Dezynfekcja, hemostaza i biostymulacja zastosowanie lasera diodowego podczas zabiegu resekcji – opis przypadku

Pomimo intensywnego rozwoju technik związanych z leczeniem endodontycznym nadal zdarzają się przypadki zmuszające lekarzy klinicystów do sięgania po rozwiązania z zakresu chirurgii stomatologicznej [1]. Przykładem tego typu zabiegu jest m.in. resekcja wierzchołka korzenia (apektomia) [2].

Wśród przyczyn interwencji chirurgicznej należy wymienić: dużą wirulencję szczepów bakteryjnych, skomplikowaną anatomię wierzchołkowej części kanału korzeniowego czy powikłania leczenia endodontycznego, m.in. złamanie narzędzia kanałowego, przepchnięcie materiału wypełniającego poza otwór wierzchołkowy lub perforacje korzenia, a także urazy powodujące złamania przyszczytowe [3].

Zabieg apektomii polega na całkowitym usunięciu okołowierzchołkowego ogniska chorobowego oraz odgraniczeniu systemu kanałowego zęba od otaczających go tkanek. W procesie gojenia istotna jest również regeneracja utraconej kości w świetle powstałego ubytku [4].

Należy jednak pamiętać, że leczenie polegające na resekcji wierzchołków korzeni zębów, podobnie jak każdy inny zabieg chirurgiczny, niesie ze sobą ryzyko wystąpienia powikłań, najczęściej o charakterze miejscowym, które mogą wystąpić podczas zabiegu lub po jego wykonaniu [5].

W celu zminimalizowania możliwości wystąpienia komplikacji śród- i pooperacyjnych zaleca się stosowanie laseroterapii, podkreślając w szczególności potencjał biostymulacyjny, hemostatyczny oraz dezynfekcyjny laserów diodowych (półprzewodnikowych) [6].

W naszej pracy przedstawiamy wykorzystanie różnych funkcji lasera półprzewodnikowego podczas zabiegu usunięcia przepchniętego materiału endodontycznego poza wierzchołek korzenia zęba 11 połączonego z zabiegiem apektomii.

Opis przypadku

Pacjent, lat 24, zgłosił się do gabinetu stomatologicznego w celu usunięcia materiału endodontycznego przepchniętego poza otwór anatomiczny korzenia w czasie leczenia kanałowego zęba 11. W badaniu podmiotowym nie stwierdzono żadnych chorób ogólnoustrojowych. Pacjent bez obciążeń genetycznych, niepalący, nie przyjmował stale żadnych leków. Stan higieny jamy ustnej dobry. Przed leczeniem, biorąc pod uwagę przyszłą implantację w miejscu zęba 21, wykonano tomografię komputerową (TK) szczęki. Obraz z TK potwierdził wcześniejszą diagnozę opartą o zdjęcie małoobrazkowe dostarczone przez pacjenta z innego gabinetu. Zespół chirurgiczny zaplanował wykonanie zabiegu w oparciu o podstawowe zasady resekcji.

Przed cięciem chirurgicznym powierzchnia błony śluzowej miejsca zabiegu została poddana działaniu światła lasera diodowego (Exo X1) w celu dezynfekcji (fot. 1). Parametry ustawień urządzenia były następujące: moc – 1,5 W, długość fali – 980 nm, tryb pracy: pulsacyjny, średnica włókna: 400 µm, czas: 30 s (fot. 2).

Pacjentowi podano znieczulenie nasiękowe (Citocartin 200, 1,8 ml), wykonano cięcie (fot. 3) i odwarstwiono płat śluzówkowo-okostnowy z uwidocznieniem okolicy wierzchołka korzenia zęba 11
(fot. 4).

Fot. 1. Dezynfekcja przedzabiegowa.

Fot. 2. Parametry ustawień lasera Exo X1.

Fot. 3. Przygotowanie płata – cięcie.

Fot. 4. Odwarstwienie płata śluzówkowo-okostnowego.

W kolejnym kroku przystąpiono do preparacji okienka kostnego w celu odsłonięcia wierzchołka korzenia (fot. 5). W tym celu wykorzystano tradycyjną prostnicę zaopatrzoną w różyczkę nr 14.
Za pomocą łyżeczki chirurgicznej usunięto przepchnięty materiał endodontyczny wraz z ziarniną, wykonano apektomię, kanał korzeniowy zamknięto wstecznie przy użyciu cementu MTA. Ranę obficie przepłukano 0,9-proc. roztworem NaCl oraz ponownie poddano działaniu światła lasera  (fot. 6). Celem dezynfekcji miejsca operacyjnego i ablacji ziarniny wykorzystano ten sam laser ze zmienionymi ustawieniami: moc – 2,5 W, długość fali – 980 nm, tryb pracy: ciągły, średnica włókna: 400 µm, czas: 60 s. Dodatkowo w celu uzyskania efektu hemostatycznego wiązkę światłowodu skierowano na okoliczne tkanki miękkie z następującymi ustawieniami: moc – 3 W, długość fali – 980 nm, tryb pracy: ciągły, średnica włókna: 400 µm, czas: 20 s (fot. 7).

Ranę zamknięto szwami węzełkowymi Dafilon 4.0 (fot. 8). W celu przyspieszenia procesu gojenia miejsce zabiegu poddano biostymulacyjnemu działaniu światła lasera o mocy 0,5 W w trybie impulsowym, dzieląc obszar pozabiegowy na 4 części i dostarczając każdej z nich energię 10 J (fot. 9).

Wizyta kontrolna po 5 dniach wykazała prawidłowy przebieg gojenia, bez obrzęku i krwiaka.

Fot. 5. Preparacja okienka kostnego nad wierzchołkiem korzenia zęba 11.

Fot. 6. Ogólna dezynfekcja rany światłem lasera.

Fot. 7. Końcówka światłowodu wprowadzona wewnątrz okna kostnego.

Fot. 8. Zamknięta rana.

Fot. 9. Pozabiegowa biostymulacja niskoenergetycznym światłem laserowym.

Dyskusja

Jak podaje de Oliveira Guaré R. i wsp. [9], terapia laserowa wykazuje skuteczne działanie przeciwzapalne oraz przeciwobrzękowe, przyspiesza regenerację uszkodzonych tkanek, a dzięki waporyzacji lasery redukują ryzyko rozwoju infekcji w ranie, bakteriemii, zapewniając wygodniejszy i bezpieczniejszy okres pooperacyjny. Podobne właściwości lasera diodowego zaobserwowaliśmy podczas zabiegu resekcji.

Dzięki fali o długości 980 nm, najsilniej absorbowanej przez hemoglobinę, laser diodowy zapewnia świetną hemostazę, skutkującą lepszą widocznością podczas zabiegu [10]. U naszego pacjenta również wykazaliśmy bardzo dobre działanie hemostatyczne osiągnięte w pracy laserem o takiej samej długości fali.

Według literatury lasery diodowe, określane mianem półprzewodnikowych, mogą być także wykorzystywane do zabiegów biostymulacyjnych [11]. Tę funkcję w stomatologii stosuje się do leczenia takich schorzeń, jak: alveolitis sicca, dentitio difficilis, zapalenie ślinianek przyusznych, neuralgia nerwu trójdzielnego, zapalenia stawu skroniowo-żuchwowego, zmiany okołowierzchołkowe zębów, szczękościsk, obrzęki pozabiegowe, a dodatkowo  jako uzupełnienie tradycyjnej terapii chorób przyzębia i błony śluzowej jamy ustnej, a także w przypadku połączeń ustno-zatokowych oraz po ekstrakcji w innych zabiegach chirurgicznych [12]. Stosując niskoenergetyczne promieniowanie laserowe o charakterze biostymulacyjnym po resekcji, zminimalizowaliśmy możliwość wystąpienia pooperacyjnych powikłań, takich jak wzmożony ból czy obrzęk. Wizyty kontrolne po zabiegu uzupełnione o szczegółowy wywiad z pacjentem potwierdziły tę tezę.

Podsumowanie

Dzięki intensywnemu rozwojowi techniki, stwarzającemu możliwości doskonalenia aparatury laserowej, oraz gromadzeniu doświadczeń klinicznych uzyskuje się coraz lepsze wyniki leczenia przy użyciu promieniowania laserowego. Półprzewodnikowe lasery stomatologiczne wydają się spełniać swoją funkcję idealnie, stając się doskonałym narzędziem dezynfekcyjnym, hemostatycznym oraz biostymulacyjnym w nowoczesnym gabinecie stomatologicznym.

Piśmiennictwo:

1. Gutmann J.L.: Surgical endodontics: quo vadis? „Endod. Topics” 2005, 11, 1-3.

2. Erkut S., Tanyel R.C., Keklikoglu N., Yildirim S., Katiboglu A.B.: A comparative microleakage study of retrograde filling material. „Turk. J. Med. Sci.” 2006, 36, 113-120.

3. Sidorowicz K., Sokalski J., Pernak A., Czarnecka B.: Ocena szczelności wybranych cementów do wypełnień kanałów korzeniowych zębów poddanych resekcji wierzchołka korzenia. „Dent. Med. Probl.” 2010, 47, 4, 450-455.

4. Stockdale C.R.: Endodontic surgery. Quintessence Publishing Co. Ltd., London 1992: 105-110.

5. Łysiak-Drwal K., Dominiak M., Malicka B., Konopka T.: Kliniczno-radiologiczna ocena powikłań gojenia poresekcyjnych ubytków kości. „Czas. Stomatol.”, 2010, 63, 7, 418-428.

6. Tardaj J.: Lasery w medycynie i rehabilitacji. „Fizjoterapia” 2001; 4: 42-47.

7. Sułek J.: Możliwości wykorzystania laserów w protetyce stomatologicznej. „Poradnik Stomatol.”, 2010, 10, 4: 139-142.

8. Grzesiak-Janas G., Karolewski M., Wolf L.: Laseroterapia w chirurgii stomatologicznej, [w:] Plewińska H. (red.): „Chirurgia stomatologiczna w codziennej praktyce”, Akademia Medyczna, Łódź 1999.

9. de Oliveira Guaré R. i wsp.: Drug-induced gingival enlargement: Biofilm control and surgical therapy with gallium-aluminum-arsenide (GaAlAs) diode laser – a 2-year follow-up. „Spec. Care Dentist.”, 2010, 30, 2: 46-52.

10. Perkowski A.M.: Laser diodowy – nowoczesne narzędzie w chirurgii tkanek miękkich jamy ustnej. „Laser Praktyka.” 2015, 1, 16-20

11. Owczarek B. i wsp.: Wpływ biostymulacji laserowej na gojenie tkanek u pacjentów leczonych z powodu przewlekłego zapalenia przyzębia. „Dent. Med. Probl.”, 2004, 41, 1: 45-49.

12. Sulka A., Mierzwa-Dudek D., Dominiak M.: 13 years of own experience with the use of laser biostimulation in oral surgery. „Dent. Med. Probl.”, 2007, 44, 1: 37-44.

Disinfection, hemostasis and biostimulation – the use of diode laser during resection – case report

Autorzy:

dr n. med. Rafał Flieger
Praktyka Implantologiczna, Kościan
lek. stom. Jacek Matys
Praktyka Stomatologiczna, Wschowa
prof. dr hab. n. med. Marzena Dominiak
Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Streszczenie:
Zabieg apektomii polega na całkowitym usunięciu okołowierzchołkowego ogniska chorobowego. W procesie gojenia istotna jest regeneracja utraconej kości w świetle powstałego ubytku. W celu zminimalizowania możliwości wystąpienia komplikacji śród- i pooperacyjnych zaleca się stosowanie laseroterapii.

Summary:
Apicoectomy treatment consists in complete removal of inflammatory center around the apex of the dental rooth. In the healing process  important is regeneration of the lost bone inside formed cavity. In order to minimize the possibility of intra- and postoperative complications it is recommended to use lasertherapy.