ZNAJDŹ LEKARZA

piątek, 19 Październik 2018 Wersja beta
Zobacz:

Odczucia pacjentów odnośnie do korzyści ze skalingu i polerowania podczas pojedynczej wizyty – kontrolowane badanie z randomizacją

 

Streszczenie: Celem niniejszego kontrolowanego badania z randomizacją (RCT) przeprowadzonego w praktyce ambulatoryjnej było porównanie ocenianych przez pacjentów efektów skalingu i polerowania, wykonywanych w odstępach 6, 12 i 24 miesięcy. Odnotowane wyniki obejmowały subiektywną ocenę czystości jamy ustnej, znaczenia zabiegu dla zdrowia i estetyki jamy ustnej oraz częstości, z jaką zabieg powinien być przeprowadzany.

 

Pacjenci korzystający z praktyki stomatologicznej pierwszego kontaktu mogą być poddawani zabiegowi skalingu i polerowania („profilaktyka stomatologiczna”) w ramach podstawowej opieki stomatologicznej; tradycyjnie jest on związany z rutynowym przeglądem, zazwyczaj dokonywanym co 6 miesięcy [1]. Powszechna jego dostępność wiąże się z kosztami. Obecnie nieco mniej niż połowa epizodów leczenia stomatologicznego w placówkach pierwszego kontaktu w ramach brytyjskiej państwowej służby zdrowia (NHS) obejmuje ten zabieg [2]. W Szkocji, gdzie obowiązuje system refundacji „opłata za procedurę”, proste zabiegi profilaktyki chorób przyzębia (z których 93,6% to skaling i polerowanie podczas jednej wizyty) stanowią 45 na każdych 100 kuracji [3]. Stomatologom zaleca się, by wówczas udzielili pacjentom porady odnośnie do zasad samodzielnego dbania o higienę jamy ustnej [4]; sugerowano, że interwencja lekarska ma ograniczoną wartość, jeśli taka porada nie została udzielona [5].

 

Najnowszy systematyczny przegląd bazy Cochrane obejmował „wpływ rutynowego skalingu i polerowania na stan przyzębia osoby dorosłej” i nie był w stanie zidentyfikować mocnych dowodów na poparcie (albo obalenie) tezy o zbawiennym (względnie szkodliwym) wpływie tej procedury; ponadto autorom nie udało się ustalić optymalnej częstotliwości, z jaką zabieg winien być wykonywany [6]. Biorąc pod uwagę brak dowodów co do korzyści klinicznych z rutynowego wykonywania skalingu i polerowania w aspekcie zdrowia przyzębia (ocenianego metodami normatywnymi) [6-8], prawdopodobne jest, że stosowanie tego zabiegu w dużej mierze jest oparte na wiedzy i doświadczeniu lekarzy praktyków, jak też na własnej ocenie pacjentów; obie grupy podają jako uzasadnienie korzyści niekliniczne (np. poprawę estetyki) [9]. Znaczenie skalingu i polerowania dla zdrowia przyzębia z perspektywy pacjenta nie było dotychczas poddawane solidnej ocenie, a rekomendacje zespołu Cochrane, dokonującego powyższego przeglądu, obejmowały potrzebę dalszych badań w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej, by dokonać analizy wyników na podstawie opinii pacjentów w połączeniu z obiektywnymi metodami klinicznymi [6].

 

Niniejsze kontrolowane badanie z randomizacją (RCT) przeprowadzone w praktyce ambulatoryjnej – oceniające wpływ na zdrowie jamy ustnej zabiegu skalingu i polerowania na jednej wizycie wykonywanego z różną częstotliwością – przeprowadzono w północno-zachodniej Anglii (luty 2006 r. – wrzesień 2009 r.). Obiektywne stwierdzenia kliniczne (krwawienia z dziąseł, obecność płytki nazębnej i kamienia) opisano oddzielnie [8]; publikowany artykuł przedstawia wyniki uzyskane na podstawie opinii pacjentów oraz spostrzeżeń uczestników co do znaczenia tej powszechnie dostępnej, lecz słabo zdefiniowanej metody terapeutycznej. Celem badania było porównanie subiektywnego poczucia czystości jamy ustnej, subiektywnego postrzegania znaczenia zabiegu skalingu i polerowania dla zdrowia jamy ustnej oraz preferowanej częstotliwości jego wykonania w grupach pacjentów, poddawanych zabiegowi co 6, 12 lub 24 miesiące (w dalszej części tekstu oznaczonych odpowiednio jako: 6m, 12m i 24m). „Hipoteza zero” zakładała brak różnic w odpowiedziach pomiędzy grupami.

 

Metody

 

Projekt badania

Protokół badania został sprawdzony i zatwierdzony przez Regionalny Komitet Etyczny hrabstwa Cheshire (poz. nr Q/1506/100.) Badanie zarejestrowano w Brytyjskiej Sieci Badań Klinicznych [UKCRN] (ID 5101) i w Międzynarodowym Systemie Rejestracji Badań Klinicznych [ISRCTN] (ISRCTN56889016). Koszty badania pokrywała Sekcja Zdrowia Jamy Ustnej Krajowego Ośrodka Badawczo-Rozwojowego Podstawowej Opieki Zdrowotnej przy Uniwersytecie w Manchester, przy wsparciu Sieci Badawczej Cheshire-Merseyside (finansowanej przez Narodowy Instytut Badań Zdrowia).

 

Badanie prowadzono w 3 równoległych ramionach, do których przydzielano pacjentów losowo w stosunku 1 : 1 : 1. Badani byli wzywani na rutynowy przegląd stomatologiczny wraz z zabiegiem skalingu i polerowania (wykonywanym zgodnie z przydziałem grupowym) w ciągu 2 lat; ten 24-miesięczny okres równoznaczny jest z maksymalnym zalecanym odstępem pomiędzy rutynowymi wizytami stomatologicznymi [10].

 

Uczestnicy

Uczestnicy zostali zrekrutowani z 3 dużych rodzinnych praktyk stomatologicznych w północno-zachodniej Anglii. Pacjenci w wieku 18-60 lat, zapisani na rutynowy przegląd uzębienia, otrzymywali ulotkę informacyjną na temat badania i zostawali umówieni na spotkanie w danej sesji rekrutacyjnej. Osoby, które wyraziły zainteresowanie udziałem, zostały ocenione przez niezależnych badaczy pod kątem spełnienia kryteriów kwalifikacji (tab. 1). Byli to ludzie zdrowi, regularnie uczęszczający do stomatologa, bez układowych czynników ryzyka chorób przyzębia [11] i bez objawów klinicznych jawnej choroby przyzębia (ocena w skali BPE – Basic Periodontal Examination dla poszczególnych sekstantów < 3) [12]. Od wszystkich uczestników uzyskano pisemną zgodę z możliwością wycofania jej w dowolnym momencie badania bez podania powodu.

 

Tab. 1. Kryteria włączające i wyłączające z badania [Jones i wsp.: BMC Oral Health 2013; 13:50].

Kryteria włączające i wyłączajace

Badanie zaprojektowano pod kątem wykrycia różnic w pierwotnym punkcie końcowym, za który przyjęto występowanie krwawienia z dziąseł. Liczebność próby ustalono w sposób pragmatyczny ze względu na brak danych do oszacowania wielkości efektu. Zasięgnięto porady specjalisty i przeprowadzono komplet obliczeń mocy testu, oparty na spodziewanej częstości krwawień z dziąseł podczas dalszej obserwacji. Dla wykrycia istotnych klinicznie różnic w odsetkach występowania tego objawu, z uwzględnieniem 20% uczestników utraconych z dalszej obserwacji, konieczny był udział 369 pacjentów.

 

Badani zostali na wstępie sklasyfikowani wg kryterium obecności lub braku ponaddziąsłowych złogów kamienia, a kierownik projektu przy randomizowaniu do poszczególnych grup posłużył się zasadą minimalizacji [13, 14]. Uczestnikom ujawniono przydział przy pierwszej wizycie po 6 mies. od randomizacji. Niezależni badacze zbierający dane byli pracownikami placówki stomatologicznej ze stałą pensją, bez powiązań z danymi praktykami, i nie znali przydziału pacjentów, podobnie jak statystyk analizujących dane. Badanych poproszono o nieujawnianie informacji dotyczących przydziału w rozmowach z egzaminatorami i z ich prowadzącym stomatologiem.

 

Interwencja

U wszystkich badanych na pierwszej wizycie przeprowadzono skaling i polerowanie. Zabiegi wykonywało 9 higienistów lub asystentów (ang. dental therapist – w krajach anglojęzycznych to zawód pośredni między higienistą stomatologicznym – dental hygienist – a stomatologiem; po ok. 2,5-letnim szkoleniu uzyskuje on uprawnienia do wykonywania części zabiegów stomatologicznych, w tym np. ekstrakcji zębów mlecznych, wypełnień, lakowania, usuwania kamienia nazębnego. Nie należy mylić z angielskim „dental assistant”, odpowiadającym polskiemu stanowisku pomocy dentystycznej – przyp. tłum.) stomatologicznych, odpowiednio wyszkolonych i zarejestrowanych w General Dental Council (brytyjski odpowiednik Komisji Stomatologicznej Naczelnej Izby Lekarskiej – przyp. tłum.), doświadczonych w przeprowadzaniu tej procedury. Zabieg, zgodnie z definicją podaną przez Beirne i wsp. [6], obejmował pełne usunięcie kamienia nad- i poddziąsłowego za pomocą skalera ultradźwiękowego (u pacjentów, którzy nie tolerowali tej metody, za pomocą narzędzi ręcznych), a następnie polerowanie przy użyciu końcówki obrotowej z gumką oraz pasty polerskiej. Nie wykonywano oczyszczania korzeni i nie używano płynów do płukania ust lub innych środków chemicznych [6].

 

Badani byli wzywani na ponowne przeglądy u swojego stomatologa w odstępach 6-mies., z oceną stanu przyzębia w skali BPE, po czym spotykali się z higienistą/asystentem stomatologicznym w celu standaryzowanej pogadanki o higienie jamy ustnej [15] i ewentualnego ponownego zabiegu skalingu i piaskowania (w grupie 6m powtarzano go przy każdym przeglądzie, w grupie 12m tylko przy przeglądzie po 12 miesiącach, w grupie 24m nie powtarzano).

 

Zbieranie danych

Oceny dokonywano przy badaniu wstępnym i po 24 mies. obserwacji. Niezależni egzaminatorzy prosili pacjentów o odpowiedź na pytanie: „Jak ocenia pan/pani czystość swojej jamy ustnej w skali od 1 do 5, gdzie 1 oznacza najmniejszą czystość, jaką sobie można wyobrazić, a 5 największą?”. Dane zapisano w specjalnie zaprojektowanych, drukowanych formularzach. Ponadto pacjenci podczas oczekiwania na wizyty wypełniali krótki kwestionariusz, w którym mieli ocenić znaczenie zabiegu skalingu i polerowania dla poszczególnych parametrów zdrowia jamy ustnej (czystość jamy ustnej, zdrowie dziąseł, zapobieganie przykremu zapachowi z ust, próchnicy, biel zębów), w skali 5-punktowej, gdzie 1 miało oznaczać „nieważne”, a 5 – „bardzo ważne”.

 

Analiza danych

Grupy opatrzono etykietami ukrywającymi charakter interwencji, by pozwolić na zaślepioną analizę statystyczną, do której użyto oprogramowania PASW Statistics 18 [16] i STATA 11.0 dla Windows [17].

 

Do porównania uporządkowanych wyników między grupami wykorzystano test Kruskala-Wallisa. Dane dotyczące subiektywnej oceny stopnia czystości jamy ustnej oraz odpowiedzi kwestionariusza poddano dychotomizacji: wartości 4 lub 5 były określane „wysoki stopień”/„duże znaczenie”. Podobnie zdychotomizowano dane co do częstości zabiegów: „co 6 mies. lub częściej” oraz „co roku albo rzadziej”. Do porównania par wyników między grupami użyto testu Chi-kwadrat, dla obliczenia ilorazu szans w parach wyników – analizy regresji logistycznej, skorygowanej na wartości wyjściowe. Dla określenia związku pomiędzy uszeregowanymi wynikami a grupą interwencyjną wykorzystano porządkowy model logitowy (procedura ologit) [17].

 

Wielokrotne przypisanie (n = 100) [18] wykonano, posługując się procedurą mi logit dla wyników o rozkładzie dwumianowym i procedurą mi ologit dla wyników uszeregowanych [17], używając przy przypisaniu następujących zmiennych: wartości wyjściowe; płeć badanego; wiek badanego (wyjściowy); wskaźnik deprywacji; grupa interwencyjna.

 

Wszystkie te dane przedstawiono w tabelach 2-6. Grupa 6m przyjęta została za referencyjną, reprezentując „tradycyjną” częstość przeprowadzania zabiegu skalingu i polerowania (często wraz z rutynowym przeglądem stomatologicznym).

 

Przejdź do następnej strony

Nasi klienci