Białe plamy próchnicowe – etiologia, rozpoznanie, terapia

Zaburzenia koloru zębów, odbarwienia czy białe zmiany na szkliwie to problem, z którym pacjenci bardzo często pojawiają się w gabinecie stomatologicznym, oczekując estetycznej i szybkiej terapii. Obecność białych plam na szkliwie w związku z dynamicznym rozwojem metod współczesnej stomatologii nie stanowi problemu klinicznego. Postawienie właściwej diagnozy umożliwia wybór odpowiedniej, adekwatnej do danej sytuacji klinicznej, zachowawczej metody leczenia.

Białe plamy na powierzchni zęba

Białe plamy na powierzchni zęba są związane z występowaniem zmian w obrębie szkliwa przy zachowaniu prawidłowej struktury i budowy zębiny. Szkliwo jest, jak powszechnie wiadomo, najbardziej zmineralizowaną tkanką w organizmie człowieka. Uwzględniając proporcje wagowe, blisko 96% to hydroksyapatyt stanowiący część nieorganiczną, natomiast pozostałą część stanowią płyny organiczne. W przypadku obecności obserwowanych klinicznie zmian w postaci białych palm na powierzchni zęba zmianie ulegają proporcje fazy mineralnej do organicznej na korzyść tej ostatniej. W związku z tym określane są one w piśmiennictwie jako hipomineralizacja szkliwa.

Ze względu na skład zdrowe szkliwo wykazuje jednorodny współczynnik refrakcji o tej samej wartości co hydroksyapatyt (RI = 1,62). Powoduje to, że światło przechodzi przez nie bez zmian trajektorii, aż do jego odbicia na granicy szkliwno-cementowej. Efektem tego jest postrzeganie jednorodnego, indywidualnie nasyconego, ogólnie rzecz ujmując, koloru zęba. W przypadku objęcia pewnej ograniczonej powierzchni hipomineralizacją dochodzi do odchyleń w trajektorii światła. Manifestuje się to postrzeganiem tego obszaru jako nieprzeziernego, białego. Jest to związane ze zmianą proporcji hydroksyapatytu do fazy płynnej, które charakteryzują się różnymi współczynnikami refrakcji (faza organiczna 1,33; faza mineralna 1,62).

Dokonując analizy klinicznej, rozpatrującej wpływ współczynnika refrakcji odpowiadającego za biały kolor szkliwa, można wykonać prosty do przeprowadzenia „test dmuchawki”. Po osuszeniu powierzchni szkliwa obszary objęte hipomineralizacją stają się bardziej widoczne (bielsze). Jest to spowodowane zastąpieniem powietrzem płynów organicznych, obecnych na powierzchni szkliwa, które ma mniejszy współczynnik refrakcji. W przypadku hipomineralizacji nie występuje utrata objętości tkanki, co wyraźnie odróżnia tę patologię od hipoplazji szkliwa.

Klasyfikacja zmian hipomineralizacyjnych:

zmiany hipomineralizacyjne wynikające z uszkodzeń przederupcyjnych:
– białe plamy próchnicowe zmiany hipomineralizacyjne wynikające z uszkodzeń poerupcyjnych:
– fluoroza,
– hipomineralizacja urazowa,
– hipomineralizacja trzonowcowo-siekaczowa (MIH).

Hipomineralizacja szkliwa

Hipomineralizacja szkliwa może klinicznie przebiegać z różnym stopniem nasilenia, lecz jest cechą wspólną wszystkich wymienionych patologii. Zmniejszenie zawartości fazy mineralnej szkliwa w odniesieniu do jego mineralizacji w warunkach wzorcowych prowadzi do powstania niekorzystnych z punktu widzenia estetyki i złych prognoz białych plam. Mimo podobieństw każda wymieniona patologia szkliwa ma inną postać topograficzną i wymaga innej terapii. Publikowany artykuł poświęcony jest etiologii, rozpoznaniu oraz terapii białych plam próchnicowych.

Białe plamy próchnicowe

Biała plama próchnicowa (macula alba) na powierzchni szkliwa jest często obserwowaną patologią koloru, wedle piśmiennictwa stanowi najczęstszą jej postać. Szacuje się, że występuje aż u 24%  pacjentów podejmujących leczenie stomatologiczne. Co ciekawe jej obecność zaznacza się bardzo wyraźnie w korelacji z przeprowadzonym leczeniem ortodontycznym. Wówczas jest obserwowana niemal u połowy leczonych pacjentów [1]. Potwierdzeniem obecności przynajmniej jednej zmiany po leczeniu ortodontycznym są badania kliniczne stwierdzające je aż w 72,9% [2].

Kolejnym problemem pojawiającym się podczas leczenia ortodontycznego lub po jego zakończeniu jest wieloogniskowość tych zmian, obejmujących powierzchnię szkliwa przynajmniej trzech zębów (fot. 1-2). Ich odsetek wzrasta w tej grupie pacjentów aż do 77%. W przypadku pacjentów niepoddawanych leczeniu ortodontycznemu odsetek obecności białych palm na powierzchni co najmniej trzech zębów szacowany jest na 46% [3]. Białe plamy stanowią zatem poważny problem estetyczny, pojawiający się po przeprowadzonym leczeniu ortodontycznym. Wprawdzie w większości przypadków po 3 miesiącach zmniejszają się one o blisko 1/3, a po kolejnych miesiącach jest ich o 50% mniej (fot. 3-4), jednak obecne na powierzchni zębów po długim i niekomfortowym leczeniu ortodontycznym, stanowią duży problem estetyczny nawet po 5 latach od jego zakończenia.

Diagnostyka zmian próchnicowych

Początkowo zmiany próchnicowe dotykają głównie okolic, w których dochodzi do odkładania się płytki bakteryjnej. Zwykle jest to okolica przyszyjkowa na powierzchni wargowej czy powierzchnia sąsiadująca z zacementowanym zamkiem ortodontycznym. Klinicznie na tym etapie nie powodują wystąpienia objawów klinicznych, budzą natomiast niepokój związany z zaburzeniem estetyki. Białe plamy próchnicowe są matowe, nieprzezierne, o kredowobiałym zabarwieniu z mniej lub bardziej zaznaczonymi brzegami. Istotną cechą kliniczną jest zachowanie ciągłości powierzchni szkliwa, choć może ona być porowata i zawierać na swojej powierzchni mikrorowki, określane jako perikymata.

Klasyfikację zmian próchnicowych przeprowadzamy za pomocą skali ICDAS zaproponowanej przez Ekstranda [4]. Opisuje ona kryteria kliniczne oraz histologię zmian w skali od 0 do 4 (tab. 1). Białe plamy próchnicowe wedle tej klasyfikacji określane są wartością 2. Powstawanie próchnicowej białej plamy związane jest z naprzemiennym występowaniem fazy demineralizacji i mineralizacji. W tym mechanizmie zmiana próchnicowa o kształcie stożka powstaje poniżej powierzchni nieuszkodzonego szkliwa. W wyniku demineralizacji zostaje uszkodzona struktura krystaliczna wzdłuż pryzmatów szkliwa i prążków Retziusa, tworząc kanały komunikacyjne ze środowiskiem zewnętrznym, pogłębiając z upływem czasu i w sprzyjających rozwojowi próchnicy warunkach powstały ubytek. Biała plama próchnicowa jest widoczna klinicznie, gdy ubytek minerałów w centrum zmiany sięga 90% w porównaniu ze zdrowym szkliwem, przyjmując jego wartość jako 100%.

Tabela 1. Klasyfikacja zmian próchnicowych według ICDAS.

Leczenie zmian próchnicowych

W zależności od rozpoznania oraz stopnia zaawansowania zgodnie z klasyfikacją ICDAS podejmowane jest odpowiednie leczenie:

– Zmiany o wartości 0 i 1 – wskazane jest zastosowanie fluorków lub fosfopeptydów kazeiny. Zmiany te charakteryzuje podpowierzchniowa hipomineralizacja, więc zastosowanie wymienionych związków (przy współpracy higienicznej i odpowiedniej diecie pacjenta) doprowadzi do dobrych wyników terapii. Fosfopeptyd kazeiny stanowiący razem z amorficznym fosforanem wapnia kompleks Rcaldent CPP-ACP obecny jest w paście GC Tooth Mousse. Zastosowanie tej pasty przywraca właściwe pH w jamie ustnej oraz odbudowuje szkliwo, w czym istotną rolę odgrywają jony wapniowe i fosforanowe.

– Zmiany o wartości 2 – remineralizacja szkliwa niestety nie gwarantuje ponownej mineralizacji na pełnej grubości. Przy kontroli czynników etiologicznych próchnicy i stosowaniu związków umożliwiających ponowną precypitację szkliwa może dojść do penetracji pigmentów pochodzenia zewnętrznego i powstania brązowego przebarwienia na obwodzie zmiany. Metodą zachowawczą w tym stadium plamy próchnicowej jest erozyjno-infiltracyjna. Obecnie stosowanym preparatem jest Icon (DMG). To produkt do mikroinwazyjnego leczenia zmian próchnicowych w obszarze powierzchni proksymalnych i przedsionkowych. Po oczyszczeniu powierzchni zębów i założeniu koferdamu aplikowany jest Icon-Etch zawierający m.in. kwas solny, który umożliwia dostęp do centrum białej plamy. Icon-Etch stosuje się przez 2 minuty, powtarzając procedurę w zależności od wskazań. Po osuszeniu powierzchni za pomocą Icon-Dry ocenia się skuteczność działania czynnika erozyjnego. Końcowym preparatem aplikowanym na powierzchnię zęba jest Icon-Infiltrant zawierający w swoim składzie m.in. matrycę żywiczną na bazie metakrylanów. Żywica, której współczynnik refrakcji jest zbliżony do zdrowego szkliwa (ok. 1,44), zatrzymuje postęp próchnicy poprzez blokadę dyfuzji kwasów oraz zmienia optykę plam próchnicowych, poprawiając kosmetykę uśmiechu.

– Zmiany o wartości 3 i 4 – wymagają leczenia zachowawczego z zastosowaniem zasad stomatologii minimalnie inwazyjnej (fot. 5-6).

Hipomineralizacja – podsumowanie

Hipomineralizacja w obrębie białych plam, wedle ICDAS dotycząca wyłącznie wartości 2, rozciąga się w warstwie powierzchniowej szkliwa pod kątem rozwartym. Umożliwia to jej dostępność dla infiltracji w trakcie zabiegów erozji – infiltracji, poprawiając prognozę długoczasową, oraz trwale usuwa białe plamy, stanowiące duży problem estetyczny po zakończonym leczeniu ortodontycznym.

Piśmiennictwo:

1. Gorelick L., Geiger A.M., Gwinnett A.J.: Incidence of white spot formation after bonding and bonding. „Am J Orthod” 1982: 81(2): 93-98.

2. Richter A.E., Arruda A.O., Peters M.C., Sohn W.: Incidence of caries lesions among patients treated with comprehensive orthodontics. „Am J Orthod Dentofacial Orthop” 2011; 139 (5): 657-664.

3. Ogaard B.: Prevalence of white spot lessions in 19-year-old: a study on untreated and orthontically treated person 5 years after treatment. „Am J Orthod Dentofacial Orthop Dentofacial Orthop”1989; 96 (5): 423-427.

4. Ismail A.I., Sohn W., Tellez M. et al.: The international caries detection and assessment system ( ICDAS): an integrated systems for measuring dental caries. „Community Dent Oral Epidemiol” 2007; 35 (3): 170-178.

White spots on tooth enamel: etiology, diagnosis and treatment

Autor:

lek. stom. Adam Romaniuk-Demonchaux, Stomatologia Zdrowego Uśmiechu w Rybniku

Streszczenie:

Publikowany artykuł poświęcony jest etiologii, diagnostyce oraz terapii białych zmian na szkliwie. Powstał  na podstawie piśmiennictwa i doświadczeń klinicznych autora.

Summary:

This paper deals with etiology, diagnosis and treatment of white spots on tooth enamel. It is based on literature search and on clinical experience of the author.