ZNAJDŹ LEKARZA

piątek, 25 Maj 2018 Wersja beta
Zobacz:

Migracje pacjentów

W całej Europie, w tym również w Polsce, można zauważyć migrację pacjentów. Do naszego kraju pacjenci przyjeżdżają głównie w celu uzyskania świadczeń z zakresu stomatologii, chirurgii plastycznej, ortopedii i okulistyki [1].  Sytuację komplikuje fakt, że 25 marca 2013 r. upłynął termin wdrożenia do prawa krajowego przepisów dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady nr 2011/24/UE o transgranicznej opiece zdrowotnej. Polskich regulacji jeszcze nie mamy. Powstaje pytanie, czy oczekująca na implementację dyrektywa zmienia dochodzenie roszczeń odszkodowawczych? Czy i jak wzrosną kwoty odszkodowań za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń? 

 

Dyrektywa nr 2011/24/UE o transgranicznej opiece zdrowotnej umożliwi pacjentom korzystanie ze świadczeń medycznych w innym kraju członkowskim UE. Polacy będą mogli skorzystać z transgranicznej opieki medycznej, ale i zagraniczni pacjenci będą mogli przyjechać do Polski. Obie grupy otrzymają zwrot kosztów pod warunkiem, że dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których pacjent jest uprawniony w państwie członkowskim, w którym jest ubezpieczony. 

 

Warto podkreślić, że dyrektywa ma zastosowanie w zakresie świadczenia opieki zdrowotnej na rzecz pacjentów, niezależnie od tego, jak jest ona zorganizowana, udzielana i finansowana. Nie narusza ona swobody żadnego państwa członkowskiego do decydowania o rodzaju opieki zdrowotnej, jaki uważa za właściwy, i nie przynosi jej uszczerbku.

 

Orzecznictwo Trybunału Sprawiedliwości 

Celem dyrektywy transgranicznej jest ustanowienie zasad ułatwiających dostęp pacjentów do bezpiecznej transgranicznej opieki zdrowotnej oraz zapewnienie ich mobilności zgodnie z zasadami ustalonymi przez Trybunał Sprawiedliwości (dawniej ETS). Powyższe reguły ustalone przez Trybunał odnaleźć można w licznych orzeczeniach, które stały się podstawą przepisów niniejszej dyrektywy. W sprawach Deckera [2] i Kohlla [3], które można rozpatrywać łącznie, orzeczenia Trybunału przyznały obu obywatelom Luksemburga prawo do zwrotu kosztów świadczeń medycznych (sprawa Deckera – zakup okularów, sprawa Kohlla – leczenie ortodontyczne) poniesionych na terytorium innego państwa członkowskiego Unii (odpowiednio Belgii i RFN), pomimo faktu że żaden z nich nie uzyskał wcześniejszej zgody kas chorych, w których byli ubezpieczeni, na zakup świadczeń zagranicą. Trybunał uznał, że choć nie były to stany nagłe i zakupy te mogły być zrealizowane w Luksemburgu w niezbędnym czasie, to należy się zwrot kosztów za skorzystanie ze świadczeń w innym państwie. Zwrot kosztów odbył się na podstawie taryf państwa, w którym byli ubezpieczeni (Luksemburga).

 

shutterstock_140867215Kolejne ważne orzeczenie Trybunału, które legło u podstaw dyrektywy transgranicznej, to sprawa Vanbraekel [4]. W tym przypadku Belgijka wykonała operację ortopedyczną we Francji, pomimo odmowy macierzystej kasy chorych. Umotywowano ją brakiem opinii lekarza posiadającego stopień naukowy. Pomimo braku zgody na leczenie zagranicą pacjentka udała się do Francji i poddała operacji, a następnie rozpoczęła starania o zwrot kosztów leczenia na drodze sądowej. Sąd belgijski uznał jej roszczenia. Belgijska kasa chorych chciała dokonać zwrotu kosztów leczenia zgodnie z przedstawionymi rachunkami, tzn. wg taryf obowiązujących we Francji, gdzie operacja była wykonana. Natomiast Trybunał, opierając się między innymi na poprzednich orzeczeniach w sprawach Deckera i Kohlla, przyznał prawo do zwrotu kosztów wg taryf belgijskich, czyli belgijska kasa chorych została zobowiązana do zwrotu kosztów operacji tak, jakby była ona wykonana na terytorium Belgii, a to znaczy, że zwrócona suma była wyższa od faktycznych kosztów operacji.

 

W orzeczeniu Trybunału – sprawy Geraets-Smits i Peerbooms [5], które rozpatrywano łącznie i wydano jedno orzeczenie, brano pod uwagę podobne procedury. Holenderka z chorobą Parkinsona bez zgody kasy chorych leczyła się w Niemczech metodą niestosowaną w Holandii. Holendrzy odmówili zwrotu kosztów, ponieważ choroba mogła być leczona w Holandii. Odmowa opierała się przede wszystkim na stwierdzeniu, że sposoby leczenia stosowane przez szpital niemiecki są określane jako „nieużyteczne” (tzn. nie są to uznane metody leczenia, czyli nie należą do tzw. medycyny opartej na faktach) przez holenderskie środowisko lekarskie i nie dają one żadnych dodatkowych korzyści w stosunku do metod leczenia stosowanych w Holandii. W sprawie Peerbooms chodziło o holenderskiego pacjenta, który był w stanie śpiączki. Odmówiono pokrycia kosztów jego dalszego leczenia w klinice w Austrii, która proponowała specjalną terapię (neurostymulację). Ta metoda leczenia stosowana była wyłącznie w dwóch ośrodkach w Holandii jako eksperymentalna dla pacjentów do 25. roku życia i jako taka nie była uznawana jako oparta na faktach, a tym samym koszty jej leczenia nie były refundowane przez holenderskie kasy chorych. Warto podkreślić, że w tym przypadku metoda ta przyniosła doskonałe rezultaty, ponieważ pacjent został wyprowadzony ze śpiączki. W obu sprawach Trybunał Sprawiedliwości odrzucił argumentację sądów krajowych odmawiającą zwrotu kosztów leczenia.

 

Dwie sprawy – Müller-Fauré i Van Riet [6] – dotyczyły obywatelek holenderskich. Müller-Fauré korzystała z protetyki (korony zębowe i mostek) w czasie wakacji w Niemczech, a Van Riet z zabiegu artroskopii i leczenia bólu nadgarstka w Belgii. Kobiety nie miały zgody macierzystych kas chorych. Trybunał uznał, że pacjenci mają prawo uzyskiwać świadczenia o charakterze ambulatoryjnym bez wstępnej zgody.

 

W innej sprawie Ioannidis [7], grecki emeryt leczący się od dawna z powodu choroby serca, pojechał do Niemiec i tam w trybie nagłym przeszedł zabieg poszerzania tętnic wieńcowych. Zarzut ubezpieczyciela niemieckiego był taki, iż przyjechał w celu leczenia się. Emeryt zapłacił za leczenie, ale zaskarżył swojego tj. greckiego ubezpieczyciela. W orzeczeniu Trybunał wyraził pogląd, że emeryt ma uprawnienia do uzyskiwania świadczeń zdrowotnych zagranicą własnego kraju nie tylko w przypadkach nagłych, które powstały niespodziewanie w trakcie jego pobytu, ale również w takich, które są skutkiem zaostrzenia stanów przewlekłych. Regulacje krajowe nie mogą być podstawą do odmowy zwrotu kosztów w tym przypadku.

 

W wyniku przedstawionych spraw Trybunał Sprawiedliwości stwierdził, że generalnie istnieje sprzeczność między zasadami zawartymi w traktacie ustanawiającymi swobodę świadczenia usług i przepływu towarów a koniecznością uzyskiwania zgody macierzystego ubezpieczyciela w celu skorzystania z usługi zdrowotnej zagranicą. Zdaniem Trybunału usługi zdrowotne, tak jak pozostałe usługi, nie mogą podlegać innym ograniczeniom niż traktatowe [8].

 

Ograniczenia 

Zgodnie z dyrektywą, opieka zdrowotna to usługi zdrowotne świadczone przez pracowników służby zdrowia pacjentom w celu oceny, utrzymania lub poprawy ich stanu zdrowia, łącznie z przepisywaniem, wydawaniem i udostępnianiem produktów leczniczych oraz wyrobów medycznych. W pewnych sytuacjach opieka zdrowotna może zostać ograniczona lub nawet wyłączona. Przede wszystkim dyrektywa nie narusza przepisów ustawowych ani wykonawczych państw członkowskich dotyczących organizacji i finansowania opieki zdrowotnej w sytuacjach niezwiązanych z transgraniczną opieką zdrowotną. Przepisy dyrektywy mają zastosowanie tylko i wyłącznie do opieki transgranicznej.

 

Ponadto przepisów dyrektywy transgranicznej nie stosuje się do:

a) świadczeń w dziedzinie opieki długoterminowej, której celem jest wspieranie osób potrzebujących pomocy w zakresie wykonywania rutynowych czynności życia codziennego;

b) przydziału narządów przeznaczonych do przeszczepów i dostępu do tych narządów;

c) z pewnymi wyjątkami do: programów powszechnych szczepień przeciw chorobom zakaźnym mających na celu wyłącznie ochronę zdrowia ludności na terytorium danego państwa członkowskiego.

 

Ograniczenie opieki zdrowotnej może polegać na uzależnieniu zwrotu kosztów od uprzednio udzielonej zgody (np. w przypadku polskich pacjentów od zgody udzielonej przez NFZ). Są to sytuacje, gdy ograniczenie podyktowane jest interesem ogólnym, takim jak wymogi planowania w celu zapewnienia wystarczającego i stałego dostępu do zrównoważonego zakresu leczenia wysokiej jakości w danym państwie członkowskim lub dotyczące woli kontrolowania kosztów i unikania, na ile jest to możliwe, marnotrawstwa zasobów finansowych, technicznych i ludzkich oraz obejmuje pobyt danego pacjenta w szpitalu przez co najmniej jedną noc lub występuje konieczność użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej infrastruktury medycznej czy aparatury medycznej. Ponadto niezależnie od ww. warunków państwo członkowskie może uzależnić zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej od uprzednio udzielonej zgody, gdy: opieka zdrowotna obejmuje leczenie stwarzające szczególne ryzyko dla pacjenta lub dla społeczeństwa, lub jest udzielana przez świadczeniodawcę, który w poszczególnych przypadkach może budzić poważne wątpliwości związane z jakością lub bezpieczeństwem opieki.

 

System udzielania uprzedniej zgody, w tym jego kryteria i stosowanie tych kryteriów, oraz indywidualne decyzje o odmowie udzielenia uprzedniej zgody ograniczają się do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty, i nie mogą stanowić środka arbitralnej dyskryminacji ani nieuzasadnionej przeszkody w swobodnym przepływie pacjentów. Wśród powodów odmowy udzielenia uprzedniej zgody dyrektywa transgraniczna wyróżnia kilka kwestii. Odmowa może nastąpić w przypadku zagrożenia bezpieczeństwa pacjenta i społeczeństwa, jeśli istnieją poważne i szczególne wątpliwości dotyczące przestrzegania przez świadczeniodawcę norm i jakości opieki oraz bezpieczeństwa pacjentów oraz jeśli opieka ta może być świadczona na terenie kraju w terminie akceptowalnym z punktu widzenia medycznego. Oceny pod względem zasadności zgody dokonuje Komisja Europejska [8]. Na Komisję zostały również nałożone pewne obowiązki sprawozdawcze. Najpóźniej do 25 października 2015 r., a następnie co 3 lata, ma ona sporządzać sprawozdanie dotyczące funkcjonowania dyrektywy oraz przekazywać je Parlamentowi Europejskiemu i Radzie.

 

Zgoda pacjenta

Niewątpliwie istotnym faktem w sporach medycznych jest zgoda pacjenta. Odbieranie od pacjentów zgody na leczenie według zasad określonych w ustawie o zawodzie lekarza [9] jest istotne nie tylko z punktu widzenia poszanowania podstawowego prawa pacjenta do samostanowienia, ale również i z tego powodu, że wykonywanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta jest czynem karalnym, ściganym na wniosek pokrzywdzonego – art. 192 kodeksu karnego [10] – nawet wówczas, gdy jest on wykonany zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Istotne jest również to, że zgoda powinna być poprzedzona wyczerpującą informacją na temat świadczenia medycznego. Powstaje pytanie, czy te informacje powinny być udzielane w języku pacjenta, czy w języku kraju, w którym udzielane jest świadczenie. Dyrektywa nr 2011/24/UE o transgranicznej opiece zdrowotnej nie nakłada obowiązku udzielania informacji w języku obcym czy korzystania z tłumacza, choć jest to dozwolone [1]. Obowiązkiem lekarza jest tak udzielić pacjentowi informacji, aby wyrażona przez niego zgoda była prawidłowa. Warto w tym miejscu pamiętać o sankcjach. W jednym z wyroków Sąd Najwyższy odpowiada, iż: „Ciężar dowodu wykonania ustawowego obowiązku udzielenia pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu przystępnej informacji, poprzedzającej wyrażenie zgody na zabieg operacyjny, spoczywa na lekarzu” [11].

 

Spory sądowe z zagranicznym pacjentem

W przypadku wystąpienia błędu medycznego dla sprawy sądowej z udziałem pacjentów zagranicznych istotne jest to, którego państwa prawo będziemy stosowali podczas rozprawy sądowej. Czy będzie to prawo państwa pacjenta, z którego pochodzi i gdzie jest ubezpieczony, czy prawo państwa, gdzie udzielono świadczeń. Zastosowanie znajdą tu przepisy rozporządzenia (WE) nr 864/2007 dotyczące prawa właściwego dla zobowiązań pozaumownych (Rzym II) [12], które określają prawo właściwe dla zobowiązań pozaumownych w sprawach cywilnych i handlowych. Przepisy te mają zastosowanie od 2009 r. we wszystkich państwach członkowskich z wyjątkiem Danii. Zgodnie z ogólną zasadą omawianego rozporządzenia prawem właściwym dla zobowiązań pozaumownych wynikających ze zdarzenia powodującego szkodę jest prawo kraju, w którym powstaje szkoda, niezależnie od kraju lub krajów, w których mogłyby wystąpić skutki pośrednie. Mimo ww. reguł rozporządzenie przewiduje wolność wyboru stron (np. lekarza i pacjenta) w sprawie określenia prawa właściwego dla zobowiązań pozaumownych w drodze porozumienia zawartego nawet już po wystąpieniu zdarzenia powodującego szkodę. Wybór prawa musi być wyraźny lub w sposób dostatecznie pewny wynikać z okoliczności sprawy i nie może naruszać praw osób trzecich.

 

Warto mieć również na uwadze fakt, że nieco inaczej przebiega postępowanie przed polskim sądem, gdy po którejś stronie sporu znajduje się podmiot z innego państwa członkowskiego UE, na przykład niemiecki pacjent, który doznał szkody w związku z zakażeniem przy udzielaniu świadczeń w polskim szpitalu. Przepisy prawa UE modyfikują standardowe zasady jurysdykcji krajowej sądów polskich w sytuacji, gdy spór toczy się między podmiotami z różnych państw członkowskich UE i dotyczy m.in. umów o świadczenia usług. Na poziomie europejskim obowiązuje rozporządzenie w sprawie jurysdykcji i uznawania orzeczeń sądowych oraz ich wykonywania w sprawach cywilnych i handlowych [13]. Zgodnie z art. 1 tego rozporządzenia ma ono zastosowanie w sprawach cywilnych i handlowych, niezależnie od rodzaju sądu. Generalną zasadą jest przyznanie właściwości sądom tego państwa członkowskiego, w którym pozwany ma siedzibę/miejsce zamieszkania. Rozporządzenie dopuszcza jednak możliwość wytoczenia powództwa także w oparciu o tzw. jurysdykcję szczególną. Jedną z zasad jurysdykcji szczególnej jest możliwość wytoczenia powództwa przed sądem miejsca, gdzie zobowiązanie zostało wykonane albo miało być wykonane, np. w przypadku zawarcia umowy między pacjentem a lekarzem.

 

Inaczej jest w sytuacji, gdy szkoda związana jest z zakażeniem szpitalnym. Mamy wtedy do czynienia z czynem niedozwolonym, zatem roszczenia wynikające z takiego czynu można złożyć przed sądem miejsca, gdzie nastąpiło zdarzenie wywołujące szkodę. Natomiast w sprawach roszczeń o odszkodowanie lub przywrócenie stanu poprzedniego, które wynikają z czynu zagrożonego karą z kodeksu karnego – przed sądem karnym, do którego wniesiono akt oskarżenia, o ile może on według prawa rozpoznawać roszczenia cywilnoprawne. Strony również mogą umówić się co do jurysdykcji sądu odnośnie do sporów już wynikłych albo sporów przyszłych, które mogą wyniknąć z określonego stosunku prawnego. Taka umowa dotycząca jurysdykcji musi być zawarta w formie pisemnej lub ustnej potwierdzonej na piśmie lub w formie, która odpowiada praktyce przyjętej między stronami.

 

Autor:

dr nauk prawnych Iwona Wrześniewska-Wal
adiunkt, kierownik Zakładu Ekonomiki, Prawa i Zarządzania Szkoły Zdrowia Publicznego
Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Zdjęcie:

Fotolia

 

Piśmiennictwo:

1. Budzowska J.:  Odpowiedzialność odszkodowawcza względem pacjentów w świetle dyrektywy transgranicznej,  II Kongres Prawa Medycznego, Kraków, 3-4 grudnia 2013 r.
2. Orzeczenie z 28 kwietnia 1998 r. (sprawa C-120/95): Nicolas Decker przeciwko Kasie Chorych Pracowników Prywatnych.
3. Orzeczenie z 28 kwietnia 1998 r. (sprawa C-158/96): Raymond Kohll przeciwko Zjednoczeniu Kas Chorych.
4. Orzeczenie z 12 lipca 2001 r. (sprawa C-368/98): Abdon Vanbrekel e.a. przeciwko Narodowemu Zjednoczeniu Chrześcijańskich Kas Ubezpieczeń Wzajemnych (Alliance nationale des mutualités chrétiennes – ANMC).
5. Orzeczenie z 12 lipca 2001 r. (sprawa C-157/99): B.S.M. Smits, po mężu Geraets, przeciwko Stichting Ziekenfonds VGZ oraz H.T.M. Peerbooms przeciwko Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen.
6. Orzeczenie z 13 maja 2003 r. (sprawa C-385/99) V.G. Müller-Fauré przeciwko Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen UA i E.E.M. van Riet przeciwko Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen.
7. Orzeczenie z 25 lutego 2003 r. (sprawa C-326/00): V. Ioannidis przeciwko IKA (Idryma Koinonikon Asfaliseon – Narodowa Służba Zdrowia w Grecji).
8. Pęcherz T.:  Dyrektywa transgraniczna – szanse i zagrożenia dla szpitali oraz pacjentów, II Kongres Prawa Medycznego, Kraków, 3-4 grudnia 2013 r.
9. Ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 2005 r. nr 226, poz. 1943 ze zm.).
10. Ustawa z 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny  (Dz.U. nr 88, poz. 553 z późn. zm.).
11. Wyrok Sądu Najwyższego z 17 grudnia 2004 r. sygn. akt II CK 303/04, OSP 2005/11/131.
12. Rozporządzenie (WE) nr 864/2007 Parlamentu Europejskiego i Rady z 11 lipca 2007 r. dotyczące prawa właściwego dla zobowiązań pozaumownych (Rzym II).
13. Rozporządzenie Rady (WE) nr 44/2001 z 22 grudnia 2000 r. w sprawie jurysdykcji i uznawania orzeczeń sądowych oraz ich wykonywania w sprawach cywilnych i handlowych.

 

 

Przejdź do następnej strony

Nasi klienci