Agresywne zapalenie przyzębia – etiologia, diagnostyka radiologiczna

Periodontopatie według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) dzielimy na zapalenie dziąseł (gingivitis) oraz zapalenie przyzębia (periodontitis). Podział ten oparty jest na obecności albo braku niszczenia tkanki kostnej. W przypadku rentgenodiagnostyki podział ten ma kluczowe znaczenie, ponieważ zmiany o charakterze gingivitis nie są uchwytne radiologicznie z racji braku zmian w strukturze kostnej [1].

Badanie kliniczne jest badaniem podstawowym w diagnostyce chorób przyzębia brzeżnego, jednak do prawidłowego rozpoznania oraz zaplanowania leczenia pomocne jest także badanie radiologiczne. Rentgenodiagnostyka chorób przyzębia opiera się na zdjęciach wewnątrzustnych zębowych i skrzydłowo-zgryzowych, które pozwalają na precyzyjną ocenę tkanek przyzębia, istotną rolę odgrywają również zdjęcia pantomograficzne, które zapewniają przeglądową oceną stanu przyzębia. Zdjęcia wewnątrzustne i zewnątrzustne stosowane w diagnostyce cechuje dwuwymiarowość obrazu. W obrazowaniu dehiscencji, fenestracji czy w ocenie lokalizacji i morfologii ubytków kostnych skuteczniejszym badaniem jest tomografia wolumetryczna (CBCT) [1].

Agresywne zapalenie przyzębia (Aggressive periodontitis) jest jednostką chorobową cechującą się szybkim przebiegiem, z naprzemiennymi okresami remisji i zaostrzeń [1]. To skutek zaburzeń w odpowiedzi immunologicznej na zaistniały czynnik infekcyjny, co prowadzi do utraty kontroli nad naprawczymi mechanizmami w obrębie tkanek przyzębia. Wpływ genetyki na powstawanie periodontopatii, zarówno zapaleń o charakterze agresywnym, jak i przewlekłym, jest potwierdzony licznymi badaniami, jednak póki co nie zostało wyjaśnione, w jaki sposób geny regulują postęp choroby. Wyniki prowadzonych badań wskazują na istnienie związku pomiędzy polimorfizmem IL-1 a zapadalnością na agresywne zapalenie przyzębia [3, 4].

Diagnostyka agresywnego zapalenia przyzębia

Agresywne zapalenie przyzębia dotyka zwykle ludzi młodych, przed 30 rokiem życia, ale może występować później. Postać miejscowa dotyczy przede wszystkim dzieci. Niejednokrotnie obraz uogólnionego agresywnego zapalenia przyzębia może być podobny do zaawansowanego przewlekłego zapalenia przyzębia, jednak w przypadku tego pierwszego destrukcja tkanek otaczających ząb i utrata przyczepu łącznotkankowego są znacznie szybsze [2, 3]. Dynamika zmian jest na tyle duża, że w ciągu kilku miesięcy, a nawet tygodni może dojść do utraty zębów [1].

 Agresywne zapalenie przyzębia różnicowanie

Wyróżniamy postać miejscową zapalenia, w której proces chorobowy dotyczy nie więcej niż dwóch zębów z wykluczeniem powierzchni międzyzębowych pierwszych siekaczy i trzonowców stałych, oraz uogólnioną, gdy zmiany obejmują okolicę co najmniej trzech zębów stałych innych niż pierwsze zęby sieczne i trzonowe [2].

Wśród cech charakterystycznych dla agresywnego zapalenia przyzębia wyróżniamy te główne i drugoplanowe. Do pierwszych zaliczamy: szybką utratę przyczepu łącznotkankowego i destrukcję kości wyrostka zębodołowego powyżej 2 milimetrów w przeciągu 3 miesięcy, rodzinne występowanie choroby, brak współistniejących chorób systemowych u pacjenta oraz obraz kliniczny nieadekwatny do nasilenia czynników miejscowych, tj. ilości złogów nazębnych. Cechy drugoplanowe nie zawsze występują, ale zaliczamy do nich: występowanie w biofilmie poddziąsłowym Aggregatibacter actinomycetemcomitans  (aa) i Porphyromonas gingivalis (Pg), upośledzenie procesu fagocytozy granulocytów obojętnochłonnych, fenotyp pacjenta, który prowadzi do nadmiernej produkcji prostaglandyny 2 (Pge2) i interleukiny-1 beta (IL-1β) oraz remisja choroby manifestująca się samoistnym zatrzymaniem procesu destrukcji [2, 3].

Obraz radiologiczny nie jest patognomoniczny, jednak jest charakterystyczny. Typowe jest występowanie głębokich, pionowych ubytków powyżej 3 mm głębokości, o kształcie miseczkowatym i łukowatym.

W postaci miejscowej zapalenia zmiany obejmują zwykle okolice między powierzchnią mezjalną drugiego zęba trzonowego a dystalną drugiego zęba przedtrzonowego oraz okolice zębów siecznych. Pionowe ubytki kostne, które nieraz sięgają do wysokości wierzchołka korzenia zęba, mogą także przyczynić się do rozwoju zmian o charakterze endo-perio [5].

Uogólniona postać charakteryzuje się zmianami w obrębie wszystkich zębów, jednak większe nasilenie może mieć w tych samych okolicach co w postaci miejscowej. Typowe dla agresywnego zapalenia przyzębia jest symetryczne występowanie zmian po obu stronach łuków zębowych, co daje obraz „odbić lustrzanych” [1].

Badanie radiologiczne jest nie tylko nieodzownym elementem w diagnostyce agresywnego zapalenia przyzębia, ale także badaniem służącym do monitorowania postępu choroby oraz oceny skuteczności zastosowanego leczenia. Radiologiczną ocenę odbudowy tkanki kostnej przeprowadza się z zastosowaniem radiografii subtrakcyjnej logarytmicznej i liniowej. Powszechnie do oceny wyników leczenia stosuje się zdjęcia wewnątrzustne zębowe, dostarczające informacji o układzie i gęstości beleczek kostnych, szerokości szpary ozębnej oraz ciągłości blaszki zbitej zębodołu i brzegu wyrostka zębodołowego. Mogą być one uzupełnione o badanie tomografii wolumetrycznej (CBCT), które umożliwia trójwymiarową ocenę odbudowy ubytków kostnych [1].

Leczenie 

Leczenie agresywnego zapalenia przyzębia jest skomplikowane, a jego rezultat nie zawsze jest zadowalający. We wczesnym etapie rozwoju choroby objawy, takie jak incydentalne krwawienie, są bagatelizowane przez pacjentów, a szybki rozwój zmian powoduje, że leczenie zostaje wdrożone na jej zaawansowanym etapie. Wstępna terapia skupia się na zwalczaniu metodami mechanicznymi i chemicznymi płytki nazębnej naddziąsłowej i poddziąsłowej, co prowadzi do ograniczenia bakterii i przywrócenia prawidłowej mikroflory. Niezbędna jest długoterminowa opieka nad pacjentem, aby zapobiegać rozwojowi zapalenia przyzębia oraz nawrotom. Niechirurgiczne metody terapii nie zawsze są wystarczające. Należy pamiętać, że terapia agresywnego zapalenia przyzębia często jest leczeniem wielospecjalistycznym i wymaga dobrej współpracy pacjenta z lekarzem [4, 5].

Agresywne zapalenie przyzębia to schorzenie o wieloczynnikowej etiologii, która nie jest jeszcze do końca poznana. Przebieg choroby jest bardzo dynamiczny i prowadzi do szybkiej utraty przyczepu łącznotkankowego oraz destrukcji kości wyrostka zębodołowego. Diagnostyka oparta jest na badaniu klinicznym oraz radiologicznym i wymaga dużej wnikliwości.

Piśmiennictwo:

1. Różyło-Kalinowska I., Różyło K.T.: Współczesna radiologia stomatologiczna. Rozdz. 33, wyd. I, Wyd. Czelej, Lublin.

2. Jańczuk Z.: Praktyczna Periodontologia Kliniczna, Rozdz. 6, Wydawnictwo Kwintesencja, Warszawa 2004, wyd. 1.

3. Dembowska E., Wiernicka-Menkiszak M., Samulak-Zielińska R.: Uogólnione agresywne zapalenie przyzębia – diagnostyka, występowanie, etiopatogeneza, „Dent. Med. Probl.” 2012, 49, 1, 95-102.

4. Orzechowska A.: Agresywne zapalenie przyzębia – wyzwanie diagnostyczne. „Nowa Stomatologia”, 2014, 4, 189-193

5. Pietruska M. i wsp.: Ocena kliniczna i radiologiczna leczenia chirurgicznego zlokalizowanego agresywnego zapalenia przyzębia, „Magazyn Stomatologiczny” 5/2013.

Aggresive periodontitis – etiology, radiological diagnosis

Autorzy:
prof. zw. dr hab. n. med. T. Katarzyna Różyło, lek. dent. Dorota Florczak, lek. dent. Magdalena Kozek
Zakład Rentgenodiagnostyki Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Słowa kluczowe:
agresywne zapalenia przyzębia, diagnostyka radiologiczna.

Key words:
aggressive periodontitis, radiological diagnosis.

Streszczenie:
Agresywne zapalenie przyzębia (Aggressive periodontitis) jest jednostką chorobową cechującą się szybkim przebiegiem, z naprzemiennymi okresami remisji i zaostrzeń. Dotyczy zwykle ludzi młodych i jest skutkiem zaburzeń w odpowiedzi immunologicznej na zaistniały czynnik infekcyjny. Badanie radiologiczne jest nie tylko nieodzownym elementem diagnostyki agresywnego zapalenia przyzębia, ale także badaniem służącym do monitorowania postępu choroby oraz oceny skuteczności zastosowanego leczenia.

Summary:
Aggressive periodontitis is a disease characterized by a fast progress, with remission and exacerbation. Usually it involves young people and is the result of disturbances in the immune response to an apparent infectious factor. Radiological examination is not only essential element in the diagnosis of aggressive periodontitis, but also study of monitoring the progress of disease and evaluates the effectiveness of the treatment.