Wpływ leczenia ortodontycznego na jakość życia – przegląd systematyczny

Stały aparat ortodontyczny

Stały aparat ortodontyczny jest formą regularnego leczenia, mającą na celu skorygowanie odchyleń od ustalonej normy (uzyskanie równego ustawienia zębów lub wyrównanie innych zaburzeń) [1] i mogącą powodować ograniczenia funkcjonalne, niewygodę czy ból [2, 3]; tradycyjne badania ortodontyczne obejmowały tylko ocenę dokonywaną przez lekarza praktyka.

Od czasu gdy Cohen i Jago [4] zaproponowali opracowanie „wskaźników społeczno-stomatologicznych”, uzyskano znaczące wyniki badań opartych na subiektywnej ocenie pacjenta, które prowadziły do głębszego zrozumienia kwestii zależności dobrostanu psychospołecznego i stanu zdrowia jamy ustnej [5]. Stąd jakość życia związaną ze zdrowiem jamy ustnej (OHRQoL) zdefiniowano jako „brak ujemnego wpływu stanu jamy ustnej na życie społeczne oraz pozytywny odbiór wyglądu własnej twarzy i zębów”. Zatem badając wskaźnik OHRQoL, można uzyskać informacje, które pomogą lekarzom i decydentom publicznej służby zdrowia poprawiać jakość opieki ortodontycznej [6]. W odniesieniu do leczenia stałym aparatem ortodontycznym zrozumienie odczuć pacjenta podczas terapii pozwala pomóc leczonym w wytworzeniu bardziej realistycznych oczekiwań co do jego efektow i może wpłynąć na wzrost ich podatności terapeutycznej [7, 8].

Mimo że opracowano wiele specyficznych narzędzi badania jakości życia w celu analizowania wpływu noszenia stałych aparatów ortodontycznych [9], wciąż niewiele jest prac pozwalających na systematyczną ocenę konsekwencji leczenia ortodontycznego dla jakości życia. QoL jest ważny dla zrozumienia wagi i priorytetów opieki ortodontycznej w ramach systemu ochrony zdrowia. Stąd celem tego przeglądu była analiza piśmiennictwa oceniającego wpływ leczenia ortodontycznego i opieki ortodontycznej na QoL, HRQoL i OHRQoL.

METODY

Aby zostać włączone do przeglądu, prace musiały spełnić następujące kryteria kwalifikacyjne:

• uczestnicy: pacjenci otrzymujący leczenie ortodontyczne i nieortodontyczne;

• interwencje: stały lub ruchomy aparat ortodontyczny albo wczesna interwencja ortodontyczna;

• pomiar punktów końcowych: zmiany jakości życia związane ze zdrowiem jamy ustnej (OHRQoL) w stosunku do poziomu wyjściowego (przed leczeniem) podczas obserwacji trwającej co najmniej miesiąc.

• Kryteria wykluczające to: brak standaryzowanych metod oceny QoL, HRQoL albo OHRQoL; brak efektywnych analiz statystycznych; opis przypadku lub artykuł poglądowy.

STRATEGIA PRZESZUKANIA

Przejrzano bazy PubMed, EMBASE, Cochrane i China Biology Medicine (CBM) do grudnia 2013 r. włącznie w poszukiwaniu odpowiednich badań, używając słów kluczowych: ortodoncja, ortodontyczny, leczenie, jakość życia, jakość życia związana ze zdrowiem, wpływ, oraz różnych ich kombinacji. Nie przyjęto żadnych ograniczeń językowych. Przejrzano także piśmiennictwo podane w znalezionych artykułach i znaczących pracach poglądowych. Streszczenia prac wyłonionych w poszukiwaniach zostały niezależnie ocenione przez dwóch recenzentów. Pozyskano pełne kopie wszystkich istotnych i potencjalnie istotnych prac, a także tych, w przypadku których dane zawarte w tytule i streszczeniu były niewystarczające.

Przeprowadzono także poszukiwania w liczących się periodykach („American Journal of Orthodontics and Dento-facial Orthopedics”, „European Journal of Orthodontics”, „Angle Orthodontist”, „Journal of Orthodontics”, „World Journal of Orthodontics”). Za pomocą wyszukiwarki Google Scholar dotarto także do prac nie publikowanych i skontaktowano się z autorami celem uzyskania dodatkowych informacji.

OCENA ZNACZENIA I KWALIFIKACJA PRAC

Tytuły i streszczenia badań zidentyfikowanych podczas poszukiwań przejrzało dwóch recenzentów, a następnie również dwóch recenzentów niezależnie oceniło pełną treść prac pod kątem spełnienia wszystkich kryteriów kwalifikacji do analizy.

OCENA JAKOŚCI I KLASY DOWODÓW

Prace włączone do ostatecznego przeglądu oceniono pod kątem następujących parametrów: projekt badania; próba (źródło, metoda doboru, liczebność, charakterystyka wiekowa); metoda oceny OHRQoL; istotne wnioski i implikacje statystyczne; klasa dowodów naukowych w oparciu o kryteria Oksfordzkiego Centrum EBM [10]: www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009.

POZYSKANIE DANYCH

Dwóch recenzentów niezależnie przejrzało wszystkie pełne kopie prac i za pomocą specjalnie zaprojektowanych formularzy zebrało dane odnośnie do projektu badania, charakterystyki badanych, charakterystyki interwencji i wyników. Rozbieżności pomiędzy recenzentami na etapie kwalifikacji, oceny jakości i zbierania danych rozwiązano poprzez dyskusję.

SYNTEZA DANYCH

Podsumowanie danych oparto na projektach badania, charakterystyce populacji, wynikach, zakresie OHRQoL. Opisowe podsumowanie ujęto w tabele i zaplanowano omówienie dowodów.

WYNIKI

Ogółem zidentyfikowano 204 potencjalnie nadające się prace, z których 183 zostały wykluczone w oparciu o tytuły i streszczenia. Pozyskano 21 pełnych tekstów prac, z których 11 zakwalifikowano do przeglądu.

Wśród 11 zakwalifikowanych prac sześć [11-16] stanowiły badania kohortowe z obserwacją prospektywną, zostały one sklasyfikowane jako dowody klasy 1 B wg kryteriów oksfordzkich. Cztery były to badania przekrojowe, z których trzy [17-19] dostarczyły dowodów klasy 3 B poziom dowodów ze względu na dogodne próby, a jedno [20] dowodów klasy 2 C ze względu na dużą próbę środowiskową. Ostatnia praca [21] była badaniem kliniczno-kontrolnym z randomizacją, dostarczającym dowodów klasy 3 C.

W 11 pracach użyto czterech narzędzi oceny QoL ogólnej i związanej ze zdrowiem jamy ustnej, mianowicie: OHIP, OIDP, CPQ i OHQoL-UK. Najczęściej posługiwano się OHIP (7 prac) i CPQ (3 prace); OHIP zastosowano zarówno u osób dorosłych, jak i dzieci, podczas gdy CPQ tylko u dzieci.

Ponieważ do pomiaru QoL wykorzystano różne metody i oceniano ją w różnych odstępach czasu, metaanaliza nie była w stanie połączyć wyników statystycznych. Jednakże większość prac wykazała korelację między leczeniem ortodontycznym a QoL, niezależnie od metody pomiaru. Badania przekrojowe ujawniły, że leczenie ortodontyczne powoduje redukcję wskaźników QoL. Podczas gdy badania prospektywne wykazały to zjawisko w trakcie leczenia ortodontycznego, wskaźnik QoL może wzrosnąć kilka tygodni po założeniu aparatu. Może ulegać wzrostowi nawet w późnych etapach leczenia (tab. 1).

DYSKUSJA

Publikowany przegląd miał na celu systematyczną analizę wpływu leczenia ortodontycznego na jakość życia. Wyniki sugerują związek między leczeniem ortodontycznym a QoL. Większość prac donosiła, że pacjenci odczuwają znaczne pogorszenie OHRQoL przez około miesiąc po założeniu aparatu. Nasilenie pogorszenia OHRQoL było największe w 1 tygodniu, ze wskazaniem na ból, dyskomfort psychiczny i pogorszenie sprawności fizycznej. OHRQoL była lepsza po zakończeniu leczenia ortodontycznego niż przed nim lub w trakcie. Tylko jedno badanie [17] wykazało gorszy OHRQoL w porównaniu z grupą kontrolną bez wady zgryzu i nienoszących aparatu ortodontycznego.

QoL jest cokolwiek nieuchwytnym pojęciem i długo debatowano, jak ją zdefiniować. Jednakże ponieważ istnieje powszechny konsensus, że QoL odzwierciedla fizyczne, społeczne i psychologiczne funkcjonowanie człowieka, określenia te stworzyły podstawę metodologiczną [22]. Obecnie generalnie przyjmuje się, że pomiar jakości życia związanej ze zdrowiem jamy ustnej jest niezbędnym składnikiem badań przekrojowych, klinicznych i oceniających wyniki programów profilaktycznych oraz leczniczych mających na celu poprawę zdrowia jamy ustnej. Ocena jakości życia związanej ze zdrowiem jamy ustnej odgrywa ważną rolę w praktyce klinicznej. Przeprowadzono liczne badania mierzące ten parametr. Przegląd piśmiennictwa dostarczył ponad 200 potencjalnie odpowiednich prac, prezentujących zmianę modelu postępowania w kierunku od koncentrowania się na biofizycznych aspektach nieprawidłowego zgryzu do ukierunkowanego na potrzeby danego pacjenta leczenia ortodontycznego. Ponadto było oczywiste, że QoL w minionej dekadzie stała się szczególnie popularnym tematem badań w zakresie wszystkich specjalności stomatologicznych [23].

W przeglądzie przestrzegano zalecanego podejścia do przeprowadzania, metodologii i opracowywania doniesień [24]. Zakwalifikowano jedynie prace, w których wykorzystano uprzednio sprawdzone wskaźniki OHRQoL. Ostatecznie użyto czterech narzędzi mierzących jakość życia związaną ze zdrowiem jamy ustnej, najczęściej Kwestionariusza Odczuć Dziecka (CPQ – Child Perceptions Questionnaire; nie mylić z innym kwestionariuszem określanym tym samym skrótem – Child Personality Questionnaire – przyp. tłum.) i Profilu Wpływów Zdrowia Jamy Ustnej (OHIP). Wskazuje to, że nie brakuje standaryzowanych metod oceny dokumentujących zmiany w OHRQoL, jednakże wykorzystanie różnych metod przez autorów różnych prac utrudnia dokonanie metaanalizy.

Nie jest nazbyt zaskakujące, że większość badań w tym obszarze skupiła się na wpływie leczenia ortodontycznego na QoL u dzieci, a nie u dorosłych. Częściowo wiąże się to z faktem, że dzieci stanowią większość pacjentów leczonych ortodontycznie, choć ostatnio coraz więcej osób dorosłych zabiega o korektę nieprawidłowego zgryzu [25].

W publikowanym przeglądzie systematycznym uwzględniliśmy zarówno badania z krótkoterminową (3/11), jak i długoterminową obserwacją (6/11) w celu oceny zmian podczas leczenia ortodontycznego i po leczeniu. W tych pierwszych Man [13] stwierdza, że zmiany w OHRQoL następują po leczeniu stałym aparatem ortodontycznym. W porównaniu z okresem przed leczeniem, OHRQoL pacjenta jest często gorsza podczas leczenia (dolegliwości ze strony jamy ustnej, ograniczenia funkcjonalne), mimo że w pewnych aspektach się poprawia (lepsze samopoczucie psychiczne). Okres największej zmiany OHRQoL to pierwszy miesiąc leczenia. Ling Aihua [19] i Eduardo [21] przytaczają podobne wyniki, wskazujące, że leczenie ortodontyczne wpływa na OHRQoL pacjentów, a wpływ ten jest najpoważniejszy w pierwszym miesiącu leczenia. Dane z dłuższej obserwacji [7, 11, 14-16, 18] przed i po leczeniu ortodontycznym wskazują, że zarówno dzieci, jak i dorośli wykazują znacznie lepsze wartości wskaźników OHRQoL po ukończeniu leczenia w porównaniu do badanych nieleczonych. Zhijian [15] stwierdza również, że największe pogorszenie OHRQoL pojawia się na wczesnym etapie leczenia; niekorzystny wpływ leczenia na OHRQoL maleje w miarę czasu jego trwania. Daniela [14] donosi, że u brazylijskich dzieci leczonych aparatem stałym stwierdzono znaczną poprawę OHQoL po zakończeniu 2-letniej terapii ortodontycznej.

Klasa lub siła dowodów, które można uzyskać z objętych badaniem prac, była stosunkowo wysoka. W większości były to badania z długoterminową obserwacją, dobrej jakości, pomimo iż nie były to badania kontrolowane z randomizacją. Z racji kwestii etycznych ortodoncja nie nadaje się zbyt dobrze do przeprowadzania RCT, zwłaszcza gdy dotyczy to dzieci. Godne uwagi jest, że ogólnie analizowane prace odnotowały związek między leczeniem ortodontycznym a HRQoL, niezależnie od sposobu oceny parametrów. Jednakże wnioski z korelacji statystycznych i regresji wskazują, że siłę tego związku można było zinterpretować jako umiarkowaną.

Należy też przyjąć do wiadomości pewne ograniczenia. Większość analizowanych badań była natury obserwacyjnej i stąd wykazywała większe ryzyko zafałszowania danych, które mogło pogorszyć wewnętrzną i zewnętrzną wartość wyników [26].

Wiele czynników, takich jak: wiek, płeć, czynniki psychologiczne i socjoekonomiczne, może prowadzić do zafałszowania wyników leczenia i percepcji QoL przez pacjentów. Co więcej, poszczególni badacze posługiwali się różnymi metodami pomiaru OHRQoL, co potencjalnie mogło skutkować różnicami w sposobie oceny OHRQoL, jako że pewne narzędzia dają większą szansę uchwycenia określonych aspektów OHRQoL niż inne.

Należy również zwrócić uwagę na możliwość zafałszowania danych, wynikającą z analizy piśmiennictwa, bowiem po pierwsze wyniki pozytywne są chętnej publikowane, a po drugie niełatwo zyskać dostęp do pełnej literatury przedmiotu. Zbieranie danych do metaanalizy może podlegać takiemu wpływowi, co może być zminimalizowane przez uzyskiwanie drukowanych egzemplarzy czasopism ortodontycznych, i może być podatne na ograniczenia poszukiwania danych online.

Ostatecznie metaanalizy nie dokonano z powodu obaw, że heterogenność kliniczna i metodologiczna wykorzystanych prac uczyni ten proces bezsensownym i spowoduje błędną interpretację wyników. Badania różniły się bowiem populacją uczestników, narzędziami użytymi do pomiaru OHRQoL i czasem trwania obserwacji. Dlatego w przyszłości należy poprawić metodykę badań, po pierwsze, przez przyjęcie powszechnego narzędzia do oceny OHRQoL, które zapewni spójność relacjonowania wyników i umożliwi metaanalizę ich stosunków. Po drugie, kolejne dobrze zaprojektowane badania kohortowe z długoterminową obserwacją powinny potwierdzić i powtórzyć przytoczone tu wyniki. Badania kontrolowane z randomizacją powinny ocenić wskaźniki OHRQoL u pacjentów leczonych ortodontycznie z korekcją na potencjalne czynniki powodujące zafałszowanie. Potrzeba również badań oceniających wpływ terapii na OHRQoL u pacjentów z zaburzeniami zgryzu o różnym stopniu ciężkości.

WNIOSKI

W piśmiennictwie widać narastające zainteresowanie związkiem pomiędzy leczeniem ortodontycznym a OHRQoL, sugerujące, że leczenie to może umiarkowanie poprawiać OHRQoL. W przyszłości nadal będzie istniała potrzeba ustalenia metod odpowiednich do oceny zależności między leczeniem ortodontycznym i jakością życia (wskaźniki QoL, HRQoL, OHRQoL), co umożliwi metaanalizę wyników.

Konflikt interesów

Autorzy oświadczają, że nie zachodzi konflikt interesów. Nie otrzymali wsparcia finansowego dla przeprowadzenia niniejszego przeglądu.

Udział autorów

YZ i RDH zaprojektowali badania, zebrali dane, przeprowadzili analizę statystyczną i napisali wstępną wersję pracy. YW i XYW zaprojektowali formularz do zbierania danych i nadzorowali analizę statystyczną. GV przeanalizował i przetłumaczył pracę. Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili wersję ostateczną.

Tłumaczenie:

lek. med. Dorota Tukaj

„BMC Oral Health” 2014, 14:66

Piśmiennictwo:

1. O’Brien K., Kay L., Fox D., Mandall N.: Assessing oral health outcomes for orthodontics – measuring health status and quality of life. „Community Dent Health” 1998, 15:22-26.

2. Sergl H.G., Klages U., Zentner A.: Functional and social discomfort during orthodontic treatment – effects on compliance and prediction of patients’ adaptation by personality variables. „Eur J Orthod” 2000, 22:307-315.

3. Doll G.M., Zentner A., Klages U., Sergl H.G.: Relationship between patient discomfort, appliance acceptance and compliance in orthodontic therapy. „J Orofac Orthop” 2000, 61:398-413.

4. Cohen L.K., Jago J.D.: Toward the formulation of sociodental indicators. „Int J Health Serv” 1976, 6:681-698.

5. Shaw W.C., Addy M., Ray C.: Dental and social effects of malocclusion and effectiveness of orthodontic treatment: a review. „Community Dent Oral Epidemiol” 1980, 8:36-45.

6. Liu Z., McGrath C., Hagg U.: The impact of malocclusion/orthodontic treatment need on the quality of life. A systematic review. „Angle Orthod” 2009, 79:585-591.

7. Chen M., Wang D.W., Wu L.P.: Fixed orthodontic appliance therapy and its impact on oral health-related quality of life in Chinese patients. „Angle Orthod” 2010, 80:49-53.

8. Johnson P.D., Cohen D.A., Aiosa L., McGorray S.,Wheeler T.: Attitudes and compliance of pre-adolescent children during early treatment of Class II malocclusion. „Clin Orthod Res” 1998, 1:20-28.

9. Allen P.F.: Assessment of oral health related quality of life. „Health Qual Life Outcomes” 2003, 1:40.

10. Heneghan C., Badenoch D.: Levels of evidence and grades of recommendation, [in:] „Evidence-Based Medicine Toolkit. 1st edition”. London: BMJ Books; 2002:51-54.

11. Chen Y.M,. Mai L.X., Li Y.R.: Oral health-related quality of life of fixed orthodontic appliance therapy in adult patients. „Chin J Stomal Res” 2012, 4:49-53.

12. Wu L.P., Zhu S.L., Li Y.H.: Oral health-related quality of life in patients with fixed orthodontic. „Chin J Stomal Res” 2009, 7:416-420.

13. Zhang M., McGrath C., Hagg U.: Changes in oral health-related quality of life during fixed orthodontic appliance therapy. „Am J Orthod Dentofacial Orthop” 2008, 133:25-29.

14. Feu D., Miguel J.A., Celeste R.K., Oliveira B.H.: Effect of orthodontic treatment on oral health-related quality of life. „Angle Orthod” 2013, 83:892-898.

15. Liu Z., McGrath C., Hagg U.: Changes in oral health-related quality of life during fixed orthodontic appliance therapy: an 18-month prospective longitudinal study. „Am J Orthod Dentofacial Orthop” 2011, 139:214-219.

16. Agou S., Locker D., Muirhead V., Tompson B., Streiner D.L.: Does psychological well-being influence oral health-related quality of life reports in children receiving orthodontic treatment? „Am J Orthod Dentofacial Orthop” 2011, 139:369-377.

17. Costa A., Ferreira M.C., Serra-Negra J.M., Pordeus I.A., Paiva S.M.: Impact of wearing fixed orthodontic appliances on oral health-related quality of life among Brazilian children. „J Orthod” 2011, 38:275-281.

18. Palomares N.B., Celeste R.K., Oliveira B.H., Miguel J.A.: How does orthodontic treatment affect young adults’ oral health-related quality of life? „Am J Orthod Dentofacial Orthop” 2012, 141:751-758.

19. Lin A.H., Chen W.J.: Impact of orthodontic treatment on oral health-related quality of life. „Stomatology” 2012, 32:429-432.

20. De Oliveira C.M., Sheiham A.: Orthodontic treatment and its impact on oral health-related quality of life in Brazilian adolescents. „J Orthod” 2004, 31:20-27.

21. Bernabe E., Sheiham A., Tsakos G., De Oliveira C.M.:The impact of orthodontic treatment on the quality of life in adolescents: a case-control study. „Eur J Orthod” 2008, 30:515-520.

22. Bowling A.: Measuring health: a review of quality of life measurement scales. Maidenhead: Open University Press; 2005.

23. Locker D.: Oral health and quality of life. „Oral Health Prev Dent” 2004, 2(Suppl 1):247-253.

24. Moher D., Liberati A., Tetzlaff J., Altman D.G.: Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. „J Clin Epidemiol” 2009, 62:1006-1012.

25. Nattrass C., Sandy J.R.: Adult orthodontics – a review. „Br J Orthod” 1995, 22:331-337.

26. Grimes D.A., Schulz K.F.: Bias and causal associations in observational research. „Lancet” 2002, 359:248-252.

Autorzy:

Yu Zhou, Yi Wang, Xiu Ying Wang, Rong Dang Hu
Klinika Ortodoncji Uniwersyteckiego Szpitala Stomatologicznego, Uniwersytet Medyczny w Wenzhou (Chiny)
Gerald Volière
Wydział Stomatologii i Uniwersytecki Szpital Stomatologiczny, Uniwersytet Medyczny w Wenzhou (Chiny)

Zdjęcia:

Shutterstock

Streszczenie:
Mimo że w celu oceny wpływu noszenia stałych aparatów ortodontycznych opracowano wiele specyficznych narzędzi badania jakości życia, wciąż niewiele jest prac pozwalających na systematyczną analizę konsekwencji leczenia ortodontycznego dla jakości życia. Niniejsza praca miała na celu przeanalizowanie istniejących dowodów na związki pomiędzy leczeniem ortodontycznym a jakością życia. Wyniki przeglądu sugerują, że istnieje związek (aczkolwiek umiarkowany) między leczeniem ortodontycznym a jakością życia.