ZNAJDŹ LEKARZA

czwartek, 20 Wrzesień 2018 Wersja beta
Zobacz:

Choroby przyzębia z punktu widzenia kardiologa – stomatologiczne czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego

Streszczenie: ChSN stały się schorzeniami cywilizacyjnymi, które osiągnęły rozmiary największej epidemii współczesnego świata. Od dawna znany jest związek chorób przyzębia i próchnicy z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia (IZW), a paciorkowce nadal stanowią drugą co do częstości grupę patogenów, które powodują IZW. Ostatnie badania dowodzą, że choroby przyzębia stanowią niezależny czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, a ich leczenie niesie ze sobą zmniejszenie odpowiedzi immunologiczno-zapalnej, która prowadzi do nasilenia procesów miażdżycowych.

 

Choroby układu sercowo-naczyniowego (ChSN) stały się problemem cywilizacyjnym, który osiągnął rozmiary największej epidemii współczesnego świata i jest najczęstszą przyczyną zgonów. Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) ponad 7 milionów osób rocznie umiera z powodu samej tylko choroby wieńcowej (ChW). W Europie co szósty mężczyzna i co siódma kobieta ginie z powodu zawału mięśnia sercowego [1].

 

shutterstock_116229451Nic więc dziwnego, że stale poszukuje się modyfikowalnych czynników ryzyka zarówno ChW, jak i innych chorób układu sercowo-naczyniowego i coraz częściej medycyna odnajduje powiązania w dziedzinach z pozoru odległych. W ostatnim dwudziestoleciu udowodniono, że choroby przyzębia stanowią czynnik ryzyka zawału serca (ZS) i udaru mózgu. Badania dowodzące bakteriemii zarówno po ekstrakcji zęba, jak po codziennym szczotkowaniu zębów doprowadziły do całkowitej zmiany spojrzenia na profilaktykę infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Oba problemy uznano za tak istotne, że znalazły swoje odzwierciedlenie w wytycznych ESC dotyczących odpowiednich zagadnień [2, 3].

 

Biorąc pod uwagę, że rozpowszechnienie chorób przyzębia i próchnicy jest w Polsce duże – wg Franka i współpracowników w 1987 roku jedynie 10% dzieci nie miało próchnicy a w 2003 roku wartość ta osiągnęła zaledwie 20% – należy podejrzewać, że leczenie chorób przyzębia i profilaktyka próchnicy wpłyną na poprawę stanu zdrowia społeczeństwa oraz redukcję zdarzeń sercowo-naczyniowych [4].

 

Infekcyjne

 

Zapalenie wsierdzia (IZW)

Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest chorobą ogólnoustrojową mogącą doprowadzić nie tylko do ciężkiego uszkodzenia zastawek serca, wymagającego operacji kardiochirurgicznej, ale także do udaru mózgu spowodowanego zatorami bakteryjnymi, do niewydolności nerek, a nierzadko do śmierci. Wykazano, że najczęstszym po gronkowcach drobnoustrojem powodującym IZW są paciorkowce jamy ustnej. Prawidłowy śródbłonek zastawek jest oporny na zakażenie ze strony krążących bakterii, ale mechaniczne naruszenie ciągłości śródbłonka wynikające z urazów mechanicznych, np. elektrodami lub turbulentnym przepływem krwi, powoduje ekspozycję białek macierzy pozakomórkowej, produkcję czynnika tkankowego, a w konsekwencji odkładanie się włóknika i płytek krwi. Ten proces, czyli niebakteryjne zapalenie wsierdzia, ułatwia przyleganie bakterii i sprzyja zakażeniu.

 

Mechanizm rozwoju IZW związanego z zabiegami stomatologicznymi z naruszeniem struktury dziąsła wydaje się być jasny. Bakteriemia stwierdzana w krwi, np. po ekstrakcji zęba, prowadzi do zakażenia patogenami najczęściej sztucznego materiału w sercu (protezy zastawkowe, łaty, elektrody wewnątrzsercowe itd.) lub uszkodzonej czy obcej tkanki serca (biologiczne protezy zastawkowe, uszkodzone zastawki własne pacjenta).

 

P. Lochart i współpracownicy stwierdzili obecność we krwi Steptococcus viridans u 43,8% pacjentów po myciu zębów i u 69,7% po usunięciu zęba. W tej ostatniej grupie stwierdzono istotny statystycznie związek pomiędzy złą higieną jamy ustnej a incydentami bakteriemii związanymi z IZW [5].

 

Tab. 1. Pacjenci bardzo dużego ryzyka, na podstawie Wytycznych ESC dotyczących profilaktyki, rozpoznawania i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia 2009 [3].
Pacjenci bardzo dużego ryzyka

 

Stwierdzanie przemijającej bakteriemii w postaci 1-100 jednostek formowania kolonii (colony-forming unit – cfu) na ml krwi przez < 10 min u od 10% do 100% badanych, nie tylko po zabiegach stomatologicznych, ale także podczas codziennego mycia zębów, używania nitki dentystycznej czy żucia gumy, doprowadziło do zmiany stanowiska ekspertów w zakresie profilaktyki IZW. Obecnie  profilaktykę IZW zaleca się jedynie u pacjentów bardzo dużego ryzyka (tab. 1), poddawanych zabiegom o najwyższym ryzyku (klasa rekomendacji IIa). Należą do nich zabiegi stomatologiczne (klasa rekomendacji IIa) wymagające manipulacji w obrębie dziąseł lub w rejonie okołowierzchołkowym zęba albo przerwania ciągłości śluzówki jamy ustnej – tab. 2 [3]. Autorzy wytycznych podkreślają znaczenie złej higieny jamy ustnej w rozwoju IZW. U chorych ze złym stanem uzębienia stwierdzono niezależną od procedur stomatologicznych bakteriemię. Dlatego też w wytycznych dotyczących profilaktyki IZW oraz postępowania w wadach serca wrodzonych i nabytych tak duży nacisk położony jest na właściwą higienę jamy ustnej i regularną kontrolę stomatologiczną.

 

 

Tab. 2a. Wskazania do profilaktyki IZW na podstawie Wytycznych ESC dotyczących profilaktyki rozpoznawania i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia, 2009 r. [3].
Wskazania do profilaktyki IZW

Tab. 2b. Brak wskazań do profilaktyki IZW, na podstawie Wytycznych ESC dotyczących profilaktyki, rozpoznawania i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia, 2009 r. [3].
Brak wskazań do profilaktyki IZW

Tab. 3. Zalecenia dotyczące profilaktyki dla zabiegów stomatologicznych o zwiększonym ryzyku na podstawie wytycznych ESC dotyczących profilaktyki, rozpoznawania i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia, 2009 r.
Zalecenia dotyczące profilaktyki dla zabiegów stomatologicznych

 

W tabeli 3 przedstawiono zalecaną w wytycznych antybiotykoterapię profilaktyczną przed zabiegami stomatologicznymi.

 

Choroby przyzębia jako czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego

Potwierdzono negatywny wpływ przewlekłego zapalenia tkanek przyzębia i zapalenia dziąseł na ryzyko wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego, takich jak choroba wieńcowa, choroba naczyń obwodowych czy udar mózgu. Wiele badań porównywało stan przyzębia u chorych w 3-6 dobie po zawale mięśnia sercowego (ZS) i u osób zdrowych. W badaniu opublikowanym w 2011 roku stwierdzono najwyższy poziom stanu zapalnego mierzony wskaźnikiem MSBI sięgający 77,41% w grupie chorych po zawale serca. Odsetek osób bez stanu zapalnego dziąseł w żadnej grupie nie przekroczył 6% [6]. Średnia głębokość kieszonek w grupie po zawale serca wynosiła 4,04 mm w porównaniu z 3,38 mm w grupie kontrolnej. Zajęcie procesem patologicznym przestrzeni międzykorzeniowej częściej dotyczyło osób po ZS. W badaniu tym uczestniczyła także trzecia grupa chorych ze stabilną chorobą wieńcową. Wyniki w tej grupie były nieznacznie gorsze od grupy kontrolnej, ale część osób przebyła już pomostowanie aortalne wieńcowe (CABG) i posiadała w swojej dokumentacji zaświadczenia stomatologiczne o sanacji jamy ustnej, które są wymagane przed planowymi zabiegami kardiochirurgicznymi. Wyniki badań u tych chorych wskazują, że sanacja polegała na leczeniu skutków próchnicy lub ekstrakcji zębów, nie przeprowadzano leczenia chorób przyzębia. Wydaje się więc, że wiedza na temat chorób przyzębia jako czynnika ryzyka ChSN wśród samych stomatologów nie jest jeszcze powszechna [6].

Przejdź do następnej strony

Strona 1 z 212

Nasi klienci