Bradykardia związana z ekstrakcją – pilotażowe badanie skrzyżowane

Mówiono już o tym, że sam moment wyjęcia zęba z zębodołu jest najbardziej krytycznym punktem procedury ekstrakcji w kontekście zaburzeń hemodynamicznych [1, 2]. Opisywano występowanie przejściowej utraty świadomości (transient loss of consciousness, TLOC), znanej również jako odruch wazowagalny (vasovagal reflex, VVR), który w tym przypadku należy najprawdopodobniej do podtypu niekardiogennego. Ostatnio jako prawdopodobny mechanizm zaburzeń hemodynamicznych podczas ekstrakcji zasugerowano również odruch trójdzielno-sercowy (trigeminocardiac reflex,TCR) [3, 4].

Inni autorzy stwierdzili, że u zdrowych pacjentów z prawidłowym wyjściowym ciśnieniem tętniczym krwi występowały niewielkie zwyżki zarówno ciśnienia skurczowego (SBP), jak i rozkurczowego (DBP) do momentu usunięcia zęba, po czym SBP i DBP ulegały obniżeniu poniżej poziomu wyjściowego [1, 2]. Uważa się, że jest to związane z wyrzutem endogennej adrenaliny jako reakcją na bodziec niekorzystny [5, 6]. Generalnie zmiany częstości akcji serca (heart rate, HR) i ciśnienia krwi (blood pressure, BP) oraz innych parametrów hemodynamicznych podczas ekstrakcji są również pochodnymi wieku pacjenta, płci, percepcji bólu, czynników psychologicznych, schorzeń układowych, jak również środków miejscowo znieczulających oraz samego zabiegu [7, 8].

Choć doradza się lekarzom mieć na uwadze monitorowanie zmian hemodynamicznych podczas zabiegów stomatologicznych i stosowne postępowanie [5, 6, 9-13], literatura przedmiotu nadal jest skąpa i nieprzekonująca [1, 2, 4]. Na przykład, choć sugerowano, że VVR jest powodem omdleń w gabinecie stomatologicznym podczas ekstrakcji, badania nie zawsze wykazywały dwufazową naturę odruchu [1, 4]. Dlatego w opisywanym badaniu autorzy spróbowali ponownie ocenić występowanie bradykardii podczas ekstrakcji w prospektywnej kohorcie ogólnie zdrowych pacjentów z prawidłowym ciśnieniem tętniczym krwi oraz omówić aktualne piśmiennictwo na ten temat w kontekście współczesnej wiedzy z zakresu patofizjologii.

MATERIAŁ I METODY

Pacjenci 

Protokół naukowy był poddany ocenie i zatwierdzony przez Uniwersytet Medyczny Azad w Teheranie. Prospektywne badanie skrzyżowane obejmowało pacjentów skierowanych do Kliniki Chirurgii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej tegoż uniwersytetu pod koniec roku 2011 w celu prostej ekstrakcji jednego z trzonowców żuchwy. Od wszystkich badanych z góry uzyskano poinformowaną zgodę. W badaniu przestrzegano wytycznych Deklaracji Helsińskiej. Wykluczono z niego pacjentów z dodatnim wywiadem w kierunku schorzeń układu krążenia lub płuc oraz tych, którzy wymagali bardziej skomplikowanego zabiegu chirurgicznego, np. odpreparowania płata śluzówkowego, pozbawienia korony albo fragmentacji korzenia. Trzecie trzonowce włączono do badania, tylko gdy były w pełni wyrznięte (klasyfikacja wg Pella i Gregory’ego, klasa A:  płaszczyzna zgryzowa zęba zatrzymanego znajduje się na tym samym poziomie co płaszczyzna zgryzowa drugiego trzonowca, klasa I: położenie skośne doprzednie w stosunku do gałęzi żuchwy).

Metody 

Dane demograficzne badanych odnotowano w kwestionariuszach podczas zbierania wywiadu. Przed podaniem środka znieczulającego za pomocą pulsoksymetru (Nellcor OXIMAX IM-N-550, Tyco Healthcare Group LP, USA) zarejestrowano częstość akcji serca każdego z badanych. Do konwencjonalnego znieczulenia miejscowego nerwu zębodołowego dolnego zastosowano 4-proc. Articaine z 1:100 000 adrenaliną (Ultracaine DSF®, Sanofi-Aventis GmbH, Niemcy) w ilości do 2 kartridżów. Dla oceny adekwatności znieczulenia używano zgłębnika. Następnie rejestrowano częstość akcji serca podczas zabiegu (najniższa wartość ze zmierzonych), a także zaraz po nim, odnotowując je w tym samym kwestionariuszu. Wszystkie zabiegi wykonywał ten sam chirurg szczękowy, z zachowaniem szczególnej troski o uniknięcie zbędnej traumatyzacji i niedostatecznego znieczulenia. Ekstrakcję przeprowadzano w sposób typowy.

Statystyka

Do analizy danych używano oprogramowania PASW Statistics 18 (IBM, USA). Obliczono średnie wartości częstości akcji serca (MHR) i odchylenia standardowe (SD), po czym użyto t-testu dla prób zależnych, by wykryć możliwe różnice pomiędzy wartościami MHR przed, podczas i po podaniu środka znieczulającego. Różnice uznano za znamienne przy p < 0,05.

WYNIKI

Dane demograficzne

W badaniu wzięło udział 61 kolejnych pacjentów spełniających warunki włączenia, w tym 27 (44,3%) mężczyzn i 34 (55,7%) kobiety. Wiek ich wahał się od 18 do 59 lat (śr. 31,1 ± 9,9), w tym blisko połowa (42,6%) miała od 21 do 30 lat. Usuwane zęby (n = 61) stanowiły trzonowce żuchwy, w tym 34 (55,7%) trzecie, 14 (23%) drugich i 13 (21,3%) pierwszych.

Akcja serca a wiek

W tab. 1 podsumowano średnie wartości ± odchylenie standardowe częstości akcji serca przed, podczas i po ekstrakcji w różnych przedziałach wiekowych. Nie odnotowano żadnych statystycznie znamiennych różnic w MHR pomiędzy wszystkimi przedziałami wiekowymi przed (p = 0,70), podczas (p = 0,88) ani po (p = 0,84) ekstrakcji.

Akcja serca a płeć 

W tab. 1 podsumowano średnie wartości ± odchylenie standardowe częstości akcji serca przed, podczas i po ekstrakcji w zależności od płci. Wartości MHR po ekstrakcji były statystycznie niższe niż te podczas i przed zabiegiem zarówno u mężczyznach, jak i u kobiet (p = 0,000). Jedynym wyjątkiem był spadkiem MHR u kobiet podczas ekstrakcji w porównaniu z wartością wyjściową (p = 0,97).

Akcja serca ogółem

Wartości MHR w badanej populacji wykazały statystycznie znamienne obniżenie pomiędzy trzema kolejnymi pomiarami (p = 0,000 dla każdego z trzech porównań) (rys. 1).

DYSKUSJA

Wykonano 61 prostych ekstrakcji trzonowców żuchwy, mierząc i porównując HR przed, podczas i po ekstrakcji. Wykazano, że MHR znamiennie spada podczas i po ekstrakcji w stosunku do wartości wyjściowej. Całkowity spadek MHR jest zgodny z innymi doniesieniami [2].

Alemany-Martinez i wsp. [2] dokonywali 9 pomiarów MHR podczas ekstrakcji, mianowicie wyjściowo, 1 minutę po znieczuleniu, 4 minuty po znieczuleniu, po nacięciu, po przecięciu kości i/lub fragmentacji zęba, po ukończeniu usuwania zęba, na początku szycia, po zakończeniu zabiegu i po usunięciu obłożenia chirurgicznego zasłon. W naszym badaniu nie było potrzeby nacinania, fragmentowania zęba ani zakładania szwów. Dlatego porównania można dokonać tylko między wartościami wyjściowymi oraz tymi podczas i po ekstrakcji, ale nawet wtedy nasze całościowe wnioski są zgodne z wyciągniętymi przez wspomnianych autorów [2], jeśli chodzi o wartości MHR podczas i po zabiegu, choć zarejestrowali oni wzrost HR podczas ekstrakcji w stosunku do wartości wyjściowej. Obserwowali oni stopniowy wzrost MHR od wartości wyjściowej do momentu bezpośrednio przed ekstrakcją. Podobnie jak w obserwacjach Paramaesvaran i Kingon [1], zmiany HR w niniejszym badaniu podczas ekstrakcji były znamienne. Autorzy ci badali BP i HR podczas ekstrakcji u 30 pacjentów, obserwując również przemijającą bradykardię po podaniu znieczulenia miejscowego [1]. Należy zauważyć, że pomimo obecności takiego samego zjawiska, odnotowanej przez Alemany-Martinez i wsp. [2], przemijająca bradykardia jest istotnie zbieżna ze wzrostem SBP i DBP. Udowodniono, że stymulacja nerwu czaszkowego V na którymkolwiek odcinku jego przebiegu, powiedzmy, że w zakresie którejś z trzech gałęzi zwanych nerwem szczękowym, żuchwowym i ocznym, wykazuje powiązanie z nagłym spadkiem HR, mogącym sięgać nawet 20% przy odruchu typu ośrodkowego, jaki obserwuje się podczas zabiegów neurochirurgicznych i innych w obrębie podstawy czaszki [14-17].

Po pierwszych badaniach opublikowanych przez Guiesepe i Arscher w 1908 r. odruch ten, nazwany trójdzielno-sercowym (TCR), został szczegółowo opisany w 1999 r. przez Schallera i wsp. [18]. Droga dośrodkowa TCR składa się z krótkich i długich nerwów rzęskowych, przekazujących impulsy do zwoju rzęskowego, a następnie do zwoju Gassera [14, 18]. Kończy się w jądrze czuciowym nerwu trójdzielnego na dnie IV komory [14, 18]. Drobne włókna nerwowe pośredniczące tworu siatkowatego łączą drogę dośrodkową z ośrodkową. Droga odśrodkowa biegła od jądra ruchowego nerwu błędnego poprzez włókna przywspółczulne do mięśnia sercowego, w ten sposób kompletując łuk odruchowy [14, 15]. Pacjenci w naszym badaniu nie wykazali dwufazowej zmiany HR, innymi słowy, redukcja HR nie była poprzedzona wstępnym wzrostem. Hipotetycznie mówiąc, wnioski z tego badania mogą podważać przekonanie, zgodnie z którym VVR jest odpowiedzialna za zdarzenia niepożądane uwarunkowane hemodynamicznie. Pomimo że nie obserwowaliśmy VVR u żadnego z naszych pacjentów, nie należy przeoczyć możliwości wystąpienia poważniejszej bradykardii i następnie omdlenia, zwłaszcza u osób słabo panujących nad stresem oraz niewystarczająco znieczulonych miejscowo [3, 4]. Z drugiej strony, wzorzec zmian HR obserwowany w badaniu wykazuje zgodność z naszą niedawną modyfikacją ogólnie przyjętego opisu TCR. TCR, jak sugeruje jego nazwa, obejmuje każdy odruch sercowy wywołany pobudzeniem nerwu trójdzielnego gdziekolwiek na jego przebiegu. Klinicznie można go opisać jako bradykardię o nagłym początku (niekoniecznie ze spadkiem HR o 20%, jak w oryginalnej definicji) [15] wskutek pobudzenia nerwu trójdzielnego gdziekolwiek na jego przebiegu [16, 17].

Obecne badanie należy do pierwszych opisujących obwodowy TCR podczas ekstrakcji zębów [3, 4]. Dobrze wiadomo najlepiej [niejasne: dobrze, czy najlepiej – Jakub Antolak], że obwodowy TCR różni się nieco od centralnego TCR [18], co jeszcze raz podkreślają wyniki naszego badania. Monitorowanie parametrów hemodynamicznych podczas ekstrakcji jest wskazane zwłaszcza wtedy, gdy oczekuje się, że zabieg będzie traumatyczny albo gdy obejmuje szersze naruszenie tkanek miękkich i twardych, ażeby chirurg mógł wykryć niepożądane zdarzenia. Jest to jeszcze ważniejsze, gdy warunki psychologiczne pacjenta czynią taką kontrolę pożądaną [2]. Jednakże nie wiadomo wciąż, jakie odchylenia psychologiczne stanowią czynnik ryzyka TCR; tu potrzebne są dalsze badania.

WNIOSKI

Zmiany częstości tętna i ciśnienia tętniczego krwi podczas ekstrakcji można przypisać obecności odruchu trójdzielno-sercowego i należy je monitorować nawet podczas prostych zabiegów, jako że istnieje możliwość rozwoju bradykardii i w konsekwencji omdlenia.

Konflikt interesów

Autorzy oświadczają, że nie zachodzi żaden konflikt interesów.

Udział autorów

A.R., R.S., M.R. i B.B. wpadli na pomysł badania i brali udział w jego zaprojektowaniu i koordynacji. A.R. i R.S. dokonali znaczącego wkładu w przegląd piśmiennictwa, zgromadzenie danych i koncepcję pracy. M.R. przeprowadziła analizę statystyczną. A.R. i B.B. sporządzili wstępną wersję pracy. R.S. dokonał korekty pracy. Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili ostatnią wersję.

Finansowanie

Koszty obróbki artykułu poniosła Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG), ”Open Acess Publizieren”.

Tłumaczenie

lek. med. Dorota Tukaj

Za zgodą redakcji portalu Head & Face Medicine

(www.head-face-med.com/content/9/1/29)

„Head & Face Medicine” 2013, 9:29.

Autorzy:
Ashkan Rashad
Klinika Chirurgii Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej, Szpital Uniwersytecki Hamburg-Eppendorf (Niemcy)
Ralf Smeets
Katedra Psychologii Różnicowej i Badań Psychologicznych, Uniwersytet im. Helmuta Schmidta, Hamburg (Niemcy)
Madiha Rana
Uniwersytet Zjednoczonych Sił Zbrojnych, Hamburg (Niemcy)
Behnam Bohluli
Ośrodek Badawczy Chirurgii Twarzoczaszki, Uniwersytet Azad, Teheran (Iran)

Słowa kluczowe:
ekstrakcja zęba, odruch trójdzielno-sercowy, bradykardia, częstość akcji serca.

Streszczenie: 
Znacząca reakcja wazowagalna jest jednym z niepożądanych zdarzeń w trakcie prostych ekstrakcji. Opisane badanie miało na celu udokumentowanie częstości akcji serca pacjentów poddawanych temu zabiegowi. Pomimo zastosowania odpowiedniego znieczulenia miejscowego i wykonywania ekstrakcji w sposób jak najmniej traumatyzujący, występuje ewidentna i znacząca redukcja częstości akcji serca.

Piśmiennictwo:

1. Paramaesvaran M., Kingon A.M.: Alterations in blood pressure and pulse rate in exodontia patients. „Aust Dent J” 1994, 39:282-286.

2. Alemany-Martinez A., Valmaseda-Castellon E.,
Berini-Aytes L., Gay-Escoda C.: Hemodynamic changes during the surgical removal of lower third molars. „Oral Maxillofac Surg” 2008, 66:453-461.

3. Arakeri G., Brennan P.A.: Trigeminocardiac reflex: potential risk factor for syncope in exodontia?
„J Oral Maxillofac Surg” 2010, 68:2921. author reply 21-22

4. Arakeri G., Arali V.: A new hypothesis of cause of syncope: trigeminocardiac reflex during extraction of teeth. „Med Hypotheses” 2010, 74:248-251.

5. Herman W.W., Konzelman J.L. Jr, Prisant L.M.: New national guidelines on hypertension: a summary for dentistry. „J Am Dent Assoc” 2004, 135:576-584.

6. Little J.W.: The impact on dentistry of recent advances in the management of hypertension. „Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod” 2000, 90:591-599.

7. Brand H.S., Abraham-Inpijn L.: Cardiovascular responses induced by dental treatment. „Eur J Oral Sci” 1996, 104:245-252.

8. Brand H.S., Gortzak R.A., Palmer-Bouva C.C. et al.: Cardiovascular and neuroendocrine responses during acute stress induced by different types of dental treatment. „Int Dent J” 1995, 45:45-48.

9. Nichols C.: Dentistry and hypertension. „J Am Dent Assoc” 1997, 1997(128):1557-1562.

10. Little J.W., Halberg F.: A new horizon in the prevention, diagnosis, and treatment of hypertension: what role should dentistry play? „Gen Dent” 1991, 39:172-180.

11. Cutter J.M.: Dentistry and the challenge of hypertension. „Cincinnati Dent Soc Bull” 1980, 49:10-11.

12. Chue P.W.: Hypertension: implications for dentistry. „Dent Surv” 1975, 51:25-30.

13. Malamed S.F.: Hypertension and dentistry. „J Calif Dent Assoc” 1975, 3:36-39.

14. Bohluli B., Ashtiani A.K., Khayampoor A., Sadr-Eshkevari P.: Trigeminocardiac reflex: a MaxFax literature review. „Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod” 2009, 108:184-188.

15. Schaller B.: Trigeminocardiac reflex. A clinical phenomenon or a new physiological entity?
„J Neurol” 2004, 251:658-665.

16. Bohluli B., Schaller B.J., Khorshidi-Khiavi R. et al.: Trigeminocardiac reflex, bilateral sagittal split ramus osteotomy, Gow-Gates block: a randomized controlled clinical trial. „J Oral Maxillofac Surg” 2011, 69:2316-2320.

17. Bohluli B., Bayat M., Sarkarat F. et al.: Trigeminocardiac reflex during Le Fort I osteotomy: a case-crossover study. „Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod” 2010, 110:178-181.

18. Schaller B., Probst R., Strebel S., Gratzl O.: Trigeminocardiac reflex during surgery in the cerebellopontine angle. „J Neurosurg” 1999, 90:215-220.