ZNAJDŹ LEKARZA

piątek, 19 Październik 2018 Wersja beta
Zobacz:

Zagrożenia fizyczne w pracy stomatologa. Promienie Roentgena

Fotolia_37447296_Subscription_Monthly_XXL_© pearl - Fotolia.comW artykule przedstawiono jedno z zagrożeń fizycznych, które pojawia się w gabinecie stomatologicznym. Autor skupił się na promieniowaniu rentgenowskim. Wśród zagrożeń fizycznych w środowisku pracy lekarza stomatologa wyróżnić można m.in.: promieniowanie elektromagnetyczne – w tym rentgenowskie, ultrafioletowe, optyczne; hałas i wibracje; prąd elektryczny; pożar; gorące powierzchnie; pyły i odpryski materiału; mikroklimat. W publikowanym artykule interesować nas będzie promieniowanie rentgenowskie, które stanowi część widma promieniowania EM. 

Należy stwierdzić, że promieniowanie (fala) elektromagnetyczne stanowi rozchodzące się w przestrzeni zaburzenia pól elektrycznego i magnetycznego, co wynika bezpośrednio z praw Maxwella. Linie sił obu sprzężonych pól są do siebie prostopadłe. Są one również prostopadłe do kierunku rozchodzenia się fali. Widmo promieni elektromagnetycznych rozciąga się od fal radiowych (długich) do promieniowania (gamma).

Czynnikiem mającym wpływ na oddziaływanie pola (promieniowania) elektromagnetycznego na zdrowie człowieka są jego parametry, a także inne czynniki wynikające z warunków, w których dochodzi do kontaktu organizmu z tymże polem. Do parametrów tych należy zaliczyć: odległość od źródła pola, natężenia pola elektromagnetycznego (składowej elektrycznej i magnetycznej), częstotliwość, kształt zmian pola elektromagnetycznego w funkcji czasu, sumaryczny czas oddziaływania różnych źródeł, część organizmu poddaną promieniowaniu.

MECHANIZM DZIAŁANIA PROMIENI ROENTGENA

Promieniowanie rentgenowskie jest promieniowaniem jonizującym. Trzeba dodać, że promieniowanie jonizujące zawiera w sobie wszystkie rodzaje promieniowania, które wywołują jonizację ośrodka materialnego, tj. oderwanie przynajmniej jednego elektronu od atomu lub cząsteczki albo wybicie go ze struktury krystalicznej. W trakcie zetknięcia z materią (np. organizmem człowieka) promieniowanie rentgenowskie ulega osłabieniu wskutek procesów pochłaniania i rozpraszania. Pochłanianie promieniowania zależy przede wszystkim od składu chemicznego tkanek. To dlatego na kliszy rentgenowskiej występują różnice w zacienieniu określonych tkanek i narządów. Największe różnice zauważalne są pomiędzy tkankami miękkimi, kośćmi i powietrzem. Na zdjęciu rentgenowskim kości są białe, tkanki mają różne odcienie szarości, natomiast powietrze jest czarne.

Podstawowy mechanizm powstawania promieniowania rentgenowskiego (promieniowania X – jak nazwał je po odkryciu w 1895 r. Wilhelm Roentgen) polega na gwałtownym zahamowaniu elektronów, rozpędzonych w polu elektrycznym, na materiale o stosunkowo dużej liczbie atomowej (metalu lub szkle). Jest to tzw. promieniowanie hamowania. Energia kinetyczna elektronów w lampie rentgenowskiej zamienia się w znacznej części na energię fali elektromagnetycznej, którą są właśnie promienie rentgenowskie.

Promieniowanie rentgenowskie dzięki swoim właściwościom ma szerokie zastosowanie, m.in. w stomatologii. Należy jednak pamiętać o tym, że promienie X mogą wywierać szkodliwy wpływ na organizm człowieka. Promieniowanie to działa destrukcyjnie na żywe tkanki. Jego negatywny wpływ zależy od wielu czynników, przede wszystkim od wielkości przyjętej dawki. Promienie X mogą spowodować uszkodzenie DNA – nośnika informacji genetycznej organizmów żywych – które prowadzi do śmierci komórek lub ich podziału. Promieniowanie rentgenowskie bywa też przyczyną nowotworów. Badania rentgenowskie mogą być szkodliwe dla kobiet w ciąży. Ich efektem są różnego rodzaju wady u noworodka. Trzeba dodać, że system krwionośny człowieka też może zostać uszkodzony pod jego wpływem. Jeśli czerwone krwinki uległy znacznemu napromieniowaniu, to organizmowi grozi anemia. Uszkodzenie białych krwinek prowadzi z kolei do osłabienia układu odpornościowego, więc organizm człowieka staje się mało odporny na wszelkie choroby i infekcje. Zmiany komórkowe w obrębie systemu rozrodczego mogą natomiast skończyć się bezpłodnością. Promienie rentgenowskie, przyjęte w nadmiernej dawce, uszkadzają także szpik kostny.

BADANIA RENTGENOWSKIE W STOMATOLOGII

Badania rentgenowskie w stomatologii służą przede wszystkim do uwidocznienia tkanki kostnej żuchwy i szczęki, oceny stawu skroniowo-żuchwowego i do określenia stanu kości całej twarzoczaszki. Za pomocą tego badania można dokonać oceny poszczególnych zębów i tkanek je otaczających. Można także stwierdzić obecność lub brak m.in.: próchnicy na powierzchniach stycznych zębów i w obrębie korzeni, ciał obcych, zmian patologicznych przy korzeniach zębów, pozostawionych korzeni, torbieli zębowych, zmian nowotworowych. Przy urazach ocenia się, czy nie doszło do złamania zębów lub uszkodzenia struktur kostnych.

Badania radiologiczne przy użyciu promieni Roentgena dzielą się na wewnątrzustne i zewnątrzustne. W pierwszym przypadku otrzymuje się zdjęcia przylegające i zgryzowe. Zdjęcie przylegające zębów jest niewielkich rozmiarów i obejmuje małą przestrzeń, zazwyczaj trzy zęby. Umożliwia zobrazowanie całego zęba, a także torbieli i zmian nowotworowych. Kliszę rentgenowską umieszcza się w jamie ustnej tak, aby przylegała do wyrostka zębodołowego w badanej okolicy. W czasie napromieniowania pacjent przytrzymuje kliszę od strony podniebiennej – przy wykonywaniu zdjęć zębów górnych bądź od strony języka – przy wykonywaniu zdjęć zębów dolnych. W przypadku zdjęcia zgryzowego kliszę rentgenowską umieszcza się w płaszczyźnie zgryzowej. Ta forma badania pozwala zobrazować powierzchnie zgryzowe, a tym samym umożliwia stwierdzenie m.in.: wad zgryzu, pozycji niewidocznych zębów i różnego rodzaju zmian. W czasie tych badań pacjent siedzi.

Jeżeli chodzi o badania zewnątrzustne, to wykonywane są one w przypadku urazów twarzoczaszki w celu uwidocznienia złamań i przemieszczeń. Służą one również do oceny stanu kości twarzoczaszki, stopnia zniszczenia tkanki kostnej przez procesy nowotworowe czy inne zmiany chorobowe. W czasie badania pacjent leży i w zależności od rodzaju zdjęcia głowę pacjenta układa się w określonej pozycji na powierzchni, pod którą znajduje się kaseta z kliszą rentgenowską. Przy wykonywaniu zdjęć pantomograficznych chory siedzi nieruchomo, a specjalny aparat rentgenowski wykonuje ruch obrotowy dookoła jego głowy.

DEFINICJE

W celu ilościowego określenia skutków promieniowania, czyli oceny narażenia, konieczne jest mierzenie ilości pochłoniętej energii promieniowania przez badany organizm, a więc dawki. Ilość energii zaabsorbowanej przez jednostkę masy napromieniowanego ciała określa się jako dawkę pochłoniętą. Jednostką takiej dawki w układzie SI jest 1 grej (1Gy). Stwierdza się, że jeden kg materii pochłonął dawkę 1 Gy, jeżeli wydzielona w nim energia wyniosła 1 J (dżul). Jednostką stosowaną do oceny zagrożenia promieniowaniem jonizującym jest siwert (Sv). W siwertach mierzy się tzw. biologiczny równoważnik dawki, który jest liczbowo równy energii pochłoniętej przez organizm mierzonej w grejach, z uwzględnieniem rodzaju energii promieniowania jonizującego. Biologiczny równoważnik dawki pozwala ocenić wielkość dawki promieniowania, która wywołuje odpowiednie skutki biologiczne w organizmie. Na przykład przewiduje się, że jednorazowe napromienienie całego organizmu człowieka dawką promieniowania jonizującego równą 1-2 Sv wywoła zmiany w obrazie krwi, utratę włosów po ok. 2 tygodniach i może być dawką śmiertelną dla ok. 25% napromienionych osób.

Siwert (Sv) to jednostka dawki równoważnej (biologiczny równoważnik dawki). Dla promieniowania gamma 1 Sv = 1 Gy (grej).

Dla innych rodzajów promieniowania, działających silniej na organizmy żywe, współczynnikiem przeliczeniowym między dawką wyrażoną w grejach a dawką wyrażoną w siwertach jest QF (quality factor) – współczynnik skuteczności biologicznej (na przykład dla promieniowania alfa QF = 25). Głównym skutkiem branym pod uwagę jest wywołanie katarakty (zmętnienia soczewki) w oku.

PRACOWNIA RENTGENOWSKA I GABINET RENTGENOWSKI

Wyjaśnijmy, co kryje się pod pojęciami pracownia rentgenowska i gabinet rentgenowski. Otóż w pierwszym przypadku jest to pomieszczenie lub zespół pomieszczeń przeznaczonych do wykonywania medycznych procedur radiologicznych z wykorzystaniem promieniowania rentgenowskiego. Gabinet rentgenowski to z kolei pomieszczenie pracowni rentgenowskiej, w którym zainstalowana jest na stałe co najmniej jedna lampa rentgenowska. Trzeba podkreślić fakt, że konstrukcja ścian, stropów, okien, drzwi i urządzenia ochronne zainstalowane w pracowni rentgenowskiej powinny zabezpieczać osoby pracujące w gabinecie rentgenowskim przed otrzymaniem w ciągu roku dawki przekraczającej 6 milisiwertów (mSv). W pomieszczeniach samej pracowni rentgenowskiej, poza gabinetem rentgenowskim, w ciągu roku dawka ta nie może przekroczyć 3 mSv. Osoby przebywające w pomieszczeniach poza pracownią rentgenowską, a także ogół ludności w sąsiedztwie pracowni, powinny być zabezpieczone przed otrzymaniem w ciągu roku dawki przekraczającej 0,5 mSv. Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspedycji medycznej (tekst jednolity w Dz. U. z 2013 r., poz. 1015) podczas dokonywania diagnostycznych badań rentgenowskich przestrzega się następujących zasad postępowania: stosuje się wyłącznie aparaturę rentgenodiagnostyczną wyposażoną w co najmniej sześciopulsowe zasilacze, z zastrzeżeniem wyjątków określonych w odrębnych przepisach; ogranicza się liczbę projekcji, czas ekspozycji oraz rozmiary wiązki promieniowania jonizującego padającej na ciało pacjenta do wartości niezbędnych dla uzyskania żądanej informacji diagnostycznej; stosuje się osłony osobiste chroniące przed promieniowaniem jonizującym części ciała i narządy pacjenta niebędące przedmiotem badania, a w szczególności znajdujące się w obrębie wiązki pierwotnej tego promieniowania, jeżeli nie umniejsza to diagnostycznych wartości wyniku badania; stosuje się materiały, fizyczne parametry pracy aparatu rentgenowskiego oraz wyposażenie do akwizycji i prezentacji obrazu zmniejszające do minimum narażenie na promieniowanie jonizujące, przy jednoczesnym zapewnieniu uzyskania obrazu o wartości diagnostycznej; przy analogowej rejestracji obrazów stosuje się wyłącznie automatyczną obróbkę fotochemiczną, podlegającą procesowi optymalizacji, z wyłączeniem stomatologicznych badań wewnątrzustnych; w dokumentacji medycznej pacjenta zapisuje się fizyczne parametry ekspozycji w sposób umożliwiający odtworzenie warunków badania i dawki, którą otrzymał – z wyłączeniem stomatologicznych zdjęć wewnątrzustnych, gdzie wymagane jest zapisanie informacji o wykonaniu badania; ogranicza się stosowanie jezdnego i przenośnego sprzętu radiologicznego wyłącznie do przypadków, gdy przybycie pacjenta do stacjonarnego urządzenia radiologicznego jest przeciwwskazane ze względów medycznych. Dokładne wymagania dotyczące aparatów rentgenowskich podaje załącznik nr 6 do wspomnianego rozporządzenia.

Trzeba dodać, że aparat rentgenowski należy zainstalować w taki sposób, by zapewniać swobodny dostęp do pacjenta co najmniej z dwóch stron. Aparat ten może być zamontowany na ścianie – w swobodnym zasięgu ramienia aparatu powinien znajdować się fotel dentystyczny. Urządzenie to umieszcza się także na wózku jezdnym. Opiekę nad aparatem rentgenowskim powinien sprawować uprawniony inspektor ochrony radiologicznej. Pracownie radiologiczne muszą być wyposażone w sprzęt ochronny zabezpieczający przed promieniowaniem rentgenowskim, dobrany do typu zainstalowanych aparatów i rodzaju wykonywanych badań lub zabiegów. W diagnostycznych gabinetach rentgenowskich, w zależności od potrzeb, powinny się znajdować się:

• parawan, ekran i komplet osłon będących wyposażeniem zestawu dostarczonego przez producenta, umieszczonych na stałe lub w miarę potrzeb podwieszanych do aparatu rentgenowskiego;

• środki ochrony indywidualnej pracowników, w szczególności fartuchy, rękawice i kołnierze z gumy ołowiowej, okulary, gogle lub maski ze szkła lub tworzywa ołowiowego;

• osłony dla pacjentów, w szczególności osłony na gonady, fartuchy oraz kołnierze wykonane z blachy ołowianej lub gumy ołowiowej.

Trzeba podkreślić, że osobom, których charakter pracy wymaga długotrwałego noszenia środków ochrony indywidualnej, należy zapewnić fartuchy z gumy ołowiowej o kroju uwzględniającym konieczność zmniejszenia obciążenia kręgosłupa oraz, w miarę potrzeb, gogle zespolone ze szkłami korekcyjnymi. W pracowni rentgenowskiej, w widocznym miejscu, powinna znajdować się informacja o tym, że pacjentka w ciąży przed badaniem musi powiadomić o tym fakcie rejestratorkę i operatora aparatu rentgenowskiego. Drzwi do pracowni rentgenowskiej muszą być oznakowane tablicą informacyjną ze znakiem ostrzegawczym przed promieniowaniem jonizującym.

DOKUMENTY

W pracowni rentgenowskiej muszą znajdować się w oryginale lub w uwierzytelnionych odpisach:

• zezwolenie na uruchomienie i stosowanie aparatów rentgenowskich znajdujących się w pracowni i uruchomienie pracowni;

• projekt pracowni lub gabinetu (rzuty pomieszczeń) wraz z projektem i opisem osłon stałych i wentylacji, zatwierdzony przed uruchomieniem aparatu rentgenowskiego przez właściwego państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego przy uzgadnianiu dokumentacji projektowej;

• dokumentacja techniczna dotycząca budowy, działania i obsługi aparatów rentgenowskich, w tym także urządzeń sygnalizacyjnych i blokujących;

• instrukcje obsługi i świadectwa wzorcowania aparatury dozymetrycznej, jeżeli znajdują się w wyposażeniu pracowni;

• protokoły pomiarów dozymetrycznych;

• protokoły pokontrolne;

• dokumenty programu bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej (potwierdzające całkowitą odpowiedzialność kierownictwa jednostki ochrony zdrowia za to bezpieczeństwo);

• zapisy dotyczące wewnętrznych testów kontroli parametrów technicznych aparatów rentgenowskich i obróbki błon rentgenowskich w ciemni oraz dokumenty spełniania testów akceptacyjnych urządzeń nowo instalowanych;

• ewidencja osób zatrudnionych w pracowni rentgenowskiej, w podziale na odpowiednie kategorie narażenia;

• ewidencja dawek otrzymywanych przez pracowników;

• ewidencja orzeczeń lekarskich stwierdzających brak przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku;

• program szkolenia i dokumenty potwierdzające jego realizację;

• zbiór przepisów prawnych dotyczących ochrony radiologicznej i zasad stosowania źródeł promieniowania jonizującego w medycynie;

• instrukcja ochrony radiologicznej, którą należy umieścić w pracowni rentgenowskiej lub gabinecie rentgenowskim na widocznym miejscu, a na jej kopii powinny znajdować się podpisy pracowników i data złożenia tychże podpisów.

W zakładzie, w którym aparat rentgenowski jest stosowany bez uruchomienia pracowni, dokumenty, o których mowa, powinny być dostępne u inspektora ochrony radiologicznej.

INSTRUKCJA OCHRONY RADIOLOGICZNEJ

Instrukcja ochrony radiologicznej w pracowni rentgenowskiej powinna z kolei zawierać:

• informacje dotyczące: kierownika pracowni, inspektora ochrony radiologicznej, inspektora BHP i ochrony przeciwpożarowej (nazwiska, miejsce przebywania, telefon);

• informacje, kogo należy powiadomić w razie: zaistnienia wypadku radiacyjnego, uszkodzenia aparatu rentgenowskiego;

• informacje: jakie aparaty rentgenowskie znajdują się w pracowni, kto i kiedy wydał zezwolenie na stosowanie tych aparatów, jakie rodzaje badań (zabiegów) są wykonywane, jak przedstawia się wyposażenie pracowni w osłony ruchome oraz środki ochrony indywidualnej dla pracowników i pacjentów;

• opis postępowania na terenie pracowni wynikający z umieszczenia na drzwiach wejściowych tablicy informacyjnej ze znakiem ostrzegawczym promieniowania jonizującego oraz z działaniem sygnalizacji ostrzegawczej;

• sposób kontroli narażenia pracowników na promieniowanie rentgenowskie;

• zasady podtrzymywania pacjentów podczas badań;

• wymagania związane z ochroną radiologiczną pacjentów, a w szczególności kobiet ciężarnych;

• wykaz aktów prawnych określających zasady ochrony radiologicznej, na podstawie których została opracowana niniejsza instrukcja;

• podpisy inspektora ochrony radiologicznej i kierownika pracowni zatwierdzające instrukcję i daty umieszczenia podpisów.

NADZÓR

Nadzór w zakresie ochrony radiologicznej pacjenta sprawuje właściwy miejscowo państwowy wojewódzki inspektor sanitarny. Państwowy wojewódzki inspektorat sanitarny przeprowadza kontrole w jednostkach ochrony zdrowia udzielających świadczeń zdrowotnych w zakresie diagnostyki i leczenia z wykorzystaniem promieniowania jonizującego nie rzadziej niż raz na 4 lata. Zakres tych kontroli obejmuje ocenę stanu urządzeń radiologicznych używanych do diagnostyki lub terapii, porównanie stanu aktualnego z wymaganiami niezbędnymi do uzyskania zgody na prowadzenie działalności związanej z narażeniem na promieniowanie jonizujące w celach medycznych. W ramach kontroli państwowy wojewódzki inspektorat sanitarny ma również prawo przeprowadzać, w zależności od potrzeb, niezależne pomiary parametrów fizycznych urządzeń radiologicznych. Pomiary te mogą być wykonywane przez państwowy wojewódzki inspektorat sanitarny bezpośrednio lub mogą być zlecone jednostkom akredytowanym, niepozostającym w stosunku podległości służbowej lub organizacyjnej do kontrolowanego podmiotu.

PODSUMOWANIE

Duże dawki promieniowania rentgenowskiego, jak już wspomniano, są szkodliwe dla zdrowia. Należy podkreślić fakt, że efektem ścisłego przestrzegania procedur i zasad bezpieczeństwa pracy z urządzeniami wytwarzającymi promieniowanie rentgenowskie jest pełne bezpieczeństwo personelu stomatologicznego i pacjentów.

 

Piśmiennictwo:

1. Brant W.E., Helis C.A.: Podstawy diagnostyki radiologicznej. Wyd. Medipage; Warszawa 2008.

2. Gutysz-Wojnicka A.: Wykonywanie czynności związanych z asystowaniem podczas zabiegów stomatologicznych; Wyd. Instytut Eksploatacji – PIB; Radom 2007.

3. Langlais R.P.: Radiologia stomatologiczna; Wyd. Elsevier Urban & Partner; Wrocław 2008.

4. Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2011 r., nr 112, poz. 654 ze zm.).

5. Ustawa z 29 listopada 2000 r. – Prawo atomowe (t.j. Dz. U. z 2012 r., poz. 264).

6. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowana jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspedycji medycznej (t.j. Dz. U. z 2013 r., poz. 1015).

7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 26 czerwca 2012 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2012 r., poz.739).

8. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy (t.j. Dz. U. z 2003 r. nr 169, poz. 1650 ze zm.).

 

Autor:
Józef Micuła

Zdjęcie:

Fotolia

 

Przejdź do następnej strony

Nasi klienci