ZNAJDŹ LEKARZA

poniedziałek, 18 Czerwiec 2018 Wersja beta
Zobacz:

Zgoda pacjenta na leczenie

Zgoda pacjenta musi spełniać wymogi niezbędne dla jej prawnej skuteczności. Warunkiem tego jest pełne zrozumienie sytuacji zdrowotnej przez pacjenta. To z kolei uzależnione jest od poprawnej realizacji prawa pacjenta do informacji o stanie zdrowia. Kolejnym wymogiem jest zachowanie odpowiedniej formy wyrażenia zgody.

shutterstock_153563438

Jednym z przejawów autonomii jednostki i swobody dokonywanych przez nią wyborów jest prawo do decydowania o samym sobie, w tym do wyboru metody leczenia. Refleksem tego prawa jest instytucja zgody na wykonanie zabiegu medycznego, stanowiąca jedną z przesłanek legalności czynności leczniczych [1]. Podstawą działania lekarza jest „świadoma” zgoda pacjenta na zabiegi medyczne [2]. W tej kwestii jednoznaczna jest również regulacja zawarta w art. 32 ustawy o zawodzie lekarza [3]. Stanowi on, że lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych „po wyrażeniu zgody przez pacjenta”.

W ścisłym związku z tymi przepisami pozostaje też art. 15 Kodeksu Etyki Lekarskiej, który stanowi, że postępowanie diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze wymaga zgody pacjenta. Pacjent, udzielając zgody na interwencję medyczną, pozwala lekarzowi na naruszenie integralności fizycznej w ustalonym zakresie. Z tego względu ustawa o zawodzie lekarza przewiduje, że lekarz może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody pacjenta (art. 32 ust. 1) [4]. Wyjątki od zasady pełnej autonomii woli pacjenta są przewidziane tylko w sytuacjach wyraźnie określonych przez ustawę. Ustawodawca w ten sposób chroni dobro innych osób, ale i dobro samego pacjenta [5].

Wykonywanie zabiegów leczniczych bez wymaganej w ustawie zgody pacjenta kwalifikuje się jako zamach na wolność człowieka [6]. Ta wolność podlega fundamentalnej ochronie przewidzianej w przepisach Konstytucji [7]. Nie jest to jednak ochrona bezwzględna, czyli bez ograniczeń. Jej ograniczenia mogą być ustanawiane w ustawie, gdy są konieczne, m.in. dla ochrony zdrowia albo wolności i praw innych osób (art. 31 Konstytucji). Z tego względu lekarz może dokonać stosownych czynności medycznych, mimo że pacjent nie zajął w tej sprawie stanowiska, w sytuacjach nagłych [8], a także, gdy zachodzi tzw. przymus leczenia. Istotą problematyki przymusu leczenia jest kwestia dopuszczalności działania nie tyle bez zgody, co wbrew woli pacjenta, a więc gdy wystąpi odmowa zgody. Zagadnienia te pozostają jednak poza przedmiotem niniejszego opracowania.

 Charakter prawny zgody

Zgoda pacjenta w istocie stanowi okoliczność wyłączającą bezprawność naruszenia dobra osobistego, jakim jest wolność. Działania lekarskie, polegające na wykonaniu zabiegu bez zgody pacjenta, zostały zaliczone do katalogu przestępstw przeciwko wolności – z art. 192 Kodeksu karnego [9]. Kodeks karny wyraźnie każe nam uznać odpowiedzialność lekarza działającego bez zgody pacjenta. Przewiduje karę grzywny, ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2. Ponadto warto podkreślić, że ściganie tego przestępstwa następuje na wniosek pokrzywdzonego.

Zatem zgoda uchyla bezprawności przy jednoczesnym przejęciu przez pacjenta (lub osoby wyrażające zgodę w jego imieniu) ryzyka zwykłych następstw związanych z udzielanym świadczeniem. Poprzez zgodę pacjent akceptuje ryzyko zabiegu i przejmuje go na siebie. Brak zgody lub jej wadliwość powodują, że ryzyko zabiegu obciąża lekarza niezależnie od tego, czy zabiegu dokonał zgodnie ze sztuką lekarską. Dotyczy to oczywiście ryzyka typowych, przewidywalnych skutków, o możliwości wystąpienia których pacjent powinien być pouczony. Brak pouczeń lub niedokładne (niepełne) pouczenie o wszystkich przewidywalnych skutkach zabiegu stanowi o bezskuteczności zgody [10].

Ważnym skutkiem cywilnoprawnym udzielenia zgody na interwencję medyczną jest odpowiedni rozkład ryzyka zabiegu. Zgoda udzielona na zabieg oznacza, że pacjent w pełni akceptuje ryzyko zabiegu i przejmuje je na siebie. Zdaniem Sądu Najwyższego „(…) jeśli rozstrój zdrowia mieści się w granicach ryzyka związanego z danym zabiegiem operacyjnym, uchyla to odpowiedzialność, gdy chory uprzedzony o istnieniu ryzyka zgodził się na przeprowadzenie zabiegu, nawet gdy te powikłania są bardzo daleko idące” [11].

Natomiast sporny jest charakter prawny zgody. Nie odnosząc się do prezentowanych w doktrynie poglądów, Sąd Najwyższy [12] przyjmuje, że jest to przejaw woli podobny do oświadczenia woli. Zgoda pacjenta jest to zatem jednostronne, odwołalne oświadczenie, mocą którego wyłączona zostaje bezprawność interwencji medycznej (w granicach prawnie dopuszczalnych). Przyjęcie, że zgoda pacjenta na zabieg jest przejawem woli podobnym do oświadczenia woli oznacza, iż do tego przejawu woli znajdują odpowiednie zastosowanie przepisy dotyczące oświadczeń woli i czynności prawnych. W szczególności w grę wchodzą przepisy regulujące skutki złożenia wadliwego oświadczenia woli (art. 82 i nast. Kodeksu cywilnego) [13] oraz odpowiedniej formy (o czym w dalszej części).

Ponadto dla skuteczności zgody istotne znaczenie ma moment jej udzielenia. Zgoda powinna zostać udzielona przed wykonaniem świadczenia zdrowotnego. Zgoda następcza, tj. wyrażona już po udzieleniu świadczenia, nie ma mocy prawnej. Lekarz nie może dla wykazania legalności swojego działania medycznego powoływać na fakt, iż pacjent je potem zaakceptował. Zgoda pacjenta ma charakter odwołalny. Może ją skutecznie cofnąć zarówno przed przystąpieniem do udzielenia świadczenia zdrowotnego, jak i w trakcie jego udzielania.

Zgoda pacjenta na udzielenie mu świadczenia zdrowotnego, aby złożona została poprawnie, musi spełniać następujące warunki:

• osoba udzielająca zgody musi być uprawniona do jej wyrażenia;

• wyrażenie zgody musi być wynikiem swobodnej decyzji osoby ją składającej, powstałej na gruncie należytego poinformowania;.

• zgoda powinna być wyrażona w stosownej, przewidzianej prawem formie.

 

Osoby uprawnione do wyrażania zgody 

Wyrażona w art. 32 ustawy o zawodzie lekarza zasada stanowi, że pacjent samodzielnie wyraża zgodę na świadczenie zdrowotne w gabinecie stomatologicznym. Mówimy wtedy o zgodzie właściwej. Od zasady wyrażania zgody bezpośrednio przez pacjenta przewidziano wyjątki. Jeżeli pacjent jest małoletni, tj. nie ukończył 18 lat, lub jest niezdolny do świadomego wyrażenia zgody, wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego (rodziców, opiekunów), a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe – zgoda sądu opiekuńczego. Chodzi więc o sytuację, gdy pacjentem w gabinecie jest osoba małoletnia lub całkowicie ubezwłasnowolniona. Jest to tzw. zgoda zastępcza.

Inaczej jest przy samym badaniu pacjenta. Jeżeli zachodzi potrzeba przeprowadzenia badania wymienionych osób, zgodę na przeprowadzenie badania może wyrazić także opiekun faktyczny. Opiekunem faktycznym jest osoba sprawująca pieczę bez umocowania prawnego. Przez pojęcie badania należy rozumieć czynności lekarza polegające na oględzinach ciała i badaniu fizykalnym. Należy jednak pamiętać, że zgodnie z orzeczeniami Sądu Najwyższego wszystko to, co wykracza poza wyobrażenia pacjenta o badaniu, które ma być przeprowadzone, wymaga odrębnej informacji i uzyskania jego zgody.

W doktrynie wyróżnia się również zgodę równoległą. Mamy z nią do czynienia w sytuacjach, w których zgoda samego pacjenta lub samego przedstawiciela ustawowego nie wystarczy. W przypadku pacjenta, który ukończył 16 lat, wymagana jest jego zgoda oraz zgoda przedstawiciela ustawowego. Szczególną formą zgody zastępczej jest orzeczenie sądu opiekuńczego. Jeżeli małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, sprzeciwia się czynnościom medycznym, poza zgodą jego przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego albo w przypadku niewyrażenia przez nich zgody wymagana jest zgoda sądu opiekuńczego. Jeżeli taki pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego ani opiekuna faktycznego albo porozumienie się z tymi osobami jest niemożliwe, lekarz po przeprowadzeniu badania może przystąpić do udzielania dalszych świadczeń zdrowotnych dopiero po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego.

 

Świadoma zgoda pacjenta

Zgoda na udzielenie świadczenia zdrowotnego musi być udzielona przez osobę zdolną do jej wyrażenia, a zatem może ją wyrazić tylko pacjent, którego stan zdrowia pozwala na przyjęcie ze zrozumieniem informacji udzielanej mu przez lekarza i podjęcie decyzji co do poddania się określonym zabiegom medycznym lub co do odmowy poddania się im. Oceny stanu zdrowia fizycznego i psychicznego pacjenta, który to stan wskazuje, czy może on wyrazić zgodę w sposób świadomy, dokonuje lekarza.

Zgoda musi być świadoma. Nie można twierdzić, że niewyrażenie sprzeciwu stanowi zgodę. Nie istnieje taka forma zgody jak zgoda domniemana (skoro pacjent się nie sprzeciwia, to się zgadza). Wyraźnie w tej kwestii wypowiedział się Sąd Najwyższy: „Ograniczenie się do braku sprzeciwu jest niewystarczające” [14]. Zgoda musi dotyczyć konkretnego działania, nie ma prawnego znaczenia zgoda blankietowa, np. zgadzam się na proponowane leczenie.

Zakres udzielanych pacjentowi informacji musi być uzależniony od rodzaju wykonywanego zabiegu, przy czym najdalej sięga w przypadku zabiegów, za którymi nie przemawiają bezwzględne wskazania, a są przeprowadzane głównie dla celów estetycznych.

Podkreślić więc trzeba, że lekarz odpowiada nie tylko za winę w samym procesie leczenia, lecz także za niedoinformowanie pacjenta o ryzyku i skutkach zabiegu. Samo zaś uzyskanie formalnej zgody pacjenta bez poinformowania go o ryzyku i skutkach zabiegu powoduje, że brak jest tzw. „zgody objaśnionej”. Zarówno art. 9 ust. 2, jak i art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty ujmują zakres informacji znacznie szerzej, niż to wynika z dosłownego ich brzmienia. Informacja powinna objąć stan zdrowia od rozpoznania po rokowanie i musi być przystępna. Informacja przystępna to informacja zrozumiała dla pacjenta. Należy użyć takich słów, określeń i nazw, które pacjent ze względu na swój poziom umysłowy, wiek, wykształcenie, stopień koncentracji uwagi jest w stanie pojąć. A zatem nie profesjonalizm wypowiedzi jest tu najistotniejszy (np. użycie zwrotów łacińskich, skomplikowanych, precyzyjnych terminów medycznych), ale przy zachowaniu rzetelności, podana zrozumiałym językiem relacja zgodna z rzeczywistością. Fakt, że adresat informacji – co oczywiście jest regułą – nie ma gruntownego medycznego wykształcenia nie pozostaje w żadnej sprzeczności z postulatem rzetelnej informacji [15]. Obowiązkiem lekarza jest tak udzielić pacjentowi informacji, aby wyrażona przez niego zgoda była prawidłowa. Warto w tym miejscu pamiętać o sankcjach. W jednym z wyroków Sąd Najwyższy odpowiada, iż: „ciężar dowodu wykonania ustawowego obowiązku udzielenia pacjentowi lub jego przedstawicielowi ustawowemu przystępnej informacji, poprzedzającej wyrażenie zgody na zabieg operacyjny, spoczywa na lekarzu” [16].

Pacjent musi znać przedmiot zgody, musi zatem wiedzieć o proponowanej metodzie leczenia, ryzyku zabiegu i jego następstwach. Zakres obowiązku informacji udzielanej przez lekarza zależy od tego, co rozsądna osoba będąca w sytuacji pacjenta obiektywnie potrzebuje usłyszeć, aby podjąć „poinformowaną” i inteligentną decyzję dotyczącą proponowanego zabiegu [17].

 

Forma zgody 

Zgodnie z ust. 7 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty zgoda pacjenta może być wyrażona ustnie albo nawet poprzez takie zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarza czynnościom medycznym. Przepis ten wprowadza jako podstawowy rodzaj zgody zgodę ustną oraz jako drugi rodzaj zgody tzw. zgodę dorozumianą (konkludentną). W praktyce lekarskiej ten drugi rodzaj zgody jest bardzo ważny, gdyż zgodnie z przepisami lekarz może domniemywać, że pacjent zgadza się na np. badanie, jeżeli mu się poddaje. Ustawa w sposób odrębny reguluje kwestię zgody na zabieg operacyjny albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta. W art. 34 ust. 1 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty wyraźnie powiedziano, że „lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody”. Z przepisu tego wynika tzw. zastrzeżenie ustawowe pisemnej formy wyrażenia zgody. W ustawie nie sprecyzowano, jakie skutki pociąga niezachowanie wymaganej formy wyrażenia zgody przez pacjenta.

Jeżeli Sąd Najwyższy przyjmuje, że zgoda jest to przejaw woli podobny do oświadczenia woli, w grę wchodzą przepisy regulujące skutki złożenia wadliwego oświadczenia woli (art. 82 i nast. KC) oraz normujące formę czynności prawnych (art. 73 i nast. KC). Wobec nieuregulowania w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty skutków prawnych niezachowania pisemnej formy zgody pacjenta na zabieg operacyjny oraz na zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej zwiększone ryzyko dla pacjenta należy sięgnąć do art. 74
§ 1 KC. Zgodnie z tym przepisem, zastrzeżenie formy pisemnej bez rygoru nieważności ma tylko ten skutek, że w razie niezachowania zastrzeżonej formy nie jest w sporze dopuszczalny dowód ze świadków ani dowód z przesłuchania stron na fakt dokonania czynności, przy czym reguła ta nie ma zastosowania, gdy zachowanie formy pisemnej jest zastrzeżone jedynie dla wywołania określonych skutków prawnych. Wyjątki od tej reguły przewidziane zostały w art. 74
§ 2 KC. Sięgnięcie do przepisów Kodeksu cywilnego prowadzi do wniosku, że niezachowanie formy pisemnej pociąga za sobą jedynie ograniczenia dowodowe w toczącym się procesie, nie eliminując skutków prawnych samej zgody [18].

 

Autor:
dr nauk prawnych Iwona Wrześniewska-Wal
adiunkt, kierownik Zakładu Ekonomiki, Prawa i Zarządzania Szkoły Zdrowia Publicznego
Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

 

Zdjęcie:

Shutterstock

 

Piśmiennictwo:

1. Postanowienie SN z 27 października 2005 r. III CKN 155/05.

2. Art. 5. Konwencja o ochronie praw człowieka i godności istoty ludzkiej w kontekście zastosowania biologii i medycyny (tzw. Konwencji Bioetycznej).

3. Art. 32 i n. Ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 1997 r., nr 28, poz. 152 z późn. zm.).

4. Ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz.U. z 1997 r., nr 28, poz. 152 z późn. zm.)

5. Kobińska A.: Zakres autonomii pacjenta na przykładzie nie wyrażenia zgody na zastosowanie preparatu krwi podczas ewentualnej interwencji medycznej w bliżej nieokreślonej przyszłości. „Transformacje Prawa Prywatnego”, nr 3-4 z 2006 r.

6. Daszkiewicz K.: Uchylenie odpowiedzialności lekarza za wykonanie zabiegu leczniczego bez zgody pacjenta. „Palestra” 11-12/2002.

7. Konstytucja Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 2 kwietnia 1997 r.

8. Art. 33 i 34 ust. 7 Ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 1997 r., Nr 28, poz. 152 z późn. zm.)

9. Ustawa z 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.).

10. Ignaczewski J.: Zgoda pacjenta na leczenie, s. 14, Warszawa 2003.

11. Wyrok Sądu Najwyższego z 25 września 1969 r., II CR 353/69.

12. Wyrok Sądu Najwyższego – Izba Cywilna z 11 kwietnia 2006 r. I CSK 191/05.

13. Ustawa z 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz.U. z 1964 r. nr 16, poz. 93 z późn. zm.).

14. Wyrok Sądu Najwyższego z 14 listopada 1972 r., sygn. akt I CR 403/72.

15. Świderska M.: Materiały z Konferencji Naukowo-Szkoleniowej „Prawo do wyrażania zgody na zabieg medyczny i inne prawa pacjenta”, Warszawa, 17-
18 września 2009 r.

16. Wyrok Sądu Najwyższego z 17 grudnia 2004 r. sygn. akt II CK 303/04.

17. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Poznaniu z 29.09.2005 r., sygn. akt IACa 236/05.

18. Wyrok Sądu Najwyższego – Izba Cywilna z 11 kwietnia 2006 r., sygn akt I CSK 191/05.

 

 

Przejdź do następnej strony

Nasi klienci