Prawne podstawy odpowiedzialności cywilnej lekarza dentysty

Wzrasta liczba zagrożeń i wciąż poważniejszych szkód, które mogą pojawić się w związku z leczeniem. Coraz więcej poszkodowanych pacjentów występuje na drogę procesu cywilnego przeciwko podmiotom leczniczym i lekarzom. Lekarze dentyści należą do grupy wysokiego ryzyka zawodowego, szczególnie gdy wykonują świadczenia z zakresu endodoncji, protetyki czy stomatologii estetycznej. W związku z tym warto poznać zależności między formą wykonywanego zawodu a odpowiedzialnością cywilną, która z jednej strony stanowi ochronę interesu majątkowego lekarza, a z drugiej stoi na straży praw poszkodowanego pacjenta.

Rodzaje odpowiedzialności cywilnej

Odpowiedzialność cywilna za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych jest odpowiedzialnością majątkową. Polega ona na obowiązku wynagrodzenia uszczerbku, jaki poniósł poszkodowany pacjent wbrew swojej woli (funkcja kompensacyjna [1]). Wynagrodzenie uszczerbku, czyli świadczenie mające na celu naprawienie szkody, określane jest jako świadczenie odszkodowawcze. Odpowiedzialność cywilna może wynikać z umowy lub z ustawy. W odpowiedzialności umownej, tj. kontraktowej (art. 471 k.c.) [2], źródłem szkody jest niewykonanie lub nienależyte wykonanie istniejącego uprzednio zobowiązania, najczęściej zawartej wcześniej umowy. Odpowiedzialność wynikająca z ustawy to odpowiedzialność deliktowa (art. 415 k.c.). W tym przypadku dopiero czyn niedozwolony wyrządzający szkodę powoduje powstanie zobowiązania między stronami w postaci roszczenia odszkodowawczego. Oznacza to, że wcześniej nie istniał pomiędzy poszkodowanym pacjentem a sprawcą czynu jakikolwiek stosunek prawny.

Jeżeli niewykonanie lub nienależyte wykonanie istniejącego zobowiązania jest jednocześnie czynem niedozwolonym (a zawsze jest nim wyrządzenie szkody na osobie – uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia), może być odpowiedzialnością kontraktową lub deliktową. Zachodzi bowiem zbieg odpowiedzialności kontraktowej z deliktową (art. 443 k.c.) [3]. Między tymi rodzajami odpowiedzialności – kontraktem i deliktem – istnieją podobieństwa (co do szkody, związku przyczynowego między postępowaniem sprawcy a szkodą, winy) oraz istotne różnice (co do ciężaru dowodu, zakresu i sposobów naprawienia szkody, terminów przedawnienia roszczeń, właściwości sądu w procesach odszkodowawczych), co ma zasadnicze znaczenie zarówno dla odpowiedzialności sprawcy szkody, jak i dla dochodzenia roszczeń przez poszkodowanego.

Przesłanki odpowiedzialności cywilnej lekarza

Niezależnie od typu odpowiedzialności (kontraktowej czy deliktowej), niezbędnym warunkiem do jej powstania jest łączne spełnienie trzech przesłanek:

1) powstanie szkody rozumianej jako uszczerbek majątkowy lub niemajątkowy, jakiego doznaje poszkodowany we wszelkiego rodzaju dobrach chronionych przez prawo;

2) zdarzenie wyrządzające szkodę podczas udzielania świadczeń medycznych (tj. czyn niedozwolony oraz niewykonanie lub nienależyte wykonanie zobowiązania, z którym ustawa łączy obowiązek odszkodowawczy);

3) związek przyczynowy pomiędzy szkodą a zdarzeniem, z którym prawo łączy obowiązek odszkodowawczy, przy czym kodeks cywilny stoi na gruncie tzw. adekwatnego związku przyczynowego, stanowiąc art. 361 § 1 k.c. mówiący o tym, że zobowiązany do odszkodowania odpowiada tylko za normalne następstwa swego działania lub zaniechania, z którego szkoda wynikła. Nie wystarczy więc stwierdzić istnienie związku przyczynowego jako takiego. Wymagane jest też stwierdzenie, że chodzi o następstwa „normalne”.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta [4] pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Z przepisem tym koresponduje art. 4 ustawy o zawodzie lekarza [5], który nakłada na lekarza obowiązek wykonywania zawodu zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej [6] oraz z należytą starannością. Zawinione odejście od wspomnianego standardu może wiązać się z odpowiedzialnością cywilną świadczeniodawcy [7].

Wina jako podstawowa przesłanka odpowiedzialności cywilnej

Wina jest główną zasadą odpowiedzialności odszkodowawczej. Pojawia się w przypadku odpowiedzialności deliktowej lekarza za czyny własne (art. 415 k.c.) i jako wina w wyborze (art. 429 k.c.). Podobnie jest w przypadku lekarza związanego z pacjentem umową, czyli w odpowiedzialności kontraktowej. Mimo że art. 471 k.c. nie wyraża expressis verbis winy, posługuje się określeniem „okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi” [1]. Interesują nas zatem okoliczności, za jakie dłużnik odpowiada, które w przypadku odpowiedzialności kontraktowej wiążą się z należytą starannością. Naruszenie zasad należytej staranności jest jedną z postaci winy (o czym w dalszej części opracowania).

Wzorem prawa karnego prawo cywilne wypracowało własny sposób rozumienia winy. Dominującą koncepcją jest pogląd przyjmujący jej dwuelementową konstrukcję. Składa się ona z elementu obiektywnego i subiektywnego. Obie te przesłanki muszą wystąpić łącznie, a niespełnienie którejkolwiek z nich oznacza, że winy nie ma [8]. Wina w rozumieniu obiektywnym (tzw. bezprawność czynu) rozumiana jest szeroko jako sprzeczność z obowiązującym porządkiem prawnym. W zakres tego porządku wchodzą nie tylko normy stanowione przez prawo, ale też normy moralne i obyczajowe składające się na szeroko rozumiane „zasady współżycia społecznego” czy też niedochowanie określonych standardów wynikających z wykonywania zawodu lekarza. Chodzi także o zachowanie przekraczające potrzebę ostrożności wymaganej przez zasady współżycia między ludźmi, choćby nawet zachowanie to nie było wyraźnie wskazane przez ustawę [9]. Zawinienie z kolei jest pojęciem pochodzącym z kategorii subiektywnej i odnosi się do sfery psychicznej sprawcy (np. niewłaściwy stosunek sprawcy do czynu).

Tradycyjnie odróżnia się winę umyślną i nieumyślną. Wina umyślna polega na zamierzonym podjęciu działania sprzecznego z prawem czy regułami postępowania. Należy rozumieć, że sprawca przewiduje naruszenie ww. reguł i skutki w postaci szkody oraz że chce, aby nastąpiły albo co najmniej się z tym godzi [9]. Natomiast wina nieumyślna jest wtedy, gdy sprawca szkody przewiduje wprawdzie możliwość wystąpienia szkodliwego skutku, lecz bezpodstawnie przypuszcza, że go uniknie, albo też nie przewiduje możliwości nastąpienia skutku, choć powinien i może to przewidzieć. Jest to postać winy definiowana przez doktrynę jako niedbalstwo, równoznaczne z niezachowaniem należytej staranności. Dla oceny, kiedy mamy do czynienia z winą w postaci niedbalstwa, decydujące znaczenie ma miernik w postaci staranności, jaki przyjmuje się za wzór prawidłowego postępowania. Sąd Najwyższy przyjął, że jeżeli zachowanie lekarza przy wykonaniu zabiegu medycznego odbiega na niekorzyść od przyjętego abstrakcyjnego wzorca postępowania, przemawia to za jego winą w razie wyrządzenia szkody [10].

Obowiązek starannego działania

Mimo że lekarz jest zobowiązany uczynić wszystko, aby osiągnąć zamierzony rezultat, to nie może odpowiadać za brak pomyślnego wyniku leczenia, który ze względu na nie zawsze jednakową reakcję organizmu czy stopień zaawansowania choroby jest absolutnie pewny. Zobowiązaniem lekarza nigdy nie może być „wyleczenie”. Prawo do leczenia to nie to samo co prawo do bycia wyleczonym. Tego nie zagwarantuje żaden lekarz ani instytucja [11]. Warto zatem wskazać orzeczenie Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 3 marca 1998 r. [12], które głosi, że wysokie wymagania staranności, jakiej oczekuje się od lekarzy, nie mogą się przedkładać na przypisywanie im obowiązków w praktyce niemożliwych do wykonania i tym samym wprowadzać swoistej odpowiedzialności na zasadzie ryzyka, co w sposób szczególny dotyczy czynności, z których podjęciem połączone jest niebezpieczeństwo oraz wynikająca stąd możliwość częstszego, niż to się zazwyczaj dzieje, powstania szkody [3]. Zatem zobowiązanie lekarza dotyczy starannego działania. Lekarz powinien uczynić wszystko, by zamierzony rezultat osiągnąć. Jednak poza zakresem jego odpowiedzialności są tzw. błędy nauki, czyli pomyłki w diagnozie usprawiedliwione stanem wiedzy [13]. Orzecznictwo sądowe jest zgodne, że „jeśli podjęte przez lekarza działanie było uzasadnione stanem obecnego dorobku medycyny i zgodne ze sztuką, podmiot ten nie ponosi odpowiedzialności za fałszywą diagnozę”.

Rozbieżność linii orzecznictwa istnieje w przedmiocie chirurgii estetycznej, przy której z istoty rzeczy pacjentowi chodzi tylko o rezultat (tzw. poprawienie błędów urody) [14].

Zobowiązanie lekarza do zachowania należytej staranności to, zgodnie z przepisami kodeksu cywilnego art. 355, zachowanie staranności ogólnie wymagane w stosunkach danego rodzaju. Od lekarza wymaga się staranności wyższej niż przeciętna z uwagi na to, że jest on profesjonalistą, a jego działania mają za przedmiot istotne wartości, jakimi są zdrowie i życie ludzkie. W oparciu o tak ustalone kryteria na potrzeby oceny subiektywnej winy lekarza i powstania odpowiedzialności, za błąd medyczny w literaturze i orzecznictwie konstruuje się abstrakcyjny „wzorzec dobrego lekarza”. Wskazuje się, że jest on zmienny w zależności od tego, jakiej specjalizacji medycznej dotyczy (np. wzorzec dobrego stomatologa) i czy stanowi punkt odniesienia dla lekarza z nowoczesnej kliniki, dobrze wyposażonej w aparaturę i sprzęt medyczny, czy małego gabinetu. Na kształt wzorca (zakres staranności) nie ma natomiast wpływu okoliczność, czy świadczenia zdrowotne udzielane są nieodpłatnie, czy odpłatnie (na zasadach komercyjnych). Wyznaczenie zakresu działań lekarza i stawianych mu wymagań pozwala zbadać, czy można mu postawić zarzut, że gdyby zachował należytą staranność i wykorzystał wszelkie dostępne w danych okolicznościach metody i środki, mógł błędu uniknąć. W tym celu należy umieścić model wzorcowy w okolicznościach, w jakich działał sprawca, biorąc pod uwagę warunki udzielenia świadczeń zdrowotnych. Jeżeli porównanie postępowania określonego lekarza z przyjętym dla niego standardem działania wypadnie na niekorzyść sprawcy (gdyż wzorcowy dobry lekarz w identycznych okolicznościach uniknąłby popełnienia błędu medycznego), można przyjąć, że określone działanie ma charakter zawiniony [15].

Formy prawne wykonywania zawodu a odpowiedzialność cywilna lekarza

Odpowiedzialność cywilna lekarza w podmiocie leczniczym na podstawie kontraktu

Inaczej kształtuje się sytuacja prawna w przypadku umów cywilnoprawnych, które są już formą powszechnie stosowaną w podmiotach leczniczych, szczególnie takich jak szpitale czy przychodnie, gdzie upowszechniło się zatrudnianie lekarzy na podstawie stosunku cywilnoprawnego. W kodeksie cywilnym można wyodrębnić tzw. umowy nazwane, tj. takie, których elementy je charakteryzujące zostały wyraźnie sklasyfikowane i opisane przez ustawodawcę (np. umowa zlecenia), oraz „umowy nienazwane” (np. umowa o świadczenie usług), których kształt i treść zależy całkowicie od swobodnego ułożenia się stron. Umowy o świadczenie usług zaliczyć można do katalogu umów nienazwanych, do których w sprawach w nich nieuregulowanych stosujemy przepisy o zleceniu (art. 750 k.c.). Do tych umów strony mogą wprowadzać nowe elementy niewystępujące w żadnym typie umowy nazwanej, jak też ściśle powiązane elementy różnych umów nazwanych.

W praktyce umową najczęściej zawieraną z personelem podmiotu leczniczego jest umowa zlecenia. Zamawiający usługi określani są tu mianem „zleceniodawcy”, a wykonawcy tych usług, np. lekarze, terminem „zleceniobiorcy”. W świetle art. 734 § 1 k.c. przez umowę zlecenia przyjmujący zlecenie zobowiązuje się do dokonania czynności prawnej dla dającego zlecenie. Ustawodawca zacieśnił przedmiot umowy zlecenia do czynności prawnych. Ograniczenie zakresu zlecenia do czynności prawnych wskazuje na wąskie ujęcie przedmiotu tej umowy w polskim systemie prawnym [16]. W sytuacji zatrudnienia na podstawie umowy cywilnoprawnej lekarz ponosi solidarną odpowiedzialność z podmiotem leczniczym za wyrządzone szkody (art. 441 k.c.). Odpowiedzialność solidarna wcale nie oznacza, że w równych częściach czy też po połowie. Zgodnie z art. 366 § 1 k.c. każdy z dłużników, zarówno podmiot leczniczy, jak i lekarz, odpowiada za całość zobowiązania. Przy czym wybór dłużnika należy do pacjenta, jako wierzyciela określonego zobowiązania. Solidarności nie można domniemywać [17]. Sytuacja pacjenta wierzyciela jest wyraźnie korzystniejsza niż dłużnika lekarza, zwłaszcza gdy przedmiot zobowiązania jest podzielny, np. pieniądze [16].

Odpowiedzialność cywilna lekarza wykonującego prywatną praktykę

Cechą charakterystyczną wykonywania zawodu w formie praktyki lekarskiej jest udzielanie świadczeń zdrowotnych przez lekarza na własny rachunek i własną odpowiedzialność. Podjęcie i prowadzenie działalności leczniczej w ramach indywidualnej lub grupowej praktyki lekarskiej określa ustawa o działalności leczniczej [18]. W ramach indywidualnej praktyki lekarskiej, w tym także specjalistycznej, lekarz sam ponosi odpowiedzialność za zawinione wyrządzenie pacjentowi szkody. Ze względu na fakt, że między lekarzem a pacjentem zostaje zawarta umowa, prawną podstawę roszczeń stanowi co do zasady art. 471 k.c. przy zbiegu (art. 443 k.c.), jeśli dojdzie do powstania szkody na osobie z art. 415 k.c. W przypadku gdy lekarz prowadzi praktykę w prywatnym gabinecie i zatrudnia w nim personel medyczny (np. pielęgniarkę lub położną), zobowiązany jest także do naprawienia szkód wyrządzonych pacjentom z winy tych osób (art. 474, 430 k.c.). Wyjątkiem jest lekarz, który wykonuje indywidualną praktykę lekarską i udziela pacjentom świadczeń zdrowotnych (tzw. gwarantowanych, ujętych w pozytywnym koszyku świadczeń) w ramach umowy zawartej z NFZ-etem, w razie zawinionego wyrządzenia szkody ponosić będzie wyłącznie odpowiedzialność deliktową.

Odpowiedzialność w ramach grupowej praktyki lekarskiej jest uzależniona od typu spółki. Ciekawym rozwiązaniem jest spółka partnerska utworzona w celu wykonywania wolnego zawodu. Partnerami w spółce mogą być wyłącznie osoby fizyczne uprawnione do wykonywania wolnych zawodów, w tym m.in. lekarze.

Odpowiedzialność cywilna lekarza zatrudnionego na podstawie umowy o pracę

Szczególne przypadki odpowiedzialności cywilnoprawnej za szkodę występują w stosunkach pracowniczych. W tym przypadku, chociaż zagadnienia nadal dotyczą odpowiedzialności odszkodowowawczej, stają się pośrednio częścią problematyki prawa pracy. Innymi słowy, kwestie odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną osobie trzeciej, np. pacjentowi, nakładają się na kwestie odpowiedzialności pracowniczej wynikające z przepisów kodeksu pracy [19]. Według tych przepisów lekarz, który udziela świadczeń zdrowotnych w podmiocie leczniczym na podstawie umowy o pracę (zatrudnienie pracownicze), nie ponosi indywidualnej odpowiedzialności cywilnej za wyrządzone pacjentom szkody. Kodeks pracy (w art. 119-120) konstruuje tzw. immunitet pracowniczy, który chroni pracownika przed odpowiedzialnością za szkody wyrządzone pacjentom przy wykonywaniu czynności zawodowych. Zastosowanie do takiej sytuacji ma art. 120 k.p., zgodnie z którym w razie wyrządzenia przez pracownika przy wykonywaniu przez niego obowiązków pracowniczych szkody osobie trzeciej zobowiązany do naprawienia szkody jest wyłącznie pracodawca. Pracodawca ma jednak możliwość skierowania roszczenia odszkodowawczego (regresowego) wobec pracownika. Niemniej wysokość żądania odszkodowawczego pracodawcy, stosownie do art. 119 k.p., jest ograniczona.

Zakres odpowiedzialności lekarza zależy od stopnia winy. W przypadku winy nieumyślnej odszkodowanie ograniczone jest do trzymiesięcznego wynagrodzenia lekarza, obliczanego na podstawie zarobków pobieranych w danym zakładzie leczniczym w dniu wyrządzenia, według zasad obowiązujących przy ustalaniu ekwiwalentu pieniężnego za urlop [20]. Natomiast w razie winy umyślnej lekarza powyższe ograniczenie wysokości odszkodowania nie ma zastosowania. Lekarz odpowiada wówczas w pełnej wysokości szkody.

Autor:
dr nauk prawnych Iwona Wrześniewska-Wal
adiunkt, kierownik Zakładu Ekonomiki, Prawa i Zarządzania Szkoły Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Zdjęcia:

Fotolia

Piśmiennictwo:

1. Dzienis P.: Odpowiedzialność cywilna za szkody wyrządzone przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych, [w:] Górski A., Dzienis P.: „Regulacje prawne w ochronie zdrowia”, Białystok 2006 r.

2. Ustawa z 23 kwietnia 1964 r. Kodeks cywilny (Dz. U. z 1964 r. nr 16, poz. 93 z późn. zm.).

3. Nesterowicz M.: Prawo medyczne, Toruń 2013 r.

4. Ustawa z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. nr 52, poz. 417 ze zm.).

5. Ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2005 r. nr 226, poz. 1943 ze zm.).

6. Kodeks Etyki lekarskiej z 2 stycznia 2004 r., tekst jednolity; zawierający zmiany uchwalone 20 września 2003 r. przez Nadzwyczajny VII Krajowy Zjazd Lekarzy.

7. Śliwka M.: Zakres odpowiedzialności podmiotu leczniczego wobec pacjentów, [w:] „Zarządzanie podmiotami leczniczymi”, red. M. Pasowicz, Kraków 2012.

8. Boratyńska M.: Niedołożenie należytej staranności jako wyznacznik odpowiedzialności lekarskiej, materiały dla słuchaczy Podyplomowego Studium Prawa Medycznego, Bioetyki i Socjologii Medycyny UW, Warszawa 2008 r.

9. Czachórski W.: Zobowiązania – zarys wykładu, Warszawa 2004.

10. Wyrok Sądu Najwyższego z 10 lutego 2010 r. sygn. akt V CSK 278/09. LEX nr 786561.

11. Marek Z.: Błąd medyczny; Kraków 1999 r.

12. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z 3 marca 1998 r. sygn. akt I Aca 14/98, publik „Wokanda”
nr 10 z 1998, LEX 33180.

13. Serwach M.: Przesłanki odpowiedzialności cywilnej lekarza za szkodę wyrządzoną pacjentowi w orzecznictwie sądów polskich, „Prawo i Medycyna”, nr 4 z 2006 r.

14. Zimna T.: Zabieg chirurgii estetycznej w świetle prawa, „Gazeta Prawna”, nr 180 z 17 września 2002 r.

15. Bączyk-Rozwadowska K.: Odpowiedzialność lekarza za szkody przy leczeniu, wykład dla adwokatów z Okręgowej Rady Adwokackiej w Warszawie,
19 maja 2014 r.

16. Czachórski W., Brzozowski A., Safjan M., Skowrońska-Bocian E.: Zobowiązania – zarys wykładu, Warszawa 2004 r.

17. Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Lublinie z 9 października 2008 r., sygn. akt II SA/Lu 445/08, LEX nr 500970.

18. Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. nr 112, poz. 654 z późn. zm.).

19. Ustawa z 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (tekst jedn.: Dz. U. z 1998 r. nr 21, poz. 94 z późn. zm.).

20. Uchwała Sądu Najwyższego 7 sędziów z 27 czerwca 1975 r., sygn. akt V PZP 4/7.