Estetyczna rehabilitacja uśmiechu za pomocą całkowitych i częściowych licówek porcelanowych typu no-prep

Współcześnie spełnienie wymagań estetycznych ma istotne znaczenie dla dużej części społeczeństwa. Profesjonaliści mają duży wybór wśród dostępnych materiałów do odbudów estetycznych, od żywic kompozytowych po ceramikę. Przez dłuższy czas żywice kompozytowe były materiałem z wyboru dla procedur stomatologii estetycznej i zachowawczej. Jednak niska trwałość tego materiału prowadzi do powstawania przebarwień, dających niezadowalający wynik estetyczny. Ponadto jego organiczna macierz z czasem ulega degradacji i absorbuje wodę, toteż wymaga on systematycznej konserwacji i polerowania w celu przedłużenia okresu użytkowania.

Odbudowy porcelanowe

Porcelana bardzo dobrze naśladuje naturalną strukturę zęba, stanowi więc doskonałą opcję pozwalającą na uniknięcie różnych niedostatków żywicy kompozytowej [1]. Wykonane ściśle według protokołu, odbudowy porcelanowe są bardzo długotrwałe. Materiał ten ma kilka ważnych zalet, jak: stabilność fizykochemiczna, doskonała biokompatybilność, wystarczająca odporność na zgniatanie i ścieranie, wyśmienite odwzorowanie właściwości optycznych struktury zęba, przyczepność do cementu adhezyjnego i struktur zęba oraz stabilność barwy [2].

Idea stojąca u podstaw minimalnie inwazyjnej stomatologii estetycznej głosi, że lekarz winien wybrać metodę możliwie jak najbardziej zachowawczą, która pozwoli przywrócić należną funkcję i wygląd zębom pacjenta, unikając ich niepotrzebnego naruszenia. Rozwój stomatologii minimalnie inwazyjnej był możliwy tylko dzięki postępowi technicznemu w zakresie materiałów ceramicznych i rozwojowi techniki cementowania adhezyjnego. Początkowo licówki warstwowe grubości 0,5 mm zacementowywano na nieprzygotowanej powierzchni zęba. Materiałem stosowanym w tym przypadku była ceramika feldszpatowa, dostatecznie delikatna, zwłaszcza w minimalnych grubościach. Jednak jakiś czas po ich zacementowaniu obserwowano u pacjentów zapalenie dziąseł, spowodowane przekonturowaniem odbudowy. Dlatego stomatolodzy postulowali ograniczenie preparacji zęba do przestrzeni wymaganej dla odbudowy, tak aby naśladować oryginalny profil zęba [3].

Licówki no-prep

Udoskonalenie aktualnych systemów ceramicznych, zwłaszcza ceramiki tłoczonej wzmacnianej dwukrzemianem litu, przywróciło koncepcję licówek no-prep. Choć mogą one osiągać grubość podobną do porcelany feldszpatowej, ceramika wzmacniana dwukrzemianem litu pozwala na odbudowy grubości zaledwie 0,2 mm, przy większej łatwości procedur laboratoryjnych i klinicznych. Z powodu lepszych właściwości mechanicznych tego rodzaju odbudowy można wykonać, wykończyć, przetestować i zacementować w bezpieczniejszy sposób [4].

Publikowane doniesienie kliniczne przedstawia przypadek pacjentki ze stożkowatymi siekaczami górnymi bocznymi, które udało się odbudować za pomocą całkowitych i częściowych licówek ceramicznych typu no-prep.

Opis przypadku pacjentki ze stożkowatymi siekaczami górnymi bocznymi,

19-letnia pacjentka zgłosiła się z powodu stożkowatych siekaczy górnych bocznych, była niezadowolona ze swojego wyglądu. Na pierwszej wizycie wykonano zdjęcia wewnątrzustne, by przeanalizować kosmetyczne aspekty przypadku (fot. 1-3). Podczas drugiej wizyty wykonano wyciski alginatowe (Hydrogum 5, Zhermack, Włochy) górnego i dolnego łuku zębowego. Wyciski zamontowano w półnastawialnym artykulatorze i wysłano wraz ze zdjęciami do laboratorium w celu wykonania modelu diagnostycznego z wosku (fot. 4).

Uzyskana informacja pomogła technikowi w dokładniejszej analizie zagadnień kosmetycznych bez potrzeby obecności pacjenta. By uzyskać odbudowę akceptowalną z perspektywy funkcjonalnej i estetycznej, model diagnostyczny górnego łuku zębowego odlano w niebieskim wosku. Z powodu nadmiernego odstępu między stożkowatymi siekaczami górnymi bocznymi a kłami jedne i drugie pokryto woskiem, by uniknąć konieczności odbudowania nadmiernie wielkich siekaczy bocznych. Woskiem pokryto również kąt mezjalno-sieczny górnych siekaczy centralnych, by wyrównać kontur krawędzi siecznej i uzyskać bardziej harmonijny uśmiech.

Wykonano makietę kosmetyczną, by przed rozpoczęciem leczenia zobrazować pacjentce trójwymiarowy widok jej nowego uśmiechu. Najpierw na woskowym modelu diagnostycznym wymodelowano matrycę silikonową, wypełniono żywicą bis-akrylową (Structur 2 SC, Voco, Brazylia), przykładając ją następnie do zębów i trzymając w miejscu przez mniej więcej 2 min. Po usunięciu matrycy makieta (sztuczna powłoka z żywicy) została mechanicznie przytwierdzona do zębów (fot. 5). Umożliwiła ona trójwymiarową analizę nowych proporcji zębów wraz z tkankami miękkimi (wargami i dziąsłami). Uwidoczniło to w sposób bardziej oczywisty uśmiech dziąsłowy pacjentki. Toteż przed rozpoczęciem odbudowy wykonano wydłużenie koron klinicznych (fot. 6) metodą chirurgiczną, by przywrócić odpowiednią szerokość biologiczną, zenit dziąsła, stosunek długości/szerokości korony klinicznej i ekspozycję dziąsła podczas uśmiechu. Gojenie przyzębia i stabilizacja linii dziąsła trwały 4 miesiące.

Wykonano wycisk z masy poliwinylosiloksanowej (Express XT, 3M, Brazylia) w celu przygotowania licówek. Do retrakcji dziąseł siekaczy bocznych użyto nitki retrakcyjnej (Ultrapak, Ultradent, Brazylia) zaimpregnowanej chlorkiem glinu (Hemostop, Dentsply, Brazylia). Na podstawie informacji z diagnostycznego wycisku woskowego i makiety laboratorium przygotowało licówki typu no-prep z porcelany skaleniowej: pełne dla górnych bocznych siekaczy szczęki i częściowe dla kłów i siekaczy centralnych (fot. 7).

Przed zacementowaniem oceniono licówki pod kątem adaptacji i dobrano barwę cementu adhezyjnego za pomocą cementu próbnego (Allcem Veneer Try-in, FGM, Brazylia). Dla siekaczy centralnych dobrano odcień transparentny, a dla siekaczy bocznych i kłów odcień A2. Licówki starannie umyto, by usunąć resztki cementu próbnego. Następnie przygotowano ich powierzchnię wg poniższego schematu (tab. 1): trawienie 10-proc. kwasem fluorowodorowym (Condac Porcelana, FGM, Brazylia) przez 90 s, płukanie, suszenie, nałożenie silanu (Prosil, FGM) na 1 min (fot. 8) i materiału wiążącego (Ambar, FGM, Brazylia) (bez aktywacji światłem). Przygotowanie zębów rozpoczęto od oczyszczenia szczotką Robinsona, pastą polerską i wodą (tab. 2). Powierzchnie zębów trawiono 37-proc. kwasem fosforowym (Condac 37, FGM, Brazylia) przez 30 s, następnie przemyto strumieniem wody i powietrza. Nadmiar wody osuszono. Nałożono materiał wiążący bez aktywacji światłem. Licówki zacementowano światłoutwardzalnym cementem adhezyjnym (Allcem Veneer, FGM, Brazylia) w wybranych odcieniach. Ponieważ nie wykonywano preparacji zębów, licówki częściowe na siekaczach centralnych zacementowano równocześnie, by mieć dokładniejszy wgląd w kontury obu zębów i zmniejszyć ryzyko nieprawidłowej pozycji licówek, mogącej zaburzyć kontakty i linię środkową (co mogłoby się zdarzyć przy cementowaniu obu licówek po kolei) (fot. 9). Pozostałe licówki cementowano indywidualnie, chroniąc przylegające zęby taśmą zabezpieczającą (fot. 10).

Tab. 1. Przygotowanie powierzchni ceramiki przed zacementowaniem.

Tab. 2. Przygotowanie powierzchni zębów i zacementowanie licówek.

Pomimo względnej izolacji pola zabiegowego uzyskano dopasowanie zwarciowe; na zakończenie odbudowy wypolerowano gumką polerską. Fot. 11 pokazuje wyniki pierwszej fazy leczenia. W drugiej fazie przygotowano licówki częściowe dla pokrycia odsłoniętych korzeni kłów szczęki (będących konsekwencją wydłużenia koron klinicznych). Dodatkowo skorygowano korytarz policzkowy (dojęzykowe przechylenie pierwszego i drugiego przedtrzonowca górnego) po stronie prawej za pomocą licówek no-prep (fot. 11) i wykonano enameloplastykę na dystalnej powierzchni kła górnego prawego (fot. 11). Fot. 12 prezentuje efekt końcowy.

Dyskusja

Głównym problemem pacjentki był dyskomfort estetyczny związany ze stożkowatym kształtem siekaczy górnych bocznych. Jednak nawet główne reguły złotego podziału mogą nie dać się urzeczywistnić z racji subiektywnych pragnień każdego pacjenta. Przy procedurach estetycznej rehabilitacji uśmiechu nie powinno się wykonywać ostatecznej odbudowy, zanim pacjent nie będzie mógł zobaczyć „podglądu” planowanego leczenia i stwierdzić, że odpowiada jego oczekiwaniom. W tym przypadku przed wykonaniem jakichkolwiek nieodwracalnych procedur za pomocą makiety kosmetycznej osiągnięto realistyczną trójwymiarową wizualizację końcowych wyników proponowanego leczenia. Podczas gdy diagnostyczny model woskowy odzwierciedlał tylko pożądany kształt zębów (fot. 4), makieta pozwoliła także na zwizualizowanie uśmiechu pacjentki wraz z dziąsłami, wargami i wyglądem całej twarzy (fot. 5)
[5]. Kobieta mogła ocenić oczekiwane wyniki, wyrazić swoją opinię i zaakceptować ostateczny kształt nowego uśmiechu.

Istnieje wiele możliwych metod zmiany anatomicznego kształtu zębów, włączając nadbudowy kompozytowe i licówki tradycyjne lub typu no-prep. Żywice kompozytowe mogą początkowo przewyższyć oczekiwania pacjenta. Jednak krótkotrwała stabilność ich barwy (przebarwienia) i niska odporność na zużycie (utrata połysku i gładkości, a w konsekwencji akumulacja bakteryjnego biofilmu) mogą mieć negatywny wpływ na satysfakcję. W badaniach 180 okazów trzech rodzajów licówek (kompozytowe bezpośrednie lub pośrednie oraz porcelanowe), zacementowanych na zębach przednich, po 2 latach znacząco bardziej zadowoleni byli pacjenci z licówkami porcelanowymi. Licówki porcelanowe, wykonane zgodnie ze wskazaniami i ściśle według protokołu klinicznego, cechują się doskonałą trwałością i wyglądem [6]. Oceniając 318 licówek porcelanowych, zacementowanych na zębach 84 pacjentów, autorzy [6] odnotowali 93,5% odsetek przetrwania po 10 latach. Główną przyczyną niepowodzeń było złamanie porcelany. Bruksizm i zęby z martwą miazgą znacząco zmniejszały trwałość kliniczną licówek. W systematycznym przeglądzie piśmiennictwa głównymi powikłaniami stwierdzanymi po 5 latach były przebarwienia brzeżne i utrata integralności brzeżnej [7].

Jak sugeruje sama nazwa, główna różnica między licówkami z preparacją i bez niej to konieczność naruszenia zdrowej struktury zęba przy opracowaniu podłoża pod te pierwsze [3]. W piśmiennictwie opisywano różne rodzaje preparacji pod licówki porcelanowe [8]. Techniki różnią się zasadniczo, biorąc pod uwagę stopień naruszenia struktury zęba i kształtowanie brzegu siecznego. Chociaż nie ma dowodów na to, by któraś metoda preparacji dawała lepsze wyniki kliniczne, wiemy, że licówki zacementowane na preparacjach ograniczonych do szkliwa mają dłuższą trwałość [9]. Obecnie stomatologia minimalnie inwazyjna zaleca, by tam, gdzie to możliwe, unikać redukcji zdrowej tkanki zęba. W przypadku licówek porcelanowych wystarczy stworzyć przestrzeń potrzebną na materiał podbudowy (0,2-0,3 mm) [10]. W zębach, gdzie konieczna jest zmiana barwy, może być potrzebna grubsza warstwa podbudowy, by pokryć ząb filarowy. Dlatego też model diagnostyczny z wosku (fot. 4) i makieta (fot. 5) są wartościowymi narzędziami, pozwalającymi na określenie potrzeby preparacji i jej głębokości [11]. Odzwierciedlają one to, co spodziewamy się osiągnąć i powinny stanowić centralny punkt planowania.

Biorąc pod uwagę zdrowe uzębienie pacjentki i jej obawy o zniszczenie zębów, zaproponowaliśmy wykonanie licówek porcelanowych bez preparacji, z wykorzystaniem licówek częściowych tam, gdzie trzeba było zmodyfikować kształt. Ten rodzaj leczenia jest wskazany w sytuacjach, w których struktura zębów pozwala na dodanie materiału, takich jak: powiększenie brzegu siecznego albo objętości przedsionkowej, zamknięcie diastemy, uzupełnienie odłamanego fragmentu, pokrycie recesji dziąsła, odbudowa płaszczyzny zgryzowej ze zwiększeniem wymiaru pionowego, ponieważ nie powodują one przekonturowania [2, 12]. Głównym przeciwwskazaniem dla tej metody jest niemożność osiągnięcia pożądanego kształtu przez samo dodanie materiału odbudowującego bez preparacji zęba. To podejście jest też przeciwwskazane w przypadkach silnego przebarwienia zęba filarowego; minimalna grubość licówek no-prep nie pozwala zamaskować różnicy barw większej niż dwa odcienie [13]. Zależnie od kształtu naturalnych zębów, może być konieczna minimalna preparacja, by wyeliminować obszary retencyjne i wytworzyć oś poziomą płaszczyzny nałożenia licówki [11].

Główną przewagą licówek no-prep jest brak naruszenia tkanek zęba i w konsekwencji brak potrzeby wykonywania uzupełnień tymczasowych. Ponadto technika wykonywania wycisku jest prostsza, nie wymaga bowiem modelowania granicy preparacji. Przemieszczenie dziąseł potrzebne jest tylko wtedy, gdy trzeba dokonać zmiany profilu zęba, by cała odbudowa mogła się gładko wynurzać z rowka dziąsłowego, jak w przypadkach zębów stożkowatych albo zamykania diastemy. Główna wada licówek no-prep to możliwość przekonturowania i w konsekwencji wywołania zapalenia dziąsła.

Kliniczny sukces odbudowy tkwi w idealnym połączeniu materiału i metody cementowania [14]. Cementowanie adhezyjne jest elementem kluczowym dla trwałości licówek, zważywszy, że brak preparacji nie stwarza gruntu do mechanicznego ich wsparcia. Do tego rodzaju licówek preferowana jest ceramika skaleniowa (porcelana feldszpatowa, ceramika wzmacniana leucytem i ceramika z dwukrzemianu litu). Jest ona wrażliwa na działanie kwasów, cechuje się dużą przeziernością i może być używana w bardzo małych grubościach [2].

Wykonywana przed zacementowaniem obróbka chemiczna, obejmująca trawienie kwasem i silanizację, nie tylko poprawia retencję, ale też zmniejsza wewnętrzną propagację pęknięć, zwiększając tym samym odporność ceramiki na złamania po zacementowaniu [9]. Obróbka chemiczna opisana w tym przypadku jest wskazana dla porcelany feldszpatowej. Protokół obróbki tego typu ceramiki jest specyficzny, z małymi różnicami w zakresie czasu wymaganego dla kondycjonowania kwasem [14].

Wnioski

Całkowite i częściowe licówki no-prep to doskonała opcja rehabilitacji uśmiechu w sytuacji, gdy uzębienie jest zdrowe i może być zmodyfikowane wyłącznie przez dodanie materiału, a pacjent nie życzy sobie naruszania zdrowych zębów. Sukces leczenia zależy od doskonałej współpracy między pacjentem, klinicystą i technikiem dentystycznym. Pragnienia pacjenta lekarz musi przekazać technikowi, który skonkretyzuje je w postaci diagnostycznego modelu woskowego. Zanim rozpoczną się procedury odbudowy, pacjent powinien ocenić i zatwierdzić plan odbudowy w oparciu o wykonaną makietę uśmiechu.

Konflikt interesów

Wszyscy autorzy oświadczają, że nie zachodzi żaden konflikt interesów.

Tłumaczenie

lek. med. Dorota Tukaj.

„Case Reports in Dentistry” 2015, Article ID 452765.

Piśmiennictwo:

1. McLaren E.A., Whiteman Y.Y.: Ceramics: rationale for material selection, „Compendium of Continuing Education in Dentistry”, vol. 31, no. 9, pp. 666-668, 670, 672, 680, 700, 2010.

2. Pini N.P., Aguiar F.H.B., Leite Lima D.A.N. et al.: Advances in dental veneers: materials, applications, and techniques, „Clinical, Cosmetic and Investigational Dentistry”, vol. 4, no. 10, pp. 9-16, 2012.

3. Dimatteo A.M.: Prep vs no prep: the evolution of veneers, „Inside Dentistry”, vol. 5, no. 6, pp. 72-79, 2009.

4. de Andrade O.S., Borges G.A., Stefani A. et al.: A step-by-step ultraconservative esthetic rehabilitation using lithium disilicate ceramic, in Quintessence of Dental Technology, vol. 33, pp. 114-131, 2010.

5. Magne P., Magne M.: Use of additive waxup and direct intraoral mock-up for enamel preservation with porcelain laminate veneers, „The European Journal of Esthetic Dentistry”, vol. 1, no. 1, pp. 10-19, 2006.

6. Beier U.S., Kapferer I., Burtscher D., Dumfahrt H.: Clinical performance of porcelain laminate veneers for up to 20 years, „The International Journal of Prosthodontics”, vol. 25, no. 1, pp. 79-85, 2012.

7. Petridis H.P., Zekeridou A., Malliari M. et al.: Survival of ceramic veneers made of different materials after a minimum follow-up period of five years: a systematic review and meta-analysis, „The European Journal of Esthetic Dentistry”, vol. 7, no. 2, pp. 138-152, 2012.

8. Radz G.M.: Minimum thickness anterior porcelain restorations, „Dental Clinics of North America”, vol. 55, no. 2, pp. 353-370, 2011.

9. Burke F.J.T.: Survival rates for porcelain laminate veneers with special reference to the effect of preparation in dentin: a literature review, „Journal of Esthetic and Restorative Dentistry”, vol. 24, no. 4, pp. 257-265, 2012.

10. Adolfi D., de Andrade O.S.: Lithium disilicate veneers: a case report with no teeth preparation, „Spectrum Dialogue”, vol. 10, no. 9, pp. 19-35, 2011.

11. Magne P., Hanna J., Magne M.: The case for moderate ‘guided prep’ indirect porcelain veneers in the anterior dentition. The pendulum of porcelain veneer preparations: from almost no-prep to over-prep to no-prep, „The European Journal of Esthetic Dentistry”, vol. 8, no. 3, pp. 376-388, 2013.

12. Meijering A.C., Roeters F.J.M., Mulder J., Creugers N.H.J.: Patients’ satisfaction with different types of veneer restorations, „Journal of Dentistry”, vol. 25, no. 6, pp. 493-497, 1997.

13. Rotoli B.T., Lima D.A.N.L., Pini N.P. et al.: Porcelain veneers as an alternative for esthetic treatment: clinical report, „Operative Dentistry”, vol. 38, no. 5, pp. 459-466, 2013.

14. Santos Jr. G.C., Santos M.J.M.C., Rizkalla A.S.: Adhesive cementation of etchable ceramic esthetic restorations, „Journal of the Canadian Dental Association”, vol. 75, no. 5, pp. 379-384, 2009.

Esthetic rehabilitation of the smile with no-prep porcelain laminates and partial veneers

Arcelino Farias-Neto, Edna Maria da Cunha Ferreira Gomes
Wydział Stomatologii Uniwersytetu Potiguar w Natal (Brazylia)

Alfonso Sánchez-Ayala
Wydział Stomatologii Uniwersytetu Stanu Parana w Ponta Grossa (Brazylia)

Alejandro Sánchez-Ayala
Wydział Stomatologii Uniwersytetu San Martín de Porres w Limie (Peru)

Larissa Soares Reis Vilanova
Katedra Zdrowia Jamy Ustnej, Wydział Stomatologii Uniwersytetu Stanu Goiás w Goiânii (Brazylia)

Streszczenie:

Rehabilitacja estetyczna pacjentów ze stożkowatymi zębami przednimi może stanowić dla klinicysty poważne wyzwanie, zwłaszcza jeśli pragnie on uzyskać naturalny wygląd zębów za pomocą kompozytu. Publikowany tekst przedstawia przywrócenie naturalnego uśmiechu w przypadku pacjentki ze stożkowatymi siekaczami górnymi bocznymi przy użyciu minimalnie inwazyjnych odbudów adhezyjnych. W artykule przedstawiono szczegóły leczenia.

Summary:

Rehabilitation of patients with anterior conoid teeth may present a challenge for the clinician, especially when trying to mimic the nature with composite resins. This clinical report exemplifies how a patient with conoid upper lateral incisors was rehabilitated with minimally invasive adhesive restorations. In this paper, the details about the treatment are described.