Estetyczne leczenie stomatologiczne – odbudowa siekacza bocznego w szczęce z zastosowaniem wkładu z włókna szklanego i korony pełnoceramicznej

Artykuł prezentuje opis odbudowy siekacza bocznego w szczęce. Leczenie odtwórcze poprzedzone było wykonaniem ponownego leczenia endodontycznego, które możliwe było po usunięciu zacementowanego wiele lat wcześniej standardowego, nagwintowanego wkładu metalowego. Odbudowę zęba przeprowadzono z zastosowaniem włókna szklanego i korony pełnoceramicznej.

Do gabinetu autora zgłosił się pacjent nieakceptujący estetyki własnego uśmiechu. Główny problem stanowiła wykonana kilka lat wcześniej nieestetyczna odbudowa zęba 22 (fot. 1). Zebrano wywiad oraz wykonano badanie kliniczne, które umożliwiło sprecyzowanie powodów takiego stanu rzeczy. Korona kompozytowa wykonana na zębie 22 była nieestetyczna, przebarwiona i z próchnicą wtórną niszczącą obręcz przydziąsłową odbudowy. Brzeg dodziąsłowy był przekonturowany, co oprócz defektu estetycznego miało swoje implikacje w postaci uporczywego i przykrego dla pacjenta brzeżnego zapalenia przyzębia, ponadto w zębie 11 obserwowano rozległy ubytek próchnicowy potęgujący defekt estetyczny tej okolicy. Po wstępnej konsultacji (podczas której zebrano wywiad i zbadano pacjenta) zlecono kontrolę radiologiczną. Analiza zdjęcia pantomograficznego ujawniła nieprawidłowo przeprowadzone leczenie endodontyczne oraz przejaśnienie w okolicy okołowierzchołkowej zęba 22 (fot. 2). Pacjent nie zgłaszał dolegliwości bólowych.

Plan leczenia

Wspólnie z pacjentem ustalono plan leczenia, który został opisany, zaakceptowany i podpisany w karcie przez pacjenta:

1. Leczenie zachowawcze istniejących ubytków próchnicowych.

2. Usunięcie metalowego wkładu koronowo-korzeniowego uniemożliwiającego dostęp do kanału w celu przeprowadzenia powtórnego leczenia endodontycznego zęba 22.

3. Wykonanie powtórnego leczenia endodontycznego zęba 22.

4. Odbudowa zrębu korony zęba 22 z zastosowaniem wkładu koronowo-korzeniowego wykonanego metodą bezpośrednią z włókna szklanego.

5. Wykonanie korony pełnoceramicznej na zębie 22.

Postępowanie

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze przeprowadzono wedle obowiązujących zasad podczas kilku wizyt. Następnie przystąpiono do realizacji planu leczenia zęba 22. Procedurą wykonaną w pierwszej kolejności było pobranie masą alginatową wycisku górnego łuku zębowego w celu wykonania matrycy dla korony tymczasowej. Dobrano kolor porcelany pracy ostatecznej, decydując się na kolor A2 – kolornik Vita (fot. 3). W znieczuleniu miejscowym nasiękowym (4-proc. Ubistesin, 3M ESPE) zdjęto ostrożnie kompozyt od strony podniebiennej, odsłaniając metalowy wkład. Następnie przystąpiono do usuwania metalowego wkładu koronowo-korzeniowego. Przy użyciu skalera ultradźwiękowego (w maksymalnym chłodzeniu i z licznymi przerwami) usuwano cement retencyjny wkładu metalowego. Prawdopodobnie użyty został cement fosforanowy. Usunięcie cementu retencyjnego umożliwiło poluźnienie i wyjęcie wkładu poprzez delikatne wykręcenie. Fot. 4 prezentuje usunięty wkład z linijką endodontyczną.

Leczenie endodontyczne

Po uzyskaniu dostępu do kanału przystąpiono do leczenia endodontycznego. Światło kanału wypełnione było częściowo cementem fosforanowym, a w dowierzchołkowej części nekrotyczną miazgą. Mechaniczno-chemiczne opracowanie kanału sprawiło wiele kłopotu. Kanał ostatecznie opracowano na 20 mm, wymiar mierzony był do policzkowej krawędzi zachowanej korony zęba 22. Kanał leczonego endodontycznie zęba opracowano mechaniczno-chemicznie wedle obowiązujących zasad i wypełniono ostatecznie metodą kondensacji bocznej gutaperki. Zdjęcie radiologiczne wykonane po wypełnieniu kanału przedstawia fot. 5. Pacjenta poinstruowano o konieczności okresowej kontroli klinicznej i radiologicznej odległych wyników przeprowadzonego leczenia endodontycznego.

Estetyczne zaopatrzenie zęba siecznego górnego

Zakończone leczenie endodontyczne umożliwiło przeprowadzenie zaplanowanego estetycznego zaopatrzenia zęba siecznego górnego bocznego po lewej stronie za pomocą korony pełnoceramicznej. Ze względu na znaczne zniszczenie tkanek twardych korony konieczne było wykonanie odbudowy korony zęba z zastosowaniem wkładu koronowo-korzeniowego. Zdecydowano o zastosowaniu wkładu z włókna szklanego [1, 2, 3, 4]. Brzegi korony delikatnie wygładzono wiertłem o żółtym nasypie, nadając lekko skośny kąt. W pierwszej kolejności usunięto gutaperkę z kanału. Zastosowano kątnicę redukcyjną z chłodzeniem wodnym w celu uniknięcia przegrzania tkanek. Gutaperkę usunięto przy użyciu wiertła Geates-Glidden. Pozostawiono 5 mm materiału wypełniającego kanał, mierzonego od wierzchołka korzenia do miejsca kontaktu z końcem wkładu, według obowiązującej zasady pozostawienia minimum 4 mm materiału ostatecznie wypełniającego kanał w okolicy okołowierzchołkowej. Ubytek zaopatrzono tymczasowo i wykonano kontrolne RTG.

Po weryfikacji poprawności preparacji przystąpiono do opracowania kanału odpowiednim frezem. Używano kolejno frezy z systemu ENAPOST 2% (Micerium). Jest to zestaw frezów i wkładów koronowo-korzeniowych z włókna szklanego. Uzyskano bardzo dobre dopasowanie wkładu koronowo-korzeniowego do kanału (wkład klinował się podczas przymiarki). Preparacje zakończono, decydując się na wkład o średnicy 1,2-1,65 mm, który skrócono do pożądanej długości tarczą diamentową z chłodzeniem. Opisany sposób postępowania chroni przed przegrzaniem, które uszkadza strukturę wkładu wykonanego z włókna szklanego. Po dostosowaniu wkładu został on odtłuszczony, a następnie jego powierzchnię pokryto silanem oraz systemem łączącym – mieszanką bondu i katalizatora (Ena Bond i Ena catalyst, Micerium) zespalaną po jednej kropli. Opracowany kanał przepłukano i osuszono za pomocą sączków papierowych.

Kolejnym krokiem było przeprowadzenie wytrawienia kanału i powierzchni korony zęba 22. Zastosowano technikę wytrawiania 36-proc. kwasem o-fosforowym przez 2 min. Po dokładnym wypłukaniu wytrawiacza i delikatnym osuszeniu kanału przystąpiono do aplikacji systemu łączącego mieszanką bondu i katalizatora (Ena Bond i Ena catalyst) przy użyciu mikropędzelka. Po dokładnej aplikacji sączkiem papierowym usunięto nadmiary systemu łączącego. Przygotowany wkład wprowadzono do kanału w celu wtłoczenia w głąb kanalików materiału łączącego. Wkład zacementowano na podwójnie utwardzalnym cemencie kompozytowym (EnaCem, Micerium) przy zastosowaniu aplikataora mocowanego na końcówce mieszającej. Naświetlono 60 z, po czym odbudowano zrąb korony przy użyciu EnaCem HF pod uzupełnienia ceramiczne. Wykonano preparację pod koronę pełnoceramiczną. Odbudowaną część nośną zęba 22 wraz z zacementowanym wkładem po oszlifowaniu przedstawia fot. 7. Następnie pobrano wycisk szczęki masą silikonową, wykonując go w technice jednoczasowej dwuwarstwowej. Masą alginatową pobrano rejestrator zwarcia oraz wycisk przeciwstawny (żuchwy).
Ząb 22 zaopatrzono koroną tymczasową wykonaną z materiału Protemp II 3M ESPE, używając jako matrycy wycisku pobranego przed preparacją. Przed całkowitą polimeryzacją koronę tymczasową zdjęto delikatnie i opracowano poza jamą ustną. Następnie osadzono ją na zębie 22 z zastosowaniem cementu do tymczasowego osadzania prac protetycznych (RelyXTM TempNE, 3M ESPE).

Wykonana w laboratorium korona pełnoceramiczna trafiła po kilku dniach do gabinetu (fot. 9). Po zdjęciu prowizorium oceniono dokładność przylegania korony, jej zasięg, kolor oraz kształt. Przed ostatecznym zacementowaniem pracy protetycznej o opinię poproszono również pacjenta. Była ona pozytywna (wpis w karcie pacjenta). Przystąpiono do cementowania, przestrzegając schematu postępowania przewidzianego dla użytego materiału. Zastosowano system do osadzania prac Variolink II. Efekt ostateczny bezpośrednio po zacementowaniu przedstawia fot. 10.

Podsumowanie

Odbudowa zniszczonego zęba jest jednym z wielu zabiegów wykonywanych w ramach współczesnej stomatologii estetycznej. Pacjenci oczekują ładnej pracy, którą cechuje naturalność, wręcz niewidoczność poczynionych zabiegów. Stanowi to kolejny krok w rozwoju stomatologii, wyznaczając coraz ambitniejsze horyzonty tej dziedziny medycyny.

Pacjenci zgłaszający się do gabinetu stomatologicznego z powodu defektów estetycznych uzębienia często wymagają kompleksowego leczenia. Przed planowanym zabiegiem niezbędna jest ocena radiologiczna, która pozwala na weryfikację wcześniejszej terapii. Postępowanie stomatologiczne wykonane w sposób planowy i prawidłowy gwarantuje dobre wyniki leczenia, a w perspektywie wieloletniej daje ogromną satysfakcję z wykonanej pracy. ​

Autor:

lek. dent. Adam Romaniuk-Demonachaux

Zdjęcia:

Za archiwum autora

Piśmiennictwo:

1. Juncewicz M., Lendzion S.: Nowe poglądy na temat odbudowy zębów leczonych endodontycznie – przegląd piśmiennictwa. ,,Protet. Stomatol.”, 2005, LIII,186-189.

2. Wagner L.: Odbudowa zęba po leczeniu endodontycznym – wykorzystanie materiałów polimerowych. ,,e-Dentico”, 2004, 2, 32-44.

3. Krupiński J.: Odbudowa koron zębów po leczeniu endodontycznym. Endodontyczne przygotowanie zęba do wykonania wkładu koronowo-korzeniowego (cz. II). ,,e-Dentico”, 2007, 2, 28-36.

4. Mikołajczyk K., Suchorzewski A.: Kompozytowe wkłady koronowo-korzeniowe wzmacniane włóknami szklanymi. ,,Twój Przegl. Stomat.”, 2007, 9, 45-47.