Zastosowanie lasera Er:YAG do resekcji wierzchołka korzenia siekacza centralnego z powikłaniami endodontycznymi

Złamanie narzędzi kanałowych jest jednym z najbardziej kłopotliwych, niepożądanych zdarzeń w leczeniu endodontycznym. Podano, że jego częstość waha się od 0,5% do 5% [1]. Rzadko zdarza się, by fragment złamanego narzędzia znalazł się poza otworem wierzchołkowym. To ciało obce, które może powodować stan zapalny [1]. Ponadto pacjenci często postrzegają je jako „złamaną igłę” i wywołuje to u nich dyskomfort psychiczny. W związku z tym często konieczne jest chirurgiczne usunięcie złamanego narzędzia [1].

Chirurgiczna resekcja wierzchołka

Chirurgiczna resekcja wierzchołka to jedna z alternatywnych metod chirurgii endodontycznej, mająca na celu usunięcie tkanek okołowierzchołkowych objętych procesem zapalnym, odcięcie wierzchołka korzenia i wsteczne wypełnienie kanału korzeniowego. Zabieg wykonuje się z dojścia przezkostnego. Odsetek powodzeń leczenia za pomocą tej metody szacuje się na ponad 91% [2]; obecnie wprowadza się do tego zabiegu nowe rozwiązania techniczne, na przykład zastosowanie lasera Er:YAG [3, 4].

W tym miejscu należy przypomnieć zasady chirurgii endodontycznej, wyznaczające przebieg leczenia. Najważniejsze punkty można podsumować w następujący sposób [4]:

• dokładna ocena warunków anatomicznych ma zasadnicze znaczenie dla prawidłowego wykonania zabiegu; każdy zabieg chirurgiczny musi być poprzedzony odpowiednim badaniem radiologicznym w celu adekwatnej oceny zmian chorobowych oraz związanych z nimi struktur anatomicznych [4];
• dostęp chirurgiczny: preferowany jest dostęp przez odpreparowanie płata śluzówkowo-okostnowego z cięcia półksiężycowatego, które zawsze musi przebiegać powyżej zmiany, a nigdy na jej poziomie [4];
• ważne jest doświadczenie operatora i dobra technika chirurgiczna [4];
• konieczne jest dokładne usunięcie tkanki ziarninowej lub bardziej zorganizowanych zmian okołowierzchołkowych [4];
• resekcja wierzchołka korzenia powinna obejmować również ewentualne dodatkowe kanały korzeniowe w tej okolicy. Wszędzie tam, gdzie jest to możliwe, poziom resekcji powinien odpowiadać poziomowi kości blaszki policzkowej lub wargowej wyrostka zębodołowego [4];
• wsteczne wypełnienie kanału: jego rutynowe wykonywanie podczas resekcji wierzchołka uważa się za właściwe. Celem tego postępowania jest uszczelnienie otwartego kanału korzeniowego i zapobieżenie przedostawaniu się patogenów do tkanek okołowierzchołkowych. Niezbędne w trakcie tej procedury jest odizolowanie okolicy korzenia, wpływające na korzystniejszy wynik [4].

Zastosowanie nowych metod, materiałów i technologii przyczynia się do podnoszenia wskaźnika skuteczności zabiegów chirurgicznych w okolicy okołowierzchołkowej. Spośród nich na uwagę zasługują szczególnie lasery Er:YAG, wykazujące wiele zalet [3-6].

Zastosowanie lasera Er:YAG w zabiegach chirurgicznej resekcji wierzchołka

Poniżej przedstawiono cechy laserów Er:YAG, które mogą być wykorzystane w zabiegach chirurgii stomatologicznej, ze szczególnym uwzględnieniem resekcji wierzchołka korzenia [4]:

• laser Er:YAG ma długość fali 2940 nm. Głównym chromoforem dla tej długości jest woda, która sprawia, że jest on odpowiedni do ablacji zarówno tkanek twardych, jak i miękkich jamy ustnej;
• laserem Er:YAG można wykonać cięcie do uwolnienia płata śluzówkowo-okostnowego, np. wzdłuż grzebienia wyrostka zębodołowego, wewnątrzrowkowe, pionowe czy półksiężycowate. Cięcie jest „mokre” (niewielkie krwawienie);
• po uniesieniu płata laser może posłużyć do ablacji ziarniny, co stwarza mniejsze ryzyko przegrzania kości;
• dodatkowym efektem jest dezynfekcja zakażonego miejsca wskutek działania promieni lasera bezpośrednio na kość – badania wykazały, że działanie energii lasera Er:YAG na kość obejmuje redukcję ładunku bakteryjnego;
• laserem Er:YAG można dokonać ablacji tkanki kostnej wyrostka zębodołowego, usuwając i kształtując martwiczą kość, w trybie kontaktowym można dokonać resekcji wierzchołka korzenia i przygotować kanał korzeniowy do wstecznego wypełnienia;
• mimo że badania nad wykorzystaniem lasera Er:YAG w zabiegach chirurgii kostnej dostarczają niejednoznacznych danych o korzyściach w zakresie łatwości dostępu, czasu potrzebnego na zabieg i nasilenia bólu po zabiegu, badania histologiczne wykazały większy stopień wczesnego gojenia kości po zabiegach z użyciem lasera w porównaniu z wiertłami klasycznymi i narzędziami piezoelektrycznymi.

Celem pracy jest przedstawienie przypadku, w którym z powodzeniem zastosowano laser Er:YAG do zabiegu usunięcia złamanego narzędzia endodontycznego, przemieszczonego poza otwór wierzchołkowy.

Opis przypadku

28-letnia kobieta zgłosiła się ze skargami na okresowo występujące bóle prawego górnego siekacza centralnego. W wywiadzie medycznym nie było istotnych schorzeń, nie zażywała też żadnych leków. W badaniu wewnątrzustnym stwierdzono, że ząb jest odbudowany za pomocą korony z porcelany napalanej na metalu. Ogólny poziom zdrowia jamy ustnej uznano za dobry, wskazujący na prawidłową higienę; stan przyzębia był dobry, bez patologicznych kieszonek dziąsłowych ani krwawień przy badaniu sondą.

Zdjęcie punktowe wykazało obecność złamanego narzędzia (igły lentulo), wystającego poza kanał korzeniowy, oraz obszar przejaśnienia wokół wierzchołka korzenia (fot. 1). Rozpoznano ziarniniaka okołowierzchołkowego wywołanego niepowodzeniem wypełnienia wstecznego kanału korzeniowego, z powikłaniem w postaci złamania narzędzia z pozostawieniem jego fragmentu poza otworem wierzchołkowym; zalecono leczenie chirurgiczne z kiretażem okołowierzchołkowym i resekcją wierzchołka korzenia.

Fot. 1. Nieodwracalnie utkwiony fragment złamanego narzędzia w kanale korzeniowym. W tym przypadku konieczna jest interwencja chirurgiczna, gdyż obecne są objawy kliniczne. Na zdjęciu: obszar przejaśnienia otaczający złamane narzędzie, wystające poza otwór wierzchołka zęba # 21.

Protokół leczenia

Przy zabiegu wykorzystano bezświatłowodowy system laserowy o długości fali 2940 nm (LiteTouch, Lite Instruments, Izrael), zgodnie z metodyką opisaną przez dr. A. Reyhaniana [4]. Alternatywne oprzyrządowanie mogłoby się składać z tradycyjnego skalpela, kiret i narzędzi rotacyjnych.

Parametry urządzenia na różnych etapach zabiegu były następujące:

• nacięcie do uwolnienia płata śluzówkowo-okostnowego: tryb kontaktowy – 200 mJ/35 Hz; końcówka 0,4×17 mm;
• usunięcie kości w celu poszerzenia dojścia do wierzchołka korzenia: tryb niekontaktowy – 300 mJ/
  35 Hz; końcówka 1,3×19 mm;
• ablacja ziarniny: tryb niekontaktowy – 400 mJ/15-20 Hz; końcówka 1,3×19 mm;
• resekcja wierzchołka korzenia zęba: tryb niekontaktowy – 400 mJ/
  20 Hz; końcówka 0,8×14 mm;
• przygotowanie do wstecznego wypełnienia kanału korzeniowego: tryb niekontaktowy – 400 mJ/
  20 Hz; końcówka 0,8×14 mm.

Fot. 2. Półksiężycowate nacięcie laserem Er:YAG (w trybie kontaktowym).

Fot. 3. Uniesienie płata śluzówkowo-okostnowego.

W znieczuleniu nasiękowym wykonano nacięcie półksiężycowate, rozciągające się w przybliżeniu pomiędzy punktem położonym bocznie od górnej części dziąsła otaczającego prawy górny siekacz boczny a analogicznym punktem położonym bocznie od końca lewego górnego siekacza centralnego (fot. 2). Uniesiono płat śluzówkowo-okostnowy (fot. 3). Wykonano niewielkie okienko w blaszce wargowej kości, usuwając otaczającą kość w celu poszerzenia dojścia do zmiany. Po usunięciu zwartej kości uwidoczniono i z łatwością usunięto złamany fragment narzędzia. Dużą ilość tkanki ziarninowej poddano ablacji w trybie niekontaktowym (fot. 4).

Fot. 4. Poszerzenie dojścia do zmiany chorobowej laserem Er:YAG w trybie niekontaktowym. Po usunięciu blaszki zbitej kości odłamane narzędzie zostało odsłonięte i mogło być z łatwością usunięte. Kolejnym krokiem było usunięcie tkanki ziarninowej i dezynfekcja ubytku.

Po usunięciu złamanego narzędzia odcięto wierzchołek korzenia. Energia lasera Er:YAG umożliwia gładką, czystą resekcję bez widocznych oznak uszkodzenia termicznego. Przy takim samym ustawieniu mocy oczyszczono otwór kanału korzeniowego, przygotowując go do wstecznego wypełnienia. Ubytek kostny ukształtowano i wymodelowano. Kanał korzeniowy wypełniono wstecznie MTA (fot. 5). MTA jest zalecany do wypełniania końcowych odcinków kanałów korzeniowych podczas leczenia kanałowego ze względu na jego zalety, takie jak łatwość umieszczania, hydrofilny charakter, mała rozpuszczalność i brak toksyczności. Płat zreponowano i zszyto jedwabiem 3-0 ze szczególną uwagą na dobre pierwotne zamknięcie rany (fot. 6).

Pacjentce zalecono stosowanie 500 mg amoksycyliny co 8 h przez 7 dni i 600 mg ibuprofenu co 8 godzin przez 3 dni. Po 7 dniach kobieta została wezwana do usunięcia szwów. Obrzęk już ustąpił, gojenie postępowało prawidłowo. Po 6 tygodniach tkanki miękkie były całkowicie zagojone, bez powikłań. Badanie RTG po roku ujawniło całkowite zagojenie ubytku kostnego bez oznak resorpcji. Rokowanie uznano za doskonałe (fot. 7).

Fot. 5. Wykorzystanie lasera Er:YAG do resekcji wierzchołka oraz przygotowanie kanału korzeniowego do wstecznego wypełnienia (w trybie niekontaktowym).

Fot. 6. Pierwotne zamknięcie rany.

Dyskusja

Opisywany przypadek obrazuje zastosowanie lasera Er:YAG do zabiegu resekcji wierzchołka korzenia, podkreślając zalety lasera o tej długości fali i jego przewagę w porównaniu z konwencjonalnymi metodami.

Wykazano, że laser Er:YAG 2940 nm jest przydatny do ablacji chirurgicznej tkanek przyzębia i kości [3, 4]. Przewaga tej metody nad tradycyjnymi narzędziami rotacyjnymi może dotyczyć precyzji, skuteczności dezynfekcji, mniejszego uszkodzenia tkanek i mniejszej stymulacji dotykowej [3, 4]. Ponadto, chociaż wyniki są niejednoznaczne, zastosowanie tego lasera przy zabiegach chirurgicznych może skutkować mniejszym zmęczeniem operatora i większą akceptacją pacjentów [3, 4, 6]. Tym, co już zostało udowodnione, jest pobudzenie wczesnego gojenia się tkanki kostnej i zmniejszenie powikłań pooperacyjnych [6].

Poza tymi obserwacjami klinicznymi w skaningowym mikroskopie elektronowym (SEM) badaliśmy cechy powierzchni i obecność pęknięć ekstrahowanych jednokorzeniowych zębów ludzkich po odcięciu wierzchołka korzenia na długości 3,5 mm za pomocą różnych narzędzi: lasera Er:YAG, wiertła ze stali nierdzewnej i diamentowej końcówki piezoelektrycznej [niepublikowane badanie G. Tomowa].

Obrazy SEM ujawniły, że wiertło ze stali nierdzewnej dawało znacznie gładsze powierzchnie cięcia niż końcówki diamentowe i laser Er:YAG. Nie było statystycznie znamiennej różnicy pomiędzy laserem Er:YAG i końcówką diamentową. Jednak analiza wyników jakości cięcia za pomocą testu Kruskala-
Wallisa nie wykazała istotnych różnic pomiędzy grupami.

Co ważniejsze, w naszym badaniu zęby, których wierzchołki odcięto za pomocą lasera Er:YAG, nie wykazywały żadnych pęknięć, w porównaniu z pozostałymi grupami. Mikrofotografie zębów ciętych laserem Er:YAG ujawniły czyste, odsłonięte kanaliki zębiny, w przeciwieństwie do stali nierdzewnej (gruba warstwa mazista) i diamentowej końcówki piezoelektrycznej (cienka warstwa mazista).

Podsumowując, można stwierdzić, że laser Er:YAG pozwala na lepsze opracowanie powierzchni przecięcia korzeni niż końcówka diamentowa i wiertło ze stali nierdzewnej. Uwzględniając ograniczenia wspomnianego badania in vitro, można również stwierdzić, że końcówki diamentowe wywołują większą liczbę pęknięć w porównaniu z laserem Er:YAG.

Fot. 7. Zdjęcie punktowe przed rozpoczęciem leczenia (a) oraz fotografia usuniętego złamanego narzędzia (b). Zdjęcie punktowe (c) po upływie roku od zabiegu resekcji wierzchołka korzenia wykazuje całkowicie wygojony ubytek kostny bez cech resorpcji.

Fot. 8. Ocena w SEM (w różnych powiększeniach) zęba po odcięciu wierzchołka laserem Er:YAG: powierzchnia przecięcia (a), jama kanału korzeniowego przygotowana do wstecznego wypełnienia (b), zębina wewnątrz kanału korzeniowego, bez warstwy mazistej i pęknięć ©.

Wniosek

Opis tego przypadku klinicznego wskazuje, że stosowanie lasera Er:YAG powinno być traktowane jako alternatywna, korzystna i użyteczna metoda wykonania resekcji wierzchołka korzenia, wykazując zarazem jej skuteczność i bezpieczeństwo.

Piśmiennictwo:

1. Spili P., Parashos P., Messer H.H.: The impact of instrument fracture on outcome of endodontic treatment. „J Endod.” 2005; 31(12): 845-50.

2. Kim S., Kratchman S.: Modern endodontic surgery concepts and practice: a review, „J Endod.” 2006 Jul; 32(7): 601-23. Epub 2006 May 6. Review.

3. Komori T., Yokoyama K., Takato T., Matsumoto K.: Clinical application of the erbium: YAG laser for apicoectomy, „J Endod”, volume 23, Issue 12, 748-750.

4. Reyhanian A., Parker S., Moshonov J.: The use of the erbium yttrium aluminium garnet (2,940 nm) in a laser-assisted apicectomy procedure, „British Dental Journa”,l 205, 319-323 (2008).

5. Karlovic Z., Pezelj-Ribaric S., Miletic I., Jukic S., Grgurevic J., Anic I.: Erbium:YAG laser versus ultrasonic in preparation of root-end cavities. „J Endod.” 2005 Nov; 31(11): 821-3.

6. Gouw-Soares S., Tanji E., Haypek P., Cardoso W., Eduardo C.P.: The use of Er:YAG, Nd:YAG and Ga-Al-As lasers in periapical surgery: a 3-year clinical study. „J Clin Laser Med Surg.” 2001 Aug; 19(4): 193-8.

Er:YAG laser-assisted apicectomy of endodonticaly compromised central incisor

Autorzy:

¹Katedra i Klinika Periodontologii, Wydział Stomatologii Uniwersytetu Medycznego w Płowdiwie (Bułgaria)
²Prywatna praktyka stomatologiczna w Karłowie (Bułgaria)
³Katedra i Klinika Pedodoncji, Wydział Stomatologii Uniwersytetu Medycznego w Płowdiwie (Bułgaria)

Streszczenie:

Celem pracy jest przedstawienie chirurgicznego usunięcia złamanego narzędzia endodontycznego z okolicy okołowierzchołkowej centralnego siekacza szczęki z zastosowaniem lasera Er: YAG.

Summary:

The purpose of this article is to present the Er:YAG laser-assisted surgical removal of a broken endodontic instrument from the periapical region of the maxillary central incisor.