ZNAJDŹ LEKARZA

czwartek, 24 Maj 2018 Wersja beta
Zobacz:

Osteoporoza w praktyce dentystycznej

Streszczenie: Na podstawie zdjęć pantomograficznych oraz obciążającego wywiadu lekarz dentysta może podejrzewać u pacjenta osteoporozę oraz skierować go do lekarza rodzinnego lub specjalisty celem dalszej diagnostyki. Dostępne dane sugerują, że pacjenci z osteoporozą są bardziej narażeni na choroby przyzębia, utratę zębów oraz komplikacje związane ze wszczepianiem implantów zębowych i dopasowaniem protezy.

 

Częstymi pacjentami gabinetów dentystycznych są osoby starsze, a celem ich odwiedzin jest wykonanie lub naprawa protezy zębowej. Wielu z nich ma w pierwszych tygodniach problemy z przyzwyczajeniem się do obcego tworu w ustach. Dyskomfort z tym związany będzie mniejszy, jeśli wykonane protezy uda się dopasować do architektury jamy ustnej pacjenta. Zdarza się jednak, że proteza, która na początku wydawała się dobra, nagle przestaje odpowiadać. Pacjent wraca do gabinetu z powodu szybkiego spadku funkcjonalności protezy. 

 

Osteoporoza jest chorobą o cichym i bezobjawowym przebiegu, powodującą spadek masy kostnej, osłabienie wytrzymałości biomechanicznej, które ostatecznie prowadzą do złamań nieadekwatnych do siły urazu [20]. Pacjent często wymaga długotrwałej rehabilitacji, a przypadki trwałego ograniczenia sprawności lub kalectwa są częste. Skala problemu jest duża. Według Surgeons General Report z 2004 roku w rasie kaukaskiej co druga kobieta i co piąty mężczyzna doświadczy w swoim życiu złamania o podłożu osteoporotycznym [3]. W populacji polskiej, według badań Czerwińskiego i współpracowników, w 2008 roku częstość złamań szyjki kości udowej, lokalizacji charakterystycznej dla osteoporozy, po 50 roku życia wynosi 165/10 000 kobiet oraz 89/100 000 mężczyzn i rośnie co każde przeżyte 5 lat o 1,5 raza [5]. Już w 2012 r. w ramach badania RAC-OST-POL w populacji polskich kobiet powyżej 55 roku życia na podstawie dokładniejszych pomiarów – obejmujących m.in. badanie densytometryczne – wykazano zapadalność na osteoporozę rzędu 9,5% [21]. Oznacza to w odniesieniu do całkowitej populacji Polski w tym okresie aż 1,9 mln kobiet cierpiących na osteoporozę. Często rozpoznanie osteoporozy stawia się dopiero po pierwszym złamaniu lub po powtarzających się złamaniach. W takim stadium zaawansowania choroby leczenie daje tylko ograniczone efekty.

a330W grupie ryzyka zachorowania na osteoporozę znajdują się szczególnie kobiety w okresie pomenopauzalnym. Niedoborowi estrogenów w tym czasie towarzyszy proces zwiększonej resorpcji kostnej. Jest to spowodowane zwiększoną produkcją liganda dla proteiny RANK (RANKL) – głównego mediatora resorpcji kostnej. Związanie się RANK z RANKL prowadzi do produkcji osteoklastów oraz wzmożenia ich aktywności. Rolą estrogenów w tym procesie jest hamowanie wydzielania RANKL z osteoblastów. Istnieją kontrowersje dotyczące zaawansowania zmian zachodzących w narządzie żucia kobiet po menopauzie. Według niektórych autorów wczesny okres pomenopauzalny wpływa na utratę tylko istoty zbitej żuchwy, natomiast okres pomenopauzalny trwający powyżej
5 lat wpływa na utratę zarówno istoty zbitej, jak i istoty beleczkowej żuchwy [23].

 

Zdaniem innych większość zawartości minerału kostnego jest tracona głównie z kości gąbczastej, stąd zaawansowanie zaniku kości zbitej jest mniejsze [18]. Możemy również dokonać podziału kości gąbczastej na śródwyrostkową i podwyrostkową. Część śródwyrostkowa wraz z warstwą korową żuchwy poddają się wpływom ogólnoustrojowym, podczas gdy kość gąbczasta podwyrostkowa – wpływom miejscowym, związanym z zębami (większy zanik kostny lokalny w przypadku braku zębów) [4].

 

Bardzo ważną rolę w pierwszym rozpoznaniu lub ukierunkowaniu pacjenta na właściwe tory diagnostyczne pełni lekarz rodzinny, ale nieoceniona jest też współpraca specjalistów innych dziedzin, a zwłaszcza lekarzy dentystów, gdyż choroba ta jest oparta na procesach przebudowy kości o zasięgu ogólnoustrojowym, a zatem dotyka również kości twarzoczaszki. W praktyce klinicznej ma to duże znaczenie dla implantologii oraz protetyki stomatologicznej. Tym samym osteoporoza staje się ważnym kryterium przy planowaniu dalszego postępowania z pacjentem na fotelu dentystycznym.

 

Diagnostyka

Metody diagnostyki osteoporozy rozwijają się w miarę poszerzania się wiedzy na temat jej patomechanizmu. Ponad 70 lat temu Albright jako pierwszy określił osteoporozę jako chorobę, w której jest „za mało kości w kości” [1]. Wówczas wstępna diagnoza, a dalej określenie stopnia zaawansowania choroby, a co za tym idzie ryzyka złamań kości było umowne i dotyczyło rasy, płci, wieku, obciążeń rodzinnych i chorób towarzyszących. Dziś powszechnie znanymi i stosowanymi narzędziami są: T-score, oznaczające odchylenie standardowe od szczytowej masy kostnej młodych, zdrowych kobiet rasy kaukaskiej osiągniętej w 20-29 roku życia, oraz Z-score, porównujące jednostkowy wynik ze średnią gęstością mineralną kości (BMD) kobiet w tym samym wieku jak badana osoba. Wskaźniki te są oceniane za pomocą densytometrii metodą absorpcjometrii rentgenowskiej (dual-energy X-ray absorptiometry – DXA). Za prawidłowe uznawane są wartości T-score w zakresie od -1.0 do 1.0. Przy T-score od -1 do -2.5 można rozpoznać osteopenię, a poniżej -2.5 – osteoporozę [20].

 

MICPrzy ocenie ryzyka osteoporozy niemniej istotne niż badania obrazowe są również czynniki kliniczne: wiek, nikotynizm, niska masa ciała, niskoenergetyczne złamania kręgosłupa lub bliższego końca kości udowej po 45 r.ż., przewlekła terapia glikokortykosteroidami, przyspieszony metabolizm kostny u kobiet po menopauzie, mierzony markerami obrotu kostnego, czy osteoporoza u obu rodziców. Stwierdzenie u pacjenta złamań osteoporotycznych przy równoczesnej obecności czynników ryzyka, nawet przy prawidłowych wartościach BMD, uprawnia lekarza do rozpoznania i rozpoczęcia leczenia osteoporozy.

 

Rola lekarza dentysty we wczesnym wykrywaniu osteoporozy

Rola stomatologa opiera się na wczesnym zaobserwowaniu niepokojących objawów oraz skierowaniu pacjenta do lekarza rodzinnego. Naszą uwagę powinny zwrócić wymienione czynniki ryzyka wynikające z zebranego wywiadu. Na podstawie zdjęć panoramicznych wykonywanych do celów stomatologicznych zauważalne może być obniżenie gęstości kostnej szczęki i żuchwy oraz miejscowe zmiany okołozębodołowe pogłębiające się w kolejnych zdjęciach. Na podstawie zdjęcia pantomograficznego można określić panoramiczny indeks żuchwy (PMI), współczynnik żuchwy (MR):

Pozostałe wskaźniki kostne, odczytywane ze zdjęcia panoramicznego, a mogące wskazywać na pogarszającą się jakość tkanki kostnej żuchwy, to: zmniejszająca się wysokość kości zbitej dolnego brzegu żuchwy (MCW), wysoka klasa morfologiczna śródkostnej powierzchni warstwy korowej trzonu żuchwy za otworem bródkowym (MIC, rys. 1) i zmniejszenie wysokości wyrostka zębodołowego do wysokości żuchwy.

 

tab. 1

 

Przydatność pomiarów pantomograficznych

Problematyce wiarygodności i czułości parametrów pantomograficznych poświęconych było wiele badań w różnych ośrodkach. Przyjrzyjmy się wynikom niektórych z nich.

 

W badaniu prowadzonym w greckiej klinice dentystycznej na grupie 133 pacjentek w przedziale wiekowym 38-80 lat oceniano korelację wartości wskaźników radiomorfometrycznych żuchwy (PMI, MCW, MIC) z gęstością kości mierzoną metodą densytometryczną. T-score opierało się o gęstość kostną w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. W badaniu dowiedziono, że wartości te w sposób istotny statystycznie maleją wraz ze spadkiem gęstości kostnej. Obniżenie MCW o 1 mm przekłada się na wzrost ryzyka wystąpienia osteoporozy aż do 43% w zależności od czasu, jaki upłynął od menopauzy. Zarówno wiek, czas trwania okresu pomenopauzalnego, jak i MCW wiążą się bezpośrednio ze stopniem erozji korowej (MIC). W kolejnym badaniu ci sami autorzy otrzymali wyniki potwierdzające wcześniejsze obserwacje. Dodatkowo wykazali, że zmniejszenie wymiaru MCW o 1 mm zwiększa ryzyko erozji korowej aż do 97%. Autorzy tego badania dowodzą, że dane uzyskane ze zdjęcia panoramicznego w połączeniu z dobrze zebranym wywiadem w sposób wystarczający umożliwiają wyodrębnienie wśród pacjentów grupy, w której wskazana jest dalsza diagnostyka w kierunku osteoporozy [25, 26].

 

Do badania grupy irańskiej włączono 114 kobiet, które podzielono na grupy: po menopauzie, przed menopauzą oraz po usunięciu jajników. U uczestniczek oceniano gęstość kości metodą DXA oraz PMI za pomocą zdjęcia pantograficznego, a następnie oceniano czułość i swoistość parametru PMI w odniesieniu do stanu ogólnego szkieletu. Wykazano, że wartości PMI różnią się istotnie zarówno w zależności od BMD, jak i między wymienionymi wcześniej grupami, przy czym największe różnice obserwowano między kobietami przed menopauzą i po menopauzie. Natomiast pacjentki poddane w przeszłości zabiegowi usunięcia jajników osiągały średnie PMI podobne jak kobiety po menopauzie, co potwierdziło jednocześnie teorię wpływu estrogenów na proces resorpcji kostnej. Czułość i specyficzność pomiaru PMI została oceniona na 44% i 88% [14].

 

Badania w polskich ośrodkach

Związek parametrów radiomorfometrycznych z gęstością kości szkieletowych oceniany był również na polskiej populacji. W badaniu wzięło udział 30 zdrowych, bezzębnych kobiet po menopauzie, w wieku 48-71 lat. Uczestniczki podzielono na 3 podgrupy na podstawie klasy MIC. Wykazano istotne różnice w gęstości kości żuchwy (m-BMD) między grupami – w klasach oznaczających wyższy stopień erozji korowej m-BMD był znacznie niższy. Obserwowano tendencję do ścieńczenia warstwy korowej oraz spadku wartości PMI, MR w obrębie klas MIC. Natomiast nie stwierdzono istotnych korelacji pozostałych parametrów radiomorfometrycznych z gęstością kości szkieletowych. Mogło to być jednakże spowodowane małą grupą badaną oraz brakiem w tej grupie kobiet z zaawansowaną osteoporozą (brak złamań w wywiadzie u wszystkich uczestniczek), u których wartości omawianych parametrów mogłyby się istotnie różnić od pozostałych [8].

 

Omówione przypuszczenia możemy uzupełnić wnioskami z badania przeprowadzonego na Akademii Medycznej w Białymstoku, gdzie w grupie 65 kobiet w okresie pomenopauzalnym analizie poddano ich stan uzębienia oraz wartości parametrów pantomograficznych. W tym celu uczestniczki podzielono ponownie na 3 grupy, tym razem pod względem wartości BMD mierzonym w szyjce kości udowej i w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, zdrowych, z osteopenią oraz z osteoporozą. Wykazano, iż jedynie w grupie kobiet z osteoporozą występuje największe rozwarstwienie istoty zbitej (C3 według skali MIC). Co ciekawe jednak, autorzy nie obserwowali różnic w wartościach wskaźnika PMI między grupami, co oznacza, że spadek gęstości kostnej nie powodował zmniejszenia grubości korowej kości zbitej żuchwy [17].

 

Jako podsumowanie wspomnijmy pracę brytyjskich badaczy oceniającą powtarzalność pomiarów pantomograficznych wśród lekarzy dentystów. W badaniu wzięło udział 9 lekarzy dentystów. Zostali oni zapoznani z materiałami dotyczącymi podstaw osteoporozy i sposobu odczytywania wskaźników radiomorfometrycznych, a następnie dostali do oceny po 10 zdjęć panoramicznych. Okazało się, że różnorodność wyników odczytanych z tych samych zdjęć była tak wysoka, że wartość diagnostyczna wskaźników okazała się mało precyzyjna [7]. Dla przeciwwagi przedstawiamy badanie Taguchi i współpracowników – 7 specjalistów zostało poproszonych o ocenę 100 przypadkowo wybranych zdjęć panoramicznych osób bezzębnych. W tym przypadku ocenie podlegał rysunek kości gąbczastej. Powtarzalność wyników wyniosła 65-79%, co wskazywało na wysoką użyteczność kliniczną zdjęć pantomograficznych [22].

Przejdź do następnej strony

Strona 1 z 212

Nasi klienci