Brodawczak płaskonabłonkowy. Opis trzech przypadków

Brodawczak płaskonabłonkowy (papilloma planoepitheliale) zaliczany jest do nowotworów łagodnych pochodzenia nabłonkowego. Zbudowany ze zrębu łącznotkankowego o układzie palczastym lub drzewkowatym, pokryty jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. W jamie ustnej brodawczak może występować jako pojedynczy guzek lub w postaci mnogiej, rozsianej na większej powierzchni błony śluzowej jamy ustnej (brodawczakowatość – papillomatosis). Najczęściej umiejscawia się na podniebieniu, dziąsłach, policzkach, języku i wardze, rzadziej na dnie jamy ustnej. Występuje w postaci niebolesnego guzka, uszypułowanego lub na szerokiej podstawie, o gładkiej lub kalafiorowatej powierzchni. Jego zabarwienie zależy od stopnia zrogowacenia pokrywającego go nabłonka – może być bladoróżowy lub szarobiały przy dużym nasileniu keratozy. Jest miękki, niebolesny, nie krwawi, cechuje go powolny wzrost.

Brodawczaki najczęściej są małymi guzkami, nieprzekraczającymi 1 centymetra. W etiopatologii uwzględnia się czynnik urazowy – zmiany pojawiają się w miejscach najczęściej narażonych na urazy (błona śluzowa linii zgryzowej policzków, czubek i brzegi języka, warga, ale także podniebienie i dziąsło u pacjentów użytkujących protezy ruchome) oraz wirusowy – zakażenie wirusem HPV – te częściej lokalizują się na dnie jamy ustnej, na spodniej powierzchni języka lub podniebieniu. Brodawczaki wirusowe częściej występują w postaci mnogiej.

Choć brodawczak jest zmianą nowotworową łagodną, przez niektórych zaliczany jest do stanów przedrakowych, toteż w przypadku stwierdzenia w obrębie jamy ustnej należy go bezwzględnie wyciąć i poddać ocenie histopatologicznej. W leczeniu chirurgicznym można uwzględnić tradycyjne wycięcie guzka przy użycia skalpela, za pomocą noża elektrycznego lub lasera chirurgicznego. W dwóch ostatnich metodach warto zwrócić uwagę na zachowanie odpowiedniego marginesu tkanek, by umożliwić właściwą ocenę histopatologiczną guza. Można również stosować leczenie kriochirurgiczne, jednak nie daje ono możliwości pozyskania materiału tkankowego do badania [1-7].

Celem pracy jest przedstawianie trzech przypadków brodawczaków zlokalizowanych na podniebieniu i na błonie śluzowej linii zgryzowej policzka, leczonych w Poradni Chirurgii Stomatologicznej i Implantologii ACS w Bytomiu.

Opis przypadków

Przypadek I

Pacjentka, lat 69, skierowana została przez stomatologa przed planowaną wymianą protezy całkowitej górnej celem usunięcia zmiany na podniebieniu. W wywiadzie nie podała żadnych dolegliwości bólowych w obrębie podniebienia, nie zwróciła uwagi na zmianę, od momentu wykonania użytkowanych protez (od ponad 5 lat) nie zgłaszała się na wizyty kontrolne do stomatologa i nie wie, kiedy na podniebieniu pojawił się guzek. W badaniu stwierdzono bezzębie całkowite. Na błonie śluzowej podniebienia twardego, po stronie prawej, w linii 13-23 widoczny był mały, o średnicy ok. 3 mm, miękki, niekrwawiący, niebolesny i bladoróżowy guzek na szerokiej szypule, płaski, przy założonej protezie górnej leżący pod jej płytą (fot. 1a).

W znieczuleniu miejscowym 2-proc. lidokainą guzek wycięto w całości w granicach zdrowej tkanki, ranę zeszyto i zabezpieczono preparatem kolagenowym oraz protezą własną. Po 7 dniach usunięto szwy, stwierdzając całkowite wygojenie rany (fot. 1b, c). Wynik badania histopatologicznego: papilloma planoepitheliale. Obecnie pacjentka użytkuje nowe protezy całkowite, na błonie śluzowej brak cech jakichkolwiek zmian chorobowych.

Przypadek II

Pacjentka, lat 67, również została skierowana przez lekarza stomatologa przed wymianą protez całkowitych. Użytkowane od około 15 lat uzupełnienie w bardzo złym stanie higienicznym i kosmetycznym. W wywiadzie podała, że wzrost guzka na podniebieniu obserwuje od około 3 lat. Nie zgłaszała się do lekarza, ponieważ był on niebolesny, nie krwawił i nie utrudniał noszenia protezy górnej. W badaniu na podniebieniu twardym po stronie prawej stwierdzono obecność miękkiego, płaskiego, bladoróżowego guza o średnicy około 2 cm, o nierównej powierzchni, przylegającego do podłoża. Guz był ruchomy, po jego uniesieniu widoczna była wąska szypuła oraz wyraźna impresja na podłożu, będąca wynikiem ucisku guza na błonę śluzową podniebienia przez płytę protezy (fot. 2a, b, c, d).

W znieczuleniu miejscowym 2-proc. lidokainą guz wycięto w całości u podstawy szypuły, w granicach zdrowej tkanki (fot. 2e, f). Po usunięciu guza na podłożu tuż poniżej szypuły uwidoczniono drugi mały, o średnicy około 2 mm, guzek o podobnych cechach, który również usunięto. Oba guzki oddano do badania histopatologicznego. Rany zeszyto, zabezpieczono preparatem kolagenowym i protezą własną. Po 7 dniach usunięto szwy, stwierdzając całkowite wygojenie rany (fot. 2g). Wynik badania histopatologicznego obu guzków: papilloma planoepitheliale. Pacjentka obecnie użytkuje nowe protezy całkowite, na błonie śluzowej brak cech jakichkolwiek zmian chorobowych.

Przypadek III

Pacjentka, lat 30, zgłosiła się do poradni z powodu silnych dolegliwości bólowych ze strony zębów 28 i 38. Zęby od dłuższego czasu były zniszczone próchnicowo, ostre brzegi koron były powodem częstego przygryzania błony śluzowej policzka lewego w ich rzucie. Od kilku miesięcy pacjentka obserwowała wzrost guzka policzka, który obecnie jest przez nią przygryzany i wtedy staje się bolesny.

W badaniu stwierdzono zęby 28 i 38 z głębokimi ubytkami próchnicowymi i ostrymi brzegami koron, opukowo bolesne, zakwalifikowano je do ekstrakcji. Na błonie śluzowej policzka, w linii zgryzowej nad 38, stwierdzono obecność owalnego, miękkiego guzka na szerokiej podstawie, o wymiarach 5 mm x 10 mm. Guzek pokryty był błoną śluzową o nierównej powierzchni ze śladami przygryzania (fot. 3a, b).

W znieczuleniu miejscowym Septanestem usunięto zęby 28 i 38, zębodoły wyłyżeczkowano i zaopatrzono szwami. Następnie wycięto u podstawy, w granicach zdrowej tkanki, guzek w całości i oddano do badania histopatologicznego (fot. 3c). Ranę zeszyto. Pacjentce zlecono klindamycynę MIP 600 (1 tabletkę co 12 godzin) i środki przeciwbólowe. W 7 dobie po zabiegu usunięto szwy, stwierdzając wygojenie ran. Uzyskano wynik histopatologiczny: papilloma planoepitheliale.

Omówienie

Brodawczak jest jednym z często występujących w jamie ustnej nowotworów łagodnych, wywodzących się z tkanki nabłonkowej. Mimo że nie wykazuje tendencji do transformacji złośliwej, często zaliczany jest do stanów przedrakowych jamy ustnej. W etiopatogenezie guza uwzględnia się czynnik urazowy oraz zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego HPV (Human Papilloma Virus). Najczęściej występuje na podniebieniu, języku, policzkach wargach [1-6]. W opisanych przypadkach lokalizacja była typowa – u dwóch pacjentek brodawczaka stwierdzono na podniebieniu twardym, u jednej na błonie śluzowej policzka w linii zgryzowej. Dane z wywiadu i lokalizacja zmian, a także czynniki drażniące mogące przyczynić się do rozwoju brodawczaków (stare protezy u dwu pierwszych pacjentek i ostre brzegi zniszczonych koron przeciwstawnych zębów u trzeciej) przemawiają w opisanych przypadkach za etiologią urazową. Guzki miały charakterystyczny wygląd, nierówną, kalafiorowatą powierzchnię, były miękkie, niebolesne i nie miały tendencji do krwawienia. Ich kształt był podyktowany warunkami, w których wzrastały: w dwóch pierwszych przypadkach zlokalizowane na podniebieniu, dociskane do jego powierzchni płytą protezy całkowitej, przybierały postać płaskiego guzka. W przypadku drugim guzek rósł ponad 3 lata i osiągnął duży rozmiar (20 mm x 15 mm), powodując impresję w tkankach podniebienia, do których przylegał. W przypadku trzecim brodawczak policzka miał kształt zbliżony do walca o nieregularnej powierzchni, z cechami ciągłego urazu w wyniku przygryzania guzka przez zniszczone i ostre ściany koron zębów 28 i 38.

We wszystkich trzech przypadkach zastosowano leczenie chirurgiczne – wycięcie guza w granicach zdrowej tkanki przy użyciu skalpela – rany zaopatrzono szwami i preparatem kolagenowym. Alternatywą dla skalpela może być użycie lasera, którego zalety podkreślają inni autorzy [4, 5, 7, 8]. W przypadku małych guzków, do 3 mm (jak ten w przypadku pierwszym), mogą one jednak, podobnie jak usuwane przy użyciu noża elektrycznego, ulec zniszczeniu w stopniu uniemożliwiającym badanie histopatologiczne [7]. Pomimo stosowania przez autorkę kriochirurgii w leczeniu wielu innych schorzeń jamy ustnej, metody tej nie wykorzystano do usuwania guzków z uwagi na brak możliwości wykonania badania histopatologicznego. Uzyskany każdorazowo materiał tkankowy w materiale własnym poddano weryfikacji histopatologicznej, uzyskując wynik papilloma planoepitheliale. W badaniach nie opisano cech charakterystycznych dla infekcji wirusowej, nie stwierdzono też nadmiernego rogowacenia nabłonka pokrywającego guz, opisywanego przez innych autorów [8].

Piśmiennictwo:

1. Chirurgia Szczękowo-Twarzowa. Praca zbiorowa pod redakcją prof. dr. hab. Stanisława B. Bartkowskiego, Collegium Medicum UJ, Kraków 1996.

2. Zienkiewicz J., Drogoszewska B., Maciejewska K., Nałęcz D.: Nowotwory części twarzowej czaszki. „Twój Prz. Stomatol.” 2006 (11) s. 42-47.

3. Dominiak M., Sulka A., Jodłowska-Olewińska J. i wsp.: Nowotwory łagodne pochodzenia nabłonkowego lub mezenchymalnego jamy ustnej u pacjentów Zakładu Chirurgii Stomatologicznej AM we Wrocławiu w latach 2003-2004. „Porad. Stomatol.” 2007: 7 (12) s. 335-343.

4. Szczepańska A., Błaszczyszyn A., Mierzwa-Dudek D.: Brodawczaki jamy ustnej. Opis przypadku. „Mag. Stomatol.” 2011: 21 (11) s. 88-90.

5. Janowska M., Wójcicka-Rubin A., Kurnatowska A.J.: Planoepithelial papilloma – case report. „Porad. Stomatol.” 2007: 7 (9) s. 260-262.

6. Radwan-Oczko M., Sender-Jeneczek A., Jeleń M.: Niecharakterystyczny obraz kliniczny brodawczaka płaskonabłonkowego w jamie ustnej – opis przypadku. „Dent. Forum” 2011: 39 (2) s. 77-82.

7. Sidorowicz K., Błochowiak K., Sokalski J.: Zastosowanie lasera Er:YAG w zabiegach chirurgii stomatologicznej. „Dent. Forum” 2014: 42 (1) s. 87-92.

8. Janas A., Grzesiak-Janas G.: Brodawczak języka z nadmiernym rogowaceniem. „Mag. Stomatol.” 2004: 14 (10) s. 50-51.

Autor i zdjęcia:
dr n. med. Jadwiga Waśkowska
Poradnia Chirurgii Stomatologicznej i Implantologii Akademickiego Centrum Stomatologii w Bytomiu

Streszczenie:
Celem pracy jest przedstawienie trzech przypadków brodawczaka płaskonabłonkowego jamy ustnej w obrębie podniebienia twardego i policzka. Opisano etiopatogenezę i chirurgiczne leczenie różniących się przypadków.