Harmonia dziąseł a estetyczna odbudowa zębów przednich

Przyjmuje się, że wartość estetyczna stałej odbudowy protetycznej może zostać zaburzona przez wiele czynników, w tym zmienioną architekturę dziąseł, morfologię zębów, strukturę i kliniczne wymiary korony. Dlatego też podczas odbudowy przednich zębów przywiązuje się jednakową uwagę do estetyki dziąseł i zębów [1]. Praktycy są zgodni, że gdy zachodzi potrzeba zastosowania protezy stałej w odcinku przednim, wysokość dziąseł wpływa na proporcje zębów i w konsekwencji bezpośrednio determinuje efekt estetyczny [2]. Nieatrakcyjna tkanka miękka otaczająca piękną odbudowę ma negatywny wpływ na estetyczny wynik całej procedury [3, 4]. Leczenie periodontologiczne odgrywa znaczącą rolę przy korekcji defektów dziąseł i powiększa przygotowaną powierzchnię zęba, co ma korzystne działanie w aspekcie retencji. Stwarza też sposobność odtworzenia harmonijnej architektury dziąseł i właściwej lokalizacji zenitu, zgodnie z prawidłową anatomią [5]. 

Bardzo ważna jest identyfikacja biotypu dziąseł za pomocą wiarygodnych metod, gdyż każdy biotyp cechuje się odmiennymi tendencjami gojenia. Olsson i Lindhe, uwzględniając grubość dziąsła skeratynizowanego i ukształtowanie siekaczy, oceniali biotyp przyzębia, który może wpływać na wyniki leczenia. Zdefiniowali oni biotyp cienki („muszelkowaty”) jako cechujący się wysokim wysklepieniem dziąsła i brzegu kostnego, wąskim obszarem dziąsła skeratynizowanego i trójkątnym kształtem zęba oraz gruby („płaski”) – z płaskim dziąsłem i brzegiem kostnym, szerokim obszarem dziąsła skeratynizowanego i kwadratowym kształtem zęba.

Inni autorzy określali biotyp przyzębia na podstawie grubości dziąsła. Dziąsło o grubości < 1,5 mm było klasyfikowane jako biotyp cienki, podczas gdy dziąsło o grubości ≥ 1,5 mm jako biotyp gruby. U pacjentów z biotypem grubym płaskim po zabiegu wydłużenia korony zwykle udaje się uzyskać większy przyrost tkanki miękkiej, inaczej niż w przypadku biotypu cienkiego, który wykazuje częstsze występowanie recesji dziąsłowej [6, 7]. Ponadto wyniki kliniczne po zabiegu wykazywały silny związek z ukształtowaniem dziąsła i grzebienia wyrostka zębodołowego. W przypadkach gdy brzeg grzebienia wyrostka zębodołowego znajduje się w odległości ≥ 3 mm dowierzchołkowo od połączenia szkliwno-cementowego, występuje zwiększona podatność na recesje dziąsłowe, wskutek czego umieszczone poddziąsłowo brzegi odbudowy mogą zostać odsłonięte. Jest to szczególnie ważne w przypadkach koron całkowitych metalowo-ceramicznych, gdyż cienkie brzegi dziąsła mogą sprawić, że metalowy rdzeń korony zaczyna przez nie prześwitywać [3, 8].

Opracowano uniwersalne wytyczne dla lekarzy praktyków w celu zoptymalizowania oceny stanu tkanek miękkich i osiągnięcia przewidywalnego wyniku estetycznego. Za idealne kontury dziąsła uważa się ostre brzegi dziąsła, stożkowatą brodawkę międzyzębową i dobrze ukształtowany zenit dziąsła. Są to ważne elementy wpływające na postrzeganie estetyki dziąseł [9].

Zenit dziąsła siekaczy centralnych i kłów szczęki znajduje się w przedłużeniu długiej osi zęba na powierzchni wargowej. Natomiast siekacze boczne szczęki mają symetryczną wysokość konturów dziąseł z zenitem w linii środkowej powierzchni wargowej [10]. Jednak w niektórych badaniach stwierdzono, że siekacze boczne mogą wykazywać odchylenie zenitu średnio o 0,4 mm [9], a ponadto siekacz boczny może być odchylony w przybliżeniu o 1 mm dokoronowo w stosunku do przylegającego siekacza centralnego [2, 9]. Podczas odbudowy zębów przednich przez dziąsła nie powinien przeświecać szarawy cień metalu. Upośledza to ogólną estetykę i prowadzi do dysharmonii pomiędzy wskaźnikami estetyki różowej (tkanek miękkich) i białej (korony zęba). Poza tym tkanki miękkie ściśle otaczające szyjki zębów są kluczowe dla estetyki również w aspekcie zdrowia przyzębia [11, 12]. Wspomniane czynniki trzeba brać pod uwagę przy projektowaniu odbudów protetycznych w przednim odcinku szczęki [13].

Ostatnio świadomość pacjentów i ich wymagania estetyczne osiągnęły taki punkt, w którym suboptymalna estetyka nie jest już dopuszczalna. Na stomatologach wywierana jest presja, by wykonując odbudowy, dbali o harmonię tkanek miękkich i zdrowie przyzębia, a w konsekwencji prowadzi to do postępu w zakresie procedur chirurgicznych i technik protetycznych, służących poprawie pożądanych parametrów. Aby stworzyć optymalny profil tkanek miękkich otaczających odbudowę, konieczne są odpowiednie narzędzia i wiedza z zakresu kompleksu zębowo-dziąsłowego [2, 14]. Leczenie skuteczne pod względem estetycznym i funkcjonalnym opiera się na dokładnej ocenie endodontycznej i periodontologicznej zęba filarowego. Bardzo ważny jest stan pozostałej struktury zęba, mający bezpośredni wpływ na retencję. W przypadku zębów martwych konieczne jest ich wzmocnienie za pomocą wkładów koronowo-korzeniowych z włókna szklanego lub klasycznych, z metalu [4].

Estetyczne wydłużenie korony definiuje się jako procedurę mającą na celu odsłonięcie zdrowej struktury zęba z lub bez naruszenia kości wyrostka zębodołowego, dla wzmocnienia zęba przed odbudową. Dostarcza to okazji do odtworzenia harmonijnej architektury dziąseł i właściwej lokalizacji zenitu, zgodnie z prawidłową anatomią [5, 15]. Techniki najczęściej wykorzystywane w strefie estetycznej to gingiwektomia i dowierzchołkowe przemieszczenie płata śluzówkowo-okostnowego.

Generalnie wybór procedury chirurgicznej zależy od dwóch ważnych czynników, czyli wymiaru wierzchołkowo-koronowego dziąsła skeratynizowanego i szerokości biologicznej. Ten drugi czynnik musi być respektowany, gdyż jego naruszenie może prowadzić do zapalenia i zaniku kości [10, 16]. Kiedy potrzebne jest podejście wielodyscyplinarne włącznie z zabiegiem chirurgicznym, bardzo istotna jest rzeczowa komunikacja między periodontologiem, protetykiem i technikiem dentystycznym. Przewidywalna skuteczna rehabilitacja estetyczna wydaje się być efektem doskonałej wspólpracy wykwalifikowanego protetyka, jeśli chodzi o osiągnięcie naturalnego wyglądu i struktury odbudowy, oraz umiejętności wybrania przez periodontologa odpowiedniej techniki uzyskania harmonijnych brzegów dziąseł oraz przeprowadzenia tej procedury [1].

Zły efekt estetyczny korony metalowo-ceramicznej założonej na siekaczu bocznym – opis przypadku

25-letnia studentka stomatologii zgłosiła się do kliniki protetyki stomatologicznej, skarżąc się na zły efekt estetyczny korony metalowo-ceramicznej założonej na siekaczu bocznym.

Martwiła ją ciemna barwa dziąsła pod brzegiem korony, nie była też zadowolona z jej koloru i kształtu, prosiła o rehabilitację estetyczną. Badanie wewnątrzustne wykazało ciemne zabarwienie brzegu dziąsła siekacza bocznego, spowodowane przeświecaniem metalowego rdzenia (fot. 1). Tkanki miękkie szczęki oceniono jako zdrowe z szerokim pasem dziąsła przyczepionego, stwierdzono też dobrą higienę jamy ustnej. Badanie wizualne i sondą wykazało gruby biotyp przyzębia z grubością dziąsła 2 mm i głębokością rowka dziąsłowego 2 mm. Ultrasonograficznie oceniono, że brzeg grzebienia wyrostka zębodołowego położony jest w ścisłej zależności względem oczekiwanego brzegu dziąsła po zabiegu (2,5 mm). Ponieważ pacjentka wykazywała gruby biotyp przyzębia, rokowało to znacznie lepszy wynik estetyczny, jako że ten typ jest mniej skłonny do recesji dziąsłowej po zabiegu.

Ocena estetyczna wykazała kwadratowy kształt zębów, oraz różnicę wymiarów i niesymetryczną architekturę dziąseł lewego i prawego siekacza bocznego (fot. 2). Widoczna była drobna asymetria brzegów dziąseł pomiędzy prawym i lewym siekaczem centralnym. Jednak to pacjentce nie przeszkadzało i nie życzyła sobie zabiegów obejmujących zdrowe zęby. Zenit dziąsła siekacza bocznego oceniono jako nieestetyczny, gdyż jego położenie nie współgrało z długą osią zęba. Odsłonięcie dziąsła siekacza bocznego podczas uśmiechu przekraczało 4 mm. Radiologicznie stwierdzono prawidłowo wypełniony kanał korzeniowy i brak cech zaniku kości.

By osiągnąć zaplanowane cele estetyczne, plan leczenia obejmował estetyczne wydłużenie korony i zastąpienie wadliwej odbudowy siekacza bocznego koroną pełnoceramiczną.

Po starannej ocenie wykonano woskowe wyciski diagnostyczne, by zwizualizować przyszłe brzegi dziąseł i wygląd odbudowy. Na wyciskach zaznaczono symetryczne brzegi dziąseł i idealną długość zęba.

Poziom brzegu siekacza bocznego zaplanowano na 1 mm dokoronowo od siekacza centralnego. Odlew woskowy służył jako wzór dla tymczasowej odbudowy, która miała być zoptymalizowana po leczeniu przyzębia, gdy zostaną osiągnięte cele pożądane przy ostatecznej odbudowie. Starą koronę usunięto, a pozostałą strukturę zęba oceniono jako zdrową. Radiologicznie stwierdzono odpowiednią odległość między grzebieniem wyrostka zębodołowego a resztkowymi tkankami zęba (> 3 mm), włączając w to szerokość biologiczną (fot. 3).

Tymczasową odbudowę założono przed wydłużeniem korony, by uzyskać korzystniejsze położenie brzegu dziąsła i jego architekturę oraz zmienić obecne wadliwe rozmiary i kształt korony. Estetyczne wydłużenie korony wykonano w celu skorygowania asymetrii dziąseł i przemieszczenia kompleksu zębowo-dziąsłowego odpowiednio do planowanej odbudowy. Chirurgiczna repozycja brzegu dziąsła nie odsłoniła grzebienia wyrostka zębodołowego, niemniej jednak naruszała szerokość biologiczną. Uniesiono płat śluzówkowo-okostnowy, by uzyskać dostęp do grzebienia wyrostka zębodołowego. Wykonano rekonturing kości wyrostka zębodołowego o 1,5 mm, by odtworzyć odległość 3 mm między grzebieniem wyrostka zębodołowego a ostatecznym brzegiem dziąsła, włączając w to szerokość biologiczną, zgodnie z zaplanowaną odbudową. Ponadto wykonano staranny rekonturing interproksymalnego odcinka kości, by zmniejszyć ryzyko zaniku brodawki międzyzębowej, którą nachylono i ukształtowano girlandowato od strony wargowej do podniebiennej, by odsłonić strukturę zęba.

Po repozycji dziąsła założono szwy, by gojąca się rana pooperacyjna była mniej eksponowana na środowisko jamy ustnej (fot. 4) [18].

Tymczasową odbudowę protetyczną przygotowano i zmodyfikowano stosownie do nowych konturów dziąsła (fot. 5). Do zacementowania użyto cementu tymczasowego bez eugenolu, spodziewając się korzystnego wpływu na proces gojenia.

Szczególną uwagę po zabiegu zwracano na morfologię dziąsła od strony policzkowej, gdzie stworzono poprawny zenit.

Po 4 miesiącach dokonano wzmocnienia zęba filarowego ceramicznym wkładem koronowo-korzeniowym (fot. 6). Następnie wykonano pełnołukowy wycisk silikonowy, a także wycisk przeciwstronny z masy hydrokoloidowej. Odcień korony dobrano za pomocą kolornika (VITA). Ostateczną odbudowę w postaci korony cyrkonowej wykonano w technologii CAD/CAM, uzyskując naturalny wygląd wraz z prawidłową architekturą dziąseł. Cały zespół, włącznie z protetykiem, periodontologiem i ceramikiem, był usatysfakcjonowany uzyskanym wynikiem – estetyczną i funkcjonalną odbudową z dobrą adaptacją brzeżną oraz udoskonaloną estetyką białą i różową (fot. 7). Największą nagrodą była jednak satysfakcja naszej pacjentki

Dyskusja

Wydłużenie korony zaproponowano, by zmniejszyć odsłonięcie dziąseł przy uśmiechu, które jest uważane za nieestetyczne, gdy przekracza 3 mm [17]. Ponadto zwiększa ono długość siekacza bocznego i poprawia architekturę dziąsła, umożliwiając prawidłową lokalizację zenitu. Prócz uzyskania symetrii dziąseł, mogło to też ułatwić osiągnięcie właściwej proporcji długości do szerokości siekacza bocznego i poprawić retencję ostatecznej odbudowy. Gingiwektomia jest wskazana w przypadkach, gdy obecny jest szeroki pas dziąsła przyczepionego [15].

Okres, jaki powinien upłynąć między zabiegiem a ostatecznym pozycjonowaniem brzegów dziąsła, Gibson ocenił na 4 miesiące, podczas gdy Bragger i wsp. stwierdzili, że zmiany zachodzą jeszcze do 6 miesięcy po leczeniu. Zmiany te obejmowały zarówno zwiększenie, jak i zmniejszenie klinicznej długości korony, określonej przez ostatecznie ustabilizowaną pozycję brzegów dziąsła [5, 15]. Choć część autorów nadmieniała, że remodeling kostny na poziomie histologicznym trwa ponad 12 miesięcy [5], gojenie się tkanek miękkich jest zwykle zakończone po 8 tygodniach, a ostateczna odbudowa może być pomyślnie przeprowadzona po 8-12 tygodniach [5].

Pomimo że generalnie stabilny stan przyzębia zostaje osiągnięty po 3 miesiącach, niektórzy autorzy zalecają, by odczekać 6 miesięcy przed podjęciem jakiegokolwiek leczenia protetycznego w strefie estetycznej [1]. To podejście wynika z jednej strony z wyników badań, które wykazały, że po zabiegu u 12% pacjentów obserwowano recesję 2 mm. Z drugiej strony, stabilność najbardziej krytycznej strefy, obejmującej obszar między linią brzeżną a poziomem grzebienia wyrostka zębodołowego, osiąga się po 6 miesiącach [18]. Ponadto pobieranie wycisku z użyciem nitki retrakcyjnej może działać traumatycznie. Po zabiegach wydłużenia korony wyciski muszą być wykonywane ze szczególną ostrożnością, by uniknąć recesji. Można to osiągnąć, posługując się procedurą minimalnie inwazyjną, podczas której unika się działań traumatycznych, pobierając wycisk jednoetapowo z zastosowaniem pasty/żelu retrakcyjnego, np. Expasylu, który jest środkiem powszechnie akceptowanym i szeroko wykorzystywanym w tym celu [19].

Zastosowanie wkładu koronowo-korzeniowego niezawierającego metalu ułatwiło estetyczną odbudowę zęba leczonego endodontycznie. Wzmocnienie wkładem koronowo-korzeniowym miało zastąpić brakującą część struktury zęba, zapewniając odpowiednią retencję i wsparcie dla korony. Pomijając biokompatybilność, odbudowa taka pozwala na maksymalne zachowanie resztek naturalnej korony oraz korzenia. Jak wykazano, wymaga ona zdrowych tkanek twardych naddziąsłowych, co jest konieczne dla pomyślnego i bezpiecznego zamocowania korony.

W ostatnich latach dramatycznie wzrosło zapotrzebowanie na zabiegi służące poprawie estetyki. Tlenek cyrkonu, wykazujący się wysoką odpornością na złamania i naturalnym wyglądem, wydaje się być materiałem odpowiednim dla spełnienia tych wymagań. Jest to właściwy materiał do koron umieszczanych na martwych zębach, ponieważ nie prześwieca, maskując w ten sposób przebarwienie pozostałych struktur zęba. Niezawierający metalu wkład koronowo-korzeniowy z koroną pełnoceramiczną pozwala na osiągnięcie wysokiego stopnia estetyki, z uniknięciem ciemnych przebarwień poniżej protezy, jakie powstają w przypadkach stosowania wkładów koronowo-korzeniowych zawierających metal.

Wnioski

Niezależnie od zastosowanego rodzaju ceramiki, rehabilitacja estetyczna uśmiechu może być osiągnięta poprzez przywrócenie zarówno różowej, jak i białej estetyki. Harmonijna architektura dziąseł wydaje się być podstawowym składnikiem atrakcyjnego uśmiechu. Estetyczne wydłużenie korony, będące procedurą chirurgiczną mającą na celu uzyskanie harmonijnych konturów tkanek miękkich, gwarantuje pomyślny wynik w tym zakresie. Następnie można przeprowadzić leczenie protetyczne, pozostające w zgodzie ze zdrowymi tkankami otaczającymi.

Podziękowania

Autorzy pragną podziękować kolegom z kliniki protetyki i periodontologii za udzielone wsparcie oraz Hassane Rashed i Fethi Troudi za ich cenne rady.

Udział autorów

Dalenda Hadyaoui pracowała nad układem i pisała pracę. Nissaf Daouahi zbierał piśmiennictwo i pomagał w pisaniu pracy, głównie w zakresie odniesień. Zohra Nouira wykonała zabieg i fotografie. Mounir Cherif nadzorował przebieg zabiegu i dostarczył niezbędnych materiałów.

Konflikt interesów

Wszyscy autorzy oświadczają, że nie zachodzi żaden konflikt interesów.

Tłumaczenie

lek. med. Dorota Tukaj

„Dentistry Journal” 2014, 2 (4), 155-162.

Piśmiennictwo:

1. Claman L., Alfaro M.A., Mercados A.: An interdisciplinary approach for improved esthetic results in anterior maxilla. „J. Prosth. Dent.” 2003, 89, 1-5.

2. Simon Z.: Challenge in achieving gingival harmony. „CDA J.” 2010, 38, 583-590.

3. Ahmad I.: Anterior dental aesthetics: Gingival perspective. „Br. Dent. J.” 2006, 199, 195-202.

4. Freedman G.A.: Aesthetic post and core treatment. „Dent. Clin. North Am.” 2001, 45, 103-116.

5. Fletcher P.: Biological rationale of aesthetic crown lengthening using innovative proportion gauge. „Int. J. Periodontics Restor. Dent.” 2011, 31, 523-532.

6. Bednarz W.: The thickness of periodontal soft tissues ultrasonic examination. Current possibilities and perspectives. „Dent. Med. Probl.” 2011, 48, 303-310.

7. Sin Y.-W., Chang H.-Y., Yun W.-H.: Association of gingival biotype with the results of scaling and root planning. „J. Periondontal Implant Sci.” 2013, 43, 283-290.

8. Rezaei Z., Kadkodazadeh M., Talbiardakani M.: Gingival biotype: A review. „Gen. Dent.” 2013, 61, 14-17.

9. Stephan J.: Gingival Zenith positions and levels of maxillary anterior dentition. „J. Compil.” 2009, 21, 113-120.

10. Sonick M.: Esthetic crown lengthening for maxillary anterior teeth. „Compend. Contin. Educ. Dent.” 1997, 18, 807-812.

11. Furhauser R., Florescu D., Benesch T. et al.: Evaluation of soft tissue around single-tooth implant crowns: The pink esthetic score. „Clin. Oral Implants Res.” 2005, 6, 639-644.

12. Cochman C., Calamita M.:The reconstruction of pink and white esthetics. „Int. Dent.” SA 2010, 12, 88-93.

13. Bichacho N.: Achieving optimal gingival aesthetics around restored natural teeth and implants. „Dent. Clin. North Am.” 1998, 42, 763-780.

14. Alani A., Maglad A., Nohl F.: The prosthetic management of gingival aesthetics. „Br. Dent.” J. 2011, 210, 63-69.

15. Wolffe G.N.: Lengthening clinical crowns: A solution for specific periodontal, restorative and aesthetic problems. „Quintessence Int.” 1994, 25, 81-88.

16. Borger I.: Guided aesthetic crown lengthening, case reports. „Gen. Dent.” 2009, 57, 666-671.

17. Savitha A.N., Razack S.: „Esthetic smile”, a concern due to altered passive eruption. Case reports. „J. Nat. Sci. Res.” 2012, 2, 1-8.

18. Huynh G.: Surgical crown lengthening of the clinical crown: A periodontal concept for reconstructive dentistry. „Periodontology” 2007, 3, 193-201.

19. Malbaker A.M.: Gingival retraction. Techniques and materials: A review. „Pak. Oral Dent. J.” 2010, 30, 545-551.

Gingival harmony in anterior aesthetic restorations

Dalenda Hadyaoui, Nissaf Daouahi, Zohra Nouira, Mounir Cherif

Klinika Protetyki Stomatologicznej, Wydział Stomatologii Uniwersytetu w Monastyrze (Tunezja)

Streszczenie:

Publikowany artykuł opisuje przypadek asymetrii dziąseł z zaburzeniem estetyki. 25-letnia studentka stomatologii zgłosiła się do kliniki protetyki stomatologicznej, gdyż martwiło ją przeświecanie szarawego metalu korony przez brzeg dziąsła. Korona została zastosowana do odbudowy bocznego siekacza. Kompleksowe badanie kliniczne ujawniło, że problem ten był spowodowany nieharmonijną architekturą dziąsła w okolicy tego zęba, manifestującą się nieestetycznym zenitem dziąsła. Plan leczenia obejmował chirurgiczne wydłużenie korony, a następnie wykonanie uzupełnienia protetycznego w oparciu o koronę cyrkonową. Dzięki dobrze zaplanowanemu wielodyscyplinarnemu podejściu wynik okazał się akceptowalny estetycznie i pacjentka był zadowolona z leczenia.

Summary:

Published article describes a case of gingival asymmetry with compromising aesthetics. A 25-year-old dental student presented to the department of prosthetic dentistry. She was concerned about the greyish transparency of the crown metal margin through the marginal gingiva. The crown was placed to restore her lateral incisor. A comprehensive examination revealed that this unaesthetic aspect was caused by a non-harmonious gingival architecture in the lateral incisor marked by an unaesthetic gingival Zenith. The treatment plan included a surgical crown lengthening followed by prosthetic therapy consisting in a Zirconia based crown replacing the old prosthesis. Thanks to a well-planned multi-disciplinary approach, the result was esthetically acceptable and the patient was satisfied.