Choroby przyzębia z punktu widzenia kardiologa – stomatologiczne czynniki ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego

Choroby układu sercowo-naczyniowego (ChSN) stały się problemem cywilizacyjnym, który osiągnął rozmiary największej epidemii współczesnego świata i jest najczęstszą przyczyną zgonów. Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) ponad 7 milionów osób rocznie umiera z powodu samej tylko choroby wieńcowej (ChW). W Europie co szósty mężczyzna i co siódma kobieta ginie z powodu zawału mięśnia sercowego [1].

Nic więc dziwnego, że stale poszukuje się modyfikowalnych czynników ryzyka zarówno ChW, jak i innych chorób układu sercowo-naczyniowego i coraz częściej medycyna odnajduje powiązania w dziedzinach z pozoru odległych. W ostatnim dwudziestoleciu udowodniono, że choroby przyzębia stanowią czynnik ryzyka zawału serca (ZS) i udaru mózgu. Badania dowodzące bakteriemii zarówno po ekstrakcji zęba, jak po codziennym szczotkowaniu zębów doprowadziły do całkowitej zmiany spojrzenia na profilaktykę infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Oba problemy uznano za tak istotne, że znalazły swoje odzwierciedlenie w wytycznych ESC dotyczących odpowiednich zagadnień [2, 3].

Rozpowszechnienie chorób przyzębia i próchnicy w Polsce

Biorąc pod uwagę, że rozpowszechnienie chorób przyzębia i próchnicy jest w Polsce duże – wg Franka i współpracowników w 1987 roku jedynie 10% dzieci nie miało próchnicy a w 2003 roku wartość ta osiągnęła zaledwie 20% – należy podejrzewać, że leczenie chorób przyzębia i profilaktyka próchnicy wpłyną na poprawę stanu zdrowia społeczeństwa oraz redukcję zdarzeń sercowo-naczyniowych [4].

Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW)

Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest chorobą ogólnoustrojową mogącą doprowadzić nie tylko do ciężkiego uszkodzenia zastawek serca, wymagającego operacji kardiochirurgicznej, ale także do udaru mózgu spowodowanego zatorami bakteryjnymi, do niewydolności nerek, a nierzadko do śmierci. Wykazano, że najczęstszym po gronkowcach drobnoustrojem powodującym IZW są paciorkowce jamy ustnej. Prawidłowy śródbłonek zastawek jest oporny na zakażenie ze strony krążących bakterii, ale mechaniczne naruszenie ciągłości śródbłonka wynikające z urazów mechanicznych, np. elektrodami lub turbulentnym przepływem krwi, powoduje ekspozycję białek macierzy pozakomórkowej, produkcję czynnika tkankowego, a w konsekwencji odkładanie się włóknika i płytek krwi. Ten proces, czyli niebakteryjne zapalenie wsierdzia, ułatwia przyleganie bakterii i sprzyja zakażeniu.

Mechanizm rozwoju IZW związanego z zabiegami stomatologicznymi z naruszeniem struktury dziąsła wydaje się być jasny. Bakteriemia stwierdzana w krwi, np. po ekstrakcji zęba, prowadzi do zakażenia patogenami najczęściej sztucznego materiału w sercu (protezy zastawkowe, łaty, elektrody wewnątrzsercowe itd.) lub uszkodzonej czy obcej tkanki serca (biologiczne protezy zastawkowe, uszkodzone zastawki własne pacjenta).

P. Lochart i współpracownicy stwierdzili obecność we krwi Steptococcus viridans u 43,8% pacjentów po myciu zębów i u 69,7% po usunięciu zęba. W tej ostatniej grupie stwierdzono istotny statystycznie związek pomiędzy złą higieną jamy ustnej a incydentami bakteriemii związanymi z IZW [5].

Tab. 1. Pacjenci bardzo dużego ryzyka, na podstawie Wytycznych ESC dotyczących profilaktyki, rozpoznawania i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia 2009 [3].

Stwierdzanie przemijającej bakteriemii w postaci 1-100 jednostek formowania kolonii (colony-forming unit – cfu) na ml krwi przez < 10 min u od 10% do 100% badanych, nie tylko po zabiegach stomatologicznych, ale także podczas codziennego mycia zębów, używania nitki dentystycznej czy żucia gumy, doprowadziło do zmiany stanowiska ekspertów w zakresie profilaktyki IZW. Obecnie  profilaktykę IZW zaleca się jedynie u pacjentów bardzo dużego ryzyka (tab. 1), poddawanych zabiegom o najwyższym ryzyku (klasa rekomendacji IIa). Należą do nich zabiegi stomatologiczne (klasa rekomendacji IIa) wymagające manipulacji w obrębie dziąseł lub w rejonie okołowierzchołkowym zęba albo przerwania ciągłości śluzówki jamy ustnej – tab. 2 [3]. Autorzy wytycznych podkreślają znaczenie złej higieny jamy ustnej w rozwoju IZW. U chorych ze złym stanem uzębienia stwierdzono niezależną od procedur stomatologicznych bakteriemię. Dlatego też w wytycznych dotyczących profilaktyki IZW oraz postępowania w wadach serca wrodzonych i nabytych tak duży nacisk położony jest na właściwą higienę jamy ustnej i regularną kontrolę stomatologiczną.

Tab. 2a. Wskazania do profilaktyki IZW na podstawie Wytycznych ESC dotyczących profilaktyki rozpoznawania i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia, 2009 r. [3].

Tab. 2b. Brak wskazań do profilaktyki IZW, na podstawie Wytycznych ESC dotyczących profilaktyki, rozpoznawania i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia, 2009 r. [3].

Tab. 3. Zalecenia dotyczące profilaktyki dla zabiegów stomatologicznych o zwiększonym ryzyku na podstawie wytycznych ESC dotyczących profilaktyki, rozpoznawania i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia, 2009 r.

W tabeli 3 przedstawiono zalecaną w wytycznych antybiotykoterapię profilaktyczną przed zabiegami stomatologicznymi.

Choroby przyzębia jako czynnik ryzyka sercowo-naczyniowego

Potwierdzono negatywny wpływ przewlekłego zapalenia tkanek przyzębia i zapalenia dziąseł na ryzyko wystąpienia chorób układu sercowo-naczyniowego, takich jak choroba wieńcowa, choroba naczyń obwodowych czy udar mózgu. Wiele badań porównywało stan przyzębia u chorych w 3-6 dobie po zawale mięśnia sercowego (ZS) i u osób zdrowych. W badaniu opublikowanym w 2011 roku stwierdzono najwyższy poziom stanu zapalnego mierzony wskaźnikiem MSBI sięgający 77,41% w grupie chorych po zawale serca. Odsetek osób bez stanu zapalnego dziąseł w żadnej grupie nie przekroczył 6% [6]. Średnia głębokość kieszonek w grupie po zawale serca wynosiła 4,04 mm w porównaniu z 3,38 mm w grupie kontrolnej. Zajęcie procesem patologicznym przestrzeni międzykorzeniowej częściej dotyczyło osób po ZS. W badaniu tym uczestniczyła także trzecia grupa chorych ze stabilną chorobą wieńcową. Wyniki w tej grupie były nieznacznie gorsze od grupy kontrolnej, ale część osób przebyła już pomostowanie aortalne wieńcowe (CABG) i posiadała w swojej dokumentacji zaświadczenia stomatologiczne o sanacji jamy ustnej, które są wymagane przed planowymi zabiegami kardiochirurgicznymi. Wyniki badań u tych chorych wskazują, że sanacja polegała na leczeniu skutków próchnicy lub ekstrakcji zębów, nie przeprowadzano leczenia chorób przyzębia. Wydaje się więc, że wiedza na temat chorób przyzębia jako czynnika ryzyka ChSN wśród samych stomatologów nie jest jeszcze powszechna [6].

Nieco mniejsze odsetki chorób przyzębia stwierdzono w badaniach europejskich. Persson i współpraownicy w grupie 80 chorych wykazali obecność kieszonek powyżej lub równych 6 mm w 12,1% przypadków w grupie po przebytym ZS w porównaniu do 2,75 mm w grupie kontrolnej. Katz i współpracownicy w populacji 80 chorych zakwalifikowali 22,5% badanych do najwyższej kategorii potrzeb leczniczych wg wskaźnika CPITN, stwierdzając u nich kieszonki do 5,5 mm [6].

Badania Pradeepa i współpracowników potwierdziły statystycznie istotnie częstsze współistnienie niedokrwiennego udaru mózgu i zapalenia tkanek przyzębia, a zwłaszcza głębokich kieszeni > 4,5 mm, które okazały się najsilniejszym czynnikiem udaru zwiększającym ryzyko udaru 8,5-krotnie (odds ratio 8,5 CI 1,1-68,2). Dla porównania w tym samym badaniu współczynnik ten (odds ratio) wyniósł dla nadciśnienia tętniczego 7,6 CI 3,3-17,1, a dla palenia papierosów 3,1 CI 1,3-7,4 [7].

Mechanizm zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego u badanych zwłaszcza z przewlekłym procesem zapalnym dziąseł czy tkanek przyzębia nie jest zupełnie jasny i najpewniej wieloczynnikowy. Miażdżyca jest chorobą o podłożu zapalnym, na ten proces ma wpływ także stan zapalny tkanek przyzębia.

Wielokrotnie udowodniono wzrost stężenia protein zapalnych, takich jak interlekina-6, elastaza, metaloproteinazy (zwłaszcza MMP8), TNF, fibrynogenu, zarówno w ślinie, jak i w surowicy u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego, w mniejszym stopniu ze stabilną choroba wieńcową.

Zmniejszenie stężenia metabolitów tlenku azotu zarówno w ślinie, jak i w surowicy stwierdzono u badanych z zawałem serca i zapaleniem przyzębia [8]. Obniżony poziom metabolitów tlenku azotu korelował z podwyższeniem CRP. W populacji osób z zapaleniem tkanek przyzębia produkcja tlenku azotu jest mniejsza, zwłaszcza wśród mężczyzn. W licznych badaniach wykazano podwyższoną wartość grubości kompleksu błona wewnętrzna-błona środkowa (IMT) w tętnicach szyjnych oraz zwiększenie masy lewej komory (LVMI) [9]. Obydwa wskaźniki (zarówno IMT, jak i LVMI) są niezależnymi czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Potwierdzono także obecność większej liczby blaszek miażdżycowych u chorych z zawałem serca i zapaleniem tkanek przyzębia w porównaniu do grupy kontrolnej ze stabilną chorobą wieńcową [9, 12]. Szlak demonstrujący powiązanie chorób przyzębia z miażdżycą przedstawiono na rys. 1.

Rys.1. Od chorób przyzębia do miażdżycy, wg stanowiska EFP i AAP (Europejska Federacja Periodontologiczna i Amerykańska Akademia Periodontologii) [9].

Stwierdzenie obecności DNA, a następnie żywych bakterii w blaszce miażdżycowej i w jamie ustnej wydaje się potwierdzać teorię zapalno-immunologiczną reakcji organizmu na infekcję tkanek okołozębowych. Bakterie, takie jak: Prevotella intermedia, Tannerella forsythia, Fusobacterium nucleatum, Prevotella nigrescens, Porphyromonas gingivalis, wykryto w blaszce miażdżycowej pobranej w czasie zabiegów operacyjnych tętnic szyjnych. W badaniach polskiej grupy wśród Gram-ujemnych bakterii wyhodowanych z pobranego materiału przeważały gatunki Porphyromonas gingivalis i Prevotella intermedia. Ten pierwszy gatunek bakterii jest często związany z zapaleniem tkanek przyzębia [9, 10].

W kilku badaniach oceniano także funkcję śródbłonka i stwierdzono obniżenie zdolności dylatacyjnej tętnicy ramieniowej zależnej od przepływu (FMD) wśród pacjentów z chorobami przyzębia. Śródbłonek pełni bardzo istotne funkcje także jako narząd „endokrynny”, który wydziela liczne substancje działające miejscowo. Zaburzenie struktury i funkcji śródbłonka prowadzi do uszkodzenia naczyń, zwiększenia sztywności tętnic i miażdżycy.

Według stanowiska EFP i AAP (rys. 1) przewlekły proces zapalny tkanek przyzębia stanowi wrota, przez które bakterie albo ich produkty dostają się do krwi. Bakterie aktywują uogólnioną odpowiedź zapalną i immunologiczną, co sprzyja tworzeniu i uszkodzeniu blaszek miażdżycowych. Udowodniono, że przeciwciała powstające w wyniku kontaktu z bakteriami reagują krzyżowo z komórkami śródbłonka i zmodyfikowanymi cząsteczkami LDL. Niektóre z przeciwciał i cytokiny zapalne mogą pobudzać poprzez limfocyty Th1 makrofagi, zwiększając stan zapalny [9]. Stwierdzono także, że w chorobach przyzębia rośnie objętość płytek krwi, co może dowodzić wzrostu aktywności zakrzepowej, a powszechnie wiadomo, że istotną rolę w zawale mięśnia sercowego odgrywają płytki krwi, tworząc skrzeplinę na pękniętej blaszce miażdżycowej, która całkowicie zamyka światło naczynia, powodując niedokrwienie prowadzące do martwicy miocytów [11].

Ponadto, badania, które oceniały wpływ terapii schorzeń dziąseł i przyzębia na uogólniony stan zapalny, wykazały redukcję stężenia CRP, fibrynogenu, interleukiny-6 i innych czynników prozapalnych oraz poprawę funkcji śródbłonka. Co pośrednio dowodzi związku między chorobami przyzębia a rozwojem miażdżycy [1].

Powyższe dane wskazują, że pacjenci kardiologiczni powinni regularnie odwiedzać także stomatologów w celu oceny i leczenia nie tylko próchnicy, ale także chorób przyzębia. Takie postępowanie w populacji ogólnej należy zalecać i traktować jako profilaktykę chorób sercowo-naczyniowych, zwłaszcza że powyższe badania dotyczyły głównie osób młodych i większy, statystycznie istotny związek chorób przyzębia z CVD wykazano właśnie u osób poniżej 65 roku życia. Kończąc pół żartem, parafrazując popularne powiedzenie można zaryzykować twierdzenie „Pokaż mi swoje dziąsła, a powiem ci, czy będziesz miał… zawał serca”.

Podsumowanie badań dotyczących wpływu chorób przyzębia jako czynnika ryzyka chorób sercowo-naczyniowych

Większość badań potwierdza, że choroby przyzębia stanowią niezależny czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, na tyle istotny, że znalazł miejsce w wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego oraz zwrócił uwagę Europejskiej Federacji Periodontologii i Amerykańskiej Akademii Periodontologii. Związek infekcyjnego zapalenia wsierdzia ze schorzeniami stomatologicznymi jest od dawna potwierdzony, a badania ostatnich lat znalazły odzwierciedlenie w zaleceniach dotyczących stosowania profilaktyki tego schorzenia. Zatem należy przeprowadzać regularną ocenę stomatologiczną dotyczącą nie tylko obecności próchnicy, ale i tkanek przyzębia, a choroby przyzębia powinny być odpowiednio leczone, co może przynieść korzyść w postaci zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego.

Autor:

lek. med. Katarzyna Bańska
II Oddział Kardiologii, Górnośląskie Centrum Medyczne, Katowice Ochojec

Zdjęcie:

Shutterstock

Streszczenie: ChSN stały się schorzeniami cywilizacyjnymi, które osiągnęły rozmiary największej epidemii współczesnego świata. Od dawna znany jest związek chorób przyzębia i próchnicy z infekcyjnym zapaleniem wsierdzia (IZW), a paciorkowce nadal stanowią drugą co do częstości grupę patogenów, które powodują IZW. Ostatnie badania dowodzą, że choroby przyzębia stanowią niezależny czynnik ryzyka chorób sercowo-naczyniowych, a ich leczenie niesie ze sobą zmniejszenie odpowiedzi immunologiczno-zapalnej, która prowadzi do nasilenia procesów miażdżycowych.

Piśmiennictwo:

1. Steg P.G., James S.K., Atar D. i wsp.: Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrym zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST.  „Kardiologia Polska”, 2012; 70, supl. VI: 255-318.
2. Perk J., De Backer G., Gohlke H. i wsp.:  Europejskie wytyczne dotyczące zapobiegania chorobom serca i naczyń w praktyce klinicznej na 2012 rok.  „Kardiologia Polska”, 2012; 70, supl. I: 1-99.
3. Habib G., Hoen B., Tornos P. i wsp.:  Wytyczne dotyczące zapobiegania, rozpoznawania i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia (nowa wersja – 2009).  „Kardiologia Polska”, 2010; 68: 1 (supl. 1) 1-50.
4. Franek E., Napora M., Blach A., Bulewski T., Gozdowski D., Jedynasty K., Krajewski J., Górska R.:  Blood pressure and left ventricular mass subject with type 2 diabetes and gingivitisor chronic periodontitis.  “J CLIN. Periodontal”, 2010, 1; 37:875-880.
5. Lockhart P., Brennan M., Thornhill M., Michałowicz B., Noll J., Behrani-Mougeot F., Sasser H.:  Poor oral hygiene as RSC faktor for infective ecdocarditis-related bakteriemia.  “J Am DentAssoc”, 2009; 140:1238-1244.
6. Bochniak M., Sadlak-Nowicka J., Kusiak A., Rynkiewicz A.:  Stan przyzębia i periodontologiczne potrzeby lecznicze u chorych z chorobą niedokrwienną serca i po zawale mięśnia sercowego.  „Dental Forum”, 1/2011/XXXIX; 27-34.
7. Wożakowska-Kapłon B., Włosowicz M., Gorczyca-Michta I., Górska R.:  Oral health status and the occurrence and clinical course of myocardial infarction in hospital phase: A case-control study.  ”J Contemp Dent Pract.”, 2013; 14:233-7.
8. Mani Sundan, Krishnan V., Krishnaraj S., Hermalatha V.T., Nazish Alam:  Comparison of salivary and serum Nitric Oxide levels in chronic and aggressive periodontitis: a biochemical study.  ”J Clin. Diagn. Res”, 2013; 7:1223-1227.
9. Tonetti M.S., Van Dyke T.E. and behalf of working group 1 of the joint EFP/AAP workshop: Periodontitis an atherosclerotic cardiovascular disease: consensus report of the Joint EFP/AAP Workshop on Periodontitis and systemic Diseases (on line) www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23631582.
10. Kędzia A., Ciecierski M., Kufel A., Wierzbowska M., Kwapisz E.:  Izolacja bakterii beztlenowych z blaszek miażdżycowych występujących w tętnicach szyjnych.  „Acta angiologia” http://czasopisma.viamedica.pl/aa/article/view/19654.
11. Androsz-Kowalska O., Jankowski K., Rymarczyk Z., Kowalski J., Pruszczyk P., Górska R.:  Ocena korelacji między parametrami klinicznymi choroby przyzębia i średnią objętością płytki krwi u pacjentów z chorobą wieńcową – doniesienie wstępne.  „Kardiol. Pol.”, 2013; 71:600-605.
12. D’Adiuto F., Orlandi M., Gunsolley J.C.:  Evidennce that periodontal treatment improves biomarkersand CVD outcomes.  ”J Clin. Perodontol.”, 2013; 40 (suppl.14):85-105.
13. Patil V.A., Desai M.H.:  Effect of periodontal therapy on serum C-reactive protein levels in patients with gingivitis and chronicperiodontitis: a clinicobiochemical study.  “J. Contemp. Dent. Pract.”, 2013; 14:233-237.
14. Undas A.: Leczenie przeciwzakrzepowe a zabiegi stomatologiczne. Instytut Kardiologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie (on line-mp.pl).
15. Vahanian A., Alfieri O., Andreottii F. i wsp.:  Wytyczne dotyczące postępowania w zastawkowych wadach serca na 2012 rok.  „Kardiologia Polska”, 2012; 70, supl. VII: 319-372.
16. Ashigaki N., Suzuki J., Ogawa M. i wsp.:  Periodontal bacteria aggravate experimental autoimmune myocarditis in mice.  “Am J Physiol Heart Circ Physiol.”, 2013; 304:H740-8.
17. Pinho M.M., Faria-Almeida R., Azevedo E., Manso M.C., Martins L.:  Periodontitis and atherosclerosis: an observational study.  „J Periodontal Res.”, 2013; 48:452-7.
18. Eberhard J., Grote K., Luchtefeld M. i wsp.:  Experimental gingivitis induces systemic inflammatory markers in young healthy individuals: a single-subject interventional study.  “PLoS One”, 2013; 8(2):e55265. doi: 10.1371/journal.pone.0055265. Epub 2013 Feb 7.
19. Arigbede A.O., Babatope B.O., Bamidele M.K.: Periodontitis and systemic diseases: A literature review.  “J Indian Soc Periodontol.”, 2012; Oct;16(4):487-91. doi: 10.4103/0972-124X.106878.
20. Andrukhov O., Haririan H., Bertl K., Rausch W.D., Bantleon H.P., Moritz A., Rausch-Fan X.:  Nitric oxide production, systemic inflammation and lipid metabolism in periodontitis patients: possible gender aspect.  “J Clin Periodontol.”, 2013; Jul 16. doi: 10.1111/jcpe.12145.
21. Johansson C.S., Ravald N., Pagonis C., Richter A.: Periodontitis patient with Coronary Artery Disease: An 8-year follow-up.  „J Periodontol.”, 2013;  May 31.
22. Vidal F., Cordovil I., Figueredo C.M., Fischer R.G.:  Non-surgical periodontal treatment reduces cardiovascular risk in refractory hypertensive patients: a pilot study.  „J Clin Periodontol.” 2013; Jul, 40(7):681-7. doi: 10.1111/jcpe.12110. Epub 2013 May 3.
23. Dietrich T., Sharma P., Walter C., Weston P., Beck J.:  The epidemiological evidence behind the association between periodontitis and incident atherosclerotic cardiovascular disease.  “J Periodontol.”, 2013; Apr, 84(4 Suppl):S70-84. doi: 10.1902/jop.2013.134008.
24. Carallo C., De Franceschi M.S., Tripolino C., Figliuzzi M., Irace C., Fortunato L., Gnasso A.:  Common carotid and brachial artery hemodynamic alterations in periodontal disease.  “J Clin Periodontol.”, 2013; May; 40(5):431-6. doi: 10.1111/jcpe.12099. Epub 2013 Mar 20.
25. Pinho M.M., Faria-Almeida .R, Azevedo E., Manso M.C., Martins L.:  Periodontitis and atherosclerosis: an observational study . „J Periodontal Res.” 2013 Aug; 48(4):452-7. doi: 10.1111/jre.12026. Epub 2012 Dec 30.