Bezpieczeństwo radiologiczne w gabinetach stomatologicznych z aparatem rentgenowskim

Koniec XX i początek XXI wieku przyniósł gwałtowny wzrost liczby zastosowań promieniowania jonizującego w medycynie. Lawinowo rośnie również liczba aparatów rentgenowskich w gabinetach stomatologicznych. Z pewnością ułatwiają one pracę z pacjentem oraz proces leczenia, jednakże ich stosowanie wymaga spełnienia szeregu wymogów stawianych przez prawodawcę. 

Od momentu odkrycia promieniowania X obserwujemy stale rozwój jego zastosowań. Urządzenia wykorzystujące promieniowanie rentgenowskie są obecne już w niemal każdej dziedzinie życia, poczynając od zastosowań medycznych, kończąc na zastosowaniach w różnych gałęziach przemysłu i nauki. Jest on szczególnie widoczny w medycynie. Aparaty rentgenowskie znalazły szerokie zastosowanie zarówno w diagnostyce, jak i w radioterapii. Od kilku lat obserwuje się również znaczący wzrost liczby aparatów rentgenowskich w gabinetach stomatologicznych. Posiadanie aparatu ułatwia leczenie pacjenta, nakłada jednak także obowiązki związane z możliwym szkodliwym wpływem promieniowania jonizującego na organizmy żywe. Wzrost liczby zastosowań promieniowania jonizującego pociągnął więc za sobą rozwój dziedziny nauki zajmującej się przeciwdziałaniem szkodliwym skutkom promieniowania jonizującego. Dlatego stosowanie aparatów rentgenowskich podlega ustawowej kontroli.

Stosowanie promieniowania jonizującego powinno być bezpieczne zarówno dla pacjenta, jak i personelu pracującego z urządzeniem. Wpływ na dawkę otrzymywaną przez personel oraz pacjenta ma ogół działań podejmowanych w ramach systemów zarządzania jakością i stan techniczny aparatury. Szczegółowe wymagania dotyczące ochrony radiologicznej oraz pracy z promieniowaniem jonizującym są ujęte w obowiązujących aktach prawnych, które stale podlegają modyfikacjom, tak aby podążały za szybko zmieniającą się rzeczywistością.

Podstawowym aktem regulującym zasady „działalności w zakresie pokojowego wykorzystania energii atomowej” jest  Ustawa z 29 listopada 2000 roku Prawo Atomowe (tekst jednolity Dz.U. z 2012 r., poz. 264 z późn. zm). Od czasu wejścia w życie ustawy uchwalono szereg jej nowelizacji, mających na celu dostosowanie obowiązujących rozwiązań do wymagań Unii Europejskiej. Efektem wprowadzonych zmian było wydanie rozporządzeń definiujących i regulujących zasady pracy z promieniowaniem jonizującym. Personel pracujący w narażeniu na promieniowanie jonizujące podlega ochronie radiologicznej. Zapewnieniu bezpieczeństwa pracy z promieniowaniem jonizującym zgodnie z Rozporządzeniem Rady Ministrów z 18 stycznia 2005 r. w sprawie dawek granicznych promieniowania jonizującego ma służyć systematyczne wykonywanie pomiarów dawek indywidualnych, jakie otrzymują pracownicy, bądź dawek środowiskowych i porównanie ich z wartościami granicznymi

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 18 lutego 2011 r.  reguluje warunki bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej, natomiast Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21 sierpnia 2006 r. szczegółowe warunki bezpiecznej pracy z urządzeniami radiologicznymi

Do prowadzenia rejestru dawek indywidualnych otrzymywanych przez pracowników jest zobowiązany kierownik danej jednostki organizacyjnej, w szczególności jeśli zezwolenie na prowadzenie działalności związanej z narażeniem na promieniowanie jonizujące zawiera warunek prowadzenia oceny narażenia pracowników.

W dozymetrii indywidualnej w Polsce wykorzystuje się dwa typy dawkomierzy: fotometryczne (klisze lub błony fotograficzne), w których miarą ekspozycji jest zaczernienie błony filmowej, oraz termoluminescencyjne, w których dawka pochłonięta jest wyznaczana na podstawie krzywej świecenia detektorów termoluminescencyjnych (TLD). Dozymetria termoluminescencyjna ma wiele zalet, takich jak wysoka czułość, znikoma utrata sygnału i dobra tkankopodobność detektorów, co sprawia, że jest obecnie stosowana przez większość serwisów dozymetrycznych w Europie. W przypadku dawkomierzy fotometrycznych odchodzi się od tej metody ze względu za znacznie gorsze parametry dozymetryczne i koszty.

Spośród wszystkich pomiarów dawek prowadzonych w Laboratorium Dozymetrii Indywidualnej i Środowiskowej w Instytucie Fizyki Jądrowej PAN dla zastosowań medycznych pomiary dawek indywidualnych bądź środowiskowych prowadzonych w stomatologii stanowią ponad 10%, co daje znaczący wkład w ogólną liczbę osób pracujących w narażeniu na promieniowanie jonizujące. Spośród wszystkich pomiarów dawek w sektorze stomatologicznym ok. 15% przekracza poziom tła naturalnego.

Systemy zarządzania jakością

W myśl  Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 18 lutego 2011 r. z późn. zmianami w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej wprowadzenie i utrzymanie systemów zarządzania jakością jest podstawą bezpiecznej pracy z promieniowaniem rentgenowskim w rentgenodiagnostyce oraz radiologii zabiegowej.

Historia systemów zarządzania przez jakość rozpoczęła się w latach dwudziestych ubiegłego wieku. Wtedy to w USA wprowadzono system TQM (ang.  Total Quality Management), zgodnie z którym każdy element jednostki organizacyjnej ma wpływ na końcowy rezultat osiągany przez tę jednostkę. W latach późniejszych koncepcja systemu zarządzania przez jakość ewoluowała aż do osiągnięcia dzisiejszego kształtu.

Nałożony przez ustawę Prawo Atomowe obowiązek wdrożenia systemów zarządzania jakością w placówkach medycznych wiąże się z koniecznością sporządzenia księgi jakości, procedur opisujących postępowanie diagnostyczne, usystematyzowania opisów wyników badań, ustalenia sposobu przeprowadzania kontroli wewnętrznych oraz klinicznych audytów wewnętrznych. Powinna powstać również odpowiednia dokumentacja związana z okresowymi przeglądami systemu zarządzania jakością, kwalifikacjami i programem szkoleń personelu. Integralną częścią systemu zarządzania jakością jest kontrola jakości zdefiniowana jako „zespół działań (…) mających na celu utrzymanie lub poprawę jakości funkcjonowania urządzeń radiologicznych”. Cel ten jest realizowany poprzez wykonywanie testów fizycznych parametrów aparatów rentgenowskich i urządzeń pomocniczych, mających udział w procesie obrazowania. Ustawodawca definiuje dwa rodzaje testów: odbiorcze (akceptacyjne) i eksploatacyjne. Testy odbiorcze mają na celu sprawdzenie zgodności parametrów zawartych w specyfikacji technicznej nowo instalowanego urządzenia z wartościami zmierzonymi i odczytanymi. Testy te są wykonywane przez uprawnionych przedstawicieli dostawcy i użytkownika. Szczegółowy zakres testów akceptacyjnych znajduje się w normie PN-EN 61223-3-4.

Testy eksploatacyjne natomiast można podzielić na testy podstawowe oraz testy specjalistyczne. Testy podstawowe, wykonywane przez odpowiednio przeszkolonego pracownika danej jednostki, to rutynowe badania mające na celu monitorowanie stabilności działania systemu. Ze względu na swój charakter nazywa się je również testami stałości. Testy specjalistyczne z kolei przynoszą dokładniejszą ocenę parametrów fizycznych badanych urządzeń, obejmują szerszy zakres kontrolowanych wielkości. Należy je wykonywać przynajmniej raz na 12 miesięcy lub po każdej istotnej naprawie.

W chwili obecnej testy specjalistyczne mogą być wykonywane jedynie przez podmioty, które uzyskały akredytację na zgodność z normą PN-EN-ISO 17025 w zakresie wykonywania badań właściwości fizycznych urządzeń radiologicznych Polskiego Centrum Akredytacji, oraz certyfikowani fizycy medyczni. Jednym z takich podmiotów jest Laboratorium Dozymetrii Indywidualnej i Środowiskowej, które testy specjalistyczne wykonuje od roku 2006 roku, początkowo na podstawie zezwolenia Państwowej Inspekcji Sanitarnej, natomiast w roku 2012 Laboratorium uzyskało akredytację PCA.

Zakres testów podstawowych oraz specjalistycznych znajduje się w załączniku 6 ww. rozporządzenia. Wśród testów specjalistycznych dla aparatów stomatologicznych wewnątrzustnych znajdują się testy sprawdzające wysokie napięcie, wydajność lampy, czas ekspozycji czy wreszcie geometrię wiązki i rozmiar ogniska. W latach 2009-2012 laboratorium wykonało testy dla ponad 1600 aparatów do zdjęć wewnątrzustnych. 97% aparatów było sprawnych, 3% natomiast uzyskało negatywny wynik w przynajmniej jednym sprawdzanym parametrze. Najczęściej jest to problem z wydajnością lampy.

Podkreślić należy, że systemy zarządzania jakością mają na celu nie tylko poprawę bezpieczeństwa poprzez zmniejszenie dawek dla pacjentów czy polepszenie jakości uzyskiwanych obrazów, ale w założeniu mają również ułatwiać zarządzanie pracownią, zredukować koszty i zmniejszyć zużycie aparatury.

Podsumowanie

Około 90% rocznej dawki promieniowania jonizującego otrzymanej przez człowieka ze źródeł sztucznych pochodzi z zastosowań medycznych. Wprowadzenie systemów zarządzania jakością ma maksymalnie obniżyć dawki otrzymywane przez personel i pacjentów oraz zapewnić, że sprzęt stosowany w jednostkach ochrony zdrowia spełnia kryteria ustalone przez ustawodawcę. Ochrona radiologiczna personelu jest realizowana przez regularny pomiar dawek indywidualnych.

Dawki, jakie otrzymuje pacjent, nie są limitowane, jednakże należy pamiętać o naczelnej zasadzie stosowanej w ramach ochrony radiologicznej, zasadzie ALARA (ang. As Low As Reasonably Achievable). W myśl niej dawki otrzymywane powinny być jak najmniejsze przy uwzględnieniu czynników technicznych, ekonomicznych i socjalnych, aby to zagwarantować, muszą być spełnione warunki uzasadnienia i optymalizacji ochrony radiologicznej.

Autor:

dr inż. Izabela Milcewicz-Mika
dr inż. Renata Kopeć
dr hab. inż. Maciej Budzanowski
Instytut Fizyki Jądrowej im. H. Niewodniczańskiego PAN w Krakowie

Zdjęcia:

Z archiwum IFJ

Piśmiennictwo

1. Ustawa z 29 listopada 2000 r.: Prawo Atomowe (tekst jednolity Dz.U. z 2012 r., poz. 264 z późn. zm).
2. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 18 lutego 2011 r. w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej.
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21 sierpnia 2006 r. w sprawie szczegółowych warunków bezpiecznej pracy z urządzeniami radiologicznymi.
4. Rozporządzenie Rady Ministrów z 18 stycznia 2005 r. w sprawie dawek granicznych promieniowania jonizującego.
5. PN-EN 61223-3. Ocena i badania rutynowe w zakładach diagnostyki obrazowej – Część 3-4: Badania odbiorcze – Charakterystyki obrazowe zestawów rentgenowskich dentystycznych.
6. PN-EN ISO/IEC 17025P. Ogólne wymagania dotyczące kompetencji laboratoriów badawczych i wzorcujących.