Efekt estetyczny odbudowy uzębienia opartej na implantach w augmentowanej kości: porównanie autogennego i allogennego wszczepu bloczka kostnego za pomocą wskaźnika estetyki różowej (PES)

Implanty zębowe z augmentacją kości stały się ogólnie przyjętą metodą leczenia, dającą wyniki funkcjonalne praktycznie identyczne jak implanty w naturalnej kości [1-4]. Metoda ta ma potencjalną szczególną wartość w leczeniu protetycznym w przypadku bezzębia i/lub zaników kości szczęki, mogąc dostarczać bodźców wzrostowych przez przenoszenie sił zgryzowych na kość i tą drogą hamować lub odwracać resorpcję kości zębodołu [5-8]. Jednakże dotychczas nie ma wielu dowodów na praktyczną wartość w „świecie rzeczywistym” protez stałych wspartych na implantach pod względem długoterminowej rehabilitacji funkcjonalnej i estetycznej bezzębia szczęki [9]. 

Implanty zębowe z augmentacją kości

Implantacja w naturalnej kości wymaga minimalnej objętości kości, co znacznie ogranicza liczbę pacjentów kwalifikujących się do zabiegu. Z powodu bardzo rozbieżnych kryteriów podejmowania decyzji co do augmentacji kości w ogóle i określonej metody w szczególe nie można ocenić albo nawet z grubsza oszacować liczby pacjentów spełniających warunki niezbędne do implantacji w kości naturalnej vs augmentowanej. Niezależnie od tej niepewności można przyjąć, że dostępność metod odbudowy i regeneracji utraconych tkanek twardych i miękkich zwiększyła w sposób wykładniczy liczbę kandydatów do rekonstrukcji uzębienia opartej na implantach. Ponadto, kość i tkanka miękka dostarczają implantologowi większych możliwości umiejscowienia implantu, co zasadniczo ułatwia trójwymiarowe upozycjonowanie implantu, optymalne pod względem funkcji i estetyki [10].

Jednym z kluczowych kryteriów sukcesu jest osiągnięcie i utrzymanie wystarczającej wysokości kości, by zapewniła ona mechaniczne wsparcie implantu i stanowiła solidną podstawę dla tkanek miękkich w celu uzyskania trwałego efektu estetycznego. Potwierdzona została dodatnia korelacja między wysokością kości a marginesem tkanki miękkiej [11-14]. Z odtwórczego punktu widzenia kość autologiczna jest niewątpliwie idealnym materiałem do augmentacji [6], a za jej przydatnością silnie przemawia liczba dowodów, np. [1-3, 15, 16]; dlatego też materiały alternatywne muszą zostać ocenione w porównaniu z kością autologiczną jako aktualnie przyjętym standardem [2, 4, 17].

Autogenny wszczep kostny

Autogenny wszczep kostny ma jedną zasadniczą wadę: kość jest pobierana z lokalizacji wewnątrz- lub pozaustnej, a każda z nich ma swoje wady. Pobieranie kości z gałęzi żuchwy – najczęściej wykorzystywanego rezerwuaru – generalnie cechuje się małą chorobowością, ale dostarcza ograniczonej objętości kości; pobieranie z bródki albo miejsc, takich jak kość piszczelowa i grzebień kości biodrowej, pozwala pozyskać więcej niż wystarczającą porcję tkanki kostnej, lecz obarczone jest znaczącą chorobowością, np. uporczywym bólem i zaburzeniami czucia [16, 18-20]. Dlatego stosowanie tej metody wymaga ostrożności, a materiał niebędący autologicznym, ale ekwiwalentnym pod względem integracji implantu, stanowi przedmiot zainteresowania i wielu obszernych badań.

Opublikowane prace sugerują, że taką alternatywę mogą stanowić allogenne wszczepy kostne [15, 20-23], ale dostępne dowody niewystarczająco wspierają decyzję o wyborze wszczepu autogennego lub allogennego [24], wymagając dalszych badań, w szczególności porównawczych.

Ostatnio coraz bardziej zdajemy sobie sprawę, że „implant stabilny in situ” jest niezbędnym, ale niewystarczającym warunkiem powodzenia leczenia; w rzeczy samej, prócz spełnienia pożądanej funkcji, zasadnicze znaczenie ma nieskazitelny wygląd, przynajmniej wówczas, gdy implant znajduje się w strefie estetycznej. Z perspektywy pacjentów wygląd tkanek miękkich w otoczeniu implantu i nadbudowy protetycznej stanowi bardzo ważne kryterium powodzenia leczenia implantologicznego.

W 2003 Vermylen i wsp. opublikowali pracę dotyczącą satysfakcji odczuwanej przez pacjentów z uzupełnieniami opartymi na pojedynczych implantach, podkreślając, że efekt zadowalający estetycznie jest główną troską pacjentów [25]. Belser i wsp. [26] skrytykowali niedocenianie wyglądu uzupełnień protetycznych opartych na implantach w badaniach klinicznych. Analizując przegląd badań opisujących powodzenie uzupełnień pojedynczych zębów opartych na implantach w przednim odcinku szczęki, doszli do wniosku, iż „efekt estetyczny w badaniach naukowych jest ogólnie ubogo udokumentowany i nie zawierają one żadnych kryteriów powodzenia w tym aspekcie”. Autorzy zaproponowali posługiwanie się wskaźnikiem estetycznym w celu uzyskiwania obiektywnych wyników oceny efektu estetycznego leczenia implantologicznego.

Tzw. „estetyka różowa” (tj. dotycząca tkanek miękkich) odbudowy opartej na implantach jest nie tylko wynikiem chirurgicznego opracowania tkanek miękkich podczas implantacji i umieszczania protezy, lecz także funkcją stabilności wymiarowej struktur kostnych u podłoża. Zadowalający efekt wczesny może zostać w dalszym przebiegu poważnie naruszony przez resorpcję kości i późniejsze przemieszczanie się marginesu tkanki miękkiej w kierunku wierzchołkowym.

Badanie śledzi efekty estetyczne implantów umieszczonych w kości augmentowanej za pomocą wszczepów autogennych lub allogennych, posługując się wskaźnikiem estetyki różowej (PES), znanym narzędziem oceny miejscowej resorpcji kości.

MATERIAŁ I METODY

Pacjenci 

Między 1 stycznia 2003 r. a 31 grudnia 2009 r. w prywatnej praktyce jednego z autorów (M.S.) ogółem 67 pacjentów poddanych zostało augmentacji wyrostka zębodołowego (48 za pomocą AUBB i 19 – ABB) i wszczepieniu implantów. Aby zakwalifikować się do badania, pacjenci musieli spełnić następujące kryteria:

1. Kryteria włączające

• stan zdrowia klasy 1 w skali ASA;

• augmentacja wyrostka zębodołowego i założenie implantu w okresie obserwacji;

• integracja protezy stałej;

• augmentacja kości za pomocą wszczepu autogennego albo wszczepu allogennego Puros® (Tutogen Medical, Niemcy);

• pełna zdolność prawna i poznawcza w celu podpisania poinformowanej zgody.

2. Kryteria wykluczające

• stan zdrowia klasy 2-6 w skali ASA, obecność chorób ogólnoustrojowych;

• ciąża.

Stosując się do tych kryteriów, wybrano 41 pacjentów, którzy otrzymali pisemne zaproszenie w celu ponownego zbadania w lutym 2010 r. 31 z nich (75,6%) zgodziło się przejść przez ocenę kliniczną, fotograficzną i radiologiczną po drobiazgowych informacjach o możliwych niebezpieczeństwach i korzyściach. Badanie przeprowadzono zgodnie z Deklaracją Helsińską i aktualnymi wytycznymi Dobrej Praktyki Klinicznej.

Pacjenci liczyli sobie 18-69 lat (śr. 49,3 ± 13,8 lata), w przeważającej mierze były to kobiety. Jedynie 2 osoby aktualnie paliły tytoń, a 1 w przeszłości. Najczęstszym powodem augmentacji kości przed założeniem implantu był zanik wyrostka zębodołowego po ekstrakcji (n = 17; 54,8%), następnie stany zapalne okołowierzchołkowe (n = 6; 19,4%) i choroby przyzębia (n = 5; 16,1%), wymiana implantu po wcześniejszym niepowodzeniu (n = 2; 6,5%) i luka międzyzębowa po leczeniu ortodontycznym aplazji (n = 1; 3,2%).

Nie było żadnych znamiennych różnic między grupami pod względem danych demograficznych i wyjściowego stanu klinicznego (tab. 1).

Metody chirurgiczne i odtwórcze

Wszystkie procedury zostały przeprowadzone przez tego samego chirurga szczękowego (M.S.) w znieczuleniu miejscowym. Po szczegółowym badaniu, przed zabiegiem wszyscy pacjenci otrzymali staranny instruktaż higieny jamy ustnej i mieli przeprowadzone profesjonalne czyszczenie zębów. Augmentacja wyrostka zębodołowego była uważana za konieczną, gdy nie stwierdzano pożądanej szerokości kości (= rozmiar implantu + 3 mm).

Od czasu wprowadzenia materiału do wszczepów allogennych (grudzień 2005 r.) metodę augmentacji wybierano zgodnie z preferencją pacjenta, po przedyskutowaniu z lekarzem zalet i wad każdej metody.

U pacjentów otrzymujących wszczepy autogenne materiał kostny pobierano z linii skośnej zewnętrznej gałęzi żuchwy (fot. 1), z wyjątkiem jednej osoby, u której miejscem pobrania był grzebień kości biodrowej.

Stosowane wszczepy allogenne ABB (Puros®, Tutogen Medical, Niemcy) są produkowane z substancji gąbczastej ludzkiej kości piszczelowej albo głowy kości udowej, uzyskanej od żywych dawców podczas zabiegu wymiany stawu, i przetwarzane opatentowaną metodą (Tutoplast®), która pozwala zachować integralność tkanki i matrycy kolagenowej, a usunąć zbędne składniki, takie jak: komórki, tłuszcz, antygeny i wirusy, i inaktywować patogeny (fot. 2 i 3).

Po nacięciu dziąsła uniesiono pełnej grubości płaty śluzówkowo-okostnowe od strony językowej i policzkowej, a ten drugi poszerzono poza połączenie śluzówkowo-dziąsłowe metodą rozwarstwienia. Kość korową w miejscu planowanego wszczepu nawiercono, by poprawić integrację wszczepu. Bloczki kostne ukształtowano na poczekaniu i przymocowano śrubami do osteosyntezy, by zapobiec mikroprzesunięciom. Pozostałe nierówności wypełniono drobniejszymi wiórami kostnymi albo – w dwóch przypadkach – materiałem BioOss® (Geistlich, Szwajcaria). U wszystkim pacjentów, prócz jednego, bloczek kostny został przykryty błoną Bio-Gide® (Geistlich, Szwajcaria) albo Tutodent® [Tutogen Medical, Niemcy]. Nad błoną zamknięto płaty śluzówkowo-okostnowe za pomocą szwów.

Implanty założono po 4-7 miesiącach (wszczepy autogenne) albo 5-6 miesiącach (wszczepy allogenne) po augmentacji. Wszystkie implanty były wyprodukowane z tytanu 4 stopnia czystości o powierzchni piaskowanej i wytrawianej kwasem (SLA), miały łączniki wewnętrzne, a odbudowę oparto na wspornikach tytanowych. Wszystkie nałożone korony zacementowano cementem Durelon® (Espe, Niemcy).

Metody oceny 

31 pacjentów otrzymało łącznie 48 implantów (do 4 na osobę), które w chwili ponownej oceny pozostawały in situ średnio od około 50 miesięcy. Okres obserwacji wszczepów autogennych był w przybliżeniu dwa razy dłuższy niż wszczepów allogennych, gdyż te drugie były używane dopiero od grudnia 2005 r. (tab. 1).

Przy powtórnym badaniu na wszystkich implantach były już od co najmniej 6 miesięcy osadzone ostateczne uzupełnienia stałe.

Po przyjęciu zaproszenia na piśmie pacjenci mieli wyznaczone wizyty w okresie od marca do sierpnia 2010 r. Ocena obejmowała badanie kliniczne, dokumentację fotograficzną, zdjęcie RTG techniką kąta prostego i kwestionariusz dotyczący satysfakcji z efektu zabiegu. Ponieważ celem badania była ocena stanu tkanek otaczających, a nie jakości uzupełnienia protetycznego, jako narzędzie wybrano wskaźnik estetyki różowej (PES) [27, 28].

W celu określenia PES wykonano zdjęcia en face aparatem cyfrowym (Canon 350 d, rozdzielczość 3456 × 2304 pikseli) ze statywu, z lampą błyskową w świetle stroboskopowym. Gdy wykonywano zdjęcia siekaczy, wybierano ujęcie obejmujące przeciwległy kwadrant dla porównania. Zdjęcia zostały ułożone w prezentację PowerPoint w przypadkowym porządku. Trzech niezależnych, doświadczonych badaczy zaznajomionych ze stosowaniem wskaźnika PES, nieznających metody augmentacji u poszczególnych badanych i niemających żadnego innego związku z pracą, analizowało wszystkie obrazy na takim samym laptopie w identycznych warunkach oświetlenia. Wynik obliczano przez dodanie punktacji cząstkowych dla siedmiu parametrów: brodawka bliższa, brodawka dalsza, poziom tkanki miękkiej, zarys tkanki miękkiej, barwa tkanki miękkiej, ubytek wyrostka zębodołowego i tekstura (od 0 = wygląd zły, do 2 = wygląd doskonały, maksymalnie 14).

Po miesiącu trzech badaczy oceniło ponownie wszystkie obrazy, ułożone w innym przypadkowym porządku.

Radiogramy wykonane techniką kąta prostego rutynowo uzyskiwano po założeniu implantu i przy wizycie kontrolnej. Utratę kości oszacowano na podstawie różnicy obu obrazów w oparciu o znaną wielkości implantu.

Pacjenci oceniali swoją satysfakcję z wyników leczenia zgodnie z następującymi pytaniami:

• Czy jest pan/-i zadowolony/-a z estetycznego efektu zabiegu (od 1 = bardzo zadowolony, do 5 = niezadowolony)?

• Czy jest pan/-i zadowolony/-a z koloru błony śluzowej (od 1 = bardzo zadowolony, do 5 = wcale niezadowolony)?

• Czy poddał/-a/by się pan/-i takiemu zabiegowi jeszcze raz (od 1 = na pewno tak, do 5 = na pewno nie)?

• Jak ocenia pan/-i ból podczas zabiegu w skali od 1 (w ogóle nie bolało) do 10 (ból nie do zniesienia)?

• Czy czuje pan/-i, że wygląd uzębienia zmienił się od czasu zabiegu (od 1 = bardzo się poprawił do 5 = bardzo się pogorszył)?

ANALIZA STATYSTYCZNA

Dane poddane zostały analizie statystycznej za pomocą oprogramowania STATISTICA (Statsoft, USA) z wykorzystaniem metod nieparametrycznych z p < 0,05 jako progiem znamienności statystycznej. Zgodność ocen tego samego badacza i pomiędzy badaczami oceniono za pomocą współczynnika korelacji R Spearmana.

WYNIKI

Opis kliniczny

Powikłania pooperacyjne były rzadkie. Ogółem 41 implantów wygoiło się bez powikłań. Głębokie zakażenia wymagające rewizji chirurgicznej miały miejsce w 3 przypadkach (wszystkich ze wszczepami autogennymi), a w 4 przypadkach (2 z każdej grupy) obnażenie augmentowanej kości wymagało postępowania drugiego rzutu. W okresie obserwacji nie doszło do utraty żadnego implantu.

Średnia wartość PES uzyskana we wszystkich ocenach badaczy wyniosła 7,5 ± 2,6, a efekt estetyczny implantów umieszczonych we wszczepie auto- czy allogennym był praktycznie identyczny. To samo dotyczyło resorpcji kości: średnia utrata kości wynosiła 1,60 mm ± 1,24 mm w całej próbie, będąc dokładnie identyczna przy wszczepie autogennym (1,60 mm ± 1,37 mm) i allogennym (1,60 mm ± 1,03 mm). Nie było żadnej statystycznie znamiennej korelacji między utratą kości a długością okresu obserwacji w którejkolwiek grupie (R Spearmana – 0,040 [wszystkie implanty], -0,186 [wszczep autogenny] i 0,133 [wszczep allogenny], p > 0,05 dla wszystkich), obecna była jedynie nieznaczna tendencja w kierunku niższej wartości PES wraz ze wzrostem utraty kości (R Spearmana 0,142; p > 0,05).

Obecny był znaczny i znamienny wpływ liczby sąsiadujących implantów na efekt estetyczny: podczas gdy w przypadku implantów pojedynczych PES wynosił prawie 9 pkt, był on średnio o 2 i 2,5 punktu niższy przy uzupełnieniach opartych na 2-3 i ≥ 4 implantach. Różnica pomiędzy uzupełnieniami 1 zęba a obiema pozostałymi grupami była statystycznie znamienna (p < 0,05), podczas gdy różnica pomiędzy dwiema pozostałymi grupami już nie. Nie było też żadnej różnicy pomiędzy tymi grupami pod względem utraty kości (tab. 2).

W przeciwieństwie do wskaźnika PES subiektywna ocena pacjentów wskazywała na pewne istotne i statystycznie znamienne zalety zabiegu z zastosowaniem wszczepu allogennego (tab. 3). Podczas gdy pacjenci z obu grup oceniali efekt estetyczny jako całość i barwę śluzówki właściwie identycznie (tym samym potwierdzając wynik PES), zabieg z zastosowaniem wszczepu autogennego oceniali jako znacznie bardziej bolesny (nasilenie bólu 4,2 ± 2,3 vs 2,5 ± 1,9; p < 0,05) i wskutek tego byli mniej skłonni przebyć taki sam zabieg jeszcze raz, choć i tak stosunkowo wielu się za nim opowiadało (punktacja 1,52 ± 0,67 w grupie z wszczepem autogennym, równo 1 w grupie z wszczepem allogennym, p < 0,01).

Interesujące jest, że trzy implanty umieszczone w pierwszym okresie wykonywania zabiegów ze wszczepem allogennym dały nieco gorszy efekt estetyczny, podczas gdy w późniejszych latach wyniki były identyczne jak przy stosowaniu wszczepów autogennych (tab. 4).

Zgodność ocen tego samego badacza była doskonała (współczynnik korelacji od 0,683 [badacz 3] do 0,890 [badacz 2]) i nie było żadnej znamiennej różnicy pomiędzy pierwszą a drugą oceną w którejkolwiek grupie (rys. 1).

Jednakże występowały znaczne różnice zgodności pomiędzy badaczami, osiągające 1-2 punkty (rys. 2): badacz 2 (ogólna średnia 8,4 ± 2,5 pkt) konsekwentnie oceniał różową estetykę wyżej niż badacz 3 (7,5 ± 2,2; p = 0,003), a jeszcze wyżej niż badacz 1 (6,6 ± 3,9; p = 0,0002). Różnica pomiędzy drugimi dwoma była również statystycznie znamienna (p = 0,021). Zgodność pomiędzy badaczami była nieco niższa niż zgodność ocen tego samego badacza, z R Spearmana pomiędzy 0,58 a 0,66 (tab. 5). Ponownie materiał wszczepu nie odgrywał żadnej roli przy ocenie efektu estetycznego przez któregokolwiek badacza (rys. 2). Jedyną zmienną zakłócającą ze statystycznie istotnym wpływem na efekt estetyczny był wiek: 95-proc. przedział ufności dla pacjentów w 2 dekadzie życia z grubsza wynosił 8-11 punktów, podczas gdy w 8 dekadzie pomiędzy 4 a 8 (rys. 3) [te ostatnie wartości najwyraźniej wynikają z interpolacji, gdyż w grupie badanej nie było pacjentów powyżej 70 lat – przyp. tłum.].

DYSKUSJA

Za pomocą wskaźnika różowej estetyki (PES) można ocenić zmiany efektu estetycznego w czasie, a także różnice pomiędzy dwiema lub więcej kohortami pacjentów. Pomimo jego nierandomizowanego schematu i ograniczonej liczebności próby, badanie dostarcza dwóch spostrzeżeń interesujących odpowiednio z klinicznego i metodologicznego punktu widzenia. W odniesieniu do głównego zagadnienia naukowego – odpowiedniego efektu estetycznego implantów po augmentacji kości za pomocą wszczepu allogennego w porównaniu z wszczepem autogennym – wyniki wskazują przekonująco na brak znaczących różnic. Nie było żadnych różnic pomiędzy wszczepami auto- i allogennymi w zakresie PES, a spostrzeżenie to było niezmienne u poszczególnych badaczy i przy poszczególnych badaniach. Wynik ten potwierdza zarówno widoczny brak różnic w ocenie efektu estetycznego przez pacjentów, jak i brak różnic pomiędzy grupami w zakresie utraty kości. Kwestia potencjalnie zbyt małej mocy badania na skutek małej liczebności próby z wynikającym stąd błędem typu 2 (fałszywie ujemny wynik) jest bezcelowa z powodu braku jakichkolwiek znaczących różnic między grupami na korzyść wszczepu autogennego.

Pomimo iż badanie zaprojektowano, by wykazać, że wszczepy allogenne nie ustępują autogennym, podkreśliło ono przewagę tych pierwszych w postaci znacznej redukcji bólu towarzyszącego zabiegowi oraz większej chęci powtórnego poddania się zabiegowi. Podczas gdy na drugi wynik mógł wpłynąć fakt, że wszyscy pacjenci z wszczepami allogennymi, ale tylko około połowa pacjentów z wszczepami autogennymi (tzn. ci, którzy poddali się zabiegowi, gdy istniała już metoda konkurencyjna) mogła wybrać metodę leczenia, nie dotyczy to raczej efektu estetycznego i utraty kości; ogólnie rzecz biorąc, można bezpiecznie i przekonująco wnioskować, iż implanty umieszczane w kości augmentowanej wszczepem allogennym nie ustępują wcześniejszej metodzie, a ze względu na ich potencjalne zalety zawsze można dać pacjentom wybór.

Potencjalną korzyść z ABB zastosowanych w badaniu podkreśla wzięcie pod uwagę upływu czasu: pierwsze trzy zabiegi z zastosowaniem wszczepu allogennego dały porównywalnie słabe wyniki estetyczne (średnia PES 4,8 punktu), podczas gdy późniejsze zabiegi konsekwentnie wykazywały wyniki PES ≥ 8 punktów. Odzwierciedla to krzywą uczenia się na wczesnym etapie stosowania wszczepów allogennych, co obserwowano również przy wszczepach autogennych, choć w mniejszym stopniu (tab. 3).

Pojedyncze implanty uzyskiwały wyższy wynik PES niż liczniejsze, ale utrata kości była taka sama (tab. 2). Na temat powodu tego zjawiska można tylko spekulować. Prawdopodobnie wynika to z faktu, że ozębna sąsiednich zębów wspiera kość sąsiadującą z zębem i przez to również tkankę miękką, której stan wpływa na wyższe wyniki PES.

Subiektywnie pacjenci ocenili efekt estetyczny zabiegu prawie jednolicie jako doskonały. Fakt, że w przypadku wszczepów allogennych oceniali oni „zmianę wyglądu po zabiegu” jako znacznie lepszą, przy braku stosownych różnic w indywidualnych kryteriach oceny efektu estetycznego, wskazuje na przemożny wpływ ogólnej satysfakcji, obejmującej również dyskomfort podczas i po zabiegu. Toteż pomimo względnej rzadkości poważnych powikłań w miejscu pobrania kości [16, 18], ten dodatkowy zabieg chirurgiczny wydaje się być dla pacjentów znacznym obciążeniem.

Drugie ważne spostrzeżenie dotyczy metodologii oceny PES: podczas gdy powtarzalność wyników tego samego badacza była niezwykle wysoka, zgodność pomiędzy badaczami była na pierwszy rzut oka niewielka. Jednak jeśli rozważamy techniczne aspekty PES – skala składa się z 7 zmiennych (punktowanych od 0 do 2), z których każda jest w jakiś sposób podatna na subiektywność oceny – nie jest to szczególnie zadziwiające, a opublikowane dane zgodne są co do współczynników korelacji 0,6-0,8 [28, 29] i istotnych różnic między badaczami [27, 28]. Dostępne doniesienia jasno wskazują na ścisłą korelację między wynikiem PES a subiektywną oceną pacjentów [10, 30], a to mocno podkreśla wartość PES jako narzędzia oceny. Doskonała zgodność ocen każdego badacza, udokumentowana w niniejszym badaniu i w piśmiennictwie [14, 27-29], potwierdza wartość tego wskaźnika w badaniach podłużnych, co ma istotne znaczenie zarówno dla projektowania badań, jak również dla kontroli jakości środowiska, w którym są prowadzone. Jednakże nasze wyniki sugerują, że, jeśli to tylko możliwe, oceny PES powinna dokonywać ta sama osoba, co zapewnia dużą wiarygodność wyników.

Ogółem wyniki PES w naszym badaniu są nieco niższe niż w innych pracach, na przykład w oryginalnej publikacja Fürhausera [27]; podczas gdy Fürhauser – jak również Gehrke i wsp. [28] – podawali średni wynik około 9 punktów, my uzyskaliśmy średnią 7,5 punktu. Jednakże niekoniecznie musi to oznaczać obiektywnie niski wynik: sam Fürhauser, jak również inni badacze [28, 29] opisali istotne różnice w ocenie przez różnych badaczy, zwłaszcza gdy porównane były różne grupy profesjonalistów. Wydaje się prawdopodobne, że obserwatorzy, którzy regularnie biorą udział w leczeniu i ocenie pacjentów po augmentacji, mogą być bardziej krytyczni niż profesjonaliści, którzy napotykają takie przypadki od czasu do czasu. Ponadto istnieje też kilka opublikowanych badań z wynikami PES praktycznie równymi jak te z opisywanego badania [29, 31].

Na poparcie naszej pierwszej ważnej obserwacji – braku gorszego efektu estetycznego po zastosowaniu ABB – literatura wskazuje głównie na równoważność pod tym względem wszczepów auto- i allogennych, a z tych ostatnich zwłaszcza ABB Puros®. Ostatnio opublikowane badanie histowolumetryczne Schmitta i wsp. [32] wykazało, że wszczepy allogenne Puros® praktycznie odpowiadają wszczepom autologicznym pod względem nowotworzenia kości i znacznie przewyższają inne materiały zastępcze (np. dwufazowy fosforan wapniowy i nieorganiczną kość bydlęcą), tym samym potwierdzając poprzednie wyniki [33-35]. Dotychczas nie opublikowano podobnie dużej serii przypadków zastosowania wszczepów allogennych Puros® do augmentacji wyrostka zębodołowego, lecz doniesienie na bazie trzech przypadków [36] dostarcza tymczasowego potwierdzenia.

Obszerniejsze prace przeglądowe [3, 15, 37] potwierdzają, że sukces zabiegów augmentacji wydaje się być stosunkowo niezależny od użytego materiału.

Zgodnie z naszym badaniem, jak również kilkoma innymi pracami klinicznymi [36, 38], wszczepy allogenne Puros® ułatwiają udaną integrację implantu w miejscach ze znacznym deficytem kości, dając doskonałe wyniki funkcjonalne i estetyczne; ich główna przewaga nad transplantacją autologiczną polega na pominięciu zabiegu pobierania kości, a nad zabiegami z użyciem wszczepów allogennych z innego materiału – na poprawie nowotworzenia kości.

Konstrukcje oparte na implantach umieszczonych w kości augmentowanej z użyciem ABB wydają się być realną alternatywą dla wszczepów autogennych albo wszczepów allogennych z innego materiału. Jednakże wybór najlepszej z dostępnych metod musi być dokonywany indywidualnie po ostrożnym i wyczerpującym rozważeniu wszystkich wad i zalet, istotnych zarówno z punktu widzenia pacjenta, jak i przeprowadzającego zabieg [7, 39]. Tymczasem złotym standardem pozostaje wszczep autogenny [6, 40], lecz będzie to trzeba rozważyć ponownie, gdy staną się dostępne bardziej wiarygodne dowody skuteczności zabiegów z wykorzystaniem wszczepów allogennych [3, 9, 41].

WNIOSKI

Przyjmuje się, że autogenny wszczep kostny jest złotym standardem w zabiegach augmentacji, ale alternatywnie powszechnie wykorzystuje się wszczepy allogenne dla uniknięcia drugiego zabiegu operacyjnego. Dotychczas żadne badanie nie porównywało wyniku obu metod. W publikowanej pracy retrospektywnie przeanalizowano długofalowe wyniki (śr. po 49,5 ± 25,8 mies.) zabiegów augmentacji z zastosowaniem AUBB i ABB, wykonywanych przez jednego chirurga. W okresie obserwacji żaden implant nie został utracony. Nie było statystycznie znamiennej różnicy między grupami pod względem utraty kości. Średni wynik PES wyniósł 7,5 ± 2,6, bez różnic pomiędzy implantami umieszczonymi w kości augmentowanej z użyciem wszczepów auto- i allogennych. Pacjenci ocenili zabiegi z zastosowaniem wszczepów allogennych jako mniej bolesne i częściej byli skłonni poddać się im ponownie.

Augmentacja kości z zastosowaniem wszczepów allogennych ABB daje takie same wyniki jak przy zastosowaniu AUBB, a pacjenci doceniają pominięcie zabiegu pobierania kości. PES jest wiarygodnym narzędziem oceny różnic.

Autorzy:

Markus Schlee, Prywatna praktyka implantologiczna i periodontologiczna, Forchheim
Klinika Chirurgii Jamy Ustnej i Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet im. J. W. Goethego, Frankfurt (Niemcy)
Jan-Friedrich Dehner, Prywatna praktyka, Szpital Stomatologiczny Eastman, Rzym (Włochy)
Katja Baukloh, Prywatna praktyka, Oberursel (Niemcy)
Arndt Happe, Prywatna praktyka implantologii i chirurgii szczękowej, Münster (Niemcy)
Oliver Seitz, Robert Sader, Klinika Chirurgii Jamy Ustnej i Szczękowo-Twarzowej, Uniwersytet im. J. W. Goethego, Frankfurt (Niemcy)

Streszczenie:
Celem pracy było określenie efektu estetycznego odbudowy opartej na implantach po autogennym i allogennym przeszczepie kości. Wykorzystanie wszczepu allogennego (ABB) w augmentacji wyrostka zębodołowego daje takie same wyniki jak autogennego, a pacjenci doceniają pominięcie zabiegu pobrania kości. Wskaźnik PES jest wiarygodną metodą oceny, ale powinna jej dokonywać ta sama osoba.

Poinformowana zgoda 

Od pacjentów uzyskano pisemną poinformowaną zgodę na publikację pracy i jakichkolwiek towarzyszących obrazów.

Konflikt interesów

Autorzy oświadczają, iż nie zachodzi żaden konflikt interesów.

Udział autorów

M.S.: koncepcja i projekt, zbieranie danych, analiza i interpretacja danych, pisanie roboczej wersji artykułu, krytyczna korekta artykułu, zatwierdzenie artykułu. JF.D.: Interpretacja danych, pisanie roboczej wersji artykułu, krytyczna korekta artykułu, statystyka. K.B.: zbieranie, analiza i interpretacja danych, krytyczna korekta artykułu, statystyka. A.H.: Interpretacja danych, pisanie roboczej wersji artykułu, krytyczna korekta artykułu, zatwierdzenie artykułu. O.S.: Interpretacja danych, pisanie roboczej wersji artykułu, krytyczna korekta artykułu, zatwierdzenie artykułu, statystyka. R.S.: Pisanie roboczej wersji artykułu, krytyczna korekta artykułu, zatwierdzenie artykułu.. Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili ostateczną wersję pracy.

Wyniki badania były częścią doktoratu Katji Baukloh. H. Buhck pomógł autorom w analizie danych.

Tłumaczenie

lek. med. Dorota Tukaj

„Head & Face Medicine” 2014, 10:21

Piśmiennictwo:

1. Esposito M.., Grusovin M.G., Felice P. et al.: The efficacy of horizontal and vertical bone augmentation procedures for dental implants – a Cochrane systematic review. „Eur J Oral Implantol” 2009, 2:167-184.

2. Esposito M., Grusovin M.G., Felice P. et al.: Interventions for replacing missing teeth: horizontal and vertical bone augmentation techniques for dental implant treatment. „Cochrane Database Syst Rev” 2009, 4:CD003607.

3. Esposito M., Grusovin M.G., Rees J. et al.:  Effectiveness of sinus lift procedures for dental implant rehabilitation: a Cochrane systematic review. „Eur J Oral Implantol” 2010, 3:7-26.

4. Jensen S.S., Terheyden H.: Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials. „Int J Oral Maxillofac Implants 2009”, 24(Suppl):218-236.

5. Dario L.J., Aschaffenburg P.H., English R. Jr, Nager M.C.: Fixed implant rehabilitation of the edentulous maxilla: clinical guidelines and case reports. Part II. „Implant Dent” 2000, 9:102-109.

6. Misch C.M.: Maxillary autogenous bone grafting. „Oral Maxillofac Surg Clin North Am” 2011, 23:229-238.

7. Raghoebar G.M., Meijer H.J., Stellingsma K., Vissink A.: Addressing the atrophied mandible: a proposal for a treatment approach involving endosseous implants. „Int J Oral Maxillofac Implants” 2011, 26:607-617.

8. Ashman A.: Postextraction ridge preservation using a synthetic alloplast. „Implant Dent” 2000, 9:168-176.

9. Att W., Bernhart J., Strub J.R.: Fixed rehabilitation of the edentulous maxilla: possibilities and clinical outcome. „J Oral Maxillofac Surg” 2009, 67:60-73.

10. Levin B.P.: Horizontal alveolar ridge augmentation: the importance of space maintenance. „Compend Contin Educ Dent” 2011, 32:12-16. 18-21; quiz 22, 34.

11. Carrión J.B., Barbosa I.R.: Single implant-supported restorations in the anterior maxilla. „Int J Periodontics Restorative Dent” 2005, 25:149-155.

12. Linkevicius T., Apse P., Grybauskas S., Puisys A.: The influence of soft tissue thickness on crestal bone changes around implants: a 1-year prospective controlled clinical trial. „Int J Oral Maxillofac Implants” 2009, 24:712-719.

13. Raigrodski A.J., Block M.S.: Clinical considerations for enhancing the success of implant-supported restorations in the aesthetic zone with delayed implant placement. „Pract Proced Aesthet Dent” 2002, 14:21-28. quiz 30.

14. Hof M., Pommer B., Strbac G.D. et al.: Esthetic evaluation of single-tooth implants in the anterior maxilla following autologous bone augmentation. „Clinical Oral Impl Res” 2011, 24 (Suppl A100): 88-93. doi: 10.1111/j.1600-0501.2011.02381.x. Epub 2011 Dec 8.

15. Aghaloo T.L., Moy P.K.: Which hard tissue augmentation techniques are the most successful in furnishing bony support for implant placement? „Int J Oral Maxillofac Implants” 2007, 22 (Suppl): 49-70.

16. Cordaro L., Torsello F., Miuccio M.T. et al.: Mandibular bone harvesting for alveolar reconstruction and implant placement: subjective and objective cross-sectional evaluation of donor and recipient site up to 4 years. „Clinical Oral Impl Res” 2011, 22:1320-1326.

17. Chiapasco M., Casentini P., Zaniboni M.: Bone augmentation procedures in implant dentistry. „Int J Oral Maxillofac Implants” 2009, 24 (Suppl): 237-259.

18. Raghoebar G.M., Batenburg R.H., Timmenga N.M. et al.: Morbidity and complications of bone grafting of the floor of the maxillary sinus for the placement of endosseous implants. „Mund Kiefer Gesichtschir” 1999, 3 (Suppl 1): S65-S69.

19. Weibull L., Widmark G., Ivanoff C.J., Borg E., Rasmusson L.: Morbidity after chin bone harvesting – a retrospective long-term follow-up study. „Clin Implant Dent Relat Res” 2009, 11:149-157.

20. Peleg M., Sawatari Y., Marx R.N. et al.: Use of corticocancellous allogeneic bone blocks for augmentation of alveolar bone defects. „Int J Oral Maxillofac Implants” 2010, 25:153-162.

21. Avila G., Neiva R., Misch C.E. et al.: Clinical and histologic outcomes after the use of a novel allograft for maxillary sinus augmentation: a case series. „Implant Dent” 2010, 19:330-341.

22. Lyford R.H., Mills M.P., Knapp C.I. et al.: Clinical evaluation of freeze-dried block allografts for alveolar ridge augmentation: a case series. „Int J Periodontics Restorative Dent” 2003, 23:417-425.

23. Waasdorp J., Reynolds M.A.: Allogeneic bone onlay grafts for alveolar ridge augmentation: a systematic review. „Int J Oral Maxillofac Implants” 2010, 25:525-531.

24. Nkenke E., Stelzle F.: Clinical outcomes of sinus floor augmentation for implant placement using autogenous bone or bone substitutes: a systematic review. „Clinical Oral Impl Res” 2009, 20 (Suppl 4): 124-133.

25. Vermylen K., Collaert B., Lindén U. et al.: Patient satisfaction and quality of single-tooth restorations. „Clin Oral Implants Res” 2003, 14:119-124.

26. Belser U.C., Schmid B., Higginbottom F., Buser D.: Outcome analysis of implant restorations located in the anterior maxilla: a review of the recent literature. „Int J Oral Maxillofac Implants” 2004, 19 (Suppl): 30-42.

27. Fürhauser R., Florescu D., Benesch T. et al.: Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: the pink esthetic score. „Clinical Oral Impl Res” 2005, 16:639-644.

28. Gehrke P., Lobert M., Dhom G.: Reproducibility of the pink esthetic score–rating soft tissue esthetics around single-implant restorations with regard to dental observer specialization. „J Esthet Restor Dent” 2008, 20:375-384. discussion 385.

29. Lai H.C., Zhang Z.Y., Wang F. et al.: Evaluation of soft-tissue alteration around implant-supported single-tooth restoration in the anterior maxilla: the pink esthetic score. „Clinical Oral Impl Res” 2008, 19:560-564.

30. Luo Z., Zeng R., Chen Z.: Single implants in the esthetic zone: analysis of recent peri-implant soft tissue alterations and patient satisfaction. A photographic study. „Int J Oral Maxillofac Implants” 2011, 26:578-586.

31. Belser U.C., Grütter L., Vailati F. et al.: Outcome evaluation of early placed maxillary anterior single-tooth implants using objective esthetic criteria: a cross-sectional, retrospective study in 45 patients with a 2- to 4-year follow-up using pink and white esthetic scores. „J Periodontol” 2009, 80:140-151.

32. Schmitt C.M., Doering H., Schmidt T. et al.: Histological results after maxillary sinus augmentation with Straumann(R) BoneCeramic, Bio-Oss(R), Puros(R), and autologous bone. A randomized controlled clinical trial. „Clinical Oral Impl Res” 2012, 5:576-585.

33. Froum S.J., Wallace S.S., Elian N. et al.: Comparison of mineralized cancellous bone allograft (Puros) and anorganic bovine bone matrix (Bio-Oss) for sinus augmentation: histomorphometry at 26 to 32 weeks after grafting. „Int J Periodontics Restorative Dent” 2006, 26:543-551.

34. Noumbissi S.S., Lozada J.L., Boyne P.J. et al.: Clinical, histologic, and histomorphometric evaluation of mineralized solvent-dehydrated bone allograf (Puros) in human maxillary sinus grafts. „J Oral Implantol” 2005, 31:171-179.

35. Minichetti J.C., D’Amore J.C., Hong A.Y., Cleveland D.B.: Human histologic analysis of mineralized bone allograft (Puros) placement before implant surgery. „J Oral Implantol” 2004, 30:74-82.

36. Kim S.G., Park J.S., Lim S.C.: Placement of implant after bone graft using J block allograft. „Implant Dent” 2010, 19:21-28.

37. Velich N., Németh Z., Tóth C., Szabó G.: Long-term results with different bone substitutes used for sinus floor elevation. „J Craniofac Surg” 2004, 15:38-41.

38. Minichetti J.C., D’Amore J.C., Hong A.Y.: Three-year analysis of Tapered Screw-Vent implants placed into extraction sockets grafted with mineralized bone allograft. „J Oral Implantol” 2005, 31:283-293.

39. Margonar R., dos Santos P.L., Queiroz T.P., Marcantonio E.: Rehabilitation of atrophic maxilla using the combination of autogenous and allogeneic bone grafts followed by protocol-type prosthesis. „J Craniofac Surg” 2010, 21:1894-1896.

40. Raghoebar G.M., Timmenga N.M., Reintsema H. et al.: Maxillary bone grafting for insertion of endosseous implants: results after 12-124 months. „Clinical Oral Impl Res” 2001, 12:279-286.

41. Esposito M., Grusovin M.G., Kwan S. et al.: Interventions for replacing missing teeth: bone augmentation techniques for dental implant treatment. „Cochrane Database Syst Rev” 2008, 3:CD003607.