Cele stabilnego leczenia ortodontycznego

Leczenie ortodontyczne jest rozciągnięte w czasie. Przed jego podjęciem zawsze zadajemy sobie pytania: jak dane leczenie wpłynie na pacjenta i jakie będą rezultaty po zdjęciu aparatu? Żeby wiedzieć, dokąd się zmierza, trzeba mieć wytyczony plan oraz zamierzone cele, które chce się osiągnąć. Do każdego pacjenta podchodzi się indywidualnie, jego leczenie jest spersonalizowane, jednakże są pewne standardy i wytyczne, za którymi powinniśmy podążać. Cele, które muszą być spełnione, możemy pogrupować w 7 kategorii: estetykę całej twarzy, estetykę zębów, funkcjonalną okluzję i stabilność, drogi oddechowe, zdrowie przyzębia oraz satysfakcję pacjenta.

Historycznie najczęściej używaną definicją ideału, do którego dąży się podczas leczenia ortodontycznego, były wytyczne, które zaproponował Andrews podczas swoich badań [1]:

• Relacja trzonowców – pierwszy górny trzonowiec ma 3 mocne punkty kontaktu z pierwszym i drugim dolnym trzonowcem: dystalna listewka brzeżna pierwszego górnego trzonowca okluduje z mezjalną listewką brzeżną pierwszego dolnego trzonowca, guzek mezjalny policzkowy pierwszego trzonowca stałego górnego znajduje się w bruździe policzkowej pierwszego stałego dolnego trzonowca, guzek mezjalny podniebienny pierwszego górnego trzonowca znajduje się w bruździe centralnej pierwszego trzonowca dolnego, guzki policzkowe przedtrzonowców szczęki posiadają relację guzek – obszar styczny z przedtrzonowcami dolnymi, kły szczęki posiadają relację guzek – obszar styczny z kłem oraz przedtrzonowcem żuchwy, szczyt guzka leży mezjalnie od wcięcia, siekacze szczęki nachodzą na siekacze żuchwy, a linie pośrodkowe się pokrywają.
• Angulacja koron – część okluzyjna koron jest ustawiona bardziej mezjalnie niż część dziąsłowa.
• Inklinacja koron (torgue) – wszystkie zęby, oprócz siekaczy w szczęce, mają negatywną (językową) inklinację, siekacze w szczęce mają pozytywną (wargową) inklinację.
• Brak rotacji.
• Ciasne punkty styczne.
• Płaska bądź delikatnie wklęsła krzywa spee.

Tak jak do wytycznych tych powinniśmy dążyć w stanie statycznym, to w dynamicznym środowisku (jakim jest układ stomatognatyczny) nie są one wystarczające. Co więc powinniśmy zrobić, by korekta położenia zębów, którą zapewnimy pacjentowi, była stabilna? Zanim będziemy mogli przejść do wyznaczania celów odpowiednich dla danego pacjenta, powinniśmy zebrać wszystkie potrzebne informacje.

Każde poprawnie przeprowadzone leczenie powinno być poprzedzone staranną diagnozą. Miejscem, od którego powinniśmy zacząć wg filozofii Akademii Dawsona, jest zawsze staw skroniowo-żuchwowy. Kiedy mamy pewność, że SSŻ jest zdrowy, możemy przejść do wyznaczania jego prawidłowej pozycji – relacji centralnej [2]. Dopiero z tej – najbardziej stabilnej i powtarzalnej  – pozycji powinniśmy stawiać nasze rozpoznanie oraz formułować dalsze cele leczenia.

Fot. 1a. Widok okluzyjny szczęki ukazujący starcie zębów oraz punkty pierwszego kontaktu.

Fot. 1b. Widok okluzyjny żuchwy ukazujący stracie zębów oraz punkty pierwszego kontaktu.

Do każdego pacjenta podchodzimy kompleksowo – znaczy to, że bierzemy pod uwagę staw, mięśnie, zęby oraz przyzębie. Przed podjęciem jakiegokolwiek działania każdy pacjent przechodzi przez fazę dokładnej diagnostyki. Składają się na nią między innymi: badanie przesiewowe pod kątem nowotworu okolicy twarzoczaszki, palpacja mięśni, badanie stawu skroniowo-żuchowego (zakresu jego ruchomości, test obciążenia w centralnej relacji oraz osłuchiwanie pracy stawu dopplerem). Następnie przechodzimy do badania zębów i przyzębia. Po sprawdzeniu aspektów biologicznych, czyli kontroli higieny, próchnicy oraz problemów periodontologicznych, zwracamy uwagę na oznaki choroby okluzyjnej – nadmierne starcie, ruchomość oraz migrację zębów(fot. 1). Kiedy mamy przed sobą komplet badań, zdjęcia pacjenta, modele zaartykulowane w centralnej relacji i zdjęcia RTG, przystępujemy do analizy przypadku. Najpierw w 2D na zdjęciach, następnie w 3D na modelach zamontowanych w artykulatorze z użyciem łuku twarzowego oraz kęska w centralnej relacji, gdzie wykonujemy set-up ortododontyczny [3].

Co powinno zapewnić leczenie ortodontyczne

Leczenie ortodontyczne powinno zapewnić lub poprawić następujące kwestie:

Estetyka całej twarzy

Do jej zaplanowania wykorzystujemy cyfrowe zdjęcia wykonane podczas diagnostyki. Fotografię pacjenta oceniamy w dwóch projekcjach: z przodu oraz z profilu. Cała twarz powinna wyglądać harmonijnie podczas spoczynku oraz uśmiechu. Planujemy ekspozycję siekaczy w pozycji spoczynkowej, która powinna wynosić około 3 mm u młodych pacjentów oraz podczas maksymalnego uśmiechu – gdzie powinniśmy eksponować całe zęby. Zwracamy uwagę, czy wcięcie pomiędzy siekaczami jest równoległe z linią pośrodkową twarzy oraz prostopadłe do płaszczyzny okluzji szczęki. Na zdjęciu bocznym oceniamy między innymi pozycję wargi górnej, dolnej oraz brody w stosunku do linii poprowadzonej od punktu subnasale w dół równoległej do płaszczyzny czołowej pacjenta (linia Arnetta) (fot. 2). Mierzymy kąt nosowo-wargowy, zwracamy uwagę na grubość oraz długość wargi górnej – daje nam to informację, gdzie powinny się znaleźć brzegi sieczne siekaczy, by twarz wyglądała spójnie. Podczas uśmiechu brzegi sieczne siekaczy górnych powinny dotykać granicy pomiędzy częścią suchą a częścią mokrą wargi dolnej. Posiłkujemy się również zdjęciem cefalometrycznym, gdzie oprócz typowych pomiarów liniowych i kątowych możemy także ocenić idealną pozycję siekaczy górnych i dolnych. Powinny one być odpowiednio w rzucie kolca nosowego przedniego oraz punktu pogonion. Nadanie odpowiedniej inklinacji siekaczom szczęki zapewnia prawidłowe podparcie wargi górnej.

fot.2 Estetyka profilu.

Estetyka zębowa – zwana inaczej makroestetyką

Powinna ona zapewnić między innymi prawidłowe ułożenie girlandy dziąsłowej (siekacze centralne i kły na tym samym poziomie, siekacze boczne 0,5 mm niżej) (fot. 3). Musimy myśleć również o wymiarach poprzecznych zębów, które powinny mieć zapewnioną złotą proporcję (jeśli szerokość siekacza bocznego wynosi x, to: siekacz centralny ma 1,6 x, a połowa kła powinna się równać 0,6 x). Kiedy zastanawiamy się nad obecnością czarnych trójkątów, musimy różnicować, kiedy problem ten występuje z powodu kształtu zębów, braku podparcia kostnego czy choroby przyzębia. U osób dorosłych, które straciły (z powodu urazu, próchnicy czy na skutek choroby okluzyjnej) część struktury zębów, kształt bądź ich proporcje nie są prawidłowe, wskazana jest współpraca z protetykiem. Protetyk po idealnym ustawieniu zębów wykonuje na nich prace protetyczne. Nieodzowna jest multidyscyplinarna kooperacja również u pacjentów, którzy w przeszłości stracili któryś ząb lub nie mają jego zawiązka od urodzenia. W takich przypadkach poprzez leczenie ortodontyczne odtwarzamy miejsce na odbudowę podpartą na przykład na implancie.

Fot. 3. Współpraca ortodonty oraz protetyka podczas planowania leczenia jest niezmiernie istotna.

Funkcjonalna okluzja

Rozważania na ten temat zaczynamy od znalezienia centralnej relacji w stawie skroniowo-żuchwowym. Dopiero z tej pozycji możemy wyznaczać cele okluzyjne [4]. Nie robimy tego oczywiście w jamie ustnej pacjenta, używamy modeli zamontowanych w artykulatorze (fot. 4). Zęby pod koniec leczenia powinny być tak ustawione, by w centralnej relacji nie było żadnych przeszkód zgryzowych – podczas zamykania wszystkie zęby muszą kontaktować się jednocześnie. Punkty kontaktu muszą być równe na wszystkich zębach oraz w specyficznych miejscach na każdym z nich. W szczęce zęby boczne obciążone powinny być poprzez szczyty guzków podniebiennych, w żuchwie – policzkowych. Nie możemy dopuścić, by kalka zgryzowa odbijała się na stoku guzka! W celu osiągnięcia tego często po skończeniu leczenia ortodontycznego potrzebne jest wykonanie ekwilibracji, czyli takiego ukształtowania powierzchni szkliwa, by zapewnić wskazane determinanty [5, 6]. Zęby przednie powinny w ruchach protruzyjnych powodować natychmiastową dyskluzję w odcinku bocznym, to samo tyczy się kła oraz ruchów bocznych. By to zapewnić, zęby przednie muszą mieć odpowiednie overbite i overjet [7].

Fot. 4. Modele zaartykulowane w centralnej relacji.

Zdrowie przyzębia. Podczas aktywnej fazy leczenia musimy pamiętać o ograniczeniach kostnych oraz odpowiednio diagnozować stan przyzębia. Brak lub mała ilość dziąsła rogowaciejącego czy przyczep wędzidła policzków lub warg blisko girlandy dziąsłowej to wskazania do chirurgii dziąsłowej. Dopiero po odtworzeniu prawidłowej architektury dziąsłowej jesteśmy w stanie zapewnić stabilność przyzębia w czasie. Podczas leczenia powinniśmy uważać, by nie przekroczyć cienkiej granicy, jaką jest blaszka zbita wyrostka zębodołowego, ponieważ wyjście korzenia lub jego części poza wyrostek predysponuje do odsłaniania się szyjek zębowych (fot. 5).

Fot. 5. Porównanie maksymalnego zaguzkowania i centralnej relacji.

Podczas leczenia musimy również zwracać uwagę na drogi oddechowe oraz, co się z tym wiąże, odpowiednią ilość miejsca dla języka. W wielu przypadkach odtworzenie miejsca dla języka (np. poprzez rozładowanie stłoczeń) umożliwia mu ułożenie się w naturalnej pozycji, co jest wystarczające, aby w znaczący sposób polepszyć drożność dróg oddechowych. Jednak w niektórych przypadkach, u pacjentów z wadami kostnymi, samą ortodoncją nie jesteśmy w stanie rozwiązać tego problemu. Wówczas wskazana jest współpraca z chirurgiem ortognatycznym.

Kwestią, którą musimy zapewnić, jest stabilność. Jest ona ściśle związana z punktami poprzednimi. Leczenie ortodontyczne będzie stabilne tylko wtedy, gdy stabilna pozycja maksymalnego zaguzkowania zębów będzie w harmonii ze stabilną muskularno-szkieletową pozycją kłykci w stawie skroniowo-żuchwowym [8]. Poszczególne grupy zębowe powinny spełniać swoje funkcje – zęby boczne przenoszą siły zgryzowe wzdłuż swojej długiej osi, a zęby przednie zapewniają prowadzenia z jednoczesną dyskluzją w odcinku bocznym [9].

Ostatnią, ale nie mniej ważną rzeczą, którą musimy brać pod uwagę, są oczekiwania pacjenta. Nie zawsze to, co my postrzegamy jako ideał, do którego powinno się dążyć, jest równoznaczne z poczuciem estetyki pacjenta. Dobrym przykładem jest próba zamknięcia diastemy. Dla nas, stomatologów, jest to mało estetyczne, a dla pacjenta może to być cecha charakterystyczna, z którą się utożsamia.

Wnioski

Powodzenie leczenia ortodontycznego jest wyzwaniem. Nie ma jednego, standardowego trybu postępowania czy jednej sekwencji aktywacji aparatu, która działałaby u wszystkich pacjentów. Tylko dzięki dokładnej diagnozie i stworzeniu odpowiedniego indywidualnego planu leczenia danego przypadku jesteśmy w stanie zapewnić przewidywalne, estetyczne oraz trwałe leczenie.

Piśmiennictwo:

1. Andrews L.F.: The sic keys to normal occlusion. „Am J. Orthod.” 63, 1972, pp. 296-309.

2. Dawson P.E.: Functional Occlusion From TMJ to Smile Design.

3. Cordray F.E., DDS, MS: The importance of the seated condylar position in orthodontic correction, „Quintessence International” Volume 33, no 4, 2002, pp. 284-293.

4. Freeland T.D.: Articulators in Orthodontics, Seminars in Orthodontics, Vol 18, no 1 (March), 2012, pp. 51-62.

5. Roth R.H., D.D.S., M.S.: Temporomandibular Pain Dysfunction and Occlusal Relationships, The Angle Orthodontist Vol. 43, no.2, 1973, pp. 136-153.

6. Roth R.H., D.D.S. M.S.: The Maintenace System and Occlusal Dynamics, „Dental Clinics of North America” – Vol. 20, no. 4, October 1976, pp. 761-788.

7. Girardot R.A., Jr. (editor): Goal-Directed Orthodontic, 2013.

8. Okeson J.P.: Management of Temporomandibular Disorders an Occlusion. 5th ed. St Louis, CV Mosby 2003:169.

9. Crawford S.D.: Condylar axis position, as determined by the occlusion and measured by the CPI instrument, and signs and symptoms of temporomandibular dysfunction. „Angle Orthod” 1999; 69:103.

Goals of stable orthodontics

Autor:

lek. dent. Robert Białach
Praktyka Dentystyczna Stankowscy, Poznań

Streszczenie:

Leczeniem ortodontycznym jesteśmy w stanie poprawić zarówno wygląd zębów, jak i całej twarzy. Naszym celem jest jednak nie tylko estetyka, dążymy również do prawidłowego funkcjonowania całego układu stomatognatycznego oraz długoczasowej stabilności. Jakie są cechy leczenia, które spełnia te wymagania? By leczenie było przewidywalne i kompletne, musimy dążyć do harmonii pomiędzy wszystkimi elementami układu: między stawem skroniowo-żuchwowym, mięśniami, zębami i przyzębiem.

Summary:

With orthodontic treatment we can improve teeth and whole face appearance. Except estetics, our goals are: proper function of stomatognatic system and longterm stability. What are these treatment solutions which fulfill that conditions? For predictable and complete treatment we have to gain harmony between each part of the system: temporo-mandibular joint, muscles, teeth and periodontium.