ZNAJDŹ LEKARZA

wtorek, 11 Grudzień 2018 Wersja beta
Zobacz:

Wpływ chorób przyzębia i higieny jamy ustnej na powstanie ropni wątrobowych

Streszczenie: Zapalenie przyzębia staje się jednym z najczęstszych przewlekłych infekcji na świecie. Wynika to z faktu, że jama ustna może zawierać do 19 tysięcy bakteryjnych fenotypów. Poprzez naruszenie ciągłości błony śluzowej patogeny przedostają się do systemu żylnego, a następnie rozprzestrzeniają się w organizmie poprzez układ tętniczy, szczególnie tętnicę wątrobową. Choroby przyzębia przyczyniają się do powstania ropni wątroby nawet u pacjentów o prawidłowej odporności immunologicznej. Ropień wątroby to potencjalnie zagrażające życiu schorzenie, dlatego jest godne uwagi stomatologów i klinicystów.

 

Zapalenie przyzębia staje się jednym z najczęstszych przewlekłych infekcji. Charakteryzuje się ono zapaleniem dziąseł i utratą tkanki łącznej oraz kości wokół korzenia zębów, co ostatecznie prowadzi do ich eksfoliacji. Zapalenie przyzębia jest spowodowane najczęściej przez małą grupę bakterii Gram-ujemnych, które mają zdolność adhezji do dziąsła brzeżnego, m.in. Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia, Treponema denticola i Prevotella intermedia [1].

 

Zaskakujące jest to, że jama ustna może zawierać aż 19 tysięcy bakteryjnych fenotypów [2]. Jest ona szczególnym rezerwuarem drobnoustrojów, stanowi bowiem system otwarty, w którym dochodzi do nieustannej wymiany mikroorganizmów oraz czynników niezbędnych do ich wzrostu. Głównym czynnikiem inicjującym procesy zapalne w tkankach przyzębia jest płytka nazębna, która w 50-90% składa się z bakterii [3]. O pogorszeniu stanu uzębienia decydują nie tylko mikroorganizmy, ale także niedożywienie, choroby układowe, palenie i zaburzenia hormonalne.

 

Bakterie jamy ustnej dostają się do układu krążenia najczęściej w wyniku naruszenia ciągłości błon śluzowych w trakcie zabiegów w obrębie jamy ustnej. Prawdopodobieństwo wystąpienia oraz nasilenie bakteriemii związane są najpewniej nie tylko z rozległością uszkodzenia tkanki i rodzajem wykonywanego zabiegu, ale również z liczbą bakterii i rodzajem flory bakteryjnej zasiedlającej błony śluzowe oraz ze współistnieniem i intensywnością miejscowego stanu zapalnego [3].

 

Drobnoustroje jamy ustnej odgrywają ważną rolę w tworzeniu ropni okolicy głowy i szyi. Jednakże ropnie mogą powstawać także w mózgu, wątrobie i płucach. Głównym źródłem składników odżywczych niezbędnych do wzrostu ropni jest prawdopodobnie wysięk tkanek, który jest bogaty w białka pochodzące z surowicy, przy stosunkowo ubogiej ilości wolnych aminokwasów i węglowodanów. Degradacja nienaruszonych białek wydaje się być ważnym krokiem w dostarczeniu peptydów niezbędnych do wytwarzania energii [4].

 

Choroby przyzębia należą do rzadkich przyczyn powstania ropni wątroby, szczególnie u pacjentów o prawidłowej odporności immunologicznej. Najczęściej są one spowodowane przez: patologię dróg żółciowych, schorzenia okrężnicy, bezpośredni uraz, zapalenie trzustki, działanie jatrogenne po przebytej operacji żołądka czy jelit. Zmiany te stanowią poważny problem, gdyż bez szybkiej diagnostyki i wczesnego leczenia mogą okazać się śmiertelne. Przyczyna powstawania zębopochodnych ropni w wątrobie, a nie w innych organach, nie jest w pełni poznana.

 

Celem pracy jest zasygnalizowanie problemu współwystępowania ropni wątrobowych w przebiegu chorób przyzębia i jamy ustnej u pacjentów potencjalnie zdrowych, z czynnikami ryzyka oraz dotkniętych zespołem Papillona-Lefevre. Ów zespół genetyczny należy do przypadków kazuistycznych, jednak podkreśla wpływ parodontozy i upośledzonej odpowiedzi immunologicznej na rozwój ropni zębopochodnych.

 

Czynniki ryzyka

Bakteriemia występująca po zabiegach stomatologicznych ma charakter przemijający i przeważnie nie ma klinicznego znaczenia u zdrowych ludzi. Z kolei u pacjentów z ciężkim zakażeniem endodontycznym i chorobami przyzębia jest trwała i stanowi zagrożenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia oraz innych narządów u starszych pacjentów. W zdrowym przyzębiu skutecznie działające mechani­zmy obronne chronią organizm przed wnikaniem bakterii w głąb tkanek. W przypadku złej higieny jamy ustnej i stanu zapalnego przyzębia mechanizmy obronne przyzębia zostają uszkodzone na powierzchni nawet 50 cm2. Sprzyja to przedostawaniu się bakterii poprzez zmienione zapalnie tkanki do krwiobiegu [5].

 

Zabieg stomatologiczny u pacjentów z zapaleniem przyzębia lub ogniskiem infekcyjnym zwiększa znacznie prawdopodobieństwo wystąpienia bakteriemii, zapalenia wsierdzia i ropni wątrobowych. W związku z zagrożeniem odogniskowej infekcji profilaktycznie każdemu pacjentowi przed zabiegiem o zwiększonym ryzyku powinno się podawać antybiotyk (tab. 1). Do takich zabiegów zaliczamy manipulacje dotyczące dziąsła oraz okolicy przywierzchołkowej zębów, perforacje śluzówki jamy ustnej, usuwanie kamienia nazębnego i leczenie kanałowe [6].

 

Tabela 1. Zalecenia dotyczące profilaktyki dla zabiegów stomatologicznych o zwiększonym ryzyku wg wytycznych ESC (6).
Tabela 1. Zalecenia dotyczące profilaktyki dla zabiegów stomatologicznych o zwiększonym ryzyku wg wytycznych ESC (6).

 

Ropnie wątroby najczęściej powstają jako ropnie przerzutowe z potencjalnych ognisk infekcji, które – z pozoru błahe – podczas osłabienia obrony immunologicznej mogą się uaktywnić. Do stanów znacznego obniżenia obrony immunologicznej zaliczamy przede wszystkim zespoły niedoboru odporności na czele z AIDS oraz pacjentów podczas immunosupresji w związku z transplantacją narządów. Olczak-Kowalczyk i wsp. [7] zauważają, że po transplantacji niektórych narządów (tutaj nerek) dochodzi do obniżenia pH środowiska jamy ustnej i aktywizacji procesu próchnicowego. W grupie dzieci po przeszczepie nerek odnotowano znaczący wzrost częstotliwości występowania S. mutans w porównaniu ze stanem przed przeszczepem. Zmiany strukturalne w tkankach zębów u tych pacjentów (kalcyfikacja miazgi, obliteracja komór i kanałów), będące efektem zaburzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej, mogą utrudniać, a niekiedy uniemożliwiać ich leczenie zachowawcze. Wskazuje to na możliwość istnienia większej predyspozycji do powstawania zębopochodnych ognisk zakażenia u biorców nerki niż w populacji ogólnej.

 

Zakażenie bakteryjne jamy ustnej patogenami: Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, Streptococcus intermedium, Prevotella, Leptotrichia buccalis, Actinomyces meyeri, Rhizopus oryzae może prowadzić do powstania wtórnych ropni wątrobowych. Z kolei dane literaturowe wykazują, że najczęściej izolowane z zębowych ognisk zakażenia są następujące szczepy bakterii: Peptostreptococcus species, Veillonella parvula, Veillonella alcalescens, Streptococcus mitior, Streptococcus sanguis [8]. Dowodzi to temu, że rozwój ropni wątrobowych może być uzależniony od poszczególnych szczepów bakteryjnych.

 

Zakażenia wywołane przez Rhizopus oryzae są widoczne dodatkowo u pacjentów z kwasicą ketonową, przy niedożywieniu, w zespole Papillona-Lefevre, neutropenią, upośledzoną czynnością neutrofili. Neutropenia łączy się ze spadkiem leukocytów obojętnochłonnych. W zależności od sposobu dziedziczenia czy czynników patogenetycznych wyróżnia się kilka postaci neutropenii. Wśród nich opisywana jest rodzinna łagodna przewlekła neutropenia, cykliczna i polekowa neutropenia. Zmiany destrukcyjne przyzębia obserwuje się we wszystkich formach.

 

Z kolei stopień zaawansowania zmian w przyzębiu zależy od stanu higieny oraz wieku [8]. Pacjenci z cukrzycą, anemią sierpowatą, przeszczepem wątroby, nowotworem złośliwym mają także zwiększone ryzyko rozwoju ropnia. Cukrzyca stanowi największy problem i wyzwanie dla lekarzy. Jej wpływ na powstanie i przebieg chorób przyzębia jest wieloczynnikowy i obejmuje: podatność na zakażenia, opóźnienie gojenia, zaburzenia czynności układu immunologicznego, zmiany naczyniowe o charakterze angiopatii cukrzycowych stwierdzane w obrębie rąbka dziąsłowego, zmniejszenie wydzielania śliny, co utrudnia oczyszczanie zębów i sprzyja odkładaniu płytki nazębnej. Profilaktyczne stosowanie chinololnów, biseptolu, antagonistów receptora H2 może przyczyniać się do szybszego rozwoju infekcji [9]. Niewystarczająca higiena jamy ustnej jest uznawana za niezależny czynnik choroby.

 

Infekcja odzębowa może również wywoływać posocznicę podczas leczenia immunosupresyjnego u chorych po transplantacji narządów lub u pacjentów poddanych temu leczeniu z powodu nowotworów.

 

Bakteryjne ropnie wątrobowe

Choroba odogniskowa jest kliniczną reakcją na działanie odległego ogniska i może dotyczyć jednego lub kilka narządów, układu lub całego ustroju. Pierwotnymi ogniskami w jamie ustnej mogą być następujące stany chorobowe: przewlekłe zapalenie miazgi, zęby z miazgą martwą lub zgorzelinową, zęby leczone metodą amputacji mortalnej, zęby z nieprawidłowo wypełnionymi kanałami korzeniowymi, przewlekłe procesy zapalne w okolicy przywierzchołkowej korzeni zębów nieleczonych i leczonych, procesy zapalne w przebiegu utrudnionego wyrzynania zębów, torbiele zawiązkowe, zęby zatrzymane i dodatkowe, kieszonki patologiczne prawdziwe lub rzekome w przebiegu periodontopatii zapalnych itp. [8]. Tylko ogniska czynne mogą wywołać chorobę odogniskową.

 

Istnieje kilka teorii tłumaczących mechanizm patogenetyczny zakażenia odogniskowego. Odpowiedź na bodziec zależy od wielu czynników. Należą do nich: wrażliwość układu neurowegetatywnego, hamujące działanie sterydów kory nadnerczy, stan emocjonalny, nieswoiste ciała ochronne – szczególnie properdyna, która w połączeniu z dopełniaczem i jonami magnezu unieszkodliwia wiele bakterii Gram-ujemnych, przestrojenie. Odpowiedź na bodziec zależy od wielopostaciowości budowy cząsteczkowej białek komórkowych i tkankowych. Pod wpływem działania antygenów powstałych w pierwotnych ogniskach zakażenia limfocyty T i B ulegają proliferacji, przekształcając się w charakterystyczne komórki efektorowe – komórkę blastyczną, zdolną do reakcji typu późnego, i w plazmocyt, produkujący immunoglobuliny. Łączenie się antygenu z przeciwciałem następuje w narządzie o obniżonej odporności, co powoduje hiperergiczną reakcję tkanki. Ponadto limfocyty T wydzielają biologicznie czynne substancje – limfokiny, które przyczyniają się do gromadzenia komórek żernych, pobudzają inne komórki do podziału i mają działanie niszczące. W wyniku współdziałania tych mechanizmów dochodzi do powstania wtórnego ogniska w odległym narządzie. Autorzy zwracają szczególną uwagę na powstanie zębopochodnych ropni wątrobowych [8].

 

Ropień wątroby to potencjalnie zagrażające życiu schorzenie, które stanowi przyczynę 0,02% wszystkich hospitalizacji [5]. Ropnie są wynikiem transmisji infekcji poprzez trzy drogi: 60% przez drogi żółciowe, 6% – żyłę wrotną, 10% – tętnicę wątrobową. Jednakże w ostatnich latach 50% przypadków uważanych jest za postacie kryptogenne [1]. Gdy przyczyna ropnia jest nieznana i towarzyszą mu: wysoka gorączka, złe samopoczucie, małopłytkowość, wzrost enzymów wątrobowych, dreszcze, nocne poty, bóle głowy i zaparcia, należy zwrócić uwagę na stan uzębienia, higienę jamy ustnej, choroby przyzębia, ponieważ jama ustna może okazać się ogniskiem pierwotnym i potencjalnym źródłem zakażenia [9]. Nie tylko leczenie infekcji należy do profilaktyki, także leczenie paradontozy jest niezwykle istotne w zapobieganiu nawrotom ropni wątrobowych. Szczególną uwagę autorzy zwracają za zakażenia: Fusobacterium nucleatum, Prevotella, Streptococcus intermedium, Streptococcus anginosus.

Przejdź do następnej strony

Nasi klienci