Zastosowanie lasera diodowego w frenulektomii wargi górnej

Wędzidło wargi górnej jest strukturą zbudowaną z tkanki łącznej włóknistej, nabłonka warstwowego i naczyń krwionośnych, która przebiega pomiędzy powierzchnią wewnętrzną wargi a błoną śluzową wyrostka zębodołowego szczęki, na wysokości siekaczy przyśrodkowych [1-3].

W zależności od położenia rozróżniamy trzy typy wędzidełka wargi górnej:
•    typ I – śluzówkowy (błona śluzowa ruchoma),
•    typ II – dziąsłowy (błona śluzowa wyrostka zębodołowego),
•    typ III – brodawkowy (brodawka międzyzębowa),
•    typ IV – penetrujący (brodawka przysieczna).

Dwa pierwsze typy wędzidła są prawidłowe, natomiast typy brodawkowy i penetrujący prowadzą do powstania diastemy prawdziwej, a to może powodować zaburzenia mowy i mimiki twarzy [4].

Pytanie, jaki jest odpowiedni wiek pacjenta do przeprowadzenia frenulektomii, jest ciągle tematem dyskusji [5]. Część klinicystów zaleca przeprowadzenie frenulektomii po całkowitym wyrznięciu się siekaczy (w 8-9 roku życia). Dopiero w wieku około 9 lat wiadomo, czy możliwe jest samoistne zamknięcie diastemy [6]. W przypadku braku samoistnego zamknięcia diastemy przyjmuje się, że jeżeli jej szerokość wnosi poniżej 2,7 mm, to należy wykonać frenulektomię, a jeżeli powyżej 2,7 mm, to zabieg usunięcia wędzidła należy połączyć z leczeniem ortodontycznym [7].

Metodą z wyboru w leczeniu patologicznego przerostu wędzidełka wargi górnej jest jego chirurgiczne usunięcie, które można wykonać za pomocą tradycyjnej chirurgii skalpelem oraz termicznie z użyciem kautera lub lasera diodowego.

W opisanym przypadku w celu usunięcia hipertroficznego wędzidła zastosowano laser diodowy Smart M (Lasotronix, Polska) o długościach fal z zakresu bliskiej podczerwieni (NIR) – 980 nm, a do biostymulacji gojenia rany pozabiegowej wykorzystano światło widzialne o barwie czerwonej i długości 635 nm (fot. 1).

Opis przypadku usunięcia przerostu wędzidełka wargi górnej 

Pacjent, lat 10, został skierowany przez lekarza prowadzącego celem usunięcia przerostu wędzidełka wargi górnej przed leczeniem ortodontycznym. W badaniu podmiotowym nie stwierdzono żadnych chorób ogólnoustrojowych. Pacjent bez obciążeń genetycznych, nie przyjmował na stałe żadnych leków. Stan higieny jamy ustnej dobry. Zdecydowano o wykonaniu zabiegu za pomocą lasera diodowego (fot. 2).

Przed zabiegiem powierzchnia błony śluzowej została poddana działaniu światła lasera diodowego (Smart M, Lasotronix, Polska) w celu dezynfekcji. Parametry ustawień urządzenia były następujące: moc – 1,5 W, długość fali – 980 nm, tryb pracy: pulsacyjny, średnica włókna: 200 µm, czas: 30 s (fot. 3).

Pacjentowi podano znieczulenie nasiękowe (Mepidont, 0,5 ml), w pierwszym etapie wykonano usunięcie wędzidełka w części przedsionkowej, a w kolejnym pomiędzy siekaczami przyśrodkowymi do przodu od brodawki przysiecznej (fot. 4, 5, 6).

Aby zminimalizować uraz termiczny, zastosowano tryb pulsacyjny (PW) pracy lasera z zastosowaniem wyższej mocy niż podczas pracy w trybie ciągłym (CW). Parametry ustawień urządzenia były następujące: moc – 6 W, długość fali – 980 nm, tryb pracy: pulsacyjny, średnica włókna: 200 µm (fot. 7).

Po części chirurgicznej przystąpiono do biostymulacji rany pooperacyjnej za pomocą końcówki transmitującej światło o długości fali 635 nm (fot. 8).

Obszar biostymulacji podzielono na 2 części, do każdej z nich przekazano po 6 J/cm2 energii w ciągu 15 sekund, co dało razem całkowitą dawkę 12 J/cm2.
Biostymulację wykonano zgodnie z prawem Arndt-Schultza (fot. 9).

Po zabiegu ranę pokryto preparatem Solcoseryl (ICN, Polfa Rzeszów, Polska) (fot. 10).

Fot. 1. Przygotowanie lasera Smart M do zabiegu.

Fot. 2. Przerost wędzidła wargi górnej.

Fot. 3. Końcówka lasera diodowego z włóknem 200 µm.

Fot. 4. Stan w trakcie zabiegu frenulektomii.

Fot. 5. Stan po usunięciu wędzidła w części przedsionkowej.

Fot. 6. Stan po usunięciu wędzidła w części przedsionkowej i pomiędzy siekaczami przyśrodkowymi.

Fot. 7. Parametry pracy lasera podczas cięcia.

Fot. 8. Biostymulacja pozabiegowa.

Fot. 9. Parametry pracy lasera podczas biostymulacji gojenia rany.

Fot. 10. Aplikacja solcoserylu na ranę.

Fot. 11. Krzywa opisująca prawo Arndt-Schulza.

Podsumowanie

Zastosowanie laserów w stomatologii i medycynie budzi wiele nadziei i kontrowersji. Od czasu wprowadzenia pierwszego lasera rubinowego w 1960 roku przez Theodora Maimana technologia zastosowana w tych urządzeniach w znaczący sposób ewoluowała. Wspólczesne lasery pozbawione są wielu negatywnych cech, tj. dużych rozmiarów, problemów z kalibracją, przegrzewaniem tkanek, spadły również ich ceny.

Bardzo interesująca jest technologia zastosowana w laserach półprzewodnikowych (diodowych), które ze względu na kompaktowość, funkcjonalność i cenę znajdują coraz częstsze zastosowanie w gabinetach stomatologicznych.

Warto pamiętać, że aby działanie lasera w obrębie naświetlanej tkanki było przewidywalne i bezpieczne, należy zachować standardy postępowania.

Laser o długości fali 980 nm z zakresu bliskiej podczerwieni potrafi penetrować tkankę na głębokość 8-10 nm. Tak głęboka transmisja światła może powodować znaczny uraz termiczny, jeżeli ustawienia parametrów pracy lasera nie będą właściwe. Dodatkowo warto zwrócić uwagę, że praca lasera o długości fali z zakresu bliskiej podczerwieni charakteryzuje się większym rozproszeniem światła w obrębie tkanki w porównaniu do jego absorpcji. Taka charakterystyka lasera diodowego wymusza na klinicystach stosowanie odpowiedniego modelu postępowania, aby nie powodować uszkodzenia termicznego naświetlanej tkanki. Autorzy artykułu zalecają ustawienie lasera diodowego w trybie pulsacyjnym z mocą 6 W, długością impulsu 100 µs
i przerwą pomiędzy impulsami 100 µs celem ostygnięcia tkanki przed kolejnym impulsem. Takie rozwiązanie pozwala na płynną pracę laserem, a pacjent nie odczuwa bólu nawet przy niewielkiej ilości znieczulenia.

Gojenie rany po właściwym stosowaniu lasera diodowego przebiega prawidłowo. Zabieg z jego wykorzystaniem charakteryzują się mniejszym bólem i obrzękiem pozabiegowym, a co za tym idzie większym pooperacyjnym komfortem [8, 9].

Pozytywny wpływ na poprawę gojenia pozabiegowego ma biostymulacja rany pooperacyjnej. Aby była efektywna, należy pamiętać o stosowaniu prawa Arndt-Schultza. Prawo to stanowi, że gęstość energii z zakresu 0,01-10 J/cm2 pobudza, a powyżej 10 J/cm2 hamuje gojenie. Zasada ta jest kluczowa, jeżeli chcemy osiągnąć pozytywny efekt kliniczny u naszych pacjentów [10] (fot. 11).

Piśmiennictwo:

1.     Haytac M.C., Ozcelik O.: Evaluation of patient perceptions after frenectomy operations: a comparison of carbon dioxide laser and scalped technique. „J Periodontol.” 2006; 77(11): 1815-9.
2.     Chaubey K.K. i wsp.: Perio-esthetic surgery: using LPF with frenectomy for prevention of scar. „J Indian Soc Periodontol.” 2011; 15(3): 265-9.
3.     Neiva T.G.G. i wsp.: Frenectomy technique associated with mastigatory mucosa graft: clinical case report. „Rev Dental Press Periodontia Implantol.” 2008; 2(1): 31-6.
4.     Shetty K. i wsp.: Maxillary frenectomy using a carbon dioxide laser in a pediatric patient: a case report. „Gen Dent.” 2008; 56(1): 60-3.
5.     Olivi G. i wsp.: Er, Cr:YSGG laser labial frenectomy: a clinical retrospective evaluation of 156 consecutive cases. „Gen Dent.” 2010; 58(3): 126-33.
6.     Lindsey D.: The upper mid-line space and its relation to the labial frenum in children and in adults. A statistical evaluation. „Br Dent J.” 1977; 143(10): 327-32.
7.     Pawankumar Dnyandeo Tekale i wsp.: Midline diastema – a review. „European Journal of Biomedical and Pharmaceutical science” 2014; 1(3): 3340-48.
8.     Pié-Sánchez J. i wsp.: Comparative study of upper lip frenectomy with the CO2 laser versus the Er, Cr:YSGG laser. „Med Oral Patol Oral Cir Bucal”. 2012; 17(2): e228-32.
9.     Kara C.: Evaluation of the patient perceptions of frenectomy: a comparison of Nd:YAG laser and conventional techniques. „Photomed Laser Surg.” 2008; 26(2): 147-52.
10.     Chow R., Armati P., Laakso E.L. i wsp.: Inhibitory effects of laser irradiation on peripheral mammalian nerves and relevance to analgesic effects: a systematic review. „Photomed Laser Surg” 2011; 29: 365-381.

The application of the diode laser in upper lip frenectomy

Autorzy:

lek. stom. Jacek Matys
Praktyka Stomatologiczna, Wschowa
dr n. med. Rafał Flieger, Praktyka Implantologiczna, Kościan
prof. dr hab. n. med. Marzena Dominiak
Katedra i Zakład Chirurgii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Streszczenie:
Hipertrofia wędzidła wargi górnej jest częstą przyczyną zaburzeń czynnościowo-estetycznych, do których zaliczamy diastemę prawdziwą, recesje korzeni oraz problemy z wymową i mimiką twarzy. Metodą z wyboru jest wycięcie przerostu tkanki miękkiej, które można wykonać za pomocą tradycyjnej chirurgii skalpelem lub termicznie z użyciem kautera czy lasera diodowego. W ostatnich latach lasery są coraz szerzej stosowane w zabiegach chirurgii tkanek miękkich.

Summary:
Frenulum hypertrophy of the upper lip is common cause of functionally-aesthetic abnormalities such as diastema, root recessions and speech and facial expression disorders. The method of choice is the soft tissue hypertrophy excision by means of traditional surgical blade and a cauter or a diode laser. Recently, lasers have become increasingly popular in a soft tissue surgery. The paper showed a case of 10-year-old patient who was referred by an dentist in order to surgically treat of hypertrophic frenulum. Presents advantages of laser procedure over the conventional one.