Estetyczna odbudowa implantoprotetyczna przy użyciu materiału Prettau. Opis przypadku

Uzębienie odgrywa dużą rolę w pozytywnym odbiorze całej postaci, a przede wszystkim jest bardzo ważną częścią twarzy. W krajach wysoko rozwiniętych dużą wagę przywiązuje się do uśmiechu, a zły stan zębów pozbawia wiarygodności i szansy na znalezienie dobrej pracy [1].

Nawet pojedyncze braki zębowe powinny zostać uzupełnione protetycznie, w przeciwnym razie z biegiem czasu brak protetycznego zaopatrzenia luki w łuku zębowym może prowadzić do niekorzystnych zmian w układzie stomatognatycznym. Zęby przylegające do luki mogą ulec przemieszczeniu lub wykrzywieniu w stosunku do prawidłowego przebiegu płaszczyzny protetycznej, a ząb przeciwstawny może ulec wysunięciu z łuku zębowego (tzw. fenomen Godona). Wszelkiego rodzaju zmiany położenia w uzębieniu mogą doprowadzić do powstawania zgryzu urazowego, który może być przyczyną dolegliwości ze strony układu stomatognatycznego.

Luka zębowa występująca w przednim odcinku łuku zębowego jest nie tylko problemem natury estetycznej, lecz również powodem zaburzeń mowy i fonetyki. W takich przypadkach pacjenci zgłaszają się bardzo często i decydują się na inwazyjne leczenie protetyczno-chirurgiczne, obejmujące takie zabiegi, jak szlifowanie zębów pod korony lub mosty protetyczne albo leczenie z wykorzystaniem implantów stomatologicznych [2].

Podstawowe kwestie, które muszą być rozpatrywane w kontekście zastosowania materiałów w medycynie do kontaktu z tkanką żywą, to: właściwości fizykochemiczne – gęstość, przewodnictwo cieplne, rozszerzalność cieplna, podatność magnetyczna, reaktywność chemiczna, prędkość utleniania, podatność na korozję elektrochemiczną; właściwości mechaniczne, np. zginanie i rozciąganie; właściwości technologiczne – temperatura topnienia; właściwości biochemiczne – reakcje wzajemne tkanka żywa – biomateriał [3].

Cyrkon Prettau® jest często postrzegany jako „białe złoto”, ze względu na swoją szczególną charakterystykę [4].

Cyrkon Prettau® można stosować w technice dentystycznej do wykonywania prawie wszystkich rodzajów prac protetycznych. Jest on wytwarzany z surowców mineralnych, takich jak piasek cyrkonowy stabilizowany itrem, i przetwarzany metodami mechanicznymi do postaci bloczków. Wśród obecnie dostępnych materiałów ceramicznych tlenek cyrkonu stabilizowany itrem jest tworzywem o najwyższej wytrzymałości na naprężenie niszczące i najwyższej odporności na pękanie.

Ponadto jest to materiał o wysokim stopniu przezierności, który zapewnia bardziej naturalny wygląd uzupełnienia protetycznego w stosunku do klasycznych rozwiązań, takich jak porcelana napalana na podbudowie metalowej. Jego zastosowanie pozwala również na osiągnięcie dużo bardziej elastycznego i wytrzymałego na rozciąganie uzupełnienia protetycznego. Gładki materiał nieposiadający drobnych porów nie ulegnie także szybkiemu przebarwieniu i subiektywnemu postarzeniu. Kolejnym atutem jest jego nieabrazyjność w stosunku do kontaktujących zębów, co wyklucza mechaniczne ścieranie zębów przeciwstawnych oraz ogranicza ryzyko pęknięcia lub złamania ostatecznej pracy protetycznej.

W porównaniu z polerowanym cyrkonem korona z ceramiką napalaną warstwami jest o wiele bardziej abrazyjna, ponieważ jej porowata powierzchnia działa na ząb naturalny jak papier ścierny.

Badania na temat odporności szkliwa pozyskanego z ludzkich zębów i porcelany skaleniowej po symulacji ruchów żujących przeciwko trzem rodzajom podbudów ceramicznych (Prettau, Lava, Rainbow) pokazały, że prace pełnoceramiczne powodowały mniejsze ścieranie zębów przeciwstawnych w stosunku do konwencjonalnych uzupełnień protetycznych [5].

System obróbki jest 5-osiowy (M5), sterowany komputerowo. Używa się automatycznego skanera optycznego S600. Daje to możliwość frezowania z dokładnością do 5 mikronów.

Aplikacja materiału Prettau Zirconia

Do projektowania i indywidualnej, anatomicznej charakteryzacji uzupełnienia protetycznego używamy specjalnego płynu Prettau. Doświadczenie technika w zakresie nakładania warstw ceramiki jest ogromnie pomocne podczas tej konkretnej techniki barwienia. Powierzchnie okluzyjne nie są starannie odbudowywane podczas nakładania warstw porcelany, ale frezowane z wytworzonego wcześniej mock-upu na ekranie komputera. Wyfrezowana praca jest następnie wypalana w piecu o parametrach przeznaczonych jedynie dla materiału Prettau.

Wytrzymałość na zginanie Prettau Zirconia jest ok. 10% mniejsza niż w przypadku zwykłego cyrkonu, ale ten niedobór jest kompensowany przez powiększony wymiar nadbudowy pracy. Niepotrzebne jest utrzymanie przestrzeni dla licowania porcelaną. Z tego powodu rzeczywista wytrzymałość na zginanie zwiększa się aż do 200%. Prettau Zirconia jest dostępny w siedmiu rozmiarach i dwóch różnych grubościach (16 mm i 22 mm) [7].

Kolorystyka

W przeciwieństwie do zwykłego tlenku cyrkonu materiału Prettau nie zanurza się w całości w płynie koloryzującym. Zamiast tego poddany jest on indywidualnemu malowaniu za pomocą pędzelka. Ten krok jest w zasadzie podobny do kolorowania uzupełnienia protetycznego przed glazurowaniem. Musimy pamiętać o używaniu wolnych od metali pędzelków, aby uniknąć przebarwień.

Płyn Prettau Color używamy w następujący sposób:

• zanurzamy pędzelek w płynie;

• odciskamy pędzelek, aby pozbyć się nadmiaru płynu;

• kolorujemy materiał Prettau.

Ostateczna intensywność koloru zależy od ilości materiału nałożonego za pomocą pędzelka. Potrzebne jest do tego niemałe doświadczenie, ponieważ wynik końcowy zależy wyłącznie od sposobu pracy pędzelkiem. Świeżą porcję płynu kolorującego nakładamy po 4-6 pociągnięciach pędzelka. W praktyce zalecamy skopiowanie zębów z pracy protetycznej w tlenku cyrkonu [7].

Opis przypadku

Pacjent, lat 49, zgłosił się do kliniki implantologicznej w celu sanacji i uzupełnienia braków zębowych w szczęce. Po wstępnym badaniu stomatologicznym i analizie radiologicznej stwierdzono patologiczne rozchwianie zębów 17, 11, 21, 27, z widocznymi na RTG zmianami okołowierzchołkowymi (fot. 1). Zaobserwowano również pionowy zanik blaszki kostnej od strony przedsionkowej na długości około 10 mm od szczytu wyrostka zębodołowego. Po wykonaniu dokładnej analizy RTG CBCT pacjent został zakwalifikowany do leczenia implantologicznego i implantoprotetycznego. Zaproponowano następujący plan leczenia:

I etap: Usunięcie zębów 17, 11, 21, 27 wraz z natychmiastową odbudową kości w zębodołach. Zabezpieczenie braków zębowych 11 i 21 za pomocą mostu typu Maryland stabilizowanego na sąsiednich zębach na około 8-12 tygodni.

II etap: implantacja 4 wszczepów w okolicy 17, 11, 21, 27.

III etap: po około 8-12 tygodniach od implantacji. Tymczasowa odbudowa implantoprotetyczna w okolicy 11, 21, mająca na celu przygotowanie prawidłowego profilu wyłaniania.

IV etap: po około 3-4 tygodniach od II etapu. Wykonanie odbudowy protetycznej z materiału Prettau na implantach 17, 12, 11, 21, 27 oraz na zębie własnym 22.

Zabieg usunięcia zębów wykonano w znieczuleniu miejscowym 4% chlorowodorku artykainy z dodatkiem noradrenaliny. Metodą atraumatyczną usunięto zęby 17, 11, 21, 27, a wszelkie zmiany zapalne i ziarninę wyłyżeczkowano. Wykonano odbudowę kości techniką sterowanej regeneracji kości przy wykorzystaniu materiału Biogenmix i membrany Jasone Membrane, w okolicy 11 i 21 sporządzono odbudowę pionowej blaszki przedsionkowej metodą „cone techinque”. Rany pozabiegowe zaopatrzono szwami monofilamentowymi 5,0. Pobrano wycisk dwuwarstwowy jednoczasowy, wykorzystując masę silikonową Aquasil Ultra w celu wykonania mostu adhezyjnego typu Maryland. Zalecono doustną antybiotykoterapię – Augmentin 0,625 g. W celu zmniejszenia dyskomfortu pozabiegowego zalecono stosowanie doustne Ketonalu w dawce 0,1 g.

Gojenie przebiegało prawidłowo. Szwy ściągnięto na wizycie kontrolnej, która została wyznaczona na 7 dobę od zabiegu. Osadzono również most Maryland, używając cementu dualnego RelyX Ultra Luting Resin.

Po upływie 16 tygodni na podstawie RTG CBCT dokonano oceny odbudowy kości w okolicach 17, 11, 21, 27. Oceniono ją jako satysfakcjonującą (fot. 2). Pacjent został zakwalifikowany do zabiegu implantacji. W znieczuleniu nasiękowym 4-proc. Ubistesin Forte wypreparowano metodą minimalnie inwazyjną łoża dla implantów w pozycjach 17, 11, 21, 27. W okolicy 27 ze względu na bliskość dna zatoki szczękowej zdecydowano się na zabieg podniesienia dna zatoki szczękowo-twarzowej metodą zamkniętą przezwyrostkową materiałem BiogenMIX. Wprowadzono implanty Kontact Implant Dentaire o następujących wymiarach: d. 17 – długości 10 mm, średnicy 4,2 mm; d. 11 – długości 12 mm, średnicy 4,2 mm; d. 21 – długości 12 mm, średnicy 4,2 mm; d. 27 – długości 10 mm i średnicy 3,6 mm. W pozycjach 17 i 27 osadzono śruby gojące (fot. 3). W okolicy 11, 21 z powodu wysokiej stabilizacji pierwotnej zadecydowano o wykonaniu mostu tymczasowego bezpośredniego materiałem Structur A2. Wykonano również ponowny wycisk transferowy górny metodą łyżki otwartej. Na wizycie kontrolnej 7 dni po zabiegu oddano most tymczasowy z materiału akrylowego.

Po upływie około 11 tygodni od wprowadzenia implantów przystąpiono do wstępnego leczenia implantoprotetycznego. Wykonano RTG panoramiczne kontrolne, które wykazało brak zaniku tkanki kostnej wokół wszczepów i brak jakichkolwiek zmian zapalnych. Przystąpiono do odsłonięcia implantów. W znieczuleniu nasiękowym odsłonięto implanty w pozycjach 11, 21 oraz wykonano wycisk transferowy metodą łyżki otwartej i wycisk łuku dolnego masą alginatową. Implanty zabezpieczono śrubami gojącymi i tymczasowo mostem adhezyjnym typu Marylnad. Po około 7 dniach na przygotowanych przez technika łącznikach osadzono tymczasowo korony wykonane z akrylu w celu formowania profilu wyłaniania, korony osadzono na 3-4 tygodnie. Po upływie określonego czasu przystąpiono do ostatecznej odbudowy implantoprotetycznej. W znieczuleniu nasiękowym 4-proc. Ubistesin Forte oszlifowano ze stopniem ząb 22, pobrano wycisk transferowy jednoczasowy dwuwarstwowy metodą łyżki otwartej masą Monophase Pentamix, zarejestrowano zgryz kęskiem silikonowym wykonanym z materiału
Regidur.

Na kolejnej wizycie skontrolowano poprawność wykonania wycisku przez lekarza i modelu z analogami implantów przez technika. W tym celu został użyty klucz implantoprotetyczny z patern resin, który został przygotowany przez pracownię techniczną. Skontrolowano również podbudowę na ząb 22. Razem z pacjentem dobrano kolor przyszłej pracy protetycznej.

Na następnej wizycie przystąpiono do ostatniego etapu leczenia. Przygotowane przez pracownie łączniki osadzono w platformach implantów w prawidłowej pozycji i przykręcono z siłą 25 N/cm w celu uniknięcia braku szczelności brzeżnej. Przygotowane korony pełnoceramiczne Prettau osadzono tymczasowo na cemencie Temp Bond NE na łącznikach w pozycjach 17, 12, 11, 21 oraz na zębie własnym 22 (fot. 4, 5, 6, 7, 8). Kalką okluzyjną sprawdzono poprawność pracy w zgryzie. Wykonano również RTG panoramiczne w celu wykluczenia nieszczelności brzeżnych oraz sprawdzenia pasowości elementów protetycznych (fot. 9). Pacjent był zadowolony z wykonanej pracy protetycznej. Satysfakcjonował go zarówno efekt estetyczny, jak i funkcjonalny.

Wnioski

Zastosowanie cyrkonu umożliwia otrzymanie przewidywalnego efektu końcowego bez możliwości przykrej niespodzianki w postaci nieudanej i niepasującej pracy protetycznej. Przymiarki próbne podbudowy wykonane z żywicy pozwalają na kontrolę kształtu, estetyki i funkcjonalności pracy ostatecznej już na wczesnych etapach leczenia protetycznego. Wszelkiego rodzaju korekty mogą być z łatwością przeprowadzone w warunkach gabinetowych.

Piśmiennictwo:

1. Lempe B.: Kliniczna ocena stanu uzębienia i uzupełnień protetycznych 18-latków oraz ich wiedza o potrzebach leczenia stomatologicznego, Katedra i Klinika Stomatologii Dzieciecej AM w Poznaniu, „Dent. Med. Probl.” 2004, 41, 3, 433–440 ISSN 1644−387, X.

2. Drozdowska K., Małysa R.T.: Mosty pełnoceramiczne na podbudowie z tlenku cyrkonu zakotwiczone na wkładach – opis przypadku, „Dent. Med. Probl.” 2007, 44, 3, 413–418 ISSN 1644−387 X.

3. Bielecki A., Bielecka M., Panek H., Konopka T.: Złoto w stomatologii – dawniej i współcześnie, Praca recenzowana „TPS” 12/2005, 26-29.

4. Nelli L.: Maria can laugh again Saga Zirkonia – Zirconia update from Zirkonzahn, „Zirkonzahn Worldwide” April 2009.

5. Kim M.J., Oh S.H., Kim J.H. i wsp.: Wear evaluation of the human enamel opposing different Y-TZP dental ceramics and other porcelains, „Journal Of Dentistry” 2012 Nov; Vol. 40 (11), pp. 979-88.

6. Steger E.: Zirconia – Information for dentists, „Zirkonzahn World Wide”.

7. Steger E.: Prettau Zirconia. Processing and Colouring of Prettau Zirconia, „Zirkonzahn World Wide”.

Autorzy i zdjęcia:
lek. stom. Jakub Mikołajczyk
asystent Duda Clinic College of Dental Medicine
lek. stom. Krzysztof Pluta
asystent Duda Clinic College of Dental Medicine
lek. stom. Konrad Haraś
przewodniczący Student Scientific Club Duda Clinic College of Dental Medicine
dr n. med., DICOI Mariusz Duda
kierownik Duda Clinic College of Dental Medicine

Słowa kluczowe:
prettau, odbudowy pełnoceramiczne, estetyka, implanty, implantoprotetyka.

Streszczenie:
Artykuł opisuje korzyści związane z wykonaniem odbudowy protetycznej sprządzonej z materiału pełnoceramicznego typu Prettau. Prezentuje różnice w stosunku do klasycznego uzupełnienia protetycznego na podbudowie metalowej z napalaną ceramiką oraz alternatywę w stosunku do prac pełnoceramicznych wykonywanych klasycznie.