Aparat stały kontra Invisalign®

Parametry zdrowia dziąseł i satysfakcja pacjentów podczas leczenia – badanie przekrojowe

Stałe aparaty ortodontyczne

Stałe aparaty ortodontyczne (fixed orthodontic appliance, FOA) sprzyjają akumulacji bakteryjnej płytki nazębnej, utrudniając pacjentom prawidłowe przeprowadzanie zabiegów higienicznych w jamie ustnej, co może prowadzić do czasowego rozwoju szkodliwych procesów w obrębie przyzębia [1-4]. Pogorszenia stanu przyzębia i odwapnienia zębów podczas leczenia ortodontycznego da się uniknąć tylko wtedy, gdy pacjent zostaje poddany ścisłemu reżimowi wizyt kontrolnych [5, 6].

U większości pacjentów, zwłaszcza dzieci i młodzieży, aparaty stałe są leczeniem z wyboru. Z przyczyn estetycznych metoda ta nie jest zbyt popularna w ortodoncji dorosłych. Dlatego też pracowano nad innymi sposobami, które mogłyby poprawić estetykę i uprościć procedury higieny jamy ustnej.

Alternatywą dla aparatów stałych jest system Invisalign®, dostępny od roku 1999 i oferujący nie tylko korzystniejszy aspekt estetyczny, ale też wygodę, jaką jest możliwość zdjęcia go na czas jedzenia i picia oraz mycia zębów. System ten jest stosunkowo nową metodą leczenia ortodontycznego i niewiele jest publikacji, które porównują wpływ Invisalignu i aparatów stałych na higienę jamy ustnej. Miethke i wsp. [7, 8] stwierdzili, że u pacjentów leczonych systemem Invisalign® nie występuje zwiększone ryzyko chorób przyzębia, choć zarówno zęby, jak i dziąsła są przez prawie całą dobę ukryte pod alignerami. Wskazuje to, że pacjenci używający tego systemu wykazują lepsze wskaźniki zdrowia przyzębia niż pacjenci leczeni z zastosowaniem aparatów stałych.

Celem publikowanego badania było porównanie stanu zdrowia jamy ustnej, higieny jamy ustnej i satysfakcji pacjentów podczas leczenia ortodontycznego z zastosowaniem aparatów stałych i systemu Invisalign®.

Podstawowa hipoteza zakładała, że pacjenci noszący Invisalign® wykazują lepszą higienę jamy ustnej i lepsze wartości wskaźników zapalenia dziąseł niż pacjenci z aparatami stałymi. Drugim założeniem było, że Invisalign® jest związany z lepszą jakością życia w okresie leczenia ortodontycznego niż aparaty stałe.

Materiał i metoda badania Parametry zdrowia dziąseł i satysfakcja pacjentów podczas leczenia
Kwalifikacja pacjentów do badania

Do badania przekrojowego wybrano 139 pacjentów leczonych ortodontycznie. Jako kryteria włączenia przyjęto:

• • aparat stały albo Invisalign® przez przynajmniej 6 miesięcy,

• • zmodyfikowany wskaźnik krwawienia z dziąseł (SBI) przed leczeniem ortodontycznym ≤ 20% [9],

• • orientacyjny wskaźnik płytki (API) przed leczeniem ortodontycznym ≤ 25% [9],

• wyrażenie zgody.

Kryteriami wykluczającymi były:

• • zapalenie przyzębia w wywiadzie,

• • choroby ogólnoustrojowe wpływające na stan zdrowia przyzębia,

• • palenie tytoniu,

• • ciąża,

• • wycofanie zgody,

• udział w innym badaniu klinicznym.

Wszyscy pacjenci otrzymali taki sam instruktaż higieny jamy ustnej przed i w trakcie leczenia ortodontycznego. Obejmował on poprawne użycie szczoteczki do zębów, nici dentystycznej i szczoteczek międzyzębowych. Pacjentom polecono, by procedury higieniczne z użyciem wszystkich przyrządów wykonywali 3 razy dziennie. Ponadto po badaniu periodontologicznym, a przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego pacjentów poddano profesjonalnemu zabiegowi profilaktycznemu, następnie zaś wzywano ich na wizyty kontrolne z powtarzaniem profesjonalnego czyszczenia zębów co 6 miesięcy.

Wizyta skriningowa

Uczestnicy (jeśli byli niepełnoletni, ich rodzice albo opiekunowie) zostali poinformowani ustnie i na piśmie o możliwości wykorzystania ich danych anonimowo dla celów badania i o zasadach prywatności. Z chwilą wyrażenia dobrowolnej chęci udziału w badaniu klinicznym podpisywali formularz świadomie wyrażonej zgody. Ponadto z ich dokumentacji zebrano retrospektywne dane z pierwszej wizyty (przed rozpoczęciem leczenia ortodontycznego).

Aprobata badania

Badanie zostało zatwierdzone przez komisję etyczną Uniwersyteckiego Centrum Medycznego Uniwersytetu im. Jana Gutenberga [837.304.13 (8989)].

Badanie kliniczne przed i po leczeniu ortodontycznym

Wszystkie badania wewnątrzustne przeprowadził ten sam przeszkolony badacz. Zaślepienie nie było możliwe ze względu na widoczną na pierwszy rzut oka różnicę między systemem Invisalign® a aparatem stałym.

U wszystkich pacjentów stan dziąseł oceniono za pomocą wskaźnika dziąsłowego (GI) wg Silness i Löe [10] oraz SBI wg Langego i wsp. [9]. U pacjentów leczonych systemem Invisalign® ilość płytki nazębnej oceniano wskaźnikiem API według Langego i wsp. [9], a u pacjentów z aparatami stałymi – za pomocą zmodyfikowanego wskaźnika płytki (MPI) według Attina i wsp. [11] ze skorygowaniem do API. Przed badaniem pacjenci otrzymywali na
30 sekund tabletki ujawniające płytkę nazębną (Produits Dentaires S.A., Vevey, Szwajcaria).

Kwestionariusze jakości życia

Wszyscy pacjenci uczestniczący w badaniu klinicznym byli pytani za pomocą specjalnie zaprojektowanego kwestionariusza jakości życia o ogólne samopoczucie, zwyczaje z zakresu higieny jamy ustnej, dietę oraz częstotliwość i metodę czyszczenia zębów, a także o opinię, czy chcieliby ponownie poddać się temu samemu leczeniu.

Analiza statystyczna badania

Analiza statystyczna została przeprowadzona za pomocą oprogramowania SPSS 22.0 (SPSS Inc., USA). Dla wszystkich używanych zmiennych wyliczono statystykę opisową. Dla danych kategorycznych przedstawiono częstości bezwzględne i względne, dla danych ciągłych – średnią i odchylenie standardowe.

Głównym celem badania było określenie różnic pomiędzy pacjentami z aparatami stałymi i Invisalign® w zakresie parametrów zdrowia przyzębia: API, SBI i GI. Pod kątem tych celów zastosowaliśmy model linearny z wiekiem jako współzmienną dla API, SBI i GI. Dla wielokrotnych porównań użyto korekty Bonferroniego z lokalnym poziomem znamienności α = 0,016. Wszystkie inne analizy przeprowadzono eksploracyjnie. Dla danych ciągłych zastosowano test U Manna-Whitneya, a dla zmiennych kategorycznych – test dokładny Fishera. Wszystkie wartości p podano tylko w celach opisowych, więc powinny być interpretowane ostrożnie.

Wyniki badania

Charakterystyka populacji badanej

Ogółem do badania zakwalifikowano 100 pacjentów spełniających kryteria włączające. Ich wiek wahał się od 11 do 62 lat. 50 z nich (11 mężczyzn i 39 kobiet) miało aparaty Invisalign®, a 50 (16 mężczyzn i 34 kobiety) aparaty stałe. Pacjenci z aparatami stałymi (n = 50) mieli średnio 16,3 ± 6,9 lat (zakres 11-61), zaś z Invisalign® (n = 50) średnio 31,9 ± 13,6 lat (zakres 12-61). Większość badanych była płci żeńskiej (FOA: 68%, Invisalign®: 78%). Leczenie ortodontyczne w chwili przydziału do grup trwało średnio od 12,9 ± 7,2 miesiąca w grupie FOA do 12,6 ± 7,4 miesiąca w grupie Invisalign® (tab. 1).

Tab. 1. Demograficzne dane pacjentów z FOA lub Invisalign®. Wartości odzwierciedlają średnie ± odchylenia standardowe.

Wyniki kliniczne  Przed leczeniem ortodontycznym (pierwsza wizyta)

Analiza danych nie wykazała różnic w stanie zdrowia przyzębia przed leczeniem ortodontycznym. Obie grupy prowadziły dobrą higienę jamy ustnej, co odzwierciedlały wartości API: 19,6% ± 7,0 (pacjenci z FOA) i 16,3% ± 9,6 (pacjenci z Invisalign®) i miały dobre wskaźniki stanu zdrowia przyzębia (tab. 2).

Wizyta skriningowa w trakcie leczenia ortodontycznego

Podczas leczenia ortodontycznego zaistniały godne uwagi zmiany w stanie zdrowia przyzębia pacjentów. Ilość płytki nazębnej oceniana wskaźnikiem API albo MPI wzrosła w obu grupach, przy czym u pacjentów z FOA (37,7% ± 21,9) była nieznamiennie większa niż u pacjentów z Invisalign® (27,8% ± 24,6). Pacjenci z Invisalign® wykazywali znamiennie lepszy stan zdrowia dziąseł niż pacjenci z FOA. Wartości GI i SBI u tych pierwszych prawie wcale nie wzrosły, podczas gdy u noszących aparaty stałe wzrosły dwukrotnie (tab. 2).

Tab. 2. Parametry kliniczne pacjentów z FOA i Invisalign® przed i po leczeniu ortodontycznym. Wartości odzwierciedlają średnie ± odchylenia standardowe.

*Skorygowane na wiek

Subiektywne dane otrzymane z kwestionariuszy jakości życia

Kwestionariusze jakości życia ujawniły, że pacjenci z Invisalign® rzadziej zgłaszali pogorszenie ogólnego dobrego samopoczucia niż pacjenci z FOA (6% vs 36%, p = 0,001). Większa liczba pacjentów z aparatami stałymi niż z Invisalign® narzekała, że ze względów estetycznych nie może się śmiać (26% vs 6%, p = 0,012). Ponadto pacjenci z aparatami stałymi częściej zgłaszali, że podczas leczenia musieli zmienić nawyki żywieniowe (70% vs 50%, p = 0,066), że muszą myć zęby częściej (84% vs 52% , p = 0,001) i że występują u nich podrażnienia dziąseł (56% vs 14%; p = 0,001). Ponownie takie samo leczenie wybrałoby 98% pacjentów z Invisalign® i 78% z FOA (p = 0,004). Elektrycznych szczoteczek do zębów używała w przybliżeniu połowa pacjentów z obu grup (tab. 3). 

Tab. 3 pokazuje, że pacjenci z FOA przeciętnie spędzali na myciu zębów 3,7 ± 1,7 minuty (1-15 min), podczas gdy pacjenci zInvisalign® – 2,2 ± 1,2 minuty (1,5-8 min). Pacjenci z aparatami stałymi nie zmieniali szczoteczek do zębów tak często jak pacjenci z Invisalign®.

Tab. 3. Subiektywne dane pacjentów z FOA i Invisalign® w trakcie leczenia ortodontycznego.

Wartości odzwierciedlają względną częstość odpowiedzi pozytywnych (%) oraz (w ostatnich dwóch pytaniach)  średnie ± odchylenia standardowe.

Dyskusja po badaniu

Stwierdziliśmy, że leczenie ortodontyczne ma mniejszy wpływ negatywny zarówno na stan dziąseł, jak i ogólne samopoczucie u pacjentów z Invisalign® niż z aparatami stałymi. Wykazano, że aparat stały może prowadzić do zwiększonego gromadzenia się płytki nazębnej i pogorszenia higieny jamy ustnej [12, 13]. W kilku badaniach porównywano różne metody leczenia ortodontycznego, stwierdzając, że aparaty ruchome wpływały na mniejszą akumulację płytki i lepszy stan zdrowia jamy ustnej [7, 8, 14]. 

Zwiększona akumulacja płytki [3, 4, 15] może prowadzić do zapalenia dziąseł, zwiększa podatność na próchnicę, odwapnienia i białe plamy [15, 16, 17]. Miethke i wsp. wykazali, że wskaźnik płytki był znamiennie niższy u pacjentów leczonych za pomocą Invisalign® niż u pacjentów z aparatami stałymi, lecz inne wskaźniki zdrowia przyzębia były podobne [7]. Podczas wstępnego przeszkolenia w zakresie higieny jamy ustnej i instruktażu optymalnego szczotkowania zębów wszyscy nasi pacjenci bardzo dobrze współpracowali. Większość regularnie zgłaszała się na wizyty kontrolne i kładła wielki nacisk na estetykę uśmiechu. Może to być powód, dlaczego różnica w akumulacji płytki między obiema grupami nie była znamienna.

W naszym materiale wskaźniki zapalenia dziąseł były znamiennie niższe u pacjentów z Invisalign®, podczas gdy Miethke i wsp. podali występowanie znamiennych różnic tylko wewnątrz grup. W późniejszej publikacji Miethke i wsp. porównali stan dziąseł u pacjentów leczonych Invisalign® i aparatami lingwalnymi, stwierdzając, że wskaźniki zdrowia przyzębia były gorsze u tych ostatnich [8].

Chociaż większość uczestników badania wykazywała zadowalającą higienę jamy ustnej, czas potrzebny na wyszczotkowanie zębów był wyraźnie krótszy u pacjentów z Invisalign® niż z aparatami stałymi. Ta różnica w oczywisty sposób wynika z możliwości zdejmowania alignerów Invisalign®, co sprzyja łatwiejszemu i szybszemu myciu zębów.

Borutta i wsp. stwierdzili, że u pacjentów z aparatami stałymi elektryczne szczoteczki do zębów dawały lepsze wyniki przy ocenie higieny jamy ustnej niż ręczne szczotkowanie. Jednak odnotowano też znamiennie lepsze usuwanie płytki i redukcję wskaźników zapalenia dziąseł, gdy zęby były myte szczoteczką ręczną [16]. Przeciwnie, Hickman wsp. [15] oraz Deery i wsp. [17] nie obserwowali znamiennych różnic między tymi dwiema metodami czyszczenia zębów. W naszym materiale preferencje pacjentów co do rodzaju szczoteczki do zębów były podobne w obu grupach.

Sergl i wsp. [18] donieśli, że w odczuciu pacjentów leczenie ortodontyczne zaburzało ich życie codzienne. Bernabé i wsp. wykazali, że znamiennie większy wpływ na życie codzienne pacjentów wywierały aparaty stałe niż ruchome [19]. W ich materiale zwłaszcza pacjenci w grupie wiekowej 15-16 lat skarżyli się na utrudnienie mowy i konieczność zmiany nawyków żywieniowych.

Należy wspomnieć, że w naszym badaniu średni wiek pacjentów z aparatami stałymi i z Invisalign® różnił się w sposób istotny; grupa FOA składała się głównie z nastolatków i młodych dorosłych, podczas gdy grupa Invisalign® głównie z dorosłych. Dlatego, by wyłączyć wpływ wieku na wyniki, w obliczeniach statystycznych użyliśmy modeli regresji liniowej ze skorygowaniem na wiek.

Wnioski  z badania

Nasza wyjściowa hipoteza została w dużej mierze potwierdzona. Pacjenci stosujący Invisalign® mają znamiennie lepszy stan zdrowia dziąseł niż pacjenci noszący FOA, choć higiena jamy ustnej nie różni się. Nasza druga hipoteza, że Invisalign® korzystniej wpływa na jakość życia pacjentów, również się potwierdziła.

Podsumowując, Invisalign® wpływa na dziąsła łagodniej niż aparaty stałe z racji prostszej higieny jamy ustnej.

Konflikt interesów 

Autorzy oświadczają, że nie zachodzi żaden konflikt interesów i że nie otrzymali funduszy z zewnątrz na badanie. Tylko autorzy są odpowiedzialni za treść artykułu.

Wkład autorów

A.A., D.P. i J.W. przeprowadzili badanie. Analiza statystyczna została wykonana przez A.A., A.G.A. i B.M. A.A, C.J.F.V.N. i B.W. opracowali projekt badania i uczestniczyli w jego koordynacji. Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili wersję do druku.

Tłumaczenie

lek. med. Dorota Tukaj.
„BMC Oral Health” 2015;15:69. 

Piśmiennictwo:

1. Zachrisson S., Zachrisson B.U.: Gingival condition associated with orthodontic treatment. „Angle Orthodontist.” 1972; 42(1): 26-34.

2. Tufekci E., Dixon J.S., Gunsolley J.C., Lindauer S.J.: Prevalence of white spot lesions during orthodontic treatment with fixed appliances. „Angle Orthodontist.” 2011; 81(2): 206-10.

3. Huser M.C., Baehni P.C., Lang R.: Effects of orthodontic bands on microbiologic and clinical parameters. „Am J Orthod Dentofac Orthop.” 1990; 97(3): 213-8.

4. Attin R., Thon C., Schlagenhauf U., Werner C. et al.: Recolonization of mutans steptococci on teeth with orthodontic appliances after antimicrobial therapy. „Eur J Orthod.” 2005; 27(5): 489-93.

5. Gusberti F.A.: Clinical and microbiological periodontal aspects in orthodontic treatments. „Schweizerische Monatsschrift für Zahnmedizin.” 1984; 94(5): 462-8.

6. Harzer W., Staegemann E.M.: Effect of removable and fixed orthodontic appliances on the marginal periodontium. „Stomatologie der DDR.” 1986; 36(11): 648-51.

7. Miethke R.R., Vogt S.: A comparison of the periodontal health of patients during treatment with the Invisalign system and with fixed orthodontic appliances. „J Orofac Orthop.” 2005; 66(3): 219-29. 

8. Miethke R.R., Brauner K.: A comparison of the periodontal health of patients during treatment with the Invisalign system and with fixed lingual appliances. „J Orofac Orthop.” 2007; 68(3): 223-31. 

9. Lange D.E., Plagmann H.C., Eenboom A., Promesberger A.: Clinical methods for the objective evaluation of oral hygiene. „Deutsche zahnarztliche Zeitschrift.” 1977; 32(1): 44-7.

10. Silness J., Löe H.: Periodontal disease in pregancy. II. Correlation between oral hygiene and periodontal condition. „Acta Odontol Scand.” 1964; 22:121-35. 

11. Attin R.: Introduction of a new plaque index designed for control and motivation of orthodontic patients. „Informationen aus Orthodontie Kieferorthopädie” 2005; 37(04): 271-3. 

12. Balenseifen J.W., Madonia J.V.: Study of dental plaque in orthodontic patients. „J Dent Res.” 1970; 49(2): 320-4.

13. Heintze S.D., Jost-Brinkmann P.G., Loundos J.: Effectiveness of three different types of electric toothbrushes compared with a manual technique in orthodontic patients. „Am J Orthod Dentofac Orthop.” 1996; 110(6): 630-8.

14. Karkhanechi M., Chow D., Sipkin J. et al.: Periodontal status of adult patients treated with fixed buccal appliances and removable aligners over one year of active orthodontic therapy. „Angle Orthodontist.” 2013; 83(1): 146-51. 

15. Hickman J., Millett D.T., Sander L. et al.: Powered vs manual tooth brushing in fixed appliance patients: a short term randomized clinical trial. „Angle Orthodontist.” 2002; 72(2): 135-40.

16. Borutta A., Pala E., Fischer T.: Effectiveness of a powered toothbrush compared with a manual toothbrush for orthodontic patients with fixed appliances. „J Clin Dent.” 2002; 13(4): 131-7.

17. Deery C., Heanue M., Deacon S. et al.: The effectiveness of manual versus powered toothbrushes for dental health: a systematic review. „J Dent.” 2004; 32(3): 197-211.

18. Sergl H.G., Klages U., Zentner A.: Functional and social discomfort during orthodontic treatment – effects on compliance and prediction of patients’ adaptation by personality variables. „Eur J Orthod.” 2000; 22(3): 307-15.

19. Bernabe E., Sheiham A., de Oliveira C.M.: Impacts on daily performances related to wearing orthodontic appliances. „Angle Orthodontist.” 2008; 78(3): 482-6.

Autorzy:

A. Azaripour ^1,2, J. Weusmann¹, B. Mahmoodi¹, D. Peppas³, A. Gerhold-Ay⁴, C. J. F. Van Noorden², B. Willershausen¹

¹Klinika Chirurgii Stomatologicznej, Uniwersyteckie Centrum Medyczne Uniwersytetu im. Jana Gutenberga w Mainz (Niemcy)
²Katedra Biologii Komórki i Histologii, Akademickie Centrum Medyczne Uniwersytetu w Amsterdamie (Holandia)
³Praktyka prywatna w Mainz (Niemcy)
⁴Instytut Biostatystyki Medycznej, Epidemiologii i Informatyki (IMBEI), Uniwersytet im. Jana Gutenberga w Mainz (Niemcy)

Streszczenie:

Stałe aparaty ortodontyczne (fixed orthodontic appliances, FOA) czasowo zakłócają stan zdrowia przyzębia, utrudniając pacjentom stosowanie się do zasad prawidłowej higieny jamy ustnej. W publikowanym badaniu przekrojowym oceniano higienę jamy ustnej i satysfakcję pacjenta podczas leczenia ortodontycznego z zastosowaniem FOA lub systemu Invisalign®.

Zdjęcia:

redakcja