Alternatywne leczenie ortodontyczno-protetyczne – opis przypadku

Skojarzone leczenie stomatologiczne jest obecnie standardem w terapii większości pacjentów dorosłych. Tylko dzięki współpracy specjalistów różnych dziedzin można osiągnąć w pełni zadowalające efekty zarówno pod kątem funkcjonalnym, jak i estetycznym. Często jednak ograniczone możliwości finansowe i czasowe pacjentów skutkują brakiem zgody na pełne leczenie stomatologiczne. Lekarz, chcąc pomóc pacjentowi, zmuszony jest przedstawić kompromisowy plan leczenia. Ostateczny efekt nie będzie wówczas idealny, ale wystarczający dla zapewnienia prawidłowej funkcji oraz dobrej estetyki wykonanej pracy.

Opis przypadku

56-letnia pacjentka, niezadowolona z dotychczas użytkowanych uzupełnień ruchomych w postaci protez osiadających, postanowiła zgłosić się do stomatologa, by poprawić estetykę uzębienia (fot. 1, 2). W badaniu przedmiotowym stwierdzono wrodzoną hipodoncję zębów 12 i 22, braki zębów 15, 16, 18, 26, 27, natomiast ząb 28 przesunął się w miejsce 27. W żuchwie stwierdzono braki skrzydłowe zębów 35, 36, 37, 44, 45, 46, 47 i 48. Zdjęcie pantomograficzne ujawniło obecność zatrzymanego zęba 38 oraz uogólniony poziomy zanik kości wyrostka zębodołowego (fot. 3). Po przeanalizowaniu zdjęć radiologicznych, modeli diagnostycznych oraz poznaniu potrzeb pacjentki zaproponowano jej wykonanie uzupełnień stałych w postaci mostu metalowo-ceramicznego w szczęce, gdzie filarami będą zęby 13, 14, 17, a przęsło odbudowuje brak zębów 12, 15 i 16, oraz drugiego mostu metalowo-ceramicznego, gdzie filarami będą zęby 23, 24, 25, 28, a przęsło odbudowuje zęby 22 i 26. W żuchwie zaplanowano wykonanie protezy szkieletowej. Pacjentka nie wyraziła zgody na leczenie implantoprotetyczne.

Przed leczeniem protetycznym konieczne było przeprowadzenie leczenia ortodontycznego zęba 23. Ząb ten pozostawał w zgryzie krzyżowym, co uniemożliwiało rozpoczęcie leczenia protetycznego. Pacjentka odrzuciła wariant przewidujący zastosowanie aparatu stałego cienkołukowego. Po ponownym przeanalizowaniu modelu diagnostycznego szczęki zaproponowano alternatywny sposób terapii (fot. 4). Zakładał on wykonanie protezy odbudowującej braki zębowe z zamontowaną śrubą Fischera celem wychylenia zęba 23. Przemieszczenie to pozwoliłoby odpowiednio oszlifować filary zębów 23, 24 i prawidłowo odbudować relacje okluzyjne, eliminując zgryz krzyżowy. Wykonany aparat przedstawiono na fot. 5. Część akrylową przylegającą do zęba 23 od strony podniebienia umieszczono maksymalnie przyszyjkowo, by oprócz wychylenia uzyskać także niewielką translację, która w tym przypadku była bardziej pożądanym ruchem. Skok zastosowanej śruby (obrót o 360°) wynosił 0,8 mm [1]. Pacjentce polecono rozkręcanie aparatu raz w tygodniu o ¼ skoku śruby. Planowano tym samym uzyskać za każdym razem 0,2 mm poszerzenia, a w ciągu miesiąca prawie 1 mm. Aby umożliwić zębowi 23 ruch w kierunku przedsionka, wstępnie go oszlifowano i zabezpieczono preparatem Seal&Protect (Dentsply) w celu zapobiegnięcia nadwrażliwości. Konieczne było również skrócenie wysokości korony zęba 33, którego także zabezpieczono tym preparatem.

W trakcie leczenia pacjentka sumiennie zgłaszała się na comiesięczne wizyty kontrolne. Adaptacja do aparatu przebiegła bardzo szybko, a kobieta nie uskarżała się na zaburzenia wymowy. W międzyczasie wykonano powtórne leczenie endodontyczne zębów 14, 24 oraz 35. Po 4 miesiącach leczenia ortodontycznego uzyskano satysfakcjonujący efekt (fot. 6) i rozpoczęto leczenie protetyczne. W znieczuleniu nasiękowym oszlifowano zęby 23 i 24, następnie pobrano wycisk dwuwarstwowy jednoczasowy A-poliwinylosiloksanową masą wyciskową Express XT (3M). Przeprowadzone leczenie ortodontyczne umożliwiło oszlifowanie zębów, zapewniające odpowiednią retencję przyszłemu uzupełnieniu protetycznemu.

Brak zawiązków zębów siecznych bocznych w szczęce i obecność w ich miejscu kłów była jedną z przyczyn niezadowalającej estetyki uśmiechu. Z tego powodu projekt mostów zakładał zmianę kształtu zębów 13 i 23 na właściwy, przypominający siekacze boczne. Zmieniono również kształt zębów 14 i 24 tak, by przypominały kły. Po zacementowaniu obu mostów uzyskano pożądany efekt estetyczny, zadowalające prowadzenie sieczne oraz kłowe, a także wyeliminowano ustawienie zębów w zgryzie krzyżowym (fot. 7). W tym samym czasie wykonano protezę szkieletową w żuchwie, odbudowującą braki skrzydłowe. Pacjentka nie wyraziła zgody na ekstrakcję zatrzymanego zęba 38.

Fot. 1. Zdjęcie wewnątrzustne – stan przed leczeniem.

Fot. 2. Zdjęcie wewnątrzustne – ząb 23 w zgryzie krzyżowym.

Fot. 3. RTG pantomograficzne.

Fot. 4. Model diagnostyczny przed leczeniem.

Fot. 5. Proteza szczęki ze śrubą Fischera

Fot. 6. Zdjęcie wewnątrzustne – wychylony ząb 23 po 4 miesiącach leczenia.

Fot. 6. Zdjęcie wewnątrzustne – wychylony ząb 23 po 4 miesiącach leczenia.

Fot. 7. Zdjęcie wewnątrzustne – ząb 23 pokryty koroną metalowo-ceramiczną.

Fot. 7. Zdjęcie wewnątrzustne – ząb 23 pokryty koroną metalowo-ceramiczną.

Dyskusja

Leczenie protetyczne pacjentów dorosłych niejednokrotnie wymaga ortodontycznego przygotowania uzębienia przed wykonaniem ostatecznych uzupełnień. Migracja zębów spowodowana brakami zębowymi, zaburzona linia pośrodkowa, rotacje, nadmierne wydłużenie zębów z powodu braku antagonisty oraz nachylenia zębów w kierunku braku zębowego to najczęstsze problemy utrudniające przeprowadzenie prawidłowej rehabilitacji protetycznej narządu żucia [2]. Wdrożenie leczenia interdyscyplinarnego może rozwiązać wiele trudności napotkanych podczas przygotowywania planu leczenia, który często wymaga kompromisów [3].

Niestety ze względu na wiek, osobiste przyzwyczajenia, a także koszty pacjenci nie decydują się na kompleksowe leczenie stomatologiczne [4]. By spełnić ich oczekiwania, lekarz musi wykorzystać metody alternatywne, jak miało to miejsce w opisywanym przypadku. Brak zgody pacjentki na przygotowanie ortodontyczne za pomocą aparatu stałego zmusiło lekarza do wykorzystania płytki Schwarza celem zmiany położenia zęba 23 i ustawieniem go w pozycji umożliwiającej wykonanie mostu w tym odcinku łuku zębowego. Biomechanika ruchu zębów przesuwanych za pomocą płytki Schwarza powoduje głównie ruch wychylenia zębów. Badania Tai i Parka wykazały, że w szczęce, oprócz ruchu wychylenia, można uzyskać również niewielką translację, która w opisywanym przypadku była pożądana [5]. Ruch ten był łatwiejszy z powodu zaniku kości wokół przesuwanego zęba. W żuchwie taki ruch byłby o wiele trudniejszy [6-8].

Płytkę Schwarza można z powodzeniem stosować w ortodontycznym przygotowaniu przedprotetycznym [9]. Zadurska i wsp. wykorzystywali ją w swojej praktyce do leczenia nieprawidłowości zębowych u pacjentów z amelogenesis imperfecta przed przystąpieniem do leczenia chirurgicznego i protetycznego. Podczas leczenia płytką Schwarza można uzyskać zarówno wydłużenie, jak i poprzeczną rozbudowę łuków zębowych [10]. Zmiany te pozwalają na pozyskanie brakującego miejsca w łuku zębowym, korektę zaburzeń w morfologii łuku i korektę stłoczeń. W opisywanym przypadku zastosowano mechanizm przemieszczenia zęba 23 za pomocą protezy ze śrubą Fischera. Ten nieskomplikowany aparat umożliwił korektę nieprawidłowego położenia korony zęba i wykorzystanie jej jako filaru dla pracy protetycznej.

Odstąpienie od tradycyjnego leczenia ortodontycznego zakładającego wykorzystanie aparatu cienkołukowego na rzecz uzupełnienia ruchomego ze śrubą Fischera nie jest postępowaniem rutynowym. Aparat stały umożliwiłby wykonanie pełnej translacji zęba, co byłoby bardziej pożądane. Płytka Schwarza pozwoliła jedynie na wychylenie i nieznaczne przesunięcie. Uzyskany efekt był jednak wystarczający do wykonania uzupełnienia w postaci mostu. Pacjentka świadoma wad oraz zalet poszczególnych wariantów leczenia wybrała ten, który sprostał zarówno jej oczekiwaniom, jak i możliwościom finansowym.

Podsumowanie

Leczenie pacjentów dorosłych niejednokrotnie wymaga od lekarza pójścia na kompromisy. Wybór właściwej drogi nie jest łatwy, gdyż oprócz osiągnięcia zadowalającego, stabilnego efektu terapeutycznego należy mieć na względzie osobiste preferencje pacjenta oraz jego możliwości czasowe i finansowe.

Piśmiennictwo:

1. Karłowska I.: Zarys współczesnej ortodoncji. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.

2. Panek B., Matthews-Brzozowska T., Kawala B.: Współczesne koncepcje leczenia ortodontycznego pacjentów dorosłych z częściowym brakiem zębów. „Dent. Med. Probl.” 2005, 42, 4, 647-650.

3. Grzesiuk A., Mielnik-Błaszczak M.: Aspekty ortodontyczne leczenia wielospecjalistycznego pacjentów dorosłych – opis przypadków. „Mag. Stomat.”, 2012, 2, 12-17.

4. Janiszewska-Olszowska J., Król K., Wędrychowska-Szulc B.: Oczekiwania estetyczne pacjentów ortodontycznych. Leczenie wielospecjalistyczne. „Nowa Stomatol.”, 2003, 3,129-130.

5. Tai K., Park J.H.: Dental and skeletal changes in the upper and lower jaws after treatment with Schwarz appliances using cone-beam computed tomography. „J Clin Pediatr Dent.” 2010 Fall; 35(1): 111-20.

6. Motoyoshi M., Shirai S., Yano S. et al.: Permissible limit for mandibular expansion. „Eur J Orthod.” 2005 Apr; 27(2): 115-20.

7. Ogihara E., Ogihara K., Aiyama S.: Lateral expansion of the rat lower dental arch by applying an active plate model to the mandibular first molar region: observation of histological changes in the lower alveolar bone over a 2-week period. „Okajimas Folia Anat Jpn.” 2004 Mar; 80 (5-6): 119-26.

8. Tai K., Hotokezaka H., Park J.H. et al.: Preliminary cone-beam computed tomography study evaluating dental and skeletal changes after treatment with a mandibular Schwarz appliance. „Am J Orthod Dentofacial Orthop”. 2010 Sep; 138( 3): 262. e1-262.e11.

9. Zadurska M., Siemińska-Piekarczyk B., Maciejak D. et al.: Zespołowe leczenie pacjentów z amelogenesis imperfecta – doświadczenia własne. „Czas. Stomatol.”, 2007, LX, 12, 790-796.

10. Kawala B., Malinowski: J.I.: Orthodontic Treatment of Morphological Disorders of Dental Arch with Useful Crozat and Schwarz Appliances – Comparative Study „Dent. Med.Probl.” 2004, 41, 2, 249-254.

Autor i zdjęcia:

lek. dent. Michał Biały
Katedra i Zakład Protetyki Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Streszczenie:
Zespołowe leczenie pozwala na poprawę czynności narządu żucia, poprawia estetykę uzębienia oraz komfort życia pacjentów. W pracy przedstawiono opis przypadku skojarzonego leczenia ortodontyczno-protetycznego. 56-letnia pacjentka użytkująca uzupełnienia protetyczne ruchome osiadające postanowiła wykonać uzupełnienia stałe w postaci mostów metalowo-ceramicznych. Ząb 23 stanowił przeszkodę w wykonaniu takiego uzupełnienia ze względu na jego położenie w zgryzie krzyżowym. Pacjentka nie wyraziła zgody na leczenie ortodontyczne z wykorzystaniem aparatu stałego cienkołukowego. Zaakceptowała alternatywny sposób leczenia ortodontyczno-protetycznego z wykorzystaniem aparatu zdejmowanego ze śrubą Fischera. Po ustawieniu zęba 23 w pożądanej pozycji wykonano stałe uzupełnienia protetyczne w postaci mostów metalowo-ceramicznych w szczęce i protezy szkieletowej w żuchwie.