Bezpieczeństwo znieczulenia w praktyce stomatologicznej

Spośród rozmaitych dyscyplin medycznych w naszym kraju stomatologia została sprywatyzowana najszybciej i w największym stopniu. Liczba gabinetów ciągle wzrasta. Pacjenci trafiający do prywatnych praktyk mają konkretne oczekiwania. Dotyczą one nie tylko wdrażania nowoczesnych procedur terapeutycznych, ale także (a może przede wszystkim) eliminowania bólu i dyskomfortu, które towarzyszą zabiegom stomatologicznym. Do niedawna odczucia i komfort pacjentów spychane były na dalszy plan, liczyły się głównie wyniki leczenia. W efekcie ból czy cierpienie związane nieodłącznie z leczeniem stomatologicznym stały się powodem ograniczania lub wręcz unikania wizyt u stomatologa [1].

Obecnie kontrolowanie bólu i zmniejszanie lęku stanowią istotną część praktyki stomatologicznej. Jednocześnie zapewnienie bezpieczeństwa pacjentom wymaga spełnienia określonych warunków przez placówkę leczniczą realizującą zabiegi ambulatoryjne. Do przeprowadzania bez bólu większości zabiegów stomatologicznych w warunkach ambulatoryjnych wystarcza znieczulenie miejscowe. Niekiedy jednak trzeba podjąć dodatkowe starania i wysiłki, aby uwolnić pacjentów od lęku i niepokoju, zwłaszcza gdy są to dzieci, osoby niepełnosprawne lub nadwrażliwe. W tym celu stosowane są różne taktyki postępowania, łączące metody psychologiczne i procedury farmakologiczne oraz różne typy i kombinacje leków sedatywnych oraz środków znieczulenia ogólnego.

W wielu krajach poradnie stomatologiczne zatrudniają anestezjologa, który za pomocą nowoczesnych metod znieczulenia ogólnego uwalnia pacjenta od bólu, niepokoju, cierpienia, a jednocześnie gwarantuje wysoki poziom opieki podczas zabiegów. Od pewnego czasu podobną tendencję obserwujemy także u nas w kraju. Coraz częściej kliniki dentystyczne na stałe współpracują z anestezjologiem [2]. Odkrycie i wprowadzenie do praktyki anestezjologicznej krótko działających, mniej toksycznych i szybko odwracalnych środków znieczulających oraz leków zapobiegających wymiotom i nudnościom pooperacyjnym przyniosło znaczny postęp w zakresie bezpieczeństwa i komfortu chorego w warunkach ambulatoryjnych. Szybki powrót funkcji życiowych umożliwia wczesne opuszczenie gabinetu i ułatwia opiekę nad pacjentem w warunkach domowych.

Tab. 2. Kwestionariusz pytań zadawanych przed znieczuleniem ambulatoryjnym.

Specyfika znieczulenia w stomatologii

Powszechnie wiadomo, że znieczulenie do zabiegów stomatologicznych wymaga odpowiedniego doświadczenia i sprawności. Wielu stomatologów zdaje sobie sprawę z powagi zagrożenia wynikającego z pogorszenia drożności dróg oddechowych, szczególnie u pacjenta poddanego sedacji. Stawiając bezpieczeństwo pacjenta na pierwszym miejscu, wiele krajów wprowadziło już własne rozwiązania i reguły, które obowiązują zarówno stomatologa, jak i anestezjologa.

Bowiem mają miejsce – w następstwie zabiegów z użyciem środków anestetycznych – zdarzenia niepożądane. Jak wynika z przeglądu Cochrane, w USA w latach 1980-2011 podczas zabiegów stomatologicznych wykonywanych w znieczuleniu ogólnym bądź w sedacji zmarło 44 dzieci [3, 4].

Warto podkreślić, że doświadczenie anestezjologa w zakresie prowadzenia znieczulenia ogólnego i sedacji jest nie do przecenienia i pozwala poszerzyć zakres wykonywanych zabiegów, szczególnie w obrębie chirurgii stomatologicznej i szczękowo-twarzowej, protetyki i periodontologii, które wymagają różnych form znieczulenia.

Zakres zabiegów wykonywanych w nowoczesnych gabinetach i przychodniach jest szeroki i obejmuje:

• zabiegi przeprowadzane na skórze twarzy i szyi,

• na błonie śluzowej jamy ustnej i dziąsłach,

• na zębach,

• na kości części zębodołowej żuchwy lub wyrostka zębodołowego szczęki.

Drożność dróg oddechowych

Wszystkie zabiegi wykonywane w jamie ustnej powodują podrażnienie górnych dróg oddechowych, co wywołuje kaszel lub odruchy wymiotne, a także stwarza niebezpieczeństwo powikłań spastycznych ze strony układu oddechowego, takich jak skurcz oskrzeli, krtani lub głośni. Dodatkowo zaburzenia te mogą być potęgowane przez infekcję lub uczulenie czy przewlekłe palenie papierosów. Wystąpienie niedrożności górnych dróg oddechowych może być następstwem manipulacji stomatologicznych, obrzęku tkanek miękkich w wyniku traumatyzacji podczas zabiegu (szczękorozwieracz, szpatułka), niewłaściwej techniki, brutalnych rękoczynów, podatności osobniczej nawet na drobne urazy, nieprawidłowego umiejscowienia tamponów lub aspiracji ciał obcych. Podczas znieczulenia ogólnego i sedacji, kiedy dochodzi do obniżenia napięcia mięśni zaangażowanych podczas spontanicznego oddychania (na skutek depresji ośrodkowego układu nerwowego), następuje także osłabienie odruchu kaszlowego. Dlatego głównym problemem pojawiającym się podczas znieczuleń stomatologicznych jest utrzymanie drożności dróg oddechowych i zapewnienie ich skutecznej wentylacji.

Niebezpieczeństwo aspiracji

Podczas zabiegów stomatologicznych może dochodzić do aspiracji do dróg oddechowych ciał obcych, fragmentów zębów i krwi, wydzieliny. Ryzyko zachłyśnięcia wzrasta znacznie, jeżeli leczenie odbywa się z użyciem środków sedatywnych i anestetycznych, które osłabiają odruchy obronne, w tym odruch kaszlowy. Rutynowe zabezpieczenie dróg oddechowych przed aspiracją wymaga dobrej współpracy zespołu stomatologiczno-anestezjologicznego w trakcie zabiegu. W znieczuleniu ogólnym „pole działania” anestezjologa i operatora jest wspólne, anestezjolog prowadzi znieczulenie i natlenianie pacjenta, a operator musi go wspomagać, dokładnie tamponując jamę ustną i podtrzymując żuchwę [5].

Krwawienie

Zabiegi stomatologiczne niosą ze sobą ryzyko wystąpienia krwawienia – z uwagi na możliwość naruszenia ciągłości tkanek, np. przedłużone krwawienie po ekstrakcji. Istotną sprawą jest upewnienie się, że pacjent nie cierpi na zaburzenia krzepnięcia krwi. Istnieje także możliwość nasilenia krwawienia związana z cyklem miesięcznym u kobiet.

Pozycja ciała

Przez wiele lat toczono spory na temat ułożenia pacjenta podczas zabiegów stomatologicznych. Zarówno pozycja siedząca, jak i leżąca mają swoje zalety i wady. Typowa dla stomatologii klinicznej siedząca pozycja ciała może spowodować hipotensję posturalną podczas sedacji lub znieczulenia ogólnego, natomiast pozycja leżąca daje lepszą stabilizację krążeniową, zwłaszcza w zakresie przepływu mózgowego. O ile sytuacja na to pozwala, zaleca się, aby pacjent pozostawał na fotelu w pozycji leżącej, a lekarz stomatolog wykonywał zabiegi siedząc. W tej pozycji praca lekarza jest dużo mniej męcząca, ponadto ułatwia wgląd w pole operacyjne [4, 6]. Jednakże niektórzy pacjenci z otyłością, kobiety w zaawansowanej ciąży, osoby z chorobami układu oddechowego mogą źle tolerować pozycję leżącą, powodującą utrudnienie oddychania i wentylacji oraz zmniejszenie rzutu serca. U kobiet w zaawansowanej ciąży zalecane jest unikanie pozycji supinacyjnej (leżącej), ponieważ może dojść do hipotensji, omdlenia i upośledzenia krążenia łożyskowego w następstwie ucisku na żyłę próżną dolną (zespól żyły próżnej dolnej). Ponadto pod wpływem hormonów w ciąży ulega zwiotczeniu zwieracz dolny przełyku, co prowadzi do refluksu żołądkowo-przełykowego. Idealna pozycja dla ciężarnej pacjentki to uniesienie prawego biodra o 15 stopni lub przechylenie na lewą stronę, tak aby zmniejszyć ucisk na żyłę próżną dolną [7].

Wymóg szybkiego powrotu funkcji życiowych

Przeciętny pacjent ambulatoryjny traktuje leczenie stomatologiczne jako wydarzenie drobne, aczkolwiek nieprzyjemne i wkrótce po jego zakończeniu oczekuje powrotu do normalnych, codziennych czynności, w tym do możliwości prowadzenia samochodu.

Warunki bezpieczeństwa

Zdarzenia niepożądane są spowodowane najczęściej niedoskonałością systemu, ale należy pamiętać, że błąd ludzki stanowi istotną część możliwych do uniknięcia powikłań [5, 8].

W odniesieniu do znieczulenia podczas procedur dentystycznych obowiązuje zasada: znieczulenie nie powinno stwarzać większego zagrożenia dla pacjenta niż zasadniczy zabieg. W praktyce dokładna ocena ryzyka nie jest możliwa i o wyborze znieczulenia decydują względy medyczne: rodzaj zabiegu, przewidywany czas trwania, konieczność zniesienia niepokoju ruchowego, stan zdrowia pacjenta, możliwość współpracy. U pacjentów nadpobudliwych, obciążonych syndromem dentofobii mogą być rozważane ich preferencje dotyczące rodzaju znieczulenia.

Dobór pacjentów

Chorzy poddawani znieczuleniu ogólnemu w gabinetach stomatologicznych powinni być ogólnie zdrowi. Kryteria selekcji muszą być jednoznacznie określone. W tym celu najbardziej przydatną w praktyce skalą oceny ryzyka anestezjologicznego jest skala ASA, rekomendowana przez Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologiczne (American Society of Anaesthesiologists – ASA) (tab. 1) [9].

Małe ryzyko operacyjne dotyczy osób w dobrym zdrowiu (ASAI/II), co oznacza brak schorzeń ogólnych lub obecność jednego schorzenia o umiarkowanym nasileniu. Do zabiegów w trybie ambulatoryjnym kwalifikuje się zatem pacjentów z grupy I-II ASA.

Zabiegi powinny być krótkie, nieprzekraczające 90 minut, niewiążące się z ryzykiem dużego krwawienia lub niepowodujące znacznych zakłóceń fizjologicznych.

Inne osoby, obciążone zaawansowanymi chorobami układu oddychania i krążenia, ze znacznym upośledzeniem funkcji wątroby i nerek, zmianami w zakresie drożności dróg oddechowych, zaburzeniami krzepnięcia, oraz osoby ze znaczną otyłością z reguły powinny być kierowane do leczenia w szpitalu.

W przypadku konieczności stosowania znieczulenia ogólnego każdy pacjent powinien być przed zabiegiem konsultowany przez lekarza anestezjologa. Pozwala to z jednej strony na psychiczne przygotowanie pacjenta, podnosi jego poczucie bezpieczeństwa, a z drugiej – umożliwia przygotowanie ochrony anestezjologicznej. Warto pamiętać, że po znieczuleniu ogólnym pacjent musi mieć zapewnioną opiekę odpowiedzialnej osoby przez
24 godziny.

Warunki lokalowe, wyposażenie w sprzęt i aparaturę

Niezależnie od miejsca przeprowadzania zabiegu w znieczuleniu ogólnym lub sedacji obowiązują te same standardy i zasady postępowania anestezjologicznego wobec pacjenta. Sprawą nadrzędną jest bezpieczeństwo chorego i temu warunkowi podporządkowane są wszystkie inne. Gabinet zabiegowy powinien być wyposażony w:

• sprawny i przygotowany do natychmiastowego użycia sprzęt do intubacji dotchawiczej i do prowadzenia wentylacji zastępczej u pacjenta,

• źródło tlenu,

• sprawny ssak o dużej sile ssania (oprócz używanego w stomatologii),

• aparaturę do monitorowania podstawowych parametrów życiowych.

Należy liczyć się z możliwością wystąpienia stanu zagrożenia życia i koniecznością podjęcia działań resuscytacyjnych, co wymaga dostępu do defibrylatora, posiadania zestawu leków przeciwwstrząsowych i płynów infuzyjnych [8, 10, 11].

W wielu gabinetach do sedacji wziewnej używany jest podtlenek azotu z tlenem. Gazy mogą być dostarczane poprzez system centralnego zaopatrzenia w gazy medyczne lub za pomocą przenośnego urządzenia z przepływomierzem. W nowoczesnych salach istnieje również system odbierający zużyte gazy anestetyczne.

W polskim prawodawstwie dotyczącym czynników szkodliwych dla zdrowia w środowisku pracy nie ma odpowiednich zaleceń co do zagrożenia śladowymi ilościami podtlenku azotu w atmosferze sal zabiegowych. W krajach Europy Zachodniej określone są dopuszczalne normy stężeń gazów anestetycznych w obszarze ich stosowania, jak również dostępne są zalecenia odnoszące się do wydajności systemów wentylacji (np. w prawodawstwie niemieckim) [12].

Wyposażenie placówki powinno odpowiadać zapotrzebowaniu na różne formy znieczulenia podejmowane w celu przeprowadzenia zabiegów stomatologicznych. Niektóre poradnie czy praktyki mogą posiadać przenośne, łatwe i niezawodne w obsłudze aparaty do znieczulenia ogólnego. Aparatura powinna być sprawdzana każdorazowo przed przystąpieniem do znieczulenia. Im szerszy wachlarz usług oferowanych pacjentowi, tym większe wymagania co do sprzętu związanego z działalnością anestezjologiczną [10, 11, 13].

Kwalifikacje zawodowe personelu tworzącego zespół

W placówce świadczącej usługi stomatologiczne w pełnym zakresie w trosce o bezpieczeństwo pacjenta personel powinien posiadać kwalifikacje gwarantujące wysoką jakość opieki medycznej. Oczekuje się, że zakres opieki lekarskiej i pielęgniarskiej wobec pacjentów leczonych ambulatoryjnie będzie porównywalny do opieki w szpitalu. W rzeczywistości regulacje prawne odnoszące się do standardów opieki i znieczulenia w trybie ambulatoryjnym wykazują znaczne różnice pod względem stosowanych technik oraz w zakresie szkolenia podyplomowego dentystów w różnych częściach świata, np. w USA i w Wielkiej Brytanii przepisy dotyczące samodzielnego stosowania sedacji przez dentystów są bardziej liberalne niż w Australii, gdzie wymagania są bardziej restrykcyjne [5, 14].

Tendencja do samodzielnego prowadzenia sedacji przez lekarzy dentystów rozszerza się coraz bardziej ze względów ekonomicznych. Większość krajów wymaga jednak specjalnego przeszkolenia i zezwoleń na prowadzenie znieczulenia/sedacji w gabinetach dentystycznych. Po ukończeniu kursów specjalistycznych i uzyskaniu niezbędnych kompetencji większość stomatologów otrzymuje zgodę na prowadzenie wyłącznie płytkiej sedacji, natomiast uprawnienia do umiarkowanej i głębokiej sedacji zdobywają nieliczni, ponieważ wymagania są o wiele wyższe (np. w Australii wśród ok. 20 tys. zarejestrowanych dentystów tylko 96 posiada takie uprawnienia) [14]. Rekomendowane na świecie kursy w zakresie sedacji – DOCS Education – są prowadzone w USA i akredytowane przez Stowarzyszenie Amerykańskich Dentystów. Wymagana jest recertyfikacja szkolenia co 2 lata.

Tylko nieliczne kraje na świecie zalecają, aby przeszkolić w zakresie sedacji także zespół asystentów stomatologicznych. Korzyści z tego płynące są niewątpliwe. Zespoły potrafią zapewnić wyższą jakość opieki nad pacjentem podczas sedacji, monitorując czynności życiowe i rozpoznając potencjalne zagrożenia.

W naszym kraju przepisy nie określają precyzyjnie, kto i kiedy może stosować zasady płytkiej sedacji. Rozporządzenie ministra zdrowia z 21 grudnia 2012 r. odnosi się jedynie do znieczulenia ogólnego i sedacji głębokiej, wskazując, iż „zabiegi ambulatoryjne mogą być wykonywane w znieczuleniu ogólnym (…) wyłącznie przez lekarza specjalistę anestezjologii i intensywnej terapii” [11, 15]. Warto uświadomić sobie również, iż w naszym kraju nie ma obowiązkowego szkolenia w zakresie sedacji realizowanego pod okiem specjalistów anestezjologii i nie jest wymagany certyfikat potwierdzający nabycie umiejętności, tak jak to się dzieje na świecie [10, 11, 15]. Najczęściej lekarze dentyści zdobywają informacje z tego zakresu podczas warsztatów lub prezentacji prowadzonych przez producenta lub dystrybutora sprzętu medycznego.

Warto pomyśleć o wprowadzeniu obowiązkowych kursów z zakresu sedacji dla lekarzy dentystów w ramach kształcenia podyplomowego.

Z uwagi na specyfikę ambulatoryjnych zabiegów stomatologicznych pożądane jest, aby zarówno stomatolog, jak i anestezjolog wykonujący znieczulenie ogólne mieli odpowiednie doświadczenie. Praca dwóch zespołów na jednym „polu” wymaga nabycia umiejętności organizacji pracy oraz współdziałania. Kooperacja stomatologa i anestezjologa, podporządkowana bezpieczeństwu pacjenta, umożliwia skrócenie czasu zabiegu i zapobiega nieprzewidzianym powikłaniom. Współpraca powinna dotyczyć nie tylko lekarzy, ale również personelu pomocniczego przeszkolonego zarówno w instrumentowaniu, jak i w obsłudze sprzętu anestezjologicznego („zespołowa technika pracy”).

Wielu autorów zaleca, aby zespół stomatologiczny składał się z dwóch osób (operator i asysta) wyszkolonych w stosowaniu odpowiedniej techniki pracy instrumentami i ssakami. Podobnie zespół anestezjologiczny stanowić powinny dwie osoby: anestezjolog i pielęgniarka anestezjologiczna. Z uwagi na możliwość wystąpienia powikłań wszyscy członkowie zespołu muszą być przeszkoleni w prowadzeniu czynności resuscytacyjnych na poziomie podstawowym i zaawansowanym (BLS i ALS)¹. Umiejętności te powinny zostać sprawdzone i poświadczone odpowiednimi certyfikatami, a członkowie zespołu powinni je odświeżać w określonych odstępach czasu. [5]

Jeżeli stomatolog decyduje się na samodzielne prowadzenie sedacji, bierze także całkowitą odpowiedzialność za wystąpienie nieprzewidzianych reakcji podczas lub po wybudzeniu. W niektórych krajach wymaga się obecności dwóch dentystów podczas procedur zabiegowych w sedacji. Jeden z dentystów jest uprawniony do prowadzenia sedacji (seditionist), a drugi wykonuje zabieg.

Zgoda na zabieg i znieczulenie

Uzyskanie świadomej zgody na zabieg wymaga przekazania pacjentowi pełnej informacji o proponowanym leczeniu, w tym o korzyściach i potencjalnym ryzyku oraz o możliwości wyboru innej metody leczenia. Chory musi potwierdzić, że rozumie przekazane informacje. Niezależnie od zgody na zabieg stomatologiczny konieczne jest także uzyskanie od pacjenta pisemnej zgody na proponowane postępowanie anestezjologiczne. Anestezjolog powinien przedstawić pacjentowi (lub jego opiekunowi prawnemu) wyczerpujące informacje dotyczące sposobu znieczulenia, sedacji lub postępowania przeciwbólowego, szczególnie jeżeli wybrana metoda wiąże się z potencjalnym ryzykiem powikłań. Trzeba dołożyć wszelkich starań, aby chory zrozumiał sens postępowania, jakie mu się proponuje, a jednocześnie miał możliwość wyboru alternatywnej metody znieczulenia [13, 16, 17].

Podstawowym znieczuleniem do zabiegów stomatologicznych wykonywanych w warunkach ambulatoryjnych jest znieczulenie miejscowe. W uzasadnionych przypadkach zabiegi mogą być przeprowadzane także w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym, jeżeli rozległość zabiegu jest znaczna, a czas trwania operacji trudny do przewidzenia. Czasem uwzględnia się życzenie pacjenta, o ile ryzyko znieczulenia nie jest większe niż samego zabiegu. Zasadniczo podstawą decyzji są wskazania lekarskie zależne od stanu zdrowia i potrzeb chorego, np. małe dzieci poddawane są zabiegom z użyciem środków sedatywnych w celu ochrony ich delikatnej psychiki.

W 2010 roku na kongresie Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii w Helsinkach podpisano tzw. Deklarację Helsińską w sprawie Bezpieczeństwa Pacjenta w Anestezjologii, zgodnie z którą pacjent ma prawo oczekiwać, że podczas koniecznego leczenia będzie bezpieczny i nie zostanie narażony na utratę zdrowia lub życia w okresie okołooperacyjnym [18]. Przepisy dotyczące uzyskania zgody na zabieg w znieczuleniu podlegają państwowym i resortowym przepisom prawnym [19].

Dokumentacja medyczna

Sposób i rodzaj prowadzonej dokumentacji medycznej pacjenta jest w sposób jasny określony przez Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania [19].

Każda placówka prowadzi własną dokumentację medyczną, zawierającą m.in. kwestionariusze dotyczące wywiadu chorobowego. Podczas wizyty wstępnej pacjenta kwalifikowanego do leczenia stomatologicznego warto zebrać szczegółowe informacje o jego stanie zdrowia i zanotować je w kwestionariuszu.

W tabeli obok (tab. 2) prezentujemy przykładowy kwestionariusz zaproponowany przez P. Barasha, profesora Uniwersytetu w Yale [20], wypełniany podczas wizyty wstępnej.

Wybór znieczulenia

Naczelną zasadą powinno być opanowanie bólu przy jak najmniejszym ryzyku narażenia pacjenta na niebezpieczeństwo i niewygodę. Podstawowym wymogiem jest zgoda i dobra współpraca z pacjentem.

Każdy rodzaj znieczulenia ma zalety i wady. Podstawowym znieczuleniem do zabiegów stomatologicznych wykonywanych w warunkach ambulatoryjnych jest znieczulenie miejscowe (nasiękowe, przewodowe, powierzchniowe, śródwięzadłowe). Znieczulenie to powinno być poprzedzone tzw. premedykacją psychiczną, która ma istotne znaczenie. W uzasadnionych przypadkach znieczulenie miejscowe może być wspomagane lekami uspokajającymi, przeciwbólowymi, czyli tzw. premedykacją farmakologiczną. Stosowanie tych procedur pozwala na bezbolesne wykonywanie prawie wszystkich zabiegów chirurgicznych z zakresu stomatologii. Stosowanie premedykacji farmakologicznej wymaga znajomości farmakologii i mechanizmów działania podawanych leków.

Znieczulenie miejscowe

Jest tanie, bezpieczne, nie powoduje nudności i nie wymaga „głodzenia” przed zabiegiem, pozwala na wypisanie chorego do domu bezpośrednio po zakończeniu leczenia. Znieczulenie miejscowe jest przeciwwskazane u chorych uczulonych na leki miejscowo znieczulające oraz w przypadku infekcji czy stanu zapalnego w okolicy zabiegu.

Znieczulenie ogólne (anestezja)

Podstawową zaletą znieczulenia ogólnego jest wysoki komfort przeprowadzonego bezboleśnie zabiegu i uwolnienie pacjenta od stresu towarzyszącego na ogół zabiegom stomatologicznym. Znieczulenie ogólne umożliwia wprawdzie – przy użyciu anestetyków – eliminację bólu, zniesienie świadomości i odruchów fizjologicznych, jednakże brak odruchów obronnych niesie ze sobą pewne ryzyko powikłań. Z tego powodu podstawowe warunki wykonania bezpiecznego zabiegu w znieczuleniu ogólnym to dobry stan zdrowia pacjenta i pozytywne wyniki badań podstawowych. Mając na względzie bezpieczeństwo chorego, znieczulenie ogólne można brać pod uwagę tylko wtedy, gdy istnieją ku temu specjalne kliniczne wskazania, a wszystkie inne metody kontrolowania bólu zostały wyczerpane.

Wskazaniami do wykonywania zabiegów stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym w warunkach ambulatoryjnych są:

a) uczulenie na środki znieczulenia miejscowego,

b) utrudniony kontakt lub brak współpracy z pacjentem (np. niedorozwój umysłowy, zaburzenia psychiczne),

c) ostre, rozlane stany zapalne w okolicy szczękowo-twarzowej (np. zapalenie okostnej, ropnie), w którym miejscowe lub przewodowe znieczulenie nasiękowe nie wywoła efektu zniesienia bólu, a może przyczynić się do rozszerzenia procesu zapalnego.

Sedacja (farmakologiczna)

Jest to stan zmniejszonej aktywności w zakresie świadomości, wywołany przez środki farmakologiczne, często połączony z niepamięcią wsteczną, przy czym zachowane są odruchy obronne i istnieje możliwość nawiązania kontaktu słownego przez cały czas trwania zabiegu. Sedacja uwalnia pacjenta od lęku i strachu, ale nie znosi bólu, o czym należy pamiętać. Największe korzyści pacjent odnosi, jeżeli sedację łączy się ze znieczuleniem miejscowym, co pozwala na przeprowadzenie wielu zabiegów stomatologicznych we współpracy z pacjentem. Do celów sedacji można wykorzystać wiele leków wpływających w określony sposób na ośrodkowy układ nerwowy. Leki sedatywne można podawać drogą wziewną (sedacja wziewna), dożylną (sedacja dożylna), domięśniową, doustną lub doodbytniczą.

Pomiędzy sedacją a anestezją ogólną istnieje płynna granica, którą łatwo przekroczyć osobie bez odpowiedniego doświadczenia.

Analgosedacja

Jest to połączenie sedacji i analgezji dożylnej. Leki sedatywne są pozbawione działania przeciwbólowego i dlatego należy je łączyć z lekami przeciwbólowymi – krótko działającymi opioidami. Łączne podawanie leków opioidowych i sedatywnych jest korzystne, ale powoduje sumowanie się niekorzystnych działań ubocznych tych środków. Leki narkotyczne w połączeniu z sedatywnymi częściej wywołują depresję oddychania i zniesienie fizjologicznych odruchów obronnych. Najczęściej stosowane są syntetyczne środki opioidowe o krótkotrwałym i łatwo odwracalnym działaniu, np. fentanyl i sufentanyl. Lekarz odpowiedzialny za sedację musi mieć praktyczną wiedzę o dawkowaniu, działaniu, interakcjach i skutkach niepożądanych leków używanych do sedacji. Warto podkreślić, że odpowiedź ludzi starych i dzieci na leki anestetyczne jest czasem nie do przewidzenia [13, 21].

Podsumowanie

Prace poglądowe dotyczące bezpieczeństwa pacjentów w gabinetach zabiegowych wskazują na niedostatki opieki ambulatoryjnej wynikające z następujących powodów:

• udział osób bez odpowiednich kwalifikacji w zabiegu, stosowaniu sedacji i znieczulenia;

• niedostateczne wyposażenie w sprzęt i leki do resuscytacji;

• brak schematów postępowania w stanach nagłego zagrożenia lub nieprzestrzeganie tych zaleceń;

• brak umowy ze szpitalem o przekazywaniu pacjentów w stanie zagrożenia.

Doświadczenia płynące z leczenia pacjentów stomatologicznych uczą, że w pełni bezpieczne zabiegi wymagają dostosowania się do wielu zaleceń i wymogów, wprowadzenia algorytmów i standardów, nabycia większej wprawy w stosowaniu specjalnych technik zabiegowych, aby równocześnie spełnić oczekiwania pacjentów i przyczynić się do poprawy jakości opieki stomatologicznej i satysfakcji lekarza.

Przypisy:

1. BLS (Basic Life Support) – podstawowe czynności resuscytacyjne. ALS (Advanced Life Support) – zaawansowane czynności resuscytacyjne (certyfikowane kursy resuscytacji krążeniowo-oddechowej na różnych poziomach organizowane są m.in. przez Polską Radę Resuscytacji oraz niektóre ośrodki akademickie).

Piśmiennictwo:

1. Wojtkiewicz M.: Niektóre aspekty bezpiecznego wykonywania znieczuleń w gabinecie stomatologicznym, „Kwartalny Niezbędnik Edukacyjno-Informatyczny dla Stomatologów”, e-dentico3(05), 2007, 40-42.

2. Bladowski M., Iwanowska-Sosnowska M., Nischk M.: Stomatologia zachowawcza w znieczuleniu ogólnym. Tryb ambulatoryjny. Interpretacja i propozycja nowych przepisów dotyczących przeprowadzania zabiegów z zakresu stomatologii klinicznej w znieczuleniu ogólnym, „Borgis – Nowa Stomatologia” 1/2001, s. 37-45.

3. Lourenço-Matharu L., Ashley P.F., Furness S.: Sedation of children undergoing dental treatment. Cochrane Database, „Syst Rev.” 2012 Mar 14;3.

4. ADA: Guidelines for the Use of Conscious Sedation, Deep Sedation, and General Anesthesia for Dentists, www.ada.org.

5. Dunn P.F. (red.): Procedury kliniczne w anestezjologii, rozdz. 1: Ocena pacjenta przed znieczuleniem, s. 11-12, wyd. MediPage, Warszawa 2011.

6. Bladowski M., Nischk M.: Stomatologia zachowawcza w znieczuleniu ogólnym. Tryb ambulatoryjny. Powikłania po zabiegach przeprowadzanych w znieczuleniu ogólnym. „Nowa Stomatologia” 2/2001, s. 19-23.

7. Kurien S., Kattimani V.S., Sriram R.R. et al.: Management of Pregnant Patient in Dentistry. „Journal of International Oral Health”: JIOH. 2013;5(1): 88-97.

8. Twersky R., Philip B., (red.): Znieczulanie w warunkach ambulatoryjnych, rozdz. 11: Znieczulenie w gabinecie zabiegowym, s. 287-302, wyd. Medmedia, Warszawa 2008.

9. The ASA classification of physical status – a recapitulation (1978), „Anesthesiology”, 49: 233-236.

10. Kryst L., Mayzner-Zawadzka E.: Wytyczne w sprawie znieczulenia ogólnego do zabiegów w zakresie chirurgii stomatologicznej i innych specjalności stomatologicznych wykonywanych w warunkach ambulatoryjnych, [w:] „Znieczulenie w praktyce stomatologicznej”, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001.

11. Kusza K., Kübler A., Maciejewski D., Mikstacki A., Owczuk R., Wujtewicz M., Piechota M.: Wytyczne Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii określające zasady, warunki oraz organizację udzielania świadczeń zdrowotnych w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii, „Anestezjologia Intensywna Terapia” 2012, 44, nr 4, s. 201-212.

12. Łukaszewski Ł., Durek G., Kübler A.: Klimatyzacja sali operacyjnej a stosowanie gazów anestetycznych. Pomiary zanieczyszczenia powietrza na bloku operacyjnym przez podtlenek azotu, „Anestezjologia Intensywna Terapia” 2004, 4, s. 260-263.

13. Guidelines for safety and quality in anaesthesia practice in the European Union. „European Journal of Anaesthesiology” 2007, 24, 479-482.

14. O’Halloran M.: The use of anaesthetic agents to provide anxiolysis and sedation in dentistry and oral surgery, „Australian Med. J” 2013, 6,12, 713-718.

15. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 20 grudnia 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii dla podmiotów wykonujących działalność leczniczą (Dz. U. nr 112, poz. 654 z późn. zm.).

16. Karkowska D.: Prawa pacjenta, Wydawnictwo ABC, Warszawa 2004.

17. Dunn P.F. (red.): Procedury kliniczne w anestezjologii, rozdz. 1. Ocena pacjenta przed znieczuleniem, s. 11-12, wyd. MediPage, Warszawa 2011.

18. Deklaracja Helsińska o Bezpieczeństwie Pacjenta w Anestezjologii (DeHeBePa)  www.prc.krakow.pl.

19. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. 2010 nr 252
poz. 1697).

20. Barash P., Cullen B, Stoelting R.: Podręcznik anestezjologii klinicznej, rozdz. 1. Ocena pacjenta i przygotowanie przedoperacyjne, s. 24-26, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1995.

21. Twersky R., Philip B. (red.): Znieczulanie w warunkach ambulatoryjnych, rozdz. 7 Sedacja, s. 171-180, wyd. Medmedia, Warszawa 2008.

Autorzy:

dr n. med. Ewa Raniszewska
Katedra Medycyny Ratunkowej i Katastrof, Gdański Uniwersytet Medyczny

Zdjęcia:

Dollarhotoclub

Streszczenie:
W ostatnich latach wzrasta liczba zabiegów stomatologicznych przeprowadzanych w trybie ambulatoryjnym z użyciem różnego rodzaju metod znieczulenia. Pacjenci oczekują bowiem eliminacji bólu i dyskomfortu kojarzonych z leczeniem zębów. Do przeprowadzania bez bólu większości zabiegów stomatologicznych wystarcza zazwyczaj znieczulenie miejscowe, które spełnia oczekiwania chorych. Niekiedy jednak trzeba sięgnąć po specjalne techniki znieczulenia i środki anestetyczne, aby uwolnić pacjentów od lęku i niepokoju, zwłaszcza gdy są to dzieci, osoby niepełnosprawne lub nadwrażliwe. Równocześnie dentysta musi zapewnić pełne bezpieczeństwo zabiegu w warunkach ambulatoryjnych, co wymaga spełnienia przez placówkę leczniczą określonych warunków i standardów. W poszerzaniu zakresu zabiegów i poprawie jakości opieki nad chorym szczególna rola przypada anestezjologom, którzy często współpracują z zespołem stomatologicznym.