Wykorzystanie w prowizorycznym uzupełnieniu dwuczęściowego implantu ortodontycznego typu C z laserowo spawaną nadbudową – opis przypadku

Zagospodarowanie wolnej przestrzeni jest jedną z istotnych kwestii w fazie retencji po leczeniu ortodontycznym. Mimo że jest już przygotowana odpowiednia przestrzeń dla wszczepienia implantów ostatecznych, część pacjentów chce jeszcze odłożyć tę procedurę z różnych powodów, takich jak: wysoki koszt, problemy ze stawianiem się na niezbędne wizyty czy też przewidywany dalszy wzrost kości u nastolatków [1]. W takiej sytuacji ortodonci zwykle stosują ruchome retainery, będące równocześnie mostami uzupełniającymi brakujące zęby. Jednak noszenie retainera non stop wymaga znacznego stopnia compliance pacjenta, a jeśli jego współpraca nie jest zadowalająca, otrzymana przestrzeń łatwo ulega zniwelowaniu.

W piśmiennictwie donoszono o zastosowaniu pojedynczych miniimplantów jako realnej opcji wsparcia dla odbudowy korony, z zadowalającym efektem długoterminowym [2]. Implant typu C (Cimplant Co., Korea) jest dwuczęściowym miniimplantem ortodontycznym, opisano już jego zastosowanie kliniczne w zakotwiczeniu szkieletowym [3-5]. Średnica implantu C wynosi 1,8 mm, podobnie jak innych miniimplantów ortodontycznych, ma jednak powierzchnię SLA i gwint z gładką krawędzią nacinającą, co zapewnia osteointegrację jak w przypadku implantu konwencjonalnego. Toteż implant C może być uważany za miniaturę zwykłego implantu zębowego, który cechuje się dobrą stabilnością.

Jeśli gwarantowana jest stabilność tymczasowej odbudowy z użyciem dwuczęściowego implantu ortodontycznego typu C, osobną ważną kwestią jest estetyka korony. Rozmiar implantu C jest idealnie dopasowany do każdego małego obszaru bezzębnego, ułatwiając estetyczne opracowanie tymczasowego uzupełnienia metodą odbudowy pośredniej. Implant C wprowadzany jest zgodnie z kątem grzebienia zębodołowego, toteż w wielu przypadkach nieuniknione jest jego nachylenie w kierunku policzkowym. Aby w tych warunkach uzyskać równocześnie estetyczną odbudowę i dopasowanie zgryzowe, konieczna jest korekcja kątowa. W celu skorygowania kąta łącznika stosuje się technikę spawania laserowego.

W publikowanej pracy opisujemy tymczasową odbudowę z wykorzystaniem dwuczęściowego implantu ortodontycznego typu C, zapewniającą zarówno stabilność, jak i estetykę.

Prezentacja przypadku i opis techniki

U 15-letniego chłopca występował brak prawego przyśrodkowego siekacza żuchwy i nieprawidłowe odstępy między zębami przednimi (fot. 1 i 2). Celem leczenia było zamknięcie odstępów i uzupełnienie brakującego zęba, co obejmowało przywrócenie właściwego miejsca dla prawego przyśrodkowego siekacza żuchwy poprzez wyprostowanie bocznego siekacza, ze zminimalizowaniem udziału zębów tylnych. Po 6 miesiącach aktywnego leczenia ortodontycznego rozmiar odzyskanej przestrzeni był niewystarczający do umieszczenia implantu zębowego o konwencjonalnej średnicy (fot. 3). Dlatego zastosowano miniimplant typu C (długość 10,5 mm, średnica 1,8 mm), umieszczony w miejscu przeznaczonym dla prawego przyśrodkowego siekacza żuchwy. Trzon implantu wprowadzono w szczyt grzebienia wyrostka zębodołowego, zgodnie z kątem resztkowej kości wyrostka zębodołowego (fot. 4). Po zabiegu wykonano TK, by zweryfikować prawidłowość umieszczenia implantu (fot. 5). 2-milimetrową główkę implantu przymocowano do trzonu i pozostawiono na miejscu, by zapewnić drożność dziąsła ponad implantem do czasu sporządzenia tymczasowego uzupełnienia.

Fot. 1. Zdjęcie wewnątrzustne 15-letniego pacjenta przed leczeniem.

Fot. 2. RTG przed leczeniem. A. Panoramiczne RTG.
B i C. Tomografia wiązki stożkowej w projekcji strzałkowej i osiowej. Ponieważ blaszka policzkowa kości wyrostka zębodołowego była wklęsła, nieuniknione było nachylenie implantu w kierunku policzkowym.

Fot. 3. Trzy miesiące po leczeniu ortodontycznym. Nadmierne odstępy między zębami przednimi zostały zamknięte, a w regionie prawego przyśrodkowego siekacza żuchwy zyskano miejsce na wszczepienie implantu.

Fot. 4. Procedura wszczepienia implantu w przednim odcinku żuchwy (metoda otwarta). A. Odwarstwienie płata i nawiercenie łoża dla implantu (śr. 1,5 mm) po znieczuleniu miejscowym. B. Wprowadzenie trzonu implantu za pomocą klucza ręcznego C. Adaptacja główki implantu dla założenia śruby gojącej. D. Szycie.

Fot. 5. Zdjęcia CBCT po zabiegu. Ponieważ blaszka policzkowa kości wyrostka zębodołowego była wklęsła, nieuniknione było nachylenie implantu w kierunku policzkowym.

Trzon implantu C łączy się z jego główką za pomocą śruby sprężającej. Dostępne są trzy długości główki (1, 2 i 3 mm); rozmiar dobiera się w oparciu o grubość dziąsła na szczycie wyrostka zębodołowego. W danym przypadku założono główkę 2-milimetrową i potraktowano jako czapeczkę wyciskową. Wykonano odlew modelowy, w którym osadzono jako analog trzon implantu C (fot. 6a, 6b). W osadzonym analogu sfrezowano główkę, by uzyskać odpowiedni kąt nachylenia. By uzyskać idealny kształt dopasowanego łącznika, odlano część językową z metalu nieszlachetnego konwencjonalną techniką traconego wosku (fot. 6c i d). Następnie sfrezowaną główkę i dorobiony element zespawano spawarką laserową w technice jednopunktowej (Master 1000, Elettrolaser Italy, Włochy) w osłonie argonu (fot. 6e), używając drutu NP Co/Cr i następujących parametrów urządzenia: długość fali 1064 nm; rozmiar punktu 0,2/2,0 mm; moc szczytowa 5 kW; energia 0,1/100 J; częstotliwość pulsu 0,5/30 Hz; szerokość pulsu 0,1/20 ms.

Następnie wykonano odbudowę zęba techniką pośrednią z materiału kompozytowego (Sinfony, 3 M ESPE, USA) z dopasowaniem odcienia korony do pozostałych zębów pacjenta (fot. 6f). Korona ostateczna została ukształtowana tak, by nie podlegała pełnemu obciążeniu zgryzowemu, nie ma bowiem danych z długoterminowych obserwacji co do wytrzymałości elementów spawanych laserowo.

Zdjęcia wewnątrzustne po leczeniu w regionie brakującego prawego przyśrodkowego siekacza żuchwy pokazują prawidłowe gojenie się kości zębodołu wokół miniimplantu (fot. 7a).
W rok po zdjęciu retainera odbudowany ząb był w dobrym stanie, a szerokość i zarys otaczającego dziąsła przedstawiały się jeszcze korzystniej (fot. 7b).

Fot. 6. Laboratoryjna część procedury. A i B. Odlew modelowy i gotowa główka implantu C. C. Główka została sfrezowana, by skorygować kąt implantu.
D. Językową część łącznika odlano techniką traconego wosku. E. Gotowa główka implantu została zespawana laserowo z dopasowaną językową częścią łącznika.
F. Wykonano odbudowę zęba techniką pośrednią z materiału kompozytowego (Sinfony, 3 M ESPE, USA).

Fot. 7. Stan po leczeniu i retencji. A. Zdjęcie wewnątrzustne po zacementowaniu ceramicznej korony.
B. 1 rok po retencji.

Dyskusja

Rozważając młody wiek pacjenta i potencjalny przewidywany wzrost, należy odłożyć ostateczną odbudowę brakującego zęba na implancie aż do jego zakończenia. Jednakże można się spodziewać, że jeśli dla utrzymania przestrzeni zastosuje się tylko konwencjonalny retainer stały lub ruchomy, resztkowa kość zębodołu ulegnie resorpcji, ponieważ tego rodzaju urządzenie nie wpływa na zachowanie kości. Dlatego tymczasowa odbudowa na miniimplancie ortodontycznym jest korzystna w aspekcie zapobiegania resorpcji kości zębodołu i zapewnienia estetyki do czasu, aż po następnych kilku latach zakończy się faza wzrastania.

Pacjenta poinformowano, że po zakończeniu wzrostu trzeba będzie dokonać ostatecznej odbudowy na implancie, ponieważ należy się spodziewać, że po kilku latach poziom dziąseł wokół tymczasowego miniimplantu może być niższy niż wokół przylegających zębów [6]. Inna korzyść tymczasowej odbudowy na miniimplancie ortodontycznym jest taka, że jest ona znacząco tańsza niż uzupełnienie protetyczne na komercyjnych implantach o małej średnicy, ponieważ wszczepienie tego rodzaju miniimplantu nie wymaga dodatkowych, specyficznych dla systemu, zestawów chirurgicznych, które podnoszą cenę bazową odbudowy na implancie. Nie są wymagane również takie elementy protetyczne, jak czapeczki wyciskowe i analog implantu. Ponadto zastosowany w opisanym przypadku implant typu C to dwuczęściowy system złożony z trzonu i główki; jak wyjaśniono powyżej, ponieważ główka może zostać zmodyfikowana, tworząc łącznik, nie ma potrzeby zakupu innego łącznika. W tym szczególnym przypadku rozmiar główki zapewnił maksymalną przestrzeń dla spawania laserowego, co umożliwiło stworzenie mocnego połączenia między główką a łącznikiem. Biorąc pod uwagę wspomniane korzyści, miniimplant ortodontyczny zdobywa popularność jako realna opcja tymczasowej odbudowy u młodocianych pacjentów.

Technologia laserowa okazała się najefektywniejszym sposobem aplikacji energii cieplnej na małe obszary i jedną z najlepszych metod spawania niepodobnych metali. Dlatego też spawanie laserowe w osłonie argonu jest użyteczne przy łączeniu tytanu i jego stopów, pokonując dużą reaktywność tytanu w wysokich temperaturach i silne powinowactwo do gazów takich jak tlen, wodór i azot [7-10].

Istnieją różne inne opcje utrzymania przestrzeni u częściowo bezzębnych młodocianych pacjentów. Powszechnie używa się mostów adhezyjnych i tymczasowych protez ruchomych. Jednak te pierwsze nie zapobiegają resorpcji kości zębodołu i nie można ich zastosować, gdy nie ma dość przestrzeni dla skrzydełek mostu [11-13]. Te ostatnie zaś stanowią problem estetyczny z powodu widocznych części metalowych i dlatego – szczególnie u nastolatków – trudno uzyskać compliance pacjenta. Jak opisano w doniesieniu, tymczasowa odbudowa na implancie typu C służy głównie utrzymaniu przestrzeni, toteż jej podstawowym celem jest uzyskanie estetyki, a nie funkcji. Pomaga to jednak zapobiec utracie kości grzebienia wyrostka zębodołowego i zmniejsza potrzebę zastosowania w przyszłości wszczepu kostnego. Ponieważ powierzchnia implantu C jest piaskowana i wytrawiana kwasem, okazało się, że przy długotrwałym stosowaniu do celów zakotwiczenia ortodontycznego zachowuje stabilność mimo działania wielokierunkowych sił [14]. Jednakże nie ma prac donoszących o długoterminowej stabilności koron tymczasowych wspartych na miniimplantach ortodontycznych. Potrzebne więc będą dalsze badania w tej kwestii. W publikowanej pracy opisujemy zadowalający wynik po rocznej obserwacji.

Wnioski

Dwuczęściowy implant ortodontyczny C może służyć jako doskonała opcja terapeutyczna dla zachowania przestrzeni po leczeniu ortodontycznym do czasu, aż będzie mogła być wykonana ostateczna odbudowa.

Zgoda

Od pacjenta i rodziców otrzymano pisemną, świadomie wyrażoną zgodę na publikację tej pracy i zdjęć. Kopia zgody pisemnej jest dostępna u redaktora naczelnego czasopisma.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów, z wyjątkiem Kyu Rhim Chunga, który ma patent na ten sprzęt, lecz nie otrzymał żadnej refundacji, zapłaty, stypendium ani innego wynagrodzenia od organizacji.

Udział autorów

P.J. i A.H. dokonali największego wkładu w konstrukcję dopasowanego łącznika i w pisanie pracy jako pierwsi autorzy. J.D. asystował przy zabiegu wszczepienia implantu i przy pisaniu pracy z periodontologicznego punktu widzenia. S.J. opracował metodę spawania laserowego dostosowanego łącznika wraz z P.J. i J.D. K.S. opracowywał schemat eksperymentu i brał udział w pisaniu pracy. C.K. uczestniczył w projektowaniu i koordynacji badania. Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili wersję ostateczną.

Informacje dodatkowe

Badanie otrzymało wsparcie z Narodowej Fundacji Badań Naukowych ustanowionej przez rząd Korei (MEST) (nr 2012R1A5A2051388).

Tłumaczenie

lek. med. Dorota Tukaj

„Head & Face Medicine” 2015, 11:7

Piśmiennictwo:

1. Ciarlantini R., Melsen B.: Miniscrew-retained pontics in growing patients: a biological approach. „J Clin Orthod.” 2012; 46:638-40.

2. Vigolo P., Givani A., Majzoub Z., Cordioli G.: Clinical evaluation of small-diameter implants in single-tooth and multiple-implant restorations: a 7-year retrospective study. „Int J Oral Maxillofac Implants”. 2004; 19:703-9.

3. Chung K.R., Kim S.H., Kook Y.A.: The C-orthodontic micro-implant. „J Clin Orthod.” 2004; 38:478-86.

4. Jee J.H., Ahn H.W., Seo K.W. et al.: En-masse retraction with a preformed nickel-titanium and stainless steel archwire assembly and temporary skeletal anchorage devices without posterior bonding. „Korean J Orthod.” 2014; 44:236-45.

5. Chung K.R., Nelson G., Kim S.H., Kook Y.A.: Severe bidentoalveolar protrusion treated with orthodontic microimplant-dependent en-masse retraction. „Am J Orthod Dentofacial Orthop.” 2007; 132:105-15.

6. Bergenblock S., Andersson B., Furst B., Jemt T.: Long-term follow-up of CeraOne single-implant restorations: an 18-year follow-up study based on a prospective patient cohort. „Clin Implant Dent Relat Res.” 2012; 14:471-9.

7. Adachi M., Mackert J.R., Parry E.E., Fairhurst C.W.: Oxide adherence and porcelain bonding to titanium and Ti-6Al-4 V alloy. „J Dent Res.” 1990; 69:1230-5.

8. Watanabe I., Watkins J.H., Nakajima H. et al.: Effect of pressure difference on the quality of titanium casting. „J Dent Res.” 1997; 76:773-9.

9. Watanabe I., Topham D.S.: Laser welding of cast titanium and dental alloys using argon shielding. „J Prosthodont.” 2006; 15:102-7.

10. Bertrand C., Poulon-Quintin A.: Proposals for optimization of laser welding in prosthetic dentistry. „J Prosthodont.” 2010; 19:69-76.

11. Schropp L., Wenzel A., Kostopoulos L., Karring T.: Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic 12-month prospective study. „Int J Periodontics Restorative Dent.” 2003; 23:313-23.

12. Botticelli D., Berglundh T., Lindhe J.: Hard-tissue alterations following immediate implant placement in extraction sites. „J Clin Periodontol.” 2004; 31:820-8.

13. Tolstunov L.: Classification of the alveolar ridge width: implant-driven treatment considerations for the horizontally deficient alveolar ridges. „J Oral Implantol.” 2014; 40 Spec No:365-70.

14. Lee S.J., Ahn S.J., Lee J.W. et al.: Survival analysis of orthodontic mini-implants. „Am J Orthod Dentofacial Orthop.” 2010; 137:194-9.

Autorzy:
Janghyun Paek, Jeong-Seok Shim
Klinika Protetyki Stomatologicznej, Wydział Stomatologii, Uniwersytet Kyung Hee w Seulu (Korea)
Hyo-Won Ahn, Seong-Hun Kim
Klinika Ortodoncji, Wydział Stomatologii, Uniwersytet Kyung Hee w Seulu (Korea)
Do-Min Jeong
Oddział Periodontologii, Klinika Stomatologii, Szpital Narodowy w Seulu (Korea)
Kyu-Rhim Chung
Klinika Ortodoncji, Wydział Medyczny, Uniwersytet Ajou w Suwon (Korea)

Słowa kluczowe:
implant zębowy, wrodzony brak zębów, implant typu C, osteointegracja, spawanie laserowe.

Streszczenie:
Artykuł przedstawia zastosowanie techniki spawania laserowego przy produkcji miniimplantu ortodontycznego, wykorzystanego w prowizorycznym uzupełnieniu braku zębowego u 15-letniego chłopca po częściowym leczeniu ortodontycznym. Dwuczęściowy implant typu C wszczepiono po uzyskaniu przestrzeni dla brakującego prawego dolnego siekacza przyśrodkowego. Z powodu kątowego nachylenia implantu konieczne było dopasowanie łącznika. Gotowa główka implantu została sfrezowana, po czym część językową łącznika wykonano z metalu nieszlachetnego.