Kompromisowe siekacze

Streszczenie: Rozwiązanie problemu w zakresie czerwonej estetyki wymaga niekiedy podejścia interdyscyplinarnego. Ważne jest znalezienie kompromisu między możliwościami terapeutycznymi a oczekiwaniami pacjenta. Istotnym etapem jest dokładne zaplanowanie leczenia przed wykonaniem nieodwracalnych zabiegów. W artykule przedstawiono przypadek pacjentki, która zgłosiła się z powodu zaniku brodawki dziąsłowej pomiędzy siekaczami lewymi górnymi. 

Pacjentka (K.K.), lat 32, w listopadzie 2011 r. została skierowana przez lekarza prowadzącego z powodu zaniku brodawki dziąsłowej w okolicy zębów 21/22. W wywiadzie podała, że zęby te były w przeszłości leczone kanałowo i pokryte licówkami kompozytowymi w celu zamaskowania ciemnego koloru. Pacjentka nie odczuwała żadnych dolegliwości bólowych. Nie akceptowała jednak „czarnego trójkąta” pojawiającego się w okolicy dziąsła.

Badanie

W badaniu stwierdzono brak zęba 12, obustronny zgryz krzyżowy boczny, zaburzenie płaszczyzny zwarcia, przesunięcie linii pośrodkowej i wysoką linię uśmiechu. Badanie okolicy 21/22 wykazało gładkie powierzchnie licówek kompozytowych, brak nawisów i nieszczelności, widoczny zanik brodawki dziąsłowej – fot. 1, 2, 3. Na pantomografie stwierdzono brak zawiązka 
zęba 12, dobrej jakości wypełnienia kanałowe siekaczy lewych górnych. W okolicy wierzchołka 22 widoczna była niewielka ilość przepchniętego materiału wypełniającego, brak stanu zapalnego tkanek okołowierzchołkowych. Na tej samej wizycie wykonano fotografie portretowe i wewnątrzustne oraz wyciski pod modele diagnostyczne.

Diagnoza

Wobec braku innych czynników patogennych jako prawdopodobną przyczynę zaniku brodawki dziąsłowej 21/22 uznano położenie punktu stycznego między licówkami kompozytowymi w odległości większej niż 5 mm od poziomu wyrostka zębodołowego. Denis W. Tarnow w swoim badaniu wykazał, że obecność brodawki dziąsłowej jest skorelowana z odległością punktu stycznego od szczytu wyrostka zębodołowego. Brodawka dziąsłowa między własnymi zębami jest obecna w 98%, jeśli ta odległość wynosi mniej niż 5 mm, w 56%, jeśli ta odległość wynosi 5-6 mm i tylko w 27%, gdy ta odległość wynosi 6-7 mm. Późniejsze badanie śródzabiegowe potwierdziło to przypuszczenie. Na skutek zrotowania i bliskiego ustawienia korzeni siekaczy lewych górnych krawędź wyrostka zębodołowego była w tym odcinku przesunięta dowierzchołkowo.

Planowanie leczenia

Pacjentka nie wyraziła zgody na leczenie ortodontyczne. Zaplanowano więc chirurgiczne wydłużenie koron klinicznych, pełnoceramiczne korony na zęby 21 i 22 oraz korektę kształtu zębów 13, 11, 23. Planowanie rozpoczęto od narysowania na zdjęciu przewidywanej linii dziąseł i brzegów siecznych (fot. 4, 5). Celem zobrazowania przyszłego efektu leczenia wykonano mock-up metodą bezpośrednią za pomocą kompozytu spolimeryzowanego na powierzchni wargowej siekaczy górnych. Czarnym markerem zakreślono powierzchnie zębów planowane do korekty. Zęby 11 i 23 zaplanowano skorygować drobnoziarnistymi wiertłami diamentowymi w obrębie szkliwa. Wyjaśniono pacjentce kompromisy wynikające z tego sposobu postępowania. Plan leczenia zakładał ewentualne wykonanie licówki na ząb 11 po zabiegu wydłużenia koron klinicznych. Pacjentka nie wyraziła zgody na licówki, więc odstąpiono od zabiegu ostektomii w obrębie zęba 11.

Leczenie przyzębia

W grudniu 2011 r. przeprowadzono zabieg wydłużenia chirurgicznego koron klinicznych 21/22. Po 10 dniach zdjęto szwy. Na fot. 6 widoczny jest stan miesiąc po zabiegu. Na tej samej wizycie oszlifowano zęby pod korony tymczasowe. Zaplanowano je jako dodziąsłowe (fot. 7, 8).

W styczniu 2012 r. osadzono tymczasowe korony kompozytowe na cement tymczasowy. Pacjentka co 2 miesiące przychodziła na kontrolę. W tym czasie drobnoziarnistym wiertłem diamentowym wykonano korektę guzka zęba 23 i krawędzi dystalnej zęba 11. Krążkami ściernymi opracowano i wypolerowano korygowane powierzchnie. Kompozytem zmieniono kształt zęba 13, nadając mu cechy siekacza bocznego, i tą samą techniką – wyłącznie adhezyjnie – skorygowano kształt ściany mezjalnej zęba 11, nadając mu korzystniejszą oś.

Ostateczna odbudowa

W czerwcu 2012 r. wykonano końcowe szlifowanie zębów 21 i 22. Granicę preparacji umiejscowiono ok. 0,5 mm poddziąsłowo i sporządzono wycisk. Ostateczne korony wykonano z ceramiki na podbudowie cerkonowej. Nieprzezierność tlenku cyrkonu pozwoliła na zamaskowanie przebarwionych kikutów siekaczy. Punkt styczny 21/22 przesunięto w kierunku szczytu wyrostka zębodołowego (fot. 9, 10).