Rola terapii podciśnieniowej w gojeniu ran u pacjentów oddziału chirurgii szczękowo-twarzowej. Etap wstępny

Celem badań jest próba wdrożenia terapii podciśnieniowej w przypadku utrudnionego gojenia ran w obrębie twarzy i szyi oraz porównania przebiegu gojenia z grupą chorych leczonych tradycyjnie. Przedstawiono analizę porównawczą na podstawie dwóch przypadków.

Do badań zakwalifikowano pacjentów z utrudnionym gojeniem ran w obrębie twarzy i szyi po zabiegach onkologicznych, leczonych w Katedrze i Klinice Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej i Chirurgii Stomatologicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach w latach 2011-2014. Pacjentów podzielono na dwie grupy: badawczą (zastosowanie terapii podciśnieniowej) i kontrolną (zastosowanie metod konwencjonalnych). W przypadku komunikacji rany ze środowiskiem zewnętrznym zbliżano jej brzegi oraz wszywano łatę naczyniową.

Problem utrudnionego długotrwałego (przewlekłego) gojenia ran dotyczy zazwyczaj pacjentów oddziałów zabiegowych. Według danych literaturowych najczęściej występujące rany przewlekłe to owrzodzenia żylne goleni (75%), następnie rany goleni w przebiegu niedokrwienia (14%) oraz owrzodzenia na tle cukrzycy – zespołu stopy cukrzycowej (5%). Pozostałe to: odleżyny, rany immunologiczne, ropne zgorzelinowe zapalenia skóry, owrzodzenia nowotworowe, rany towarzyszące wrodzonym malformacjom naczyniowym, rany brzucha i klatki piersiowej wskutek przebiegu przetok przewodu pokarmowego oraz rany pourazowe [26].

Pomimo stosowania najnowocześniejszych technik chirurgicznych nierzadko dochodzi do utrudnionego gojenia w postaci: gromadzenia płynu surowiczego, zakażenia miejsca operowanego, rozejścia się skóry i powięzi, nawracających przepuklin oraz obecności krwiaków i tkanki martwiczej [28]. Według Stannard i wsp. komplikacje po zabiegach chirurgicznych w postaci infekcji miejsca operowanego występują w 17-22%, rozejście się brzegów rany po laparotomii w 0,25-3%, po cesarskim cięciu – 1,6-42,3% oraz po nacięciu mostka – 0,5-2,5% [29]. Ci sami autorzy w jednej ze swoich prac podają, że infekcje towarzyszą złamaniom kości piszczelowej w 5-80%, a złamaniom pięty w 0-20% [32].

Według doniesień piśmiennictwa w chirurgii czaszkowo-szczękowo-twarzowej odnotowano powikłania w gojeniu ran pooperacyjnych w postaci: rozejścia się brzegów ran [23, 34, 35, 36], obecności krwiaka [23], zaniku mięśni [23], tworzenia się przetok [23, 34, 35, 36], poluzowania śrub (u pacjentów po radioterapii) [23, 33], obnażenia przeszczepu kostnego [34], infekcji [33, 34]. Najczęściej pojawiającą się komplikacją jest obnażenie płyty rekonstrukcyjnej [23, 33, 35]. Według Dąbrowskiego na podstawie przeprowadzonej analizy literatury powikłanie to stanowi 20-48%. Stan ten wynika z przebytej radioterapii, wznowy choroby rozrostowej oraz napięcia tkanek pokrywających płytę [35]. W badaniach Si-Lian Fang dotyczyło ono 38% pacjentów [33]. Dochodzi również do złamania płyty rekonstrukcyjnej w 2,9-10,7% przypadków, głównie w przednim segmencie żuchwy [23]. Podobnie podaje Dąbrowski: 3-11% [35]. Można również zaobserwować całkowitą martwicę płata, która według różnych autorów występuje w 9-20% przypadków, zaś częściowa martwica płata dotyczy 1,5-30% [34].

Innym problemem, na który zwracają uwagę Dąbrowski i wsp., jest utrata stabilizacji płyty związana z resorpcją kości wokół śruby, spowodowana głównie przegrzaniem kości podczas nawiercania bez odpowiedniego chłodzenia lub z użyciem niewłaściwiej liczby śrub mocujących (zaleca się przynajmniej 3 śruby z każdej strony). Autorzy podkreślają również, że do prawidłowego gojenia wymagana jest odpowiednia ilość nienapiętych tkanek miękkich pokrywających płytę, zszytych szczelnie wielowarstwowo, oddzielających płytę od jamy ustnej [35].
Z badań przeprowadzonych przez Gourin i wsp. wynika, że na komplikacje w gojeniu ran po zabiegach onkologicznych w obrębie głowy i szyi (rozejście się brzegów rany, przetoka, infekcje) niewątpliwie wpływa utrata masy ciała [37].

Standardowe terapie stosowane nadal w wielu jednostkach zabiegowych leczenia ran opierają się głównie na wykorzystywaniu suchych opatrunków z gazy [18, 28, 29] i dodatkowo drenów do usuwania patologicznej wydzieliny [18].

Coraz częściej sięga się po specjalistyczne opatrunki i terapię podciśnieniową [1-19], często w połączeniu z leczeniem chirurgicznym (szwy, przeszczep skóry) [19]. Z uwagi na jej skuteczność terapia ta jest wykorzystywana w traumatologii, dermatologii, chirurgii plastycznej i dziecięcej, kardiochirurgii oraz urologii [31].

Terapia podciśnieniowa (NPWT – ang. Negative Pressure Wound Therapy) jest efektem badań Michaela Morykwasa i Louisa Argenty z 1997 roku [4, 5, 7, 8, 17]. Metoda ta wykorzystuje ciśnienie niższe od ciśnienia atmosferycznego [3-7, 9] i polega na wytworzeniu podciśnienia w ranie (od -50 do -200 mmHg) [2, 6, 10]. Jej celem jest całkowite wygojenie rany lub przygotowanie jej do zabiegu chirurgicznego, np. przeszczepu skóry [18]. W literaturze opisano zastosowanie terapii podciśnieniowej w leczeniu: ran ostrych i przewlekłych [19, 31], pourazowych [5, 7, 10, 17, 19, 31], nieurazowych [19], zainfekowanych [5, 7], przy złamaniach otwartych kości [10], uszkodzeń tkanek miękkich [6, 10], zakażeń stopy cukrzycowej [8, 17, 18, 19] oparzeń, odleżyn [10, 5, 7, 17, 19], owrzodzeń [5, 7, 8, 10, 19], wgajaniu przeszczepu skóry [5, 7, 8, 10, 17, 19, 31], jako metodzie wspomagającej po chirurgicznej rekonstrukcji ukrwienia tętniczego [10], ran leczonych metodą „otwartego brzucha” [17]. Znalazła również zastosowanie w terapii zapaleń śródpiersia i mostka [31].

NPWT można bezpiecznie stosować przy stężeniu hemoglobiny powyżej 10 g/dl, aby uniknąć nasilenia niedokrwienia i jego konsekwencji [18].
Stosowanie systemu podciśnieniowego przeciwwskazane jest w przypadku: ran nowotworowych ze względu na pobudzanie wzrostu również komórek nowotworowych [5, 13, 17, 21], silnie zainfekowanych ran [7], przy obecności tkanki martwiczej [5, 17, 18], nieleczonych przetok [5, 17], niedokrwieniu kończyn dolnych [18], nieleczonego zapalenia kości lub szpiku [7, 17, 18] oraz u pacjentów z cienką skórą [13]. Nie powinno się jej stosować na odsłonięte naczynia, nerwy i organy [17, 19]. Szczególna ostrożność powinna być zachowana w przypadku zakładania opatrunków w okolicy serca lub dużych naczyń żylnych oraz narządów trzewnych [17]. NPWT jest przeciwwskazana w przypadku zapalenia szpiku kostnego. Jednak, jak podaje Babiak, istnieją doniesienia o pozytywnym efekcie zastosowania tej metody w połączeniu z innymi (oczyszczenie, zastosowanie środków odbudowujących) w wymienionym schorzeniu [19].

Terapia podciśnieniowa znalazła zastosowanie w wielu dyscyplinach zabiegowych, rzadko natomiast wykorzystywana jest w chirurgii szczękowo-twarzowej ze względu na złożoność struktur anatomicznych części twarzowej czaszki, w tym często zdarzającą się komunikację środowiska zewnętrznego z wewnętrznym w okresie pozabiegowym oraz trudności w uszczelnieniu opatrunku w fałdach skóry, w okolicy szpary ustnej pod montowanym portem.

Cel
Celem badań jest próba wdrożenia terapii podciśnieniowej w przypadku utrudnionego gojenia ran w obrębie twarzy i szyi oraz porównanie z grupą chorych leczonych tradycyjnie na podstawie wybranych dwóch przypadków.

Metody i materiały
Do badań zakwalifikowano pacjentów leczonych w Katedrze i Klinice Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej i Chirurgii Stomatologicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach w latach 2011-2014. Pacjentów podzielono na dwie grupy: badawczą (zastosowanie terapii podciśnieniowej) i kontrolną (zastosowanie metod konwencjonalnych).

Grupę badawczą (utrudnione gojenie ran) stanowili pacjenci po zabiegach onkologicznych oraz z osteoradionekrozą, u których wystąpiło utrudnione gojenie w postaci rozejścia się brzegów ran skóry, obnażenia rekonstrukcyjnej płyty tytanowej, wysięku patologicznej wydzieliny z rany, obecności przetok skórnych oraz martwaków kostnych.

Grupę kontrolną stanowili pacjenci również po zabiegach onkologicznych, u których obserwowano utrudnione gojenie ran w postaci rozejścia rany z obnażeniem płyty rekonstrukcyjnej, odsłonięcia przeszczepu kostnego. Pacjenci tej grupy leczeni byli w sposób konwencjonalny. tj.: opatrunkami na bazie srebra, przymoczkami z Povidonu oraz 10-proc. soli fizjologicznej, Atrauman Ag, balsamem Szostakowskiego.

U każdego chorego z grupy badanej przeprowadzono analizę planimetryczną (program komputerowy Iris firmy Optopol) do oceny wielkości ran (fot. 1).

W badaniach zastosowano system Vivano Tec firmy Hartmann, składający się z urządzenia generującego podciśnienie, hydrofobowej pianki poliuretanowej, przezroczystej i półprzepuszczalnej folii, portu (dwuświatłowy dren) oraz zbiornika.

Jałowy opatrunek z poliuretanowej gąbki z otwartymi porami dostosowany jest do kształtu rany i uszczelniony samoprzylepną folią, która przez utrzymanie wilgoci zapobiega infekcjom, jednocześnie przepuszczając gazy i uniemożliwiając rozwój beztlenowców. W folii wycinany jest otwór, do którego przymocowany jest port (fot. 2). Port zaś połączony jest drenami z urządzeniem generującym podciśnienie. Urządzenie to ma również zbiornik na odsysaną wydzielinę. Przy zakładaniu systemu podciśnieniowego brzegi rany każdorazowo pokrywano opatrunkami specjalistycznymi, aby zapobiec maceracji skóry (tj. Atrauman Ag o działaniu przeciwbakteryjnym, Grassolind).

Przed zastosowaniem terapii podciśnieniowej ranę oczyszczano z tkanki martwiczej przez jej chirurgiczne usunięcie lub zastosowanie opatrunków specjalistycznych (np. Tender Wet). W przypadku komunikacji rany ze środowiskiem zewnętrznym zbliżano brzegi rany oraz wszywano łatę naczyniową.

U pacjentów stosowano terapię o stałej wartości podciśnienia, głównie na początku leczenia w celu oczyszczenia rany, oraz terapię o przerywanych wartościach podciśnienia dla efektywnego ziarninowania. Przeciętna wartość stałego ciśnienia wynosiła 100-125 mmHg, zaś w terapii przerywanej aplikowano najczęściej 120 mmHg/80 mmHg. Zmiany opatrunków prowadzone były co 2-3 dni.

Wszyscy pacjenci obu grup leczeni byli w warunkach szpitalnych oraz ambulatoryjnych.

Wyniki
Przeprowadzono analizę porównawczą przebiegu gojenia ran przewlekłych z zastosowaniem NPWT oraz metody tradycyjnej. Terapię podciśnieniową zastosowano u 5 pacjentów grupy badanej, metodę konwencjonalną u 5 pacjentów grupy kontrolnej.

Opis przypadku z zastosowaniem NPWT

W maju 2012 r. pacjentka M.S., lat 64, zgłosiła się do lekarza dentysty z powodu rozchwiania zębów żuchwy po stronie lewej oraz pojawienia się białego nalotu, bolesnego przy dotyku, a później martwicy i owrzodzenia w tej okolicy. W wywiadzie podała również samoistną utratę jednego z rozchwianych zębów w odcinku bocznym żuchwy po stronie lewej. Dodatkowo zgłaszała silny ból lewej połowy głowy (głównie potylicy), promieniujący do szyi i ucha, oraz ból ramienia po stronie lewej.

W wywiadzie ogólnym zgłosiła: nadciśnienie tętnicze, chorobę niedokrwienną serca, arytmię, zwyrodnienie stawów biodrowych, kolanowych i kręgosłupa, histerektomię (1983 r.), cholecystektomię (1999 r.) oraz usunięcie guza piersi (2000 r.). W wywiadzie rodzinnym podała, że matka zmarła z powodu raka tarczycy, a siostra z powodu guza mózgu.

W czerwcu 2012 r. pacjentka została skierowana przez lekarza dentystę do Poradni Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Katowicach, gdzie pobrano materiał do badania histopatologicznego ze zmiany w okolicy bocznej żuchwy po stronie lewej. W badaniu rozpoznano raka płaskonabłonkowego żuchwy (T4N2cM0).

W lipcu 2012 r. wykonano zabieg operacyjny, tj. limfangiektomię selektywną, resekcję żuchwy od zęba 42 do lewego kąta żuchwy, łącznie z nacieczonym fragmentem skóry, wraz z usunięciem zębów 43, 42. Zrekonstruowano zresekowany odcinek żuchwy płytą tytanową i wykonano plastykę ubytku błony śluzowej płatem skórno-mięśniowym.

W czwartej dobie pooperacyjnej pojawiła się martwica brzeżna płata skórno-mięśniowego w obrębie wargi dolnej oraz wydzielina surowicza z rany na szyi (fot. 2).

W piątej dobie pooperacyjnej nastąpiło rozejście się brzegów rany wewnątrzustnej w odcinku przednim oraz na szyi. Rana na szyi komunikowała z jamą ustną. Utrzymywały się ropna wydzielina oraz gromadzenie się chłonki w ranie na szyi.

Początkowo zaopatrzono ranę na szyi opatrunkiem specjalistycznym Aquacel (zawierającym aktywne srebro, działającym bakteriobójczo) oraz opatrunkiem uciskowym. Wewnątrzustnie zastosowano przymoczki z Braunolu (10 min) i 10-proc. NaCl (15 min) oraz wszyto nieresorbowalną łatę naczyniową, stanowiącą barierę pomiędzy raną wewnątrzustną i raną szyi (fot. 3).

W dziewiątej dobie pooperacyjnej usunięto martwiczą tkankę z okolicy szyi, wargi dolnej i bródki oraz ewakuowano wydzielinę surowiczo-ropną. Doszło do obnażenia tytanowej płyty rekonstrukcyjnej (fot. 4).

Podjęto decyzję o założeniu opatrunku podciśnieniowego (terapia stała,
100 mmHg), ze zmianami co 2 dni (fot. 5, 6). Terapia trwała 21 dni, jej efektem było drenowanie oraz oczyszczanie rany z patologicznej wydzieliny, obfite ziarninowanie i następnie epitelializacja. Ranę na szyi zaopatrzono szwami (fot. 7).

Pacjentka podczas leczenia zażywała antybiotyki, NLPZ, sterydy, antydepresanty oraz antykoagulanty.

Z powodu utrzymującego się obnażenia tytanowej płyty rekonstrukcyjnej (fot. 8) pacjentkę powtórnie hospitalizowano w celu usunięcia jej fragmentu. Aby wspomóc gojenie rany, zastosowano ponownie system podciśnieniowy (terapia stała, 85 mmHg) na 2 dni. Następnie ranę zaopatrzono opatrunkami specjalistycznymi, tj. Atrauman Ag, Aqua żel, które były regularnie zmieniane co 2 dni (fot. 9).

Leczenie pacjentki trwało 3 miesiące. Rany uległy całkowitemu wygojeniu (fot. 10, 11). Koszt hospitalizacji oraz operacji chirurgicznej wynosił 7600 euro, zaś terapii podciśnieniowej – 260 euro.

Opis przypadku z zastosowaniem metody tradycyjnej

D.W., lat 59, nałogowa palaczka tytoniu lecząca się na cukrzycę II stopnia. W wywiadzie rodzinnym pacjentka zgłosiła, że matka chorowała na białaczkę, brat na raka krtani, a siostra na nowotwór macicy. W październiku 2010 r. w okolicy żuchwy po stronie prawej pojawiła się wzrastająca bolesna zmiana. W lipcu 2011 r. pacjentka zgłosiła się do Kliniki Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, gdzie pobrano wycinek do badania histopatologicznego. Wynik badania wskazywał na raka płaskonabłonkowego jamy ustnej naciekającego żuchwę z przerzutami do węzłów chłonnych.

U pacjentki przeprowadzono zabieg operacyjny polegający na usunięciu raka dna jamy ustnej (fot. 12) z częściową resekcją trzonu żuchwy (fot. 13) wraz z wyspą skórną (fot. 14) oraz obustronnym usunięciu węzłów chłonnych (I, II, III, IV piętro). Do rekonstrukcji zresekowanego fragmentu żuchwy zastosowano tytanową płytę rekonstrukcyjną (fot. 15).

W pierwszej dobie pooperacyjnej pojawiło się krwawienie wtórne miąższowe, wiążące się z powtórną ingerencją chirurgiczną. W dziesiątej dobie pooperacyjnej wystąpiło utrudnione gojenie z martwicą brzeżną płata w okolicy podżuchwowej po stronie prawej. Doszło do rozejścia się brzegów rany oraz odsłonięcia tytanowej płyty rekonstrukcyjnej (fot. 16).

U pacjentki zastosowano konwencjonalne leczenie w postaci: przymoczek z Powidonu (10 min) i 10-proc. NaCl (15 min), opatrunki specjalistyczne (Atrauman Ag) oraz balsam Szostakowskiego.

Pacjentka zażywała antybiotyki, NLPZ, sterydy, antydepresanty, antykoagulanty, insulinę oraz leki przeciwgrzybicze.

Po 6 m-cach usunieto fragment obnazonej plyty rekonstrukcyjnej i dokonano plastyki tkanek miekkich. Gojenie powikłane było niewielkim wyciekiem treści surowiczej z okolicy rany. Ranę zaopatrzono opatrunkiem na bazie srebra aktywnego (Aquacel Ag). Pacjentka została zakwalifikowana do radioterapii.

Całkowity czas leczenia wynosił 6 miesięcy, zaś koszt hospitalizacji oraz operacji – 12 000 euro.

Z przedstawionej analizy dwóch przypadków wynika, że terapia podciśnieniowa redukuje czas gojenia rany, a więc i czas hospitalizacji.

Przeprowadzone przez nas badania (5 pacjentów grupy badanej oraz 5 pacjentów grupy kontrolnej) dowodzą, że czas gojenia ran był krótszy w grupie badawczej, co niewątpliwie wpłynęło na niższy koszt hospitalizacji pacjentów tej grupy, pomimo tego że koszt leczenia pacjenta w terapii podciśnieniowej znacznie przewyższa koszt leczenia tradycyjnego. Niewątpliwie istnieje potrzeba przeprowadzenia badań w tym kierunku.

Dyskusja
NPWT jest coraz częściej stosowaną metodą w leczeniu trudno gojących się ran. Literatura szeroko rozpisuje się na temat pozytywnego działania tej terapii i jej zastosowania w wielu dziedzinach medycyny (traumatologii, dermatologii, chirurgii plastycznej i dziecięcej, kardiochirurgii oraz urologii).

Mechanizm jej działania polega między innymi na drenowaniu rany z patologicznej wydzieliny [2, 4-13, 17, 20, 31], redukcji obrzęku [4-7, 9, 10, 17, 20, 31, 32], utrzymywaniu środowiska wilgotnego rany [5, 6, 17, 18]. Wielu badaczy wykazało, że NPWT sprzyja napływaniu do środowiska rany białych ciałek krwi, fibroblastów [3, 11, 19, 31] oraz gromadzeniu czynników wzrostu [19, 31]. Dodatkowo NPWT zmniejsza poziom metaloproteinaz [14]. Terapia ta poprawia ukrwienie rany [2, 4-9, 12, 13, 15, 31] przez pobudzanie angiogenezy [5, 7-9, 15-17, 31]. Warty podkreślenia jest niezwykle skuteczny wpływ tej terapii na procesy proliferacji komórek [7, 8, 17], ziarninowania [2, 4-9, 13, 15-18, 20] oraz epitelializacji [7, 9]. Doprowadza do zmniejszenia powierzchni rany [20], zbliżając jej brzegi [2, 5, 7, 8, 17].

Optymalna wartość podciśnienia to -125 mmHg [2, 4-8, 12, 17, 19]. W zależności od oczekiwanego efektu wartość podciśnienia można zmieniać [2]. Według danych literaturowych po chirurgicznym opracowaniu rany zaleca się podciśnienie o wartości od -150 do -200 mmHg, zaś dla ziarninowania od -110 do -130 mmHg [10]. W piśmiennictwie istnieją doniesienia o stosowaniu podciśnienia nieprzekraczającego -80 mmHg, gdyż minimalizuje to ryzyko uszkodzenia tkanek [11]. Opisywane są również przypadki zastosowania podciśnienia -50 mmHg do terapii niedokrwiennych ran (krytyczne niedokrwienie kończyn), gdzie uzyskano zadowalające rezultaty bez martwicy brzegów rany [12].

Według Borgquist nie ma znaczących różnic w leczeniu ran przy zastosowaniu ciśnienia o wartościach: -50 mmHg, -75 mmHg, -125 mmHg. Przepływ krwi przy podciśnieniu -80 mmHg jest podobny jak przy podciśnieniu -125 mmHg. Sugeruje on również stosowanie niższych wartości podciśnienia w przypadku leczenia słabo unaczynionych tkanek oraz gdy pacjenci odczuwają ból [12].

W badaniach przeprowadzonych przez Rentea i wsp. na dzieciach zastosowano odpowiednie wartości ciśnień: noworodki i dzieci do 2 roku życia od -50 do -75 mmHg, dzieci powyżej 12 lat od -75 do -125 mmHg. U dzieci 2-12-letnich wartość ciśnienia zależała od lokalizacji rany [27]. W leczeniu pacjentów oddziału chirurgii szczękowo-twarzowej stosowaliśmy przeciętnie ciśnienie o wartości  -125 mmHg dla skutecznego drenażu patologicznej wydzieliny oraz dla efektywnego ziarninowania. Wartość ciśnienia była stopniowo zmniejszana w przypadku zgłaszania przez pacjentów dolegliwości bólowych.

Ze względu na czas działania metody podciśnieniowej wyróżnia się następujące terapie: ciągłą (rany z obfitą wydzieliną) [2, 10, 11, 21] oraz przerywaną (rany czyste) [10, 11, 21], która silnie stymuluje ziarninowanie po oczyszczeniu rany [2, 21]. Średnio trwa 14-21 dni [10].

Istnieją doniesienia sugerujące, że zmiana opatrunku powinna nastąpić co drugi [4, 5, 10, 17, 18, 21] lub co trzeci dzień [4, 10, 17, 18, 21], ewentualnie co 12 godzin, jeśli rana jest zainfekowana [5]. Rany o wysokim ryzyku infekcji powinny mieć często zmieniane opatrunki [17]. Według Rakowskiej i wsp. zmiany opatrunków powinny następować co 2-3 dni z jednodniową przerwą między cyklami. Podczas zmiany opatrunków należy sprawdzić, czy w ranie nie pozostały fragmenty opatrunków, które nie będą sprzyjać ziarninowaniu [18, 21]. Istotne jest również, aby gąbka nie kontaktowała ze zdrową skórą wokół rany, gdyż może to doprowadzić do maceracji, a następnie wilgotnej martwicy [18].

W naszych badaniach opatrunki były zmieniane co 2-3 dni, w zależności od stanu rany oraz od utrzymania szczelności opatrunków. Z powodu licznych załamań struktur anatomicznych oraz obecności włosów na skórze twarzy, głównie mężczyzn, dochodziło do rozszczelnienia opatrunków. Jak wiadomo, szczelność ta warunkuje skuteczne działanie systemu podciśnieniowego. Skóra wokół rany zabezpieczana była opatrunkami specjalistycznymi (Atrauman Ag, Grassolind).

Według danych z piśmiennictwa rany zakażone leczone z zastosowaniem terapii podciśnieniowej powinny być uprzednio oczyszczone [7, 21] oraz jednoczasowo powinno się zastosować celowaną antybiotykoterapię [7]. W naszych badaniach terapia podciśnieniowa w zakażonych ranach poprzedzona była odpowiednim ich oczyszczeniem i przeprowadzana jednoczasowo z celowaną antybiotykoterapią.

Jak opisuje Dhir i wsp., terapia podciśnieniowa może być stosowana na każdą tkankę. Narządy wewnętrzne i naczynia powinny być pokryte wazeliną lub siatką sylikonową, a wartość ciśnienia powinna być zredukowana [21].

Według danych literaturowych do działań niepożądanych można zaliczyć dyskomfort oraz ból [5, 11, 17]. Mniejsze ryzyko wystąpienia bólu można uzyskać przez rozpoczęcie terapii od wartości ciśnienia 50 mmHg i stopniowe, powolne jego zwiększanie. Dhir i wsp. sugerują, że przerywana terapia może być bolesna i powinna być zmieniona na stałą [21]. Mrozikiewicz-Rakowska i wsp. zwracają uwagę na problem wrastania gąbek opatrunkowych w tkanki rany oraz pojawienie się odczynu alergicznego w postaci świądu i wyprysku kontaktowego [18]. Według Huang i wsp. terapia ta może być również uciążliwa podczas snu [17]. Jak podaje piśmiennictwo, komplikacje mogą wynikać z nieprawidłowego przygotowania rany, niewystarczającej izolacji tkanek od gąbki, zbyt niskiej wartości ciśnienia oraz rzadkich zmian opatrunków. Może się również pojawić krwawienie, co jest związane z nadmiernym wrastaniem ziarniny w gąbkę [21].

Jak podają Reiter i Harreus, terapia podciśnieniowa jest szeroko stosowana w chirurgii, ortopedii, leczeniu oparzeń, w leczeniu ran u pacjentów z chorobami metabolicznymi, ale rzadko w leczeniu ran w obrębie twarzy i szyi. Może to być związane z trudnością w zakładaniu opatrunku podciśnieniowego w tych regionach z powodu załamań struktur anatomicznych oraz obecności włosów. Zwracają oni również uwagę, iż pomimo zastosowania terapii podciśnieniowej trudności w leczeniu ran mogą pojawić się u pacjentów po radioterapii [20], co potwierdziło się również w naszych badaniach.
W klinice chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej i Chirurgii Stomatologicznej w Katowicach 5 pacjentów leczono metodą podciśnieniową. Wśród badanych pacjentów po zabiegach chirurgicznych odnotowaliśmy głównie rozejście się brzegów rany z obnażeniem płyty rekonstrukcyjnej. Powikłania te występowały przede wszystkim u pacjentów po rozległych zabiegach onkologicznych, z licznymi obciążeniami ogólnymi, co niewątpliwie przyczyniło się do ich wystąpienia.

W badaniach przeprowadzonych przez Okura i wsp. odnotowano zewnątrzustne obnażenie płyty rekonstrukcyjnej w 14% w przeciągu 17,7 miesięcy, zaś wewnątrzustne obnażenie w 6% w przeciągu 2,5 miesiąca. Zauważono również, że odsłonięcia płyty występują głównie u pacjentów z przednio-bocznymi zmianami żuchwy po radioterapii [24].

Kolejną komplikacją pojawiającą się nierzadko po zabiegach w obrębie części twarzowej czaszki jest otwarcie się ran do środowiska zewnętrznego. W naszych przypadkach zastosowano nowatorski pomysł wszycia nieresorbowalnej łaty naczyniowej na ranę wewnątrzustną.

Warto podkreślić, iż koszt leczenia ran przewlekłych przy zastosowaniu systemu podciśnieniowego jest niższy w porównaniu z kosztami leczenia konwencjonalnego [18, 19]. Według Mrozikiewicz-Rakowskiej i wsp. ostateczny koszt (USD) leczenia terapią podciśnieniową (A) jest niższy w porównaniu do kosztu leczenia metodą tradycyjną (B).  Potwierdza to przytoczona przez autorkę analiza wykonana przez Apelqvist i wsp., gdzie A : B wynosi 27,270 : 36,096; Flack i wsp. A : B wynosi 57,944 : 79,951; Lavery i wsp. A : B wynosi 16,733 : 15,258/28,691 [18]. Andrews i wsp. na podstawie przeprowadzonych badań wywnioskowali, że terapia podciśnieniowa redukuje czas zdrowienia rany, a więc i czas hospitalizacji [22].

We wszystkich przypadkach zastosowanie metody podciśnieniowej w naszej klinice zakończyło się sukcesem. Dodatkowo przeprowadziliśmy analizę kosztów leczenia tych pacjentów, która wykazała ich redukcję, ponieważ pacjenci byli krócej hospitalizowani (w porównaniu do metod tradycyjnych). NPWT jest więc metodą skuteczną oraz opłacalną dla placówek medycznych. Mrozikiewicz-Rakowska i wsp. w swoich badaniach do pomiarów wielkości owrzodzeń stosowali program planimetryczny z użyciem dwustronnej przezroczystej koszulki z naniesioną siatką nakładaną na owrzodzenie [1].

Według Drzastwy i wsp. metoda planimetryczna pomiarów pola powierzchni owrzodzeń podudzi znajduje zastosowanie podczas oceny skuteczności i zasadności stosowania danej metody w ich leczeniu. Umożliwia również prognozowanie przebiegu gojenia [30].

W prowadzonych badaniach u każdego pacjenta do pomiarów wielkości rany wykorzystaliśmy program planimetryczny Iris firmy Optopol.

Wykonane posiewy z ran pacjentów obu grup wykazały znaczną redukcję ilości bakterii po zakończeniu leczenia. U pacjentów wdrożona była antybiotykoterapia celowana. Jak opisuje Mrozikiewicz-Rakowska, początkowo sądzono, że NPWT, usuwając wydzielinę z rany, redukuje ilość bakterii [18], co szeroko opisywane jest w literaturze [5-7, 9, 11, 12, 14, 17, 19]. Badania Weed i wsp. oraz Moues i wsp. wykazują, że wzrosła ilość bakterii w ranie przy zastosowaniu NPWT. Dodatkowo badania Moues podkreślają, że wzrosła ilość bakterii Staphylococcus aureus w ranie, co przyspieszało jej gojenie [18].

Według Yusuf i wsp. gąbki stosowane w metodzie podciśnieniowej sprzyjają kumulacji bakterii [18].

Jak podaje Dhir, w przypadku ran, które wymagają zastosowania przeszczepu skórnego, terapia podciśnieniowa jest również niezwykle skuteczna dla pobudzenia ziarninowania i przyjęcia się przeszczepu. Dzięki tej terapii w ciągu 2 tygodni Integra staje się dobrze unaczynioną warstwą, gotową do przyjęcia cienkiego autoprzeszczepu [21].

W piśmiennictwie badacze po zastosowaniu terapii podciśnieniowej w płynie z rany stwierdzili większe stężenie IL-8 oraz czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) [7].

Analiza wykonana przez Glass i wsp. wykazała, że NPWT powoduje znaczącą redukcję tumor necrosis factor (TNF) w ostrych i przewlekłych ranach oraz IL-1 beta tylko w ranach ostrych, co nie wpływa na poziom IL-6. NPWT podnosi poziom IL-10 ogólnie oraz IL-8 miejscowo. Zwiększa wydzielanie VEGF, fibroblast grow factor 2, redukuje ekspresję metaloproteinaz -1, -2, -9, -13 [25].

Ze względu na uwarunkowania anatomiczne w obrębie części twarzowej czaszki NPWT jest niełatwą w stosowaniu, ale wysoce efektywną metodą leczenia trudno gojących się ran, niewątpliwie wymagającą dalszych badań w celu poznania wszystkich mechanizmów jej działania.

Podsumowanie
Terapia podciśnieniowa wydaje się być bardzo dobrą metodą leczenia powikłań w zakresie chirurgii szczękowo-twarzowej oraz jest tańsza w porównaniu do metod tradycyjnych.

Piśmiennictwo:

1.     Mrozikiewicz-Rakowska B., Kania J., Nowak A. i wsp.: Wpływ terapii podciśnieniowej na redukcję wielkości owrzodzenia u chorych z cukrzycą typu 2 i zespołem stopy cukrzycowej typu neuropatycznego i mieszanego. „Leczenie ran” 2013; 10 (3): 75-80.
2.     Zieliński M., Majewski W.: Współczesne koncepcje leczenia ran przewlekłych. „Zakażenia” 2009, 9 (1), 74-81.
3.     Burda K., Metelska J., Nowakowska E.: Rana odleżynowa – pielęgnacja, leczenie miejscowe, stosowane opatrunki specjalistyczne. „Antyseptyka zakażenia” 3/2009, 80-86.
4.     Caniano D.A., Ruth B., Teich S.: Wound management with vacuum-assisted closure: experience in 51 pediatric patients. „Journal of Pediatric Surgery” (2005) 40, 128-132.
5.     Shirakawa M., Isseroff R.: Topical Negative Pressure Devices Use for Enhancement of Healing Chronic Wounds. „Arch Dermatol vol 141”, Nov 2005: 1449-1453
6.     Wackenfors A., Sjo Gren J., Gustafsson R. i wsp.:
Effects of vacuum-assisted closure therapy on inguinal wound edge microvascular blood flow. „Wound Rep Reg” 2004;12:600-606.
7.     Woda Ł., Banaszkiewicz Z., Jawień A.: Terapia podciśnieniowa w leczeniu trudno gojących się ran. „Leczenie Ran” 2012; 9(4):141-145.
8.     Scherer S.S., Pietramaggiori G., Mathews J.C. i wsp.: The mechanism of action of the vacuum-assisted closure device. „Plast Reconstr Surg” 2008; 122 (3): 786-797.
9.     Jacobs S., Simhaee D., Marsano A. i wsp.: Efficacy and mechanisms of vacuum-assisted closure (VAC) therapy in promoting wound healing: a rodent model. „Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery” (2009) 62, 1331-1338.
10.     Taradaj J., Franek A., Kucio C., Walewicz K.: Terapia podciśnieniowa (VAC) w leczeniu trudno gojących się ran. „Rehabilitacja w praktyce” 3/2010, 42-43.
11.     Miller M.S., McDaniel C.: Leczenie rozejścia się rany przy pomocy alternatywnego systemu powierzchniowego wywierania podciśnienia. „Leczenie Ran” 2007; 4 (4): 125-129.
12.     Kasai Y., Nemoto H., Kimura N. i wsp.: Application of low-pressure negative pressure wound therapy to ischaemic wounds. „J Plast Reconstr Aesthet Surg” 2012; 65 (3): 395-398.
13.     Grey J.E., Harding K.G.: Leczenie ran w praktyce. PZWL 2010.
14.     Mouës C.M., van Toorenenbergen A.W., Heule F. i wsp.: The role of topical negative pressure in wound repair: expression of biochemical markers in wound fluid during wound healing. „Wound Repair Regen” 2008; 16 (4): 488-494.
15.     Lindstedt S., Malmsjö M., Sjögren J. i wsp.: Impact of different topical negative pressure levels on myocardial microvascular blood flow. „Cardiovasc Revasc Med” 2008; 9 (1): 29-35.
16.     Labler L., Rancan M., Mica L. i wsp.: Vacuum-assisted closure therapy increases local interleukin-8 and vascular endothelial growth factor levels in traumatic wounds. „J Trauma” 2009; 66 (3): 749-757.
17.     Huang C., Leavitt T., Bayer L.R., Orgill D.P.: Effect of negative pressure wound therapy on wound healing. „Curr Probl Surg.” 2014 Jul; 51 (7): 301-31
18.     Mrozikiewicz-Rakowska B., Nowak A., Bucior E. i wsp.: Zastosowanie terapii podciśnieniowej w leczeniu zespołu stopy cukrzycowej. „Leczenie Ran” 2014; 11 (1): 5-9.
19.     Babiak I.: Negative pressure wound therapy (NPWT) and its role in the treatment of infected wounds in orthopedic practice. „Leczenie Ran” 2014; 11 (1): 21-30.
20.     Reiter M., Harreus U.: Vacuum assisted closure in the management of wound healing disorders in the head and neck: a retrospective analysis of 23 cases. „American journal of otolaryngology – head and neck medicine and surgery” 34 (2013), 411-415.
21.     Dhir K., Reino A.J., Lipana J.: Vacuum-Assisted Closure Therapy in the Management of Head and Neck Wounds. „Laryngoscope” 119: January 2009, 54-61.
22.     Andrews B.T., Smith R.B., Goldstein D.P., Funk G.F.: Management of complicated head and neck wounds with vacuum-assisted closure system. „Head and Neck-Dol” 10.1002/hed November 2006; 974-981.
23.     Li B.H., Jung H.J., Choi S.W. i wsp.: Latissimus dorsi (LD) free flap and reconstruction plate used for extensive maxillo-mandibular reconstruction after tumour ablation. „J Craniomaxillofac Surg.” 2012 Dec; 40 (8): e293-300.
24.     Okura M., Isomura E.T., Iida S., Kogo M.: Long-term outcome and factors influencing bridging plates for mandibular reconstruction. „Oral Oncol”, 41 (2005), pp. 791-798.
25.     Glass G.E., Murphy G.F., Esmaeili A. i wsp.: Systematic review of molecular mechanism of action of negative-pressure wound therapy. „Br J Surg.” 2014 Oct 8. doi: 10.1002/bjs.9636.
26.     Potempa M., Jonczyk P., Janerka M. i wsp.: Rany przewlekłe – epidemiologia i czynniki wpływające na proces gojenia. „Leczenie Ran” 2014; 11 (2): 43-50.
27.     Rentea R.M., Somers K.K., Cassidy L. i wsp.: Negative pressure wound therapy in infants and children: a single-institution experience. „Journal of surgical research” 184 (2013): 658-664.
28.     Conde-Green A., Thomas L., Chung T.L. i wsp.:
Incisional Negative Pressure Wound Therapy Versus Conventional Dressings Following Abdominal Wall Reconstruction. „Ann Plast Surg” 2013; 71: 394-397.
29.     Stannard J.P., Gabriel A., Lehner B.: Use of negative pressure wound therapy over clean, closed surgical incisions. „Int Wound J” 2012; 9 (suppl. 1): 32-39.
30.     Drzastwa W., Lukas W., Gliński H. i wsp.: Wykorzystanie metody planimetrycznej pomiarów powierzchni figur płaskich do monitorowania przebiegu leczenia owrzodzeń podudzi w praktyce lekarza rodzinnego. „Problemy Medycyny Rodzinnej”, Marzec 2009,
vol. XI, nr 1.
31.     Babiak I., Żakiewicz W., Luterek M.: Zastosowanie opatrunków podciśnieniowych VAC w kompleksowym leczeniu otwartych złamań IIIB i IIIC podudzia z masywnym ubytkiem tkanek miękkich. „Chirurgia Narządów i Ortopedia Polska” 2011; 76 (3): 154-160.
32.     Stannard J.P., Volgas D.A., McGwin G. i wsp.: Incisional Negative Pressure Wound Therapy After High-Risk Lower Extremity Fractures. „J Orthop Trauma” 2012; 26: 37-42.
33.     Fang S.L., Wang Y.Y., Chenn W.L., Zhang D.M.: Use of extended vertical lower trapezius island myocutaneouse flaps to cover exposed reconstructive plates.
„J Oral Maxillofac Surg.” 2014 Oct; 72 (10): 2092.e1-7.
34.     Wanyura H., Kamiński A., Uliasz M., Stopa Z.: Płat skórno-mięśniowy z mięśnia piersiowego większego do rekonstrukcji ubytków powstałych po usunięciu nowotworów złośliwych dolnego piętra twarzy. „Czas. Stomatol.”, 2006, LIX, 7, 473-490.
35.     Dąbrowski J., Przybysz J., Piętka T. i wsp.: Tytanowe płyty rekonstrukcyjne w odtwarzaniu ciągłości żuchwy. „Czas. Stomatol.”, 2010, 63, 11, 663-671.
36.     Chaine A., Pitak-Arnnop P., Hivelin M. i wsp.: Postoperative complications of fibular free flaps in mandibular reconstruction: an analysis of 25 consecutive cases. „Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod” 2009; 108: 488-495.
37.     Gourin C.G., Couch M.E., Johnson J.T.: Effect of Weight Loss on Short-Term Outcomes and Costs of Care After Head and Neck Cancer Surgery. „Annals of Otology, Rhinology & Laryngology” 2014, 123 (2): 101-110.

The role of negative pressure wound therapy in patients of maxillofacial surgery departments. Preliminary stage

Autorzy:

lek. dent. Katarzyna Ściskała, prof. hab. n. med. Iwona Niedzielska, lek. dent. Michał Buliński, lek. dent. Michał Bąk, Damian Niedzielski
Katedra i Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej i Chirurgii Stomatologicznej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Streszczenie:
Negatywna terapia podciśnieniowa jest szeroko stosowaną metodą w leczeniu ran przewlekłych w wielu dziedzinach medycyny. Rzadko natomiast wykorzystywana jest w chirurgii szczękowo-twarzowej ze względu na złożoność struktur anatomicznych części twarzowej czaszki, w tym często zdarzającą się komunikację środowiska zewnętrznego z wewnętrznym w okresie pozabiegowym oraz na trudności w uszczelnieniu opatrunku w fałdach skóry, w okolicy szpary ustnej pod montowaniem portu.

Summary:
Negative pressure therapy is a widely applied method in the treatment of chronic wounds in many fields of medicine.  However it is rarely used in the maxillo-facial surgery because of complexity of anatomical structures within this part of body, which results in frequently existing communication between external and internal environment in the postoperative period and in difficulties with sealing the dressing on skin folds and around mouth.