ZNAJDŹ LEKARZA

wtorek, 21 Sierpień 2018 Wersja beta
Zobacz:

Kriochirurgia w leczeniu naczyniaków jamy ustnej

Naczyniaki są guzami pochodzenia naczyniowego. Najczęściej występują naczyniaki krwionośne, rzadziej limfatyczne lub mieszane limfatyczno-krwionośne. W przeważającej części przypadków lokalizują się na skórze, rzadziej na błonach śluzowych, bardzo sporadycznie spotykane są w obrębie narządów wewnętrznych i kości. Rozwój naczyniaków może być spowodowany wadą wrodzoną, urazem, a także może być procesem nowotworowym. W obrębie jamy ustnej u osób dorosłych najczęściej spotykane są naczyniaki proste, zbudowane z poszerzonych naczyń włosowatych. Nie mają one skłonności do samoistnego zanikania, wręcz przeciwnie, w miarę upływu czasu mogą one się powiększać. Umiejscowione są powierzchownie jako zmiana płaska (plama) lub wygórowanie o gładkiej lub guzkowatej powierzchni. Najczęściej zlokalizowane są na: wargach, policzkach, okolicy kątów ust, przedsionka, rzadziej w obrębie języka i na podniebieniu. Naczyniaki zlokalizowane w jamie ustnej są narażone na stały uraz podczas żucia i mowy, co może prowadzić do powstawania owrzodzeń na ich powierzchni. Następstwem tego mogą być krwawienia i krwotoki (wynikające z bogatego ukrwienia twarzy i jamy ustnej), a także stany zapalne i nadkażenia florą bakteryjną jamy ustnej [1]. Naczyniaki występujące w obrębie jamy ustnej stanowią więc wskazanie do leczenia z uwagi na towarzyszące im ograniczenie funkcji, możliwość krwawienia z guza i bardzo często względy estetyczne [2]. 

Wśród metod leczenia naczyniaków wymienia się: operacyjne usuwanie guzów, obliterację za pomocą klejów fibrynowych, radioterapię, elektrokoagulację, elektrodesykację, kriochirurgię oraz usunięcie zmiany z użyciem lasera chirurgicznego [3, 4, 5]. Kriochirurgia stała się metodą z wyboru w leczeniu naczyniaków prostych, leżących powierzchownie pod błoną śluzową jamy ustnej. Leczenie kriochirurgiczne nie powoduje ubytku tkanek i nie prowadzi do powstania zaciągających blizn zaburzających funkcję i estetyczny wygląd. Metoda ta jest od ponad 30 lat z powodzeniem stosowana w chirurgii jamy ustnej [2, 6, 7].

OPISY PRZYPADKÓW

Pacjenci najczęściej kierowani byli przez lekarzy stomatologów, którzy podczas rutynowych wizyt kontrolnych, przy okazji leczenia zachowawczego i protetycznego, zwracali uwagę na konieczność leczenia zmian naczyniowych jamy ustnej. Chorzy z naczyniakami w obrębie czerwieni wargowej sami, ze względów kosmetycznych, szukali możliwości zlikwidowania szpecących zmian. Nieliczna grupa podawała w wywiadzie obfite krwawienia po przypadkowym przygryzieniu naczyniaka i ten fakt mobilizował ich do szybkiego podjęcia leczenia. U chorych zastosowano leczenie metodą kriochirurgiczną przy użyciu aparatu AK1, ver. 3 firmy Metrum. Cieczą kriogeniczną zastosowaną w typu aparacie jest N2O, pozwalający na osiągnięcie temperatury -89°C. Mrożenie naczyniaków wykonywano za pomocą kriosondy kontaktowej o kształcie łopatki lub walca. Sondy wykonane są z wysokiej jakości stali chirurgicznej z wewnętrzną rurką rozprężną, wykonaną w nanotechnologii. Część robocza (mrożąca) pokryta jest 24-karatowym złotem technicznym.

Zabiegi wykonywano w znieczuleniu miejscowym okolicznych tkanek. Naczyniak zamrażano kriosondą centralnie, dostosowując rodzaj sondy i powierzchnię części pracującej do wielkości zmiany. Podczas zabiegu wykonywano od 3 do 6 krioaplikacji, mrożąc zmianę każdorazowo przez 60 sekund z około dwuminutowymi przerwami na rozmrożenie tkanki. Cykle zamrożenie – rozmrożenie – zamrożenie warunkują skuteczność kriochirurgii. Zabieg, w razie potrzeby, w przypadku większych rozmiarów naczyniaka, powtarzano w odstępie 3-4 tygodni, do całkowitego ustąpienia zmiany.

Bezpośrednio po zabiegu pacjentom na kilka dni zalecano dietę miękką i stosowanie płukanek odkażających (Eludril, Tantum Verde), a w naczyniakach warg pokrywanie ich warstwą ochronną wazeliny lub maści Alantan. Pacjenci dobrze oceniali zastosowaną metodę leczenia. Zabieg kriochirurgiczny był niebolesny, również po zabiegu nie odczuwali dolegliwości bólowych lub określali ból jako mierny. Wystąpienie obrzęku pozabiegowego powodowało przejściowy dyskomfort w mowie i w prawidłowym żuciu pokarmów (szczególnie w naczyniakach policzków i języka), jednak nie trwało to dłużej niż 2-5 dni.

Gojenie po wszystkich wykonanych zabiegach miało przebieg niepowikłany, choć stosunkowo wolny, trwało od 10 do 21 dni. W trakcie gojenia nie zaobserwowano krwawień ani stanów zapalnych. Przez kilka pierwszych dni po zabiegu obserwowano pęcherz na powierzchni zmiany, z czasem tkanka martwicza, po opróżnieniu pęcherza z płynu surowiczego, powoli oddzielała się od podłoża. Błona śluzowa po całkowitym wygojeniu miała wygląd prawidłowy.

PRZYPADEK I

Pacjentka, lat 52, od kilku lat obserwowała powolny wzrost naczyniaka wargi dolnej po stronie prawej. Trudno jej było podać bezpośrednią przyczynę lub moment pojawienia się zmiany, nie wykluczała drobnego urazu – przygryzienia wargi. Od 2 lat, kiedy stwierdzono u niej nadciśnienie tętnicze, ma wrażenie powiększania się zmiany (fot. 1a, b, c, d, e).

PRZYPADEK II

Pacjent, lat 65, został skierowany przez lekarza protetyka. Miał rozległe braki zębowe, postanowił wykonać ruchome uzupełnienia protetyczne, nie zgłaszał żadnych dolegliwości związanych z obecnością naczyniaka. Przed podjęciem leczenia protetycznego lekarz zalecił usunięcie dużego naczyniaka w okolicy kąta ust po stronie prawej (fot. 2a, b, c, d).

PRZYPADEK III

Pacjent, lat 59, skierowany do leczenia przed podjęciem leczenia protetycznego z powodu bezzębia szczęki i braków skrzydłowych żuchwy. Pacjentowi bezwzględnie zalecono usunięcie naczyniaka policzka lewego, leżącego w linii zgryzowej, o mocno uwypuklającej się powierzchni (fot. 3a, b, c, d).

PRZYPADEK IV

Pacjentka, lat 71, skierowana przez stomatologa celem konsultacji. Na brzusznej powierzchni języka stwierdzono żylaki, liczne rozsiane, małe, punktowe poszerzenia naczyń oraz jedną zmianę po stronie lewej o charakterze naczyniaka o średnicy około 5 mm i mocno uwypuklonej powierzchni (fot. 4a, b, c, d).

DYSKUSJA

Zastosowanie odpowiednio niskich temperatur, powodujących zamrożenie i zniszczenie tkanki, stało się podstawą rozwoju kriochirurgii. We współcześnie stosowanych urządzeniach kriochirurgicznych niskie temperatury osiąga się, wykorzystując ciecze kriogeniczne. Są to skroplone gazy, pozwalające schłodzić kriosondy do skrajnie niskich temperatur: -195,8°C przy zastosowaniu ciekłego azotu, -89°C przy N2O i -78,9°C przy CO2. Zastosowanie tak niskich temperatur prowadzi do obumarcia komórek z powodu zahamowania działania enzymów, denaturacji białek, ich odwodnienia i rozerwania. Zabiegi kriochirurgiczne mają na celu spowodowanie miejscowej martwicy tkanki zmienionej chorobowo, o zamierzonym i określonym zasięgu, oraz jej bezkrwawe oddzielenie się. Zaletą tej metody jest niepowikłane gojenie się ran z pozostawieniem gładkiej, kosmetycznej blizny.

W chirurgii stomatologicznej kriochirurgia znalazła zastosowanie w leczeniu uporczywych i nawrotowych postaci owrzodzeń błony śluzowej i jamy ustnej (zapalenie opryszczkowe warg i błony śluzowej, aft prostych i nawracających oraz półpaśca), zmian przerostowych (brodawczaki, włókniaki), nadmiernego rogowacenia, leukoplakii, torbieli zastoinowych, a także w leczeniu neuralgii nerwu trójdzielnego. Z dobrym skutkiem stosuje się tę metodę w leczeniu naczyniaków umiejscowionych w jamie ustnej i na skórze twarzy [3, 6-10].

W piśmiennictwie coraz częściej można znaleźć doniesienia o zastosowaniu ciekłego azotu jako cieczy kriogenicznej. Wynika to zapewne z faktu, że aparaty tego typu zostały wcześniej wprowadzone do leczenia chirurgicznego, dermatologicznego oraz w chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej.

W leczeniu naczyniaków jamy ustnej autorka od kilkunastu lat stosuje urządzenie z N2O jako chłodziwem, pozwalające schłodzić tkankę do -89°C. W dostępnym piśmiennictwie brak doniesień na temat wyników leczenia naczyniaków o zróżnicowanym umiejscowieniu i wielkości za pomocą N2O u większej liczby osób. Jedynie Tal opisuje wyniki leczenia tą metodą małych (4-9 mm) naczyniaków czerwieni wargowej u 6 osób [11]. Podobnie jak w materiale własnym, uzyskano ich wyleczenie po jednym zabiegu. Nieliczni pacjenci wymagali leczenia 2-etapowego. Miało to miejsce w przypadku naczyniaków o średnicy większej niż 10 mm.

Gwiazda-Chojak i wsp. opisują pełny efekt leczenia naczyniaków po jednym zabiegu przy użyciu ciekłego azotu. Lokalizacja leczonych zmian była porównywalna z materiałem własnym (przewaga naczyniaków czerwieni wargowej i policzków). Brak jednak danych na temat wielkości zmian [12]. Romankiewicz podaje również, że w większości małych naczyniaków leczenie przy użyciu ciekłego azotu ogranicza się do jednego zabiegu [13, 14]. Tylko w przypadku większych zmian Panaś i wsp. donoszą o konieczności wykonania 2-3 zabiegów z użyciem ciekłego azotu [5]. Kryst i Kirstein, lecząc 174 naczyniaki metodą kriochirurgiczną z zastosowaniem ciekłego azotu, 100% wyleczeń uzyskiwali w wyniku 1-3 zabiegów [7]. Decydującym czynnikiem wydłużającym cykl leczenia w niektórych przypadkach (zmiany bardziej rozległe) może być różnica temperatury mrożenia uzyskiwanej przy użyciu N2O (-89°C) i płynnego azotu (-196°C).

Na przestrzeni 15 lat stosowania kriochirurgii autorka starała się opracować standard postępowania w leczeniu naczyniaków. Początkowo stosowano kriosondę igłową, jednak ze względu na małą powierzchnię mrożenia wymagało to leczenia kilkuetapowego, co wydłużało czas terapii nawet do kilku miesięcy [15]. Skuteczność metody zależy w dużej mierze od wielkości i kształtu sondy. Końcówka sondy powinna pokrywać całą zmianę chorobową. Toteż od 2007 roku stosuje tylko sondy kontaktowe o kształcie łopatki lub walca, w zależności od wielkości naczyniaka. Pozwala to u przeważającej liczby pacjentów uzyskać całkowite zniszczenie zmiany po jednym zabiegu (w ponad 85% przypadków).

PODSUMOWANIE

Pacjenci bardzo dobrze oceniają metodę kriochirurgiczną z użyciem sond kontaktowych w leczeniu naczyniaków jamy ustnej. Akceptują tę metodę ze względu na jej dużą skuteczność, bezbolesny, bezkrwawy zabieg, nieuciążliwy okres gojenia i, co ważne szczególnie w obszarze czerwieni wargowej, brak blizny po wygojeniu oraz osiągany efekt kosmetyczny.


Autor:
dr n. med. Jadwiga Waśkowska
Poradnia Chirurgii Stomatologicznej i Implantologii Akademickiego Centrum Stomatologii, Bytom

Zdjęcia:

Z zasobów autorki

Słowa kluczowe:
naczyniak jamy ustnej, kriochirurgia, N2O.

Streszczenie:
Kriochirurgia stała się metodą z wyboru w leczeniu naczyniaków prostych, leżących powierzchownie pod błoną śluzową jamy ustnej. U pacjentów zastosowano leczenie metodą kriochirurgiczną przy użyciu aparatu AK1, ver. 3 firmy Metrum. Cieczą kriogeniczną zastosowaną w tym aparacie jest N2O, pozwalający na osiągnięcie temperatury -89°C. Mrożenie naczyniaków wykonywano za pomocą kriosondy kontaktowej.

Piśmiennictwo:

1. Bartkowski S.B. (red.): Chirurgia szczękowo-twarzowa. Collegium Medicum UJ, Kraków 1996.

2. Piekarczyk J., Szmurło W., Siemińska-Piekarczyk B. i wsp.: Analiza wyników leczenia naczyniaków twarzy i jamy ustnej. „Czas. Stomat.”, 1995, XLVIII, 4, 240-244.

3. Jarząb G., Różyłło K.: Ocena skuteczności leczenia naczyniaków metodą kriochirurgii. „Czas. Stomat.”, 1993, XLVI,2-3, 148-154.

4. Halling F., Marten H.-A.: Terapie orofazialer Hamangiome mit Fibrinkleber. „Deutsche Zahnarztliche Zeitschrift”, 2001, 56, 1, 39-42.

5. Panaś M., Kaczmarzyk T., Romankiewicz P. i wsp.: Guzy naczyniowe warg i jamy ustnej. Kliniczna i immunohistochemiczna analiza 122 przypadków z materiału Zakładu Chirurgii Stomatologicznej IS CMUJ. „Poradnik Stomatologiczny” 2005, 11, 40-48.

6. Jarząb G., Szyszkowska A., Hutowska-Łukasiewicz M.: Krioterapia w chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej. Kriochirurgia. Metoda – Zastosowania, 1989, Biblioteka Poznańskich Roczników Medycznych Seria: Kriomedycyna.

7. Kryst L., Kirstein W.: Ocena przydatności krioterapii w chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej. „Czas. Stomat.”, 1995, XLVIII, 7, 462-466.

8. Jarząb G.: Krioterapia w stomatologii. „Czas. Stomat.”, 1994, XLVII, 6, 375-378.

9. Jarząb G.: Kriochirurgia w stomatologii. „Magazyn Stoma.” 4 (116), XI, 2001:87.

10. Waśkowska J.: Wstępna ocena wyników zastosowania kriochirurgii w niektórych schorzeniach jamy ustnej. „Czas. Stomat.”, 2002, LV, 5, 308-312.

11. Tal H.: Cryosurgical treatment of hemangiomas of the lip. „Oral Surg Oral Med Oral Pathol” 1992, 73, 650-654.

12. Gwiazda-Chojak E., Bednarz I., Łysiak K. i wsp.: Wykorzystanie ciekłego azotu w leczeniu naczyniaków i leukoplakii błony śluzowej jamy ustnej, warg i języka. „Dent. Med. Prob.” 2005, 42, 1, 59-64.

13. Romankiewicz P.: Kriochirurgia w leczeniu wybranych schorzeń błony śluzowej jamy ustnej i skóry twarzy. „Poradnik Stomatologiczny”, 2002, 8, 13-16.

14. Romankiewicz P.: Własna taktyka leczenia kriochirurgicznego wybranych zmian chorobowych błony śluzowej, czerwieni warg i skóry twarzy. „Poradnik Stomatologiczny” 2005, 11, 30-33.

15. Waśkowska J., Koszowski R., Zawilska A.: Kriochirurgia w leczeniu naczyniaków jamy ustnej w materiale Katedry i Zakładu Chirurgii Stomatologicznej w Bytomiu Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach. „Ann. Acad. Med. Stetin.” 2007; Vol. 53, Suppl. 3, s.159-164.

 

 

 

 

Przejdź do następnej strony

Nasi klienci