Bezpośrednie zamknięcie diastemy pośrodkowej techniką warstwowego nakładania kompozytu – roczna obserwacja

Diastema pośrodkowa

Diastema pośrodkowa, czyli nadmierny odstęp pomiędzy zębami przednimi szczęki, to pospolity problem estetyczny, na który uskarża się wielu pacjentów [1]. Keene zdefiniował ją jako odstęp większy od 0,5 mm pomiędzy powierzchniami mezjalnymi zębów przylegających do linii środkowej ciała [2]. Podano, że w szczęce diastema występuje znacznie częściej niż w żuchwie [3]. Ma ona wieloczynnikową etiologię. Prócz przerostu wędzidełka wargi górnej, mikrodoncji, obecności zęba pośrodkowego, niedorozwoju lub agenezji siekaczy bocznych, torbieli w linii pośrodkowej oraz nawyków takich jak ssanie palca lub wargi czy wsuwania języka między zęby, za czynniki etiologiczne diastemy można uważać także różne inne wady zębowe, proklinacje, dyskrepancje zębowo-kostne i ubytek szwu międzyszczękowego [4, 5].

Plan leczenia złożonych przypadków diastemy determinuje stosunek szerokości do długości siekaczy centralnych. Na jego podstawie dokonujemy doboru rozległości redukcji odstępu, liczby zębów, w których należy podjąć interwencję, rozmieszczenia oraz lokalizacji wypukłości i wklęsłości, które mają stworzyć iluzję idealnego stanu, oraz podejmujemy decyzję o zastosowaniu licówek lub tylko uzupełnień powierzchni interproksymalnych [6]. Dobór odpowiednich dla pacjenta technik i materiałów zależy od czasu oraz istniejących ograniczeń fizycznych, psychologicznych i ekonomicznych [7, 8]. Bezpośrednie uzupełnienia kompozytowe pozwalają stomatologowi i pacjentowi pokonać te ograniczenia i zapewnić naturalny uśmiech [9]. Co jakiś czas pojawiają się udoskonalone materiały i techniki, dzięki czemu nieustannie wzrastają możliwości spełnienia wymagań estetycznych pacjentów [10]. Najnowsze żywice kompozytowe mają właściwości fizyczne i mechaniczne podobne do naturalnego zęba i wygląd taki jak naturalna zębina i szkliwo [11]. Oferują one szerszy zakres odcieni i przezierności, zaprojektowany specjalnie dla techniki warstwowej, podczas gdy wczesne preparaty kompozytowe miały tylko odcienie „podstawowe”, wydawały się matowe i płaskie [11-13].

Publikowane doniesienie opisuje bezpośrednie estetyczne zamknięcie diastemy kompozytem nakładanym techniką warstwową.

Diastema pośrodkowa – etapy leczenia – prezentacja przypadku

Do Kliniki Stomatologii Zachowawczej Wydziału Stomatologii Uniwersytetu Marmara w Stambule zgłosił się 32-letni mężczyzna, którego głównym problemem była diastema pośrodkowa. W wywiadzie brak schorzeń ogólnoustrojowych. Badanie wewnątrzustne ujawniło obecność poszerzonego odstępu między siekaczami centralnymi szczęki (~ 4 mm), spowodowanego parafunkcją wypychania języka (fot. 1). Klinicznie i radiologicznie nie stwierdzono próchnicy zębów. Jako opcję szybszą, bardziej zachowawczą, ekonomiczną i estetyczną wybrano bezpośrednie estetyczne częściowe licowanie kompozytem obu siekaczy przyśrodkowych szczęki.

W pierwszym etapie za pomocą kolornika Vita wybrano pożądany odcień uzupełnienia. Dla naśladowania naturalnego odcienia A1 wybrano odcienie BW, A1 i JE (Gaenial, GC, Japonia), które miały być nakładane warstwowo. Przed rozpoczęciem procedury nie poczyniono żadnych szczególnych przygotowań (fot. 2). Wszystkie siekacze szczęki odizolowano koferdamem (Kerr, USA), a dziąsła siekaczy centralnych odciągnięto nitkami retrakcyjnymi (fot. 3). Gdy dokonywano odbudowy jednego z siekaczy centralnych, drugi ochraniano taśmą teflonową. Na mezjalną powierzchnię zęba aplikowano 37-proc. kwas fosforowy (Etching Gel, Kerr, USA) na 15 s, spłukiwano przez 20 s i lekko osuszano powietrzem. Następnie nakładano jednobutelkowy system wiążący (Adper Single Bond, 3M ESPE, USA) i polimeryzowano przez 20 s światłem LED (Demi Led Light Curing System, Kerr, USA).

Kolejnym etapem było nałożenie od strony podniebiennej cienkiej warstwy przezroczystej żywicy kompozytowej w odcieniu JE, pełniącej rolę szkliwa (fot. 4). Jako drugą warstwę nałożono cienką warstwę nieprzezroczystej żywicy kompozytowej w odcieniu BW (fot. 5). Zębinę naśladowała warstwa żywicy kompozytowej w odcieniu A1, a górną warstwę szkliwa – cienka warstwa przezroczystej żywicy kompozytowej w odcieniu JE. Powierzchnie wargowe odbudowy wygładzono precyzyjnym frezem diamentowym z czerwonym paskiem (Acurata, Niemcy) (fot. 6). Do ostatecznego wygładzenia użyto krążków polerskich (Ultra Gloss Composite Polishing System, Axis, USA) o stopniowo zmniejszanej ziarnistości oraz kątnicy wolnoobrotowej (DURAtec 2068D, Niemcy) (fot. 7 i 8).

Pacjenta zmotywowano do przestrzegania higieny jamy ustnej i poinformowano o terminach wizyt kontrolnych. Na wizycie po 6 miesiącach uzupełnienia ponownie wygładzono krążkami polerskimi. Po roku nie obserwowano nadwrażliwości zębów, przebarwień ani uszkodzeń uzupełnień czy samych zębów (fot. 9).

Dyskusja

Bezpośrednie odbudowy kompozytowe można wykonać na jednej wizycie; często nie wymagają one wstępnych modeli ani wycisków, nie generując opłat dla pracowni, które podnoszą koszty. Z punktu widzenia stomatologii estetycznej takie odbudowy mają liczne przewagi nad innymi możliwymi opcjami leczenia, np. licówkami ceramicznymi i procedurami ortodontycznymi. Lepiej dopasowują się do zębów przeciwstawnych niż materiały ceramiczne [14], a w razie nieprzewidzianego złamania stosunkowo łatwo je naprawić w porównaniu z kosztownymi i czasochłonnymi korektami czy też przeróbkami licówek porcelanowych [15].

Bezpośrednie odbudowy kompozytowe mają też kilka wad. Większość kompozytów posiada mniejszą odporność na złamanie, ścinanie i zgniatanie, toteż nie są idealnymi materiałami do odbudów w obszarach poddawanych skrajnie wysokim obciążeniom [16, 17]. Obecność nieopanowanych parafunkcji, takich jak bruksizm, kontaktów zgryzowych w klasie III Angle’a
lub szkodliwych nawyków, takich jak obgryzanie paznokci, może zagrażać trwałości takich odbudów [12, 18]. Ponadto stabilność ich barwy nie jest tak trwała jak ceramiki; to jednak zależy od jakości procedur wykończenia i polerowania, w pewnym stopniu można zapobiec przebarwieniom, wzywając pacjenta na wizyty kontrolne [19, 20]. Niezależnie od tych wad rozwój technik adhezyjnych i poprawa jakości żywic kompozytowych dają stomatologom szansę wykonywania bardziej zachowawczych, funkcjonalnych, estetycznych, ekonomicznych i długotrwałych odbudów w bardzo krótkim czasie [21, 22].

W publikowanym doniesieniu oceniono po roku efekt zamknięcia diastemy pośrodkowej za pomocą bezpośredniego uzupełnienia z żywicy kompozytowej. Zwykłą metodą postępowania w tego rodzaju przypadkach jest wykonanie woskowego modelu rekonstrukcji (wax-upu) i na jego podstawie matrycy silikonowej, która posłuży jako wzorzec ostatecznej odbudowy [8, 22]. Jednak w naszym przypadku została wykorzystana inna metoda. Diastemę zamknięto przez nadbudowanie mezjalnych powierzchni obu siekaczy centralnych, jednego po drugim. Zęby odizolowano koferdamem, dziąsła odciągnięto nitkami retrakcyjnymi, a podczas odbudowy jednego z siekaczy centralnych drugi pokrywano taśmą teflonową. Taśma teflonowa jest bardzo cienka, co zapewnia bliski kontakt i doskonałą ochronę przed zetknięciem się materiałów używanych do odbudowy. Nie było konieczności używania transparentnych taśm czy klinów.

Zastosowana metoda izolacji pozwoliła na stworzenie dwóch oddzielnych odbudów, idealnie imitujących naturalny bliski kontakt, bez powstawania ciemnego trójkąta, jaki wiązałby się z zastosowaniem klina; są to istotne korzyści w porównaniu z metodą z wykorzystaniem matrycy silikonowej [8]. Zęby nadbudowano pojedynczo techniką warstwową, która może być stosowana w metodzie z wykorzystaniem matrycy silikonowej [13]. Procedurę przeprowadzono bez wykonywania modelu woskowego i matrycy silikonowej, w bardzo krótkim czasie, co jest jej kolejną przewagą. O pozycjonowaniu linii środkowej i lokalizacji kontaktu zdecydował stomatolog wykonujący zabieg, uzyskując naturalny wygląd. Jednak podjęcie takiej decyzji i wykonanie odbudowy bez wzorca w postaci matrycy silikonowej nie jest łatwe. By stomatolog mógł odtworzyć poprawną linię środkową oraz naturalny wygląd uśmiechu, musi mieć duże doświadczenie w tej technice, co może być poczytane za wadę metody.

Odbudowa za pomocą ceramiki jest inną opcją postępowania w takich przypadkach. Jest to odbudowa pośrednia, której elementy przygotowuje się w pracowni i zacementowuje na uprzednio przygotowanej powierzchni. Ta metoda wymaga przynajmniej dwóch wizyt, co można uważać za wadę w porównaniu z technikami bezpośrednimi. Przy wprawnym techniku odbudowy pośrednie z użyciem licówek ceramicznych mogą być funkcjonalne i naśladować naturalną estetykę [11]. Z drugiej strony, najnowsze badania wykazały też, że po dobraniu odpowiedniej metody u pacjentów z prawidłowymi warunkami zgryzowymi bezpośrednie odbudowy kompozytowe sprawdzają się jako funkcjonalne, trwałe, estetyczne i tańsze, a ponadto mniej czasochłonne [8, 13]. Możliwość łatwego naprawienia w wypadku złamań to inna ważna przewaga bezpośrednich odbudów kompozytowych. Natomiast choć są one trwałe, to stabilność barwy jest wciąż dużo mniejsza niż przy odbudowach ceramicznych. Najlepsze rozwiązanie tego problemu to perfekcyjna jakość procedur wykończenia i polerowania oraz częste wizyty kontrolne [8, 21]. W opisywanym przypadku bezpośrednią odbudowę kompozytową wybrano z powodu estetycznych wymagań pacjenta, mającego ograniczony czas i środki finansowe.

Na wizytach kontrolnych po sześciu miesiącach i roku ogólny wygląd siekaczy centralnych sprawiał wrażenie naturalnego i estetycznego. Klinicznie w obu odbudowach nie stwierdzono złamań ani przebarwień brzeżnych. Chociaż roczny okres obserwacji nie wydaje się dostatecznie długi i konieczne jest dalsze kontrolowanie pacjenta, generalnie problemy takie jak mikroprzecieki brzeżne, przebarwienia, złamania i odcementowanie nadbudowy pojawiają się w przypadku żywic kompozytowych w ciągu pierwszych 6 miesięcy po leczeniu. Biorąc to pod uwagę, doświadczony stomatolog może – po odpowiednim doborze przypadku, używając właściwych technik i nowoczesnych materiałów – wykonać wysoce estetyczne i trwałe, bezpośrednie odbudowy kompozytowe, które przyniosą pacjentom satysfakcję, jak to miało miejsce w naszym przypadku.

Konflikt interesów

Wszyscy autorzy oświadczają, że nie zachodzi żaden konflikt interesów.

Tłumaczenie

lek. med. Dorota Tukaj.

„Case Reports in Dentistry” 2016, Article ID 6810984

Piśmiennictwo:

1. Koora K., Muthu M.S., Rathna P.V.: Spontaneous closure of midline diastema following frenectomy, „Journal of Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry”, vol. 25, no. 1, pp. 23-26, 2007.

2. Keene H.J.: Distribution of diastemas in the dentition of man, „American Journal of Physical Anthropology”, vol. 21, no. 4, pp. 437-441, 1963.

3. Kaimenyi J.T.: Occurrence of midline diastema and frenum attachments amongst school children in Nairobi, Kenya, „Indian Journal of Dental Research”, vol. 9, no. 2, pp. 67-71, 1998.

4. Weber: Quoted in: Orthodontic Principles and Practice, edited by: T.M. Graber, W.B. Saunders Company, 3rd edition, 1972.

5. Tanaka O.M., Morino A.Y.K., Machuca O.F., Schneider N.Á.: When the midline diastema is not characteristic of the ‘ugly duckling’ stage, „Case Reports in Dentistry”, vol. 2015, Article ID 924743, 5 pages, 2015.

6. Blitz N.: Direct bonding in diastema closure – high drama, immediate resolution, „Oral Health”, vol. 86, no. 7, pp. 23-29, 1996.

7. Chalifoux P.R.: Perception esthetics: factors that affect smile design, „Journal of Esthetic and Restorative Dentistry”, vol. 8, no. 4, pp. 189-192, 1996.

8. Prabhu R., Bhaskaran S., Prabhu K.G. et al.: Clinical evaluation of direct composite restoration done for midline diastema closure-long-term study, „Journal of Pharmacy and Bioallied Sciences”, vol. 7, no. 6, article 559, 2015.

9. Dale B.G., Aschheim K.W. (Eds.): Esthetic Dentistry: A Clinical Approach to Techniques and Materials, vol. 11, Lea and Febiger, Philadelphia, Pa, USA, 1993.

10. Lee Y.-K., Lim B.-S., Kim C.-W.: Effect of surface conditions on the color of dental resin composites, „Journal of Biomedical Materials Research”, vol. 63, no. 5, pp. 657-663, 2002.

11. Bağış B., Bağış H.Y.: Porselen laminate veneerlerin klinik uygulama aşamaları: klinik bir olgu sunumu, „Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi”, vol. 33, no. 1, pp. 49-57, 2006.

12. Hickel R., Heidemann D., Staehle H.J. et al.: Direct composite restorations: extended use in anterior and posterior situations, „Clinical Oral Investigations”, vol. 8, no. 2, pp. 43-44, 2004.

13. Khashayar G., Dozic A., Kleverlaan C.J. et al.: The influence of varying layer thicknesses on the color predictability of two different composite layering concepts, „Dental Materials”, vol. 30, no. 5, pp. 493-498, 2014.

14. Magne P., Belser U.C.: Porcelain versus composite inlays/onlays: effects of mechanical loads on stress distribution, adhesion, and crown flexure, „The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry”, vol. 23, no. 6, pp. 543-555, 2003.

15. Berksun S., Kedici P.S., Saglam S.: Repair of fractured porcelain restorations with composite bonded porcelain laminate contours, „The Journal of Prosthetic Dentistry”, vol. 69, no. 5, pp. 457-458, 1993.

16. Jordan R.E.: Esthetic Composite Bonding Techniques and Materials, Mosby-Year Book, St. Louis, Mo, USA, 2nd edition, 1993.

17. Stappert C.F.J., Ozden U., Gerds T., Strub J.R.: Longevity and failure load of ceramic veneers with different preparation designs after exposure to masticatory simulation, „Journal of Prosthetic Dentistry”, vol. 94, no. 2, pp. 132-139, 2005.

18. Hemmings K.W., Darbar U.R., Vaughan S.: Tooth wear treated with direct composite restorations at an increased vertical dimension: results at 30 months, „The Journal of Prosthetic Dentistry”, vol. 83, no. 3, pp. 287-293, 2000.

19. Garber D.A., Goldstein R.E., Feinman R.A.: Porcelain Laminate Veneers, Quintessence Publishing, Chicago, Ill, USA, 1988.

20. Bağış B., Bağış H.Y.: Porselen laminate veneerlerin klinik Uygulama aşamaları: Klinik bir olgu sunumu, „Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi”, vol. 33, pp. 49-57, 2006.

21. Azzaldeen A., Muhamad A.H.: Diastema closure with direct composite: architectural gingival contouring, „Journal of Advanced Medical and Dental Sciences Research”, vol. 3, no. 1, pp. 134-139, 2015.

22. Demirci M., Tuncer S., Öztaş E. et al.: A 4-year clinical evaluation of direct composite build-ups for space closure after orthodontic treatment, „Clinical Oral Investigations”, vol. 19, no. 9, pp. 2187-2199, 2015.

Direct midline diastema closure with composite layering technique – a one-year follow-up

Autorzy:

Bora Korkut, Funda Yanikoglu, Dilek Tagtekin
Klinika Stomatologii Zachowawczej, Wydział Stomatologii Uniwersytetu Marmara w Stambule (Turcja)

Streszczenie:

Nadmierny odstęp pomiędzy zębami przednimi szczęki to pospolity problem estetyczny, na który uskarża się wielu pacjentów. Dobór odpowiednich technik i materiałów do skutecznego leczenia diastemy zależy od czasu oraz istniejących ograniczeń fizycznych, psychologicznych i ekonomicznych. Bezpośrednie uzupełnienia kompozytowe pozwalają stomatologowi i pacjentowi całkowicie pokonać te ograniczenia i zapewnić naturalny uśmiech.

Summary:

Maxillary anterior spacing is a common aesthetic complaint of patients.  Appropriate technique and material for effective treatment are based on time, physical, psychological, and economical limitations. Direct composite resins in diastema cases allow dentist and patient complete control of these limitations and formation of natural smile.