ZNAJDŹ LEKARZA

poniedziałek, 22 Kwiecień 2019 Wersja beta
Zobacz:

Diagnoza przed leczeniem odtwórczym – ocena stanu stawów skroniowo-żuchwowych, zębów i mięśni żucia

Przed postawieniem pierwszej warstwy fundamentów ocenia się stan gruntu. Jeżeli nie zapewnia on podparcia fundamentom, to zagrożona jest trwałość całego budynku. Jeżeli zostaną wykryte przeszkody techniczne, to należy je pokonać przed rozpoczęciem budowy.

Taki sam schemat oceny należy stosować w stomatologii odtwórczej. Solidny fundament to często kluczowy element dla długoterminowego powodzenia leczenia. Jeżeli stan bezzębnych wyrostków nie jest idealny i mają one nadmiar tkanek miękkich, to docelowe protezy nie będą miały wystarczającej stabilizacji, aby dobrze pełnić swoją funkcję. Jeżeli w osłabionym zębie zostanie wykonane wypełnienie, to zostanie ono utracone, gdy tylko ząb złamie się lub dojdzie do utraty szczelności. A jeżeli wielopunktowa praca protetyczna jest wykonywana bez uwzględnienia stanu stawów i mięśni, to jej trwałość również może być zagrożona.

Na powodzenie leczenia odtwórczego wpływa wiele czynników. Podobnie niepowodzenie jest często skutkiem niedostrzeżenia oznak i objawów, jeszcze zanim dotknęliśmy wiertłem zęba. W artykule zostanie przedstawiona strategia oceny przed leczeniem odtwórczym całego systemu, w którym mają funkcjonować uzupełnienia protetyczne. Wykonując nowe uzupełnienia na słabym lub dysfunkcyjnym fundamencie, zdajemy się w dużej mierze na przypadek i szczęście.

Czy rozpoczynać leczenie?

Jedną z pierwszych decyzji jest stwierdzenie, czy dany pacjent reprezentuje „bezpieczny” lub „ryzykowny” przypadek do leczenia odtwórczego. Według autora artykułu przypadek „ryzykowny” ma trzy charakterystyczne cechy. Pierwszą jest czynne zaburzenie układu ruchowego narządu żucia (TMD). Chociaż ten temat wykracza poza zakres artykułu, należy zaznaczyć, że anatomia stawu u pacjentów z TMD jest często zmieniona lub jest w trakcie zmian. Kolejną sytuacją wartą wspomnienia jest silny bruksizm. Może on mieć wiele przyczyn, z których wiele jest wielowymiarowych [1]. Prawdę mówiąc, tacy ludzie niszczą swoje zęby i z całą pewnością mogą zniszczyć również efekty najlepszego leczenia. Jeżeli problemy pacjenta wykraczają poza zakres zdolności lekarza, konieczne jest zachowanie ostrożności. Wzmożoną czujność powinny także wzbudzać osoby z zaburzeniami psychicznymi. Badania lekarskie i stomatologiczne powinny obejmować skrining w kierunku zdrowia psychicznego i negatywnego stresu. Takie badania mogłyby dotyczyć wykazania np. odbywania wizyt u wielu stomatologów, problemów z postrzeganiem siebie, zaburzeń snu, zmęczenia oraz nieukończenia leczenia stomatologicznego [2].

Dobra wiadomość jest taka, że większość pacjentów stanowi przypadki bezpieczne, a po przeprowadzeniu pełnego badania wszelkie stwierdzone problemy można rozwiązać przed rozpoczęciem leczenia. Celem dokładnego badania przed rozpoczęciem leczenia jest stwierdzenie, czy niestabilność dotyczy zębów, mięśni czy stawów skroniowo-żuchwowych. Po zlokalizowaniu niestabilności można określić, które opcje terapeutyczne pozwolą rozwiązać ten problem.

Wykrywanie niestabilności w narządzie żucia

Do oznak niestabilności należą: starcie zębów bardziej zaawansowane niż fizjologiczne, niepożądane przemieszczenia, złamania oraz nadmierna ruchomość zębów. Zwykłe starcie zębów jest procesem powolnym, o minimalnie postępującym przebiegu. Średnie starcie zębów u osoby dorosłej wynosi 10,7 mikrona rocznie. Odsłonięcie zębiny jest nieprawidłowością, której przyczynę należy wykryć (fot. 1). Zębina ściera się dużo szybciej niż szkliwo, dlatego jej odsłonięcie może powodować przyspieszenie starcia i zniszczenia [3]. Niepożądane przemieszczenia zębów są skutkiem działania na ząb nadmiernych sił lub zniszczenia podtrzymujących go struktur. Zdrowe zęby wykazują ruchomość w zakresie od 50 do 100 mikronów, która zmienia się w ciągu dnia i w zależności od przyłożonej do nich siły. Zwiększoną ruchomość może powodować wiele czynników. Choroby przyzębia są częstą przyczyną zwiększonej ruchomości, jednak przeciążenia i siły poziome, obecne w przypadku zgryzu urazowego, również mogą prowadzić do tej nieprawidłowości [4]. Na szczęście ruchomość może wrócić do wartości sprzed wystąpienia urazu, jeżeli wyeliminuje się jej przyczynę [5]. U pacjentów stwierdza się niektóre lub wszystkie oznaki niestabilności w różnym stopniu nasilenia.

Równie ważne jak dostrzeżenie oznak niestabilności w trakcie badania jest znalezienie oznak stabilności. U pacjenta można zaobserwować wiele oznak stabilności i zaledwie kilka oznak niestabilności lub odwrotnie. Oznakami stabilności są równomierne, stabilne kontakty na wszystkich zębach, gdy wyrostki kłykciowe są w relacji centralnej (fot. 2), prowadzenie na zębach przednich, które powoduje natychmiastową dyskluzję zębów bocznych w ruchach bocznych i protruzyjnych, obustronnie stabilne stawy skroniowo-żuchwowe oraz zęby pozostające w harmonii ze strefą neutralną [6]. Znajomość oznak stabilności pozwala włączyć je do przyszłego planu leczenia odtwórczego.

Mając równomierne kontakty zębów (bez kontaktów na stokach guzków) i wyrostki kłykciowe w relacji centralnej, można zachować lub przywrócić prawdziwą stabilność. Cytując dr. Petera Dawsona: „relacja centralna jest jedynym położeniem wyrostków kłykciowych, w którym może funkcjonować wolna od przeszkód okluzja”. Relacja centralna jest naturalną, stabilną osiowo pozycją, w której żuchwa może pełnić swoją funkcję zgodnie z anatomią. Tę stabilną osiowo pozycję można osiągnąć, gdy następuje skurcz mięśni unoszących żuchwę i rozkurczają się mięśnie skrzydłowe boczne. Ta stała pozycja znajduje się w najwyższej części dołu stawowego, gdy wyrostki kłykciowe są podparte przez bieguny przyśrodkowe [7]. Stabilny trójnóg podparcia istnieje, gdy oba wyrostki kłykciowe są w pełni osadzone w stawach oraz kontakty z przodu są równomierne. To właśnie z tej relacji może wynikać wolna od przeszkód okluzja. Staje się oczywiste, że lekarz musi zweryfikować brak patologii lub zmian również w stawach, aby możliwa była ich prawidłowa czynność. Relacja centralna to pozycja, która jest osiągana wyłącznie dzięki prawidłowemu położeniu właściwie ustawionego kompleksu wyrostka i krążka.

Wpływ prawidłowego prowadzenia na zębach przednich na aktywność mięśni jest dobrze udokumentowany w literaturze. Dzięki natychmiastowej dyskluzji zębów bocznych w ruchach bocznych i protruzyjnych spada napięcie mięśni unoszących żuchwę, co zmniejsza siły wywierane na te zęby [8, 9, 10, 11]. Zęby boczne mogą być obciążane wyłącznie wzdłuż długiej osi korzeni [12]. Jeżeli zęby boczne są w kontakcie w trakcie ruchów bocznych żuchwy (są obecne przeszkody po stronie pracującej i balansującej), to mięśnie unoszące żuchwę pozostają aktywne (fot. 3). Powoduje to czynnościową dysharmonię mięśni żucia. Prawidłowe prowadzenie eliminuje siły boczne w obrębie zębów bocznych, przez co starcie zębów powraca do prawidłowych wartości.

Zęby reagują na działanie siły przez zmianę pozycji, chyba że równocześnie działa na nie równa, przeciwstawna siła. Z tego powodu zęby trzeba odbudowywać lub przesuwać w taki sposób, aby pozostawały w harmonii ze strefą neutralną. Strefa neutralna jest kompleksem tkanek okołoustnych, na które składają się od strony przedsionkowej mięśnie warg i tkanki miękkie, a od strony językowej mięśnie języka. Zęby naturalnie przemieszczają się w takie miejsce, w którym siły te się równoważą (fot. 4) [13].

Określenie możliwości odtworzenia prawidłowych relacji w stawie skroniowo-żuchwowym

Zbadanie stawu skroniowo-żuchwowego jest niezbędne, aby ocenić jego stan oraz to, jakie może on mieć wpływ na proponowane leczenie. Informacje na temat stawu zbiera się podczas badania przedmiotowego, wywiadu i badań radiologicznych. W wywiadzie często można uzyskać informacje, które okażą się pomocne w postawieniu diagnozy stanu stawu skroniowo-żuchwowego. Pomocne pytania dotyczą odniesionych w przeszłości urazów, takich jak uderzenia w twarz, urazy sportowe lub komunikacyjne. Czy pacjent kiedykolwiek odczuwał ból w stawach, czy występowały objawy dźwiękowe, takie jak przeskakiwanie i trzaski, albo nastąpiło zablokowanie żuchwy w jakiejś pozycji? W badaniu przedmiotowym należy ocenić palpacyjnie mięśnie żucia, torebkę stawową, zakres ruchów żuchwy i wykonać test obciążenia stawu.

Czy mięśnie były bolesne w badaniu palpacyjnym? Czy pacjent zgłasza bóle któregoś mięśnia? Jeżeli tak, jaka jest ich intensywność, czas trwania i częstotliwość występowania? Czy występują skurcze lub przykurcze mięśni? Czy któryś z mięśni żucia wykazuje cechy hipertrofii? Odpowiedź twierdząca na którekolwiek z postawionych pytań stanowi powód do pogłębienia diagnostyki i pomaga ocenić całościowo stan zdrowia układu stomatognatycznego.

Stawy muszą przenosić silne obciążenia w relacji centralnej bez tkliwości, uczucia napięcia lub bólu (fot. 5) [14]. Jeżeli reakcja jest w tym przypadku dodatnia, to staw należy zbadać dokładniej, ponieważ w relacji centralnej kompleks krążka i wyrostka nie jest prawidłowo zestawiony. Tkliwość i ból mogą wskazywać na przemieszczenie krążka. Uczucie napięcia może sugerować niezwalnianie skurczu mięśni, co uniemożliwia osadzenie wyrostka kłykciowego w dole stawowym.

Kolejnym przydatnym narzędziem w diagnostyce stawu jest osłuchiwanie dopplerem. Jest to szybka i niezawodna metoda osłuchiwania stawu w kierunku zaburzeń, która w połączeniu z testem obciążenia dostarcza wartościowych informacji diagnostycznych (fot. 6) [15]. Z punktu widzenia radiologii złotym standardem jest obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI). To badanie, w przeciwieństwie do standardowych zdjęć radiologicznych i skanów CT, umożliwia dokładne zobrazowanie i określenie pozycji krążka. Ze względu na duże koszty MRI często zleca się wyłącznie u pacjentów z zaawansowanymi dysfunkcjami lub dużym bólem. Dlatego lekarz musi umieć oceniać stan zdrowia stawu skroniowo-żuchwowego za pomocą mniej kosztownych czy inwazyjnych narzędzi diagnostycznych. Chociaż omówienie możliwych nieprawidłowości w stawie skroniowo-żuchwowym, które są dość specyficzne, wykracza poza zakres tego artykułu, wyróżnię trzy stany stawu, w których zaburzenia mogą mieć różny stopień zaawansowania. Do stanów tych należą: staw bez zmian strukturalnych, ze zmianami w obrębie bieguna bocznego oraz ze zmianami w obrębie bieguna przyśrodkowego [16]. Trafną uwagę, o której nie wolno zapomnieć, podsumowuje następujące zdanie dr. Petera Dawsona: „Jeżeli stawy skroniowo-żuchwowe nie są stabilne, to okluzja nie będzie stabilna, dlatego wykonywanie zmian w okluzji bez znajomości stanu stawów skroniowo-żuchwowych jest ryzykownym pomysłem”.

Badanie zębów

Same zęby mogą dostarczyć wielu informacji diagnostycznych. Czy stwierdza się nadmierne starcie (fot. 7, 8, 9)? Czy któryś ząb wykazuje zwiększoną ruchomość? Czy doszło do niepożądanych migracji? Czy istnieje rozbieżność między relacją centralną i maksymalnym zaguzkowaniem (zęby kontaktują się nachylonymi powierzchniami i występuje poślizg do pełnego zaguzkowania) (fot. 3)? Jeżeli jest taka rozbieżność, to, czy łuk lub linia przywodzenia żuchwy są zaburzone? Czy pacjent jest w stanie żuć wszystkie rodzaje pokarmu po obu stronach bez bólu? Czy pacjent ma wrażenie, że zmienia mu się zgryz lub jest on niestabilny? Ponadto czy istnieją wzorce funkcjonalne, których wyrazem jest starcie zębów? Na przykład bruksiści zgrzytający poziomo (fot. 10) często mają płaski wzorzec starcia. Natomiast w przypadku pionowego wzorca starcia z ograniczeniem (fot. 11) często stwierdza się odpryskiwanie tkanek w zębach przednich oraz starcie powierzchni językowych zębów przednich szczęki.

Po zebraniu tych wszystkich danych nasuwa się pytanie: co z tym wszystkim zrobić? Jeżeli stwierdza się oznaki i objawy niestabilności w badaniu zębów, stawów lub mięśni, przed rozpoczęciem leczenia odtwórczego konieczne są dalsze badania. Dotyczy to pacjentów z dodatnią reakcją na test obciążenia stawów, z objawami ze strony mięśni, z nadmiernym starciem lub zwiększoną ruchomością zębów oraz tych, u których występuje kontakt przed poślizgiem do maksymalnego zaguzkowania. U tych pacjentów należy rozszerzyć diagnostykę o zamontowanie łuku twarzowego i osadzenie według niego modeli w artykulatorze, jeżeli jest to możliwe (fot. 12). Dalsze postępowanie może polegać na wykonaniu dodatkowych badań radiologicznych, leczeniu farmakologicznym, terapii szyną lub fizykoterapii.

Rozwiązywanie problemów okluzyjnych

Po rozwiązaniu kwestii niestabilności stawów można rozpocząć odbudowę zębów. Warto wspomnieć, że problemy okluzyjne rozpoznaje się u pacjentów, u których stan stawów skroniowo-żuchwowych umożliwia rozpoczęcie leczenia odtwórczego. W takich przypadkach istnieją trzy rozwiązania. Pierwszym jest ekwilibracja. Jej cel to reorganizacja okluzji zębów bocznych, tak aby wyeliminować kontakty powodujące zbaczanie żuchwy w ich obrębie. Ekwilibracja ma również na celu dopracowanie prowadzenia zębów przednich, aby zapewniało ono natychmiastową dyskluzję zębów bocznych oraz równomierne kontakty na wszystkich zębach w relacji centralnej. Drugim rozwiązaniem jest leczenie ortodontyczne lub przemieszczenie części lub całych wyrostków zębodołowych metodami chirurgicznymi. Celem w tym przypadku byłoby przesunięcie zębów do pozycji zapewniających idealną funkcję okluzji. Trzecie rozwiązanie stanowi leczenie odtwórcze zębów. Potrzeba takiego rozwiązania wydaje się oczywista, ponieważ jest to jedyna metoda pozwalająca na przywrócenie startym zębom prawidłowych, funkcjonalnych kształtów. W rzeczywistości jednak wiele przypadków wymaga zastosowania kombinacji wymienionych rozwiązań, aby rozwiązać problem okluzyjny.

Leczenie odtwórcze u pacjentów, u których nie stwierdza się oznak niestabilności, przeprowadza się w ich maksymalnym zaguzkowaniu. Należy zachować ostrożność, aby planowanymi odbudowami nie wywołać niestabilności (przez stworzenie przeszkód na nachylonych powierzchniach zębów bocznych). Okluzję chronioną zębami przednimi należy zachować i/lub dopracować.

Wnioski

Powodzenie w stomatologii odtwórczej jest wyzwaniem. Nie ma dwóch takich samych pacjentów, u każdego spotyka się unikalną kombinację oznak i objawów. Rolą lekarza są prawidłowe badanie i diagnoza, aby podjąć przemyślane decyzje dotyczące leczenia odtwórczego. Zaczyna się od przeprowadzenia pełnego badania, które dostarcza niezbędnych danych do oceny obecnego stanu układu stomatognatycznego. Przestrzegając prostego i jednocześnie bezkompromisowego podejścia diagnostycznego, można osiągnąć przewidywalność.

Tłumaczenie

J. Czownicki, ILT Kraków.

Zdjęcia:

Z archiwum redakcji

Piśmiennictwo:

1. Lobbezoo F., Naeije M.: Etiology of bruxism: morphological, pathophysiological and psychological factors. „Ned Tijdschr Tandheelkd”. 2000; 107(7): 275-280.

2. Burris J., Evans D., Carlson C.: Psychological correlates of medical comorbidities in patients with temporomandibular disorders. „J Am Dent Assoc.” 2010; 141(1): 22-31.

3. Larson T.D.: Tooth wear: when to treat, why, and how. Part I, „Northwest Dent.” 2009; 88(5): 31-38.

4. Carranza F.: Clinical Periodontology. Philadelphia, Pa: Saunders; 2002: 438-439.

5. Niedermeier W.: Parameters of tooth mobility in cases of normal function and functional disorders of the masticatory system. „J Oral Rehab.” 2007; 20(2): 189-202.

6. Dawson P.: Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design. St. Louis, Mo: Mosby; 2006: 345-349.

7. Hess L.: The relevance of occlusion in the golden age of esthetics. „Inside Dentistry”. 2008; 4(2): 36-44.

8. Okano N., Baba K., Igarashi Y:. Influence of altered occlusal guidance on masticatory muscle activity during clenching. „J Oral Rehabil.” 2007; 34(9): 679-684.

9. Williamson E.H., Lundquist D.O.: Anterior guidance: its effect on electromyographic activity of the temporal and masseter muscles. „J Prosth Dent.” 1983: 49(6): 816-823.

10. Manns A., Chan C., Miralles R.: Influence of group function and canine guidance on electromyographic activity of elevator muscles. „J Prosthet Dent.” 1987; 57(4): 494-501.

11. Shingoaya T., Kimura M., Matsumoto M.: Effects of occlusal contacts on the level of mandibular elevator muscle activity during maximal clenching in lateral positions. „J Med Dent Sci.” 1997; 44(4): 105-112.

12. Carranza F.: Clinical Periodontology. Philadelphia, Pa: Saunders; 2002:700.

13. Cranham J.: The horizontal position of the maxillary incisal edge: the key to optimum esthetics, phonetics, and function. „Contemporary Esthetics”. 2006; 10(2): 22-24.

14. Dawson P.: Evaluation, Diagnosis and Treatment of Occlusal Problems. 2nd ed. St. Louis, Mo: Mosby; 1989: 92-106.

15. Puri P., Kambylafkas P., Kyrkanides S.: Comparison of doppler sonography to magnetic resonance imaging and clinical examination for disc displacement. „Angle Ortho.” 2006; 76(5): 824-829.

16. Dawson P.: Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design. St. Louis, Mo: Mosby; 278-294.


Autor:
Leonard Hess, DDS
Senior Faculty The Dawson Academy, prywatna praktyka w Monroe, Północna Karolina, USA

Słowa kluczowe:
centralna relacja, okluzja, starcie zębów, diagnostyka, podejmowanie decyzji.

Streszczenie:
Zęby, choć są wytrzymałe i trwałe, funkcjonują w oparciu o system mięśni i stawu skroniowo-żuchwowego. Słabość i brak stabilizacji w którymkolwiek ze składników tego systemu mogą prowadzić do niewydolności oraz słabego funkcjonowania pozostałych jego elementów. Prawidłowa analiza doprowadzi do diagnozy aktualnego stanu zdrowia tych komponentów i kształtu planu leczenia. Niestabilność któregokolwiek z nich musi być rozpoznana i wyleczona, zanim dokona się ingerencji w tym systemie.

Przejdź do następnej strony

Nasi klienci