Anomalie naczyniowe w obrębie naczyń szyjnych a nowotwory regionu głowy i szyi – trudności diagnostyczne. Opis przypadku

Kręty przebieg, a co za tym idzie obecność zwężeń z zagięcia, zdarza się w tętnicach kręgowych równie często jak w tętnicach szyjnych [1]. Spośród licznych anomalii dotyczących przebiegu naczyń tętniczych szyi szczególnego znaczenia nabierają:

• zagięcia naczyń (kinking),

• obecność pętli naczyniowych (coiling),

• falisty przebieg (tortuosity).

Wszystkie wymienione anomalie naczyniowe mogą dotyczyć zarówno tętnic szyjnych, jak i kręgowych. Z uwagi na fakt, że są to główne źródła unaczynienia mózgowia, mogą powodować zaburzenia neurologiczne charakterystyczne chociażby dla zwężenia tętnic szyjnych na tle miażdżycowym. W szczególności należy tu wymienić możliwe udary niedokrwienne, epizody TIA (Transient Ischemic Attack – przemijające ataki niedokrwienne), epizody amaurosis fugax (nagłego zaniewidzenia wynikającego z niedokrwienia siatkówki oka przy spadku przepływu krwi w tętnicy środkowej siatkówki) [2]. Podobnie jak w tamtym obszarze, także w tętnicach kręgowych można wyróżnić falisty przebieg (tortuosity), obecność pętli (coiling) i zagięcia (kinking). Jak słusznie zaznaczają autorzy, najczęściej patologię tę notuje się u pacjentów w starszym wieku, jest ona wynikiem zmian miażdżycowych i zwyrodnieniowych kręgosłupa szyjnego, rzadziej występuje jako zmiany wrodzone [3]. Rzadko przy zagięciach naczyń możemy obserwować zwężenia istotne hemodynamicznie, jeszcze rzadziej występują związane z nim objawy kliniczne. Zwykle jest to zależne od wydolności krążenia. Zasadniczo ani krętość, ani zapętlenie naczyń nie powoduje zwężeń, związane są one jedynie z obecnością zagięć. Bardzo ważna z punktu widzenia klinicznego jest zależność zwężeń z zagięcia od położenia głowy. Z uwagi na mechanikę kręgosłupa i przebieg tętnic kręgowych największe znaczenie mają zmiany w odcinkach V2 i V3. Wcześniejsze rozpoznanie krętego przebiegu naczyń kręgowych ma znaczenie w przypadkach planowania zabiegów w odcinku szyjnym kręgosłupa.

Fot. 1 a, b, c, d. Rekonstrukcja 3D angio-TK szyi. Widoczne liczne zagięcia tętnicy szyjnej zewnętrznej oraz jej gałęzi, głównie po stronie prawej. Znaczne poszerzenie pnia tętnicy szyjnej wspólnej prawej. Wydłużenie prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej, która tuż za opuszką kieruje się w stronę lewą, dochodząc niemalże do linii pośrodkowej ciała, następnie zakręca w stronę prawą, gdzie przebiega w swoim typowym położeniu.

Terminów kinking i coiling po raz pierwszy użyła grupa pod kierunkiem Weibela i Metza, od tego czasu utrwaliły się one w piśmiennictwie. Według klasyfikacji autorów przez coiling (loop) należy rozumieć takie wydłużenie w przebiegu tętnicy szyjnej wewnętrznej, które powoduje utworzenie zagięcia kątowego (angulation w kształcie łuku typu S lub C). Z kolei kinking jest jednym z wariantów coilingu, dotyczy większej liczby odcinków na przebiegu ICA (Internal Carotid Artery). Na podstawie badań anomalii naczyniowych przeprowadzonych za pomocą angiografii spośród 10-43% stwierdzonych kinking stanowi około 5-16%.

Według klasyfikacji Weibela-Filda kinking, w zależności od wielkości kąta ugięcia tętnicy, dzielimy na łagodnego, średniego i dużego stopnia. Łagodny to wydłużenie odcinkowe tętnicy z kątem ugięcia poniżej 30°, średni w zakresie 30-60°, natomiast dużego stopnia powyżej 60°.

Informacje dotyczące lokalizacji oraz wielkości zmian pozwalają uniknąć ich jatrogennego uszkodzenia. Do rozpoznania wystarczy obrazowanie kolor-doppler, choć zmiany lepiej widoczne są w opcji power-doppler z uwagi na mniejszą zależność od kąta insonacji. W rzadkich przypadkach z uwagi na skomplikowany układ przestrzenny wskazane jest badanie 3D z użyciem dopplera [3, 4].

Spośród wszystkich naczyń tętniczych w obrębie szyi najczęściej anomalia typu kinking dotyczy tętnicy szyjnej wewnętrznej. Macchi i wsp. dokonali metaanalizy grupy 100 pacjentów (50 kobiet, 50 mężczyzn). U każdego pacjenta wykonano USG doppler celem oceny przepływu w naczyniach. Problemy związane z krętym przebiegiem naczyń tętniczych, z uwagi iż dotyczą one przede wszystkim wielkich naczyń odchodzących od łuku aorty, stanowią domenę kardiologów [5]. Niemniej jednak niewątpliwie sprawiają pewne trudności diagnostyczne przy okazji patologii w obrębie szyi. Występowanie zaburzeń szyjnych (CAS) najczęściej diagnozowane jest z pomocą arteriografii i wynosi od 10% do 43% przypadków [6]. Kinking występuje u 5-16% pacjentów, w większości starszych mężczyzn, i jest związany z patologią miażdżycy, a coiling jest bardziej powszechny u młodszych kobiet [7]. W 75% przypadków morfologiczne nieprawidłowości były zlokalizowane 2-4 cm proksymalnie od rozwidlenia tętnicy szyjnej. Zastosowanie badania ultrasonograficznego w praktyce klinicznej umożliwiło szybki proces diagnostyczny.

Badania Del Corso i wsp. wykazały, że więcej niż połowa pacjentów z objawami naczyniowo-mózgowymi miała pewne formy anomalii naczyń szyjnych.

Anomalie są rzadko obserwowane u dzieci i młodzieży, a można to wytłumaczyć wyłącznie wrodzoną etiologią w tych przypadkach. Podczas trzeciego trymestru rozwoju wewnątrzmacicznego następuje obniżenie serca w klatce piersiowej (descensus cordis), natomiast różnica w szybkości wzrostu kośćca i gałęzi wychodzących z łuku aorty jest główną przyczyną powstawania tych anomalii [8, 9].

W przeciwieństwie do anomalii wrodzonych, nabyte formy typu coiling i kinking są najczęściej związane z procesem starzenia się, nadciśnieniem tętniczym, a te z kolei z czynnikami ryzyka miażdżycy. Okazuje się bowiem, że naczynia krwionośne są podatne na odkształcenia pod wpływem podwyższonego ciśnienia krwi. Jeżeli chodzi o etiologię anomalii w tym przypadku, to wysokie ciśnienie powoduje rozszerzenie komórek mięśni gładkich naczyń krwionośnych, które jest związane z utratą elastyny. Prowadzi to do nadmiernego wydłużenia naczyń krwionośnych [10].

U pacjentów z anomaliami tego typu znamiennym i typowym objawem jest sytuacja, w której ruchy głowy i szyi mogą wywoływać objawy niedokrwienia przy wykonywaniu jednostronnego obrotu.

Ekstremalne zagięcie naczynia może prowadzić do niemal całkowitego zamknięcia światła tętnic [11]. Hemodynamicznie mechanizm niedokrwienia mózgu w tych sytuacjach spowodowany jest epizodycznym lub stałym zmniejszeniem perfuzji poprzez nietypowe części tętnicy. Jeśli aktywność baroreceptorów jest zachowana, dzięki wykonywaniu specyficznych obrotów głowy i szyi następuje zmniejszenie światła w obrębie odcinka typu coiling lub kinking [12, 13].

Opis przypadku

Pacjent został przyjęty do kliniki planowo z rozpoznaniem wstępnym guza krtani w trakcie diagnostyki.

W wywiadzie pacjent negował jakiekolwiek uczulenia. Palenie tytoniu rzucił 3 lata temu, wcześniej palił około
3 paczek dziennie. Spośród chorób przewlekłych w wywiadzie podaje zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i stawu biodrowego prawego, przed planowanym zabiegiem endoprotezoplastyki. Inne choroby neguje.

W badaniu fizykalnym zwracało uwagę przede wszystkim łatwo wyczuwalne tętnienie w obrębie szyi w miejscu typowym dla badania tętna na tętnicy szyjnej. Poza tym nie stwierdzono istotnych odchyleń od normy. W badaniu laryngologicznym nos zewnętrzny prosty, przegroda nosa skrzywiona nieco w prawo, śluzówki jam nosa lekko podsychające, drożność nosa subiektywnie dobra. Dno jamy ustnej wolne. Język prawidłowo ruchomy. Migdałki podniebienne małe, w granicach łuków podniebienno-językowych. W badaniu laryngologicznym nagłośnia wolna, nieco opadająca, fałdy głosowe prawidłowo ruchome podczas oddychania i fonacji. Na lewym fałdzie głosowym zmiana przerostowa w przedniej części dochodząca do spoidła przedniego. Pozostałe narządy ORL bez odchyleń od normy.

W morfologii nie stwierdzono istotnych odchyleń od norm laboratoryjnych. W pozostałych wynikach badań laboratoryjnych i dodatkowych bez istotnych odchyleń od normy. W związku z dalszą diagnostyką guza krtani zlecono wykonanie TK szyi z kontrastem, z oceną węzłów chłonnych. W opisie TK przypadkowo zauważono obustronne anomalie w przebiegu tętnic szyjnych. Ponadto obserwowano uwypuklenie bocznej ściany gardła po stronie prawej. Tomografia wykazała spłycenie zachyłka gruszkowatego po stronie lewej, z obecnością ledwie widocznej masy tkankowej ulegającej wzmocnieniu pokontrastowemu, szerokości do 5 mm. Ponadto stwierdzono niewielką asymetrię fałdów głosowych. Na wysokości dolnej części trzonu C2, na poziomie języczka (uvulum) obserwowano widoczne modelowanie tylno-prawobocznej ściany gardła przez przebiegającą w tym miejscu prawą tętnicę szyjną wewnętrzną przez punkt szczytowy zniekształcenia typu kinking. Ponadto w TK opisuje się wydłużenie prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej, która tuż za opuszką kieruje się w stronę lewą, dochodząc niemalże do linii pośrodkowej ciała, następnie zakręca w stronę prawą, gdzie przebiega w swoim typowym położeniu.

Oprócz tego stwierdzono, że tętnica szyjna wewnętrzna jest wydłużona, za opuszką przebiega w kierunku tylno-bocznym, a następnie zawraca i dalej biegnie typowo (kinking). Hipoplastyczna prawa tętnica kręgowa. Na granicy badania widoczna uwapniona blaszka miażdżycowa w prawej tętnicy szyjnej wewnętrznej, w odcinku wewnątrzczaszkowym. W obrębie naczyń odchodzących od łuku aorty anomalii naczyniowych nie stwierdzono. Naczynia dogłowowe odchodzące od łuku aorty z prawidłowo zakontrastowanym światłem przepływu. Ponadto w badaniu uwidoczniono asymetrię żył szyjnych wspólnych, prawa o maksymalnej szerokości do 26 mm. Żyła szyjna wewnętrzna po stronie lewej z obecnością śladowego światła przepływu, w odcinku prawdopodobnie hipoplastycznym. Węzły chłonne szyjne niepowiększone.

W trakcie hospitalizacji przeprowadzono konsultację radiologiczną, podczas której potwierdzono istnienie anomalii typu kinking w przebiegu obu tętnic szyjnych. Pacjenta w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu z zaleceniem kontroli w poradni ORL.

Pacjent pozostaje pod stałą kontrolą poradni laryngologicznej i chirurgii naczyniowej w związku z uwypukleniem bocznej ściany gardła po stronie prawej.

Podsumowanie

Opisywany przypadek pokazuje, że anomalie naczyniowe naczyń głowy i szyi, mimo że rzadko spotykane, muszą być brane pod uwagę w procesie diagnostycznym chociażby z dwóch powodów. Po pierwsze, mogą mylnie kierować rozpoznanie na proces nowotworowy, po drugie, stanowią dużego stopnia utrudnienie w dalszym procesie leczniczym, co potwierdza opisany przypadek.

Fot. 10. TK szyi z kontrastem, skan poprzeczny na wysokości chrząstek tarczowatych krtani. Widoczne znaczne poszerzenie żyły szyjnej wewnętrznej oraz jej gałęzi, głównie po stronie prawej. Znaczne poszerzenie pnia tętnicy szyjnej wspólnej prawej.

Autorzy i zdjęcia:
lek. med. Łukasz B. Pilarz, lek. med. Katarzyna Klimala, Weronika Bulska, prof. dr hab. n. med. Eugeniusz Czecior
Katedra i Oddział Kliniczny Otorynolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach

Słowa kluczowe:
anomalie naczyniowe, tętnica szyjna wewnętrzna, kinking, coiling.

Streszczenie:
Autorzy prezentują przypadek pacjenta z anomalią naczyniową typu kinking w obrębie tętnicy szyjnej wewnętrznej. Przebieg z licznymi zakrętami naczyń tętniczych w pęczku naczyniowo-nerwowym głębokim szyi należy do rzadkich anomalii naczyniowych w tym obszarze. Opisano przebieg kliniczny, metody obrazowania oraz trudności diagnostyczne związane z tą anomalią.

Piśmiennictwo:

1. Babic S., Radak D.J., Tanaskovic S., Ilijevski N.S.: Therapeutic Choice for the Treatment of Subcranial Positioned Bilateral Kinking of Internal Carotid Artery with Dissection: Case Report, „Neurosurg” Q 2011; 21(2): 125–7.

2. Radak D., Ilijevski N.S., Nenezic D. et al.: Temporal trends in eversion carotid endarterectomy for carotid atherosclerosis: single-center experience with 5,034 patients. „Vascular” 2007; 15(4): 205, 10.

3. Ballotta E., Thiene G., Baracchini C. et al.: Surgical vs medical treatment for isolated internal carotid artery elongation with coiling or kinking in symptomatic patients: a prospective randomized clinical study. „J Vasc Surg” 2005; 42(5): 838, 46.

4. Radak D.J., Tanaskovic S., Ilijevski N.S. et al.: Eversion carotid endarterectomy versus best medical treatment in symptomatic patients with near total internal carotid occlusion: a prospective nonrandomized trial. „Ann Vasc Surg” 2010; 24(2): 18: 9.

5. Balotta E., Thiene G., Baracchini C. et al.: Surgical vs medical treatment for isolated internal carotid artery elongation with coiling or kinking in symptomatic patients: a prospective nonrandomized trial. „Ann. Vasc. Surg.” 2010; 24 (2): 185-9.

6. Radak D., Rancic Z., Stojanovic D.: Asymptomatic carotid disease – early detection. „Srp Arh Celok Lek” 2002; 130: 336-41.

7. Koskaa F., Bahnini A., Walden R., Kieffer E.: Stenotic coiling and kinking of the internal carotid artery. „Ann Vasc Surg” 1993; 7: 530-40.

8. Vannix R., Joergenson E., Carter R.: Kinking of the internal carotid artery. Clinical significance and surgical management. „Am J Surg” 1977; 134: 82-9.

9. Radak D., Srdjan B., Tanaskovic S. et al.: Are the kinking and coiling underestimated entities? „Vojnosanit Pregl” 2012; 69: 616-19.

10. Madycki G., Staszkiewicz W., Wycech A., Kuryłowicz M.: Kinking tętnicy szyjnej wewnętrznej – ocena występowania, wskazania do zabiegu operacyjnego oraz ocena odległych wyników leczenia na podstawie wyników badań ultrasonograficznych. „Chirurgia Polska” 2004, 6, 185-193.

11. Tętnice szyjne w odcinku zewnątrzczaszkowym – tętniące guzy, artykuł „Medycyny Praktycznej, www.mp.pl/artykuły/17929 [dostęp na dzień: 12.08.2014].

12. Bindu D., Toole J.: Kinks Coils and carotids: a Review, „Stroke”, 1975, 6: 649-653.