ZNAJDŹ LEKARZA

piątek, 25 Maj 2018 Wersja beta
Zobacz:

Zagrożenia chemiczne w pracy stomatologa

shutterstock_99067289W artykule przedstawiono podstawowe zagrożenia, które mogą powodować czynniki chemiczne stosowane w gabinecie stomatologicznym. Autor przedstawił także działania profilaktyczne w przypadku tych zagrożeń oraz zasady udzielania pierwszej pomocy przedlekarskiej. 

 

Stomatolog wykorzystuje w swojej pracy różnego rodzaju czynniki chemiczne – stałe, ciekłe i lotne. Są to m.in.: detergenty, mieszaniny wypełniające, mieszaniny dezynfekcyjne, rozpuszczalniki i inne. Znalazły one zastosowanie jako składniki past, płynów do płukania jamy ustnej, w profilaktyce, stomatologii zachowawczej, endodoncji, chirurgii, protetyce i stomatologii estetycznej. Używane są również do dezynfekcji rąk, narzędzi i wyposażenia gabinetu stomatologicznego. Pomimo postępu w technice dentystycznej, niektóre z tych substancji (mieszanin) stwarzają zagrożenia w pracy stomatologa. Mogą powodować podrażnienia, alergie skórne, oparzenia chemiczne, zatrucia i inne szkodliwe działania.

 

 Czynniki drażniące i alergizujące – podrażnienia i alergie

Zewnętrzną część skóry stanowi warstwa rogowa naskórka. Tworzy ją szereg ściśle przylegających do siebie warstw komórek, spojonych mieszaniną lipidów i białek. Na jej powierzchni znajduje się tzw. płaszcz tłuszczowy, składający się z lipidów produkowanych przez komórki naskórka i gruczoły łojowe. Warstwa ta zapobiega utracie wody i chroni przed czynnikami drażniącymi. Skuteczność bariery skórnej zależy również od zachowania odpowiedniego pH skóry. Fizjologiczne pH zdrowej skóry waha się zwykle od 4,5 do 6,2. Zniszczenie ochronnego płaszcza lipidowego prowadzi do wysuszenia skóry i ułatwia penetrację naskórka przez czynniki drażniące i alergeny.

 

Skóra w zetknięciu z różnymi czynnikami chemicznymi reaguje zmianami określanymi jako wyprysk kontaktowy. Substancje (mieszaniny) chemiczne, które mogą powodować taki wyprysk, dzieli się na drażniące i alergeny. W zależności od mechanizmu powstawania zmian wyróżnia się wyprysk z podrażnienia lub wyprysk alergiczny. Na skórze obie odmiany wyglądają podobnie, charakteryzują się: zaczerwienieniem, złuszczaniem, obecnością drobnych pęcherzyków wypełnionych surowiczą treścią oraz swędzeniem lub pieczeniem. Płaszcz tłuszczowy łatwo ulega zniszczeniu przy narażeniu skóry na stałe, kumulujące się działanie substancji o słabych właściwościach drażniących, co może prowadzić zarówno do obiektywnie stwierdzanych na skórze zmian wypryskowych (podrażnienie obiektywne), jak i wywoływać jedynie subiektywne uczucie świądu lub pieczenia skóry, bez widocznych lub wyczuwalnych zmian skórnych (podrażnienie subiektywne).

Podczas mycia sprzętu stomatologicznego i innego wyposażenia, którego celem jest usuwanie widocznych zabrudzeń i zanieczyszczeń, mamy zwykle do czynienia z czynnikami drażniącymi. Na skórze może więc wystąpić wyprysk z podrażnienia pod ich wpływem. W skład wspomnianych czynników chemicznych wchodzą przede wszystkim detergenty. W detergentach używanych do mycia znajdują się z reguły bezpieczne środki powierzchniowo czynne, często z dodatkiem fosforanów. U niektórych osób mogą one jednak powodować podrażnienia skóry. W takich przypadkach wskazane jest używanie odpowiednich (niepowodujących alergii) rękawic. Z kolei w większości środków przeznaczonych do czyszczenia i dezynfekcji powierzchni znajdują się m.in.: podchloryn sodu, wodorotlenek sodu, węglan sodu. Substancje te mają własności drażniące, a w większym stężeniu – żrące. W czasie ich używania należy stosować środki ochrony indywidualnej rąk i oczu.

 

Wszystkie opakowania chemii użytkowej, sklasyfikowane jako niebezpieczne, muszą być odpowiednio oznakowane. Na każdej butelce, kartonie lub innym opakowaniu produktu zawierającego niebezpieczne składniki (w określonej przepisami prawa ilości) znajdują się piktogramy (symbole) określające rodzaj stwarzanego zagrożenia. Stosując detergenty sklasyfikowane jako substancje niebezpieczne, należy postępować zgodnie z instrukcją umieszczoną na opakowaniu. Ponadto trzeba zachować zdrowy rozsadek i umiar w dawkowaniu tych substancji, gdyż są one szkodliwe dla środowiska naturalnego i niebezpieczne dla organizmów wodnych. Należy dodać, że każdy produkt niebezpieczny ma swoją kartę charakterystyki substancji/mieszaniny niebezpiecznej, dostępną w punktach sprzedaży. Karta taka składa się z szesnastu punktów, wśród których można znaleźć wszystkie informacje o wspomnianym produkcie, w tym: sposoby jego przechowywania, bezpiecznego użytkowania, postępowania w sytuacjach awaryjnych.

Wystąpienie wyprysku alergicznego zależy z kolei przede wszystkim od predyspozycji genetycznych. W wyniku reakcji immunologicznych prowadzących do stanu nadwrażliwości skóry substancje chemiczne, które mogą przenikać przez naskórek (tzw. hapteny), zaczynają być rozpoznawane jako „obce” (alergeny). Do związków alergizujących, występujących w materiałach wykorzystywanych w stomatologii, należą m.in. niektóre barwniki zawierające metale, takie jak nikiel i chrom. Ponadto wyróżnić można jeszcze wyroby gumowe, formalinę, barwniki anilinowe, olejki eteryczne. Poza uwarunkowaniem genetycznym, na rozwój alergii kontaktowej duży wpływ ma również stan skóry. Ta sama substancja zastosowana na zdrową skórę nie szkodzi, natomiast może uczulać, jeśli skóra jest sucha, podrażniona lub zmieniona zapalnie. Wynika z tego, że dodatkowym czynnikiem ryzyka powstania alergii kontaktowej jest obecność zmian wypryskowych z podrażnienia. Aby uniknąć możliwości uszkodzenia skóry w wyniku wyprysku kontaktowego, należy m.in.: myć ręce (także twarz i całe ciało) w niezbyt gorącej wodzie, gdyż ta podrażnia skórę; osuszać skórę delikatnie, bez gwałtownego tarcia ręcznikiem; nawilżać lub natłuszczać skórę (rąk, twarzy) z reguły dwa razy dziennie – najlepiej zaraz po kąpieli, w ciągu około trzech minut.

shutterstock_121636537

Czynniki żrące – oparzenia chemiczne

Czynniki drażniące, występujące w większym stężeniu, mogą wykazywać własności żrące. Przy stosowaniu materiałów o takim działaniu w gabinecie stomatologicznym trzeba zachować szczególną ostrożność i korzystać ze środków ochrony indywidualnej – rękawic ochronnych i okularów (gogle). Należy zaznaczyć, że własności żrące wykazują przede wszystkim kwasy i zasady.

 

Szczególnie groźne są chemiczne oparzenia oczu spowodowane przez zasady (ługi). Mogą one powodować martwicę tkanek, która postępuje bardzo szybko, w ciągu kilku do kilkunastu minut może dotrzeć do wnętrza gałki ocznej. Stopień uszkodzenia narządu wzroku zależy od rodzaju działającej substancji, jej stężenia, pH, a także czasu, jaki upłynął od momentu wypadku do chwili udzielenia skutecznej pomocy. Czasami może to być niewielkie uszkodzenie, choć oparzenie zasadami może doprowadzić do utraty wzroku. W stomatologii powszechnie stosuje się dwie zasady: podchloryn sodu i wodorotlenek wapnia. Podchloryn sodu jest używany do płukania kanałów korzeniowych podczas leczenia endodontycznego. Stosuje się go zazwyczaj w postaci kilkuprocentowego roztworu, którego pH wynosi 10,7-12,2. Do oka może dostać się przypadkowo, podczas podawania go igłą do kanału korzeniowego zęba. Podchloryn sodu jest również niebezpieczny w postaci aerozolu, który powstaje np. podczas aktywacji ultradźwiękami roztworu umieszczonego w kanale korzeniowym. W przypadku dostania się do oka należy go wypłukać, najlepiej bieżącą wodą. Kilkuminutowe obfite płukanie jest zazwyczaj wystarczające, zaleca się jednak wizytę u okulisty.

 

Z kolei wodorotlenek wapnia jest stosowany do dezynfekcji kanałów korzeniowych w postaci pasty, rzadziej roztworu, o pH 12-13. Także może dojść do przypadkowego dostania się tego związku do oka. Postępowanie po ekspozycji polega na wypłukaniu roztworu bieżącą wodą lub usunięciu pasty. Szkodliwą pastę należy usunąć mokrym gazikiem lub patyczkiem z wacikiem, po uprzednim wywinięciu powiek. Następnie trzeba obficie płukać gałkę oczną przy otwartych powiekach bieżącą wodą – najlepiej po ułożeniu poszkodowanego w pozycji leżącej. W żadnym wypadku nie należy zaklejać oparzonego oka opatrunkiem. Mechaniczne usunięcie substancji jest bardzo ważne, gdyż wodorotlenek wapnia pozostawiony w oku będzie powodował postępującą martwicę. Dlatego tak ważna jest pierwsza pomoc na miejscu zdarzenia. Następnie należy jak najszybciej zgłosić się do okulisty, najlepiej w ciągu kilkunastu minut.

 

Kwasy powodują najcięższe uszkodzenia oka już w momencie dostania się do niego, w wyniku postępującej martwicy skrzepowej. W stomatologii do wytrawiania tkanek zęba powszechnie używany jest kwas fosforowy (najczęściej w postaci 35-37-proc. żelu) oraz kwas fluorowodorowy (w postaci 9-10-proc. żelu), stosowany do wytrawiania porcelany przy naprawianiu uzupełnień protetycznych, a także do wytrawiania porcelanowych licówek i koron. Kwaśne pH mają też niektóre systemy łączące. W przypadku oblania kwasem gałki ocznej pierwsza pomoc przedlekarska polega na jej obfitym spłukaniu przez kilkanaście minut bieżącą wodą. Osoba poszkodowana powinna koniecznie zgłosić się do okulisty.

 

Do chemicznego uszkodzenia oka może również dojść w następstwie kontaktu ze środkami wybielającymi opartymi na bazie nadtlenku karbamidu (10-30%) lub nadtlenku wodoru (30-38%), środkami znieczulającymi, rozpuszczalnikami organicznymi, aldehydem mrówkowym (formalina), eterami. W przypadku ekspozycji na którąkolwiek z wymienionych substancji należy zastosować obfite płukanie bieżącą wodą i udać się do okulisty.

 

Warto dodać, że w przypadku płukania kanałów podchlorynem sodu lub wstrzykiwania wodorotlenku wapnia należy używać strzykawek z gwintem, które pozwalają wkręcić igłę. Dzięki temu, mimo dużego ciśnienia płynu w cylindrze strzykawki, nie dochodzi do oddzielenia się igły i wydostania się płynu na zewnątrz.

Najważniejsze w profilaktyce jest jednak zabezpieczenie oczu okularami (goglami) lub przyłbicą. Należy chronić także oczy pacjenta, najlepiej również za pomocą okularów (gogli).

 

Jeśli dojdzie do zażycia doustnego substancji o działaniu żrącym, w żadnym wypadku nie należy prowokować wymiotów, co najwyżej powinno się podać pacjentowi do picia płyny obojętne (woda, herbata) i w ten sposób rozcieńczyć żrącą substancję. Wskazane jest zabezpieczenie resztek trucizny, tak aby personel medyczny mógł dobrać odpowiednie leczenie neutralizujące. Po kontakcie skóry ze środkami żrącymi, w każdym przypadku, najlepiej jest użyć dużej ilości wody do spłukania jej resztek z ciała poszkodowanego, nie dopuszczając przy tym do kontaktu zdrowej skóry ze szkodliwym środkiem.

 

Czynniki toksyczne i rakotwórcze – tlenek etylenu

Jedną z substancji toksycznych używanych podczas sterylizacji chemicznej niskotemperaturowej, którą stosuje się do materiałów mało odpornych na wysoką temperaturę, jest tlenek etylenu (epoksyetan). Należy dodać, że wszystkie substancje stosowane jako czynniki sterylizujące w procesach niskotemperaturowych są toksyczne (w tym niektóre są dodatkowo rakotwórcze i mutagenne), ponieważ muszą zapewnić eliminację wszystkich form życia, z zarodnikami włącznie. Szczególną ostrożność należy zachować podczas stosowania tlenku etylenu. W procesie sterylizacji stosowany jest czysty tlenek etylenu lub jego mieszanina. Sterylizację prowadzi się w gazoszczelnej komorze w temperaturze 30-65°C, przy wilgotności względnej 40-60%.

 

Przepisy dotyczące sterylizacji tlenkiem etylenu lub inną metodą niskotemperaturową wymagają pomiarów i stosowania wskaźników fizycznych, chemicznych i biologicznych w poszczególnych cyklach sterylizacyjnych. Narzędzia podlegające sterylizacji muszą być: idealnie czyste i suche, odpowiednio opakowane, odpowiednio ułożone w komorze sterylizatora. Tlenek etylenu stosowany w sterylizacji ma istotne zalety: wysoką skuteczność przeciwbakteryjną, bardzo szybkie działanie, dużą zdolność penetracji materiałów oraz bardzo dużą przenikliwość – gaz ten przedostaje się z łatwością przez materiał opakowania pakietu i przez strukturę tworzywa, z jakiego jest wykonany sprzęt poddawany sterylizacji. Zjawisko sorpcji (pochłaniania powierzchniowego) tlenku etylenu przez sterylizowany materiał wymaga zachowania okresu degazacji, aby sprzęt został dokładnie „wywietrzony” z cząstek gazu.

 

Tlenek etylenu ma działanie rakotwórcze i mutagenne. Działa toksycznie poprzez drogi oddechowe, drażni oczy i skórę. Nowoczesne sterylizatory ograniczają do minimum ryzyko związane z używaniem tlenku etylenu. Przebieg cyklu w podciśnieniu uniemożliwia wydostanie się tlenku etylenu z komory i jego oddziaływanie na personel. Zastosowanie nabojów jednorazowego użytku eliminuje niebezpieczeństwo związane ze stosowaniem butli i zbiorników oraz przewodów doprowadzających. Automatyczne przebicie naboju następuje wyłącznie w sytuacji, gdy zostały osiągnięte właściwe parametry procesu sterylizacji, w tym odpowiednie podciśnienie. W momencie przebicia naboju uruchamiana jest blokada drzwi, chroniąca przed otwarciem komory sterylizatora w niebezpiecznym dla operatora momencie. Bezpieczeństwo pacjenta w związku z używaniem sterylizowanych narzędzi gwarantowane jest procesem aeracji (napowietrzania), który może przebiegać w komorze sterylizatora lub w osobnym urządzeniu.

 

Proces sterylizacji w tlenku etylenu jest regulowany przez normy: PN-EN 1422 Sterylizatory do celów medycznych. Sterylizatory na tlenek etylenu; PN-EN 11135 Walidacja i rutynowa kontrola sterylizacji tlenkiem etylenu. W Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz.U. z 2012 r., poz. 739 – załącznik nr 1) znajdują się zapisy dotyczące organizacji procesu sterylizacji tlenkiem etylenu w sterylizatorni szpitalnej. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 29 listopada 2002 r. w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz.U. z 2002 r., nr 217, poz. 1833 ze zm.), najwyższe dopuszczalne stężenie (NDS) dla epoksyetanu wynosi 1 mg/m³. Zdarzają się jednak przekroczenia tej wartości. Zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z 10 września 1996 r. w sprawie wykazu prac wzbronionych kobietom (Dz.U. nr 114 z 1996 r., poz. 545 ze zm.) kobietom w ciąży i karmiącym piersią zabrania się pracy w narażeniu na działanie czynników o działaniu rakotwórczym, dotyczy to m.in. obsługi sterylizatorów na tlenek etylenu. Pracodawca powinien zapewnić badanie czynników szkodliwych, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 2 lutego 2011 r. w sprawie badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz.U. z 2011 r., nr 33, poz. 166). Trzeba dodać, że informacje dla pracodawcy na temat czynników rakotwórczych można znaleźć w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 24 lipca 2012 r. w sprawie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy (Dz.U. z 2012 r., nr 12).

 

We wspomnianym rozporządzeniu ministra zdrowia z 24 lipca 2012 r. jest mowa, że pracodawca zatrudniający pracownika w warunkach narażenia na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym jest obowiązany wykonywać ich pomiary w trybie i z częstotliwością określonymi w przepisach wydanych na podstawie art. 227 § 2 Ustawy z 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy. Powinien on także stosować metody wczesnego wykrywania narażenia podczas awarii lub w przypadku wystąpienia innych nieprzewidzianych okoliczności.

 

Pracodawca powinien prowadzić rejestr prac, których wykonywanie powoduje konieczność pozostawania w kontakcie z substancjami chemicznymi, ich mieszaninami, czynnikami lub procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym lub mutagennym, zawierający m.in. następujące dane:

• wykaz procesów technologicznych i prac, w których substancje chemiczne i ich mieszaniny lub czynniki o działaniu rakotwórczym czy mutagennym są stosowane, produkowane lub występują jako zanieczyszczenia;

• uzasadnienie konieczności stosowania substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym;

• wykaz i opis stanowisk pracy, na których występuje narażenie na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym;

• liczbę pracowników narażonych na działanie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym, w tym liczbę kobiet;

• określenie rodzaju substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym powodujących narażenie, drogę i wielkość narażenia oraz czas jego trwania;

• rodzaje podjętych działań, ograniczających poziom narażenia na działanie środków chemicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym.

 

Podsumowanie

W przypadku kontaktu z wymienionymi czynnikami chemicznymi należy przestrzegać ogólnie przyjętych procedur. Trzeba pamiętać także o podstawowej zasadzie, która mówi, by nie umieszczać substancji szkodliwych (stałych, ciekłych) w opakowaniach przeznaczonych tradycyjnie dla środków spożywczych. Najlepiej przechowywać takie substancje (mieszaniny) w opakowaniach oryginalnych. Warto pamiętać również o tym, że dla każdej substancji (mieszaniny) niosącej zagrożenia w gabinecie powinna być dostępna karta charakterystyki substancji/mieszaniny niebezpiecznej. Przy obsłudze urządzeń stosowanych w gabinecie stomatologicznym trzeba przestrzegać zapisów instrukcji ich producenta. Na ich podstawie należy opracować instrukcje bezpiecznej obsługi urządzeń i udostępnić je do stałego korzystania.

Autor:
Józef Micuła

Zdjęcia:

Shutterstock

Piśmiennictwo:

1. Arabska-Przedpełska B., Pawlicka H.: Współczesna endodoncja w praktyce. Wyd. Bestom DENTOnet.pl; Łódź 2011.

2. Jędrzejczyk A.: Przygotowanie gabinetu stomatologicznego do pracy. Wyd. Instytut Technologii Eksploatacji – PIB; Radom 2007.

3. Pawlicka H.: Kliniczne postępowanie w leczeniu kanałowym. Wyd. Bestom DENTOnet.pl; Łódź 2007.

4. Affelska-Jercha A., Lewczuk E., Tomczyk J.: Zawodowe zagrożenia zdrowotne w gabinetach Stomatologicznych. Mies. „Medycyna Pracy”, 2/2002; Wyd. IMP; Łódź 2002.

5. Sitarek K., Szymczak W.: Epoksyetan; Podstawy i Metody Oceny Środowiska Pracy. 2(64)/2010; Wyd. Instytut Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera; Łódź 2010.

6. Wybór K., Nowak M.S., Surmacz J.: Zagrożenia narządu wzroku w pracy stomatologa. „e-Dentico” 4/2006; Wyd. Bestom DENTOnet.pl; Łódź 2006.

7. Ustawa z 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz.U. z 1998 r., nr 21, poz. 94 ze zm.).

8. Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz.U. z 2011 r., nr 112, poz. 654 ze zm.).

9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz.U. z 2012 r., poz. 739).

10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 30 czerwca 1984 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy w poradniach i pracowniach stomatologicznych (Dz. U. z 1984 r., nr 37, poz. 197).

11. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 30 grudnia 2004 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy związanej z występowaniem w miejscu pracy czynników chemicznych (Dz.U. nr 11 z 2005 r., poz. 86).

12. Rozporządzenie Rady Ministrów z 10 września
1996 r. w sprawie wykazu prac wzbronionych kobietom
(Dz.U. z 1996 r., nr 114, poz. 545 ze zm.)

13. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 2 lutego 2011 r. w sprawie badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz.U. z 2011 r., nr 33, poz. 166).

14. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z 29 listopada 2002 r. w sprawie najwyższych dopuszczalnych stężeń i natężeń czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy (Dz.U. z 2002 r., nr 217, poz. 1833 ze zm.).

15. Rozporządzenie Ministra Gospodarki z 21 grudnia 2005 r. w sprawie zasadniczych wymagań dla środków ochrony indywidualnej (Dz.U. z 2005, nr 259, poz. 2173).

16. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 30 grudnia
2004 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy związanej z występowaniem w miejscu pracy czynników chemicznych
(Dz.U. z 2005 r., nr 11, poz. 86).

17. Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 24 lipca 2012 r. w sprawie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy (Dz.U. z 2012 r., nr 12).

18. Norma: PN-EN 1422 Sterylizatory do celów medycznych. Sterylizatory na tlenek etylenu

19. Norma: PN-EN 11135 Walidacja i rutynowa kontrola sterylizacji tlenkiem etylenu.

20. Strona internetowa: www.zdronet.pl/oparzenie gałki ocznej.

21. Strona internetowa: www.portal.abczdrowie.pl/oparzenie oka.

22. Strona internetowa: www.ciop.pl/karta zawodu dentysty.

 

 

Przejdź do następnej strony

Nasi klienci