O jamie ustnej kobiety w ciąży

Każda szerokość geograficzna i każda epoka mają swoje stereotypy. Każdy z nich ma tyluż zwolenników co oponentów. Zazwyczaj jednak przechodzą one do historii. I tak już chyba się stało z panującym dotychczas wśród polskich kobiet przeświadczeniem, że konsekwencją przebytej ciąży musi być zły stan uzębienia, który dodatkowo pogarsza się w okresie karmienia piersią.

Macierzyństwo to element życia kobiety, do którego jest ona przygotowana pod względem fizycznym i emocjonalnym, więc z założenia sam w sobie nie może działać destrukcyjnie na żaden z elementów jej organizmu, w tym również na jamę ustną. Bardzo popularne dotychczas utożsamianie spustoszeń w obrębie jamy ustnej z przebytą ciążą i okresem bezpośrednio po niej następującym było błędne. Co gorsze, w pewnym stopniu było ono podtrzymywane i uwiarygodniane przez niektórych ginekologów, położników i pediatrów!

Na szczęście dzięki edukacji świadomość prozdrowotna społeczeństwa wzrasta i dzisiaj coraz częściej można spotkać kobiety w ciąży odwiedzające stomatologa, a coraz rzadziej te, które usprawiedliwiają zaniedbania w uzębieniu posiadaniem potomstwa.

O zmianach w okresie ciąży w kilku słowach

Wzrost poziomu szeregu hormonów we krwi ciężarnej znajduje swoje reperkusje w fizjologii jamy ustnej. Zmiany dotyczą śliny, flory bakteryjnej, zjawisk immunologicznych. Zwiększona produkcja estrogenu zwalnia procesy keratynizacji nabłonka dziąseł, a wzrost ilości progesteronu zwiększa syntezę prostaglandyn (mediatorów zapalnych). Przebudowa struktury dziąseł obejmuje także wzrost proliferacji włosowatych naczyń krwionośnych. Konsekwencją tego jest zaostrzenie odpowiedzi organizmu na obecność płytki nazębnej. Wzrost poziomu progesteronu we krwi jest odpowiedzialny także za zmniejszenie ilości dwuwęglanów, które decydują o zdolnościach buforujących śliny. Fakt ten wraz z pojawiającymi się w pierwszych tygodniach ciąży nudnościami i wymiotami oraz refluksem żołądkowo-przełykowym, które są odpowiedzialne za kontakt szkliwa zębowego z kwasem żołądkowym, zagrażają uzębieniu ciężarnej i stwarzają ryzyko pojawienia się erozji szkliwa i nadwrażliwości. Pod koniec ciąży i podczas okresu karmienia piersią w jamie ustnej zwiększa się (w związku ze sprzyjającymi warunkami) ilość bakterii Streptococcus mutans, co wspólnie z często pojawiającymi się zmianami nawyków żywieniowych (podjadanie, popijanie soków między posiłkami, a także nocą) może sprzyjać rozwojowi próchnicy.

Dlatego też, jeśli ciąża dotyczy kobiety z przewlekłym stanem zapalnym dziąseł i licznymi ubytkami próchniczymi, która wcześniej nie dbała o higienę jamy ustnej, unikała wizyt profilaktycznych i leczniczych, obserwować można w miarę upływu ciąży pogorszenie stanu miejscowego. Błędne było wiązanie przez ciężarne pogarszającego się stanu uzębienia ze wzrostem zapotrzebowania na wapń i fosfor w okresie ciąży. W przypadku gdyby nie było ono rekompensowane dietą, organizm miał uzupełniać deficyt, naruszając strukturę zębów. A przecież, jeśli jest taka potrzeba, uruchamia on zapasy pierwiastków skumulowane w kośćcu kobiety, bo zęby należą do najbardziej stabilnych narządów ludzkiego ciała. Niestety, przez całe lata ginekolodzy zlecali ciężarnym doustne preparaty wapnia i fosforu, które rzekomo miały ochronić ich uzębienie przed odwapnieniem podczas trwania ciąży!

 Objaw „różowej szczoteczki „

Związane z ciążą zmiany, które zachodzą w obrębie jamy ustnej, dotyczą głównie dziąseł i nie powinny być traktowane jako symptom choroby, a raczej jako odpowiedź ze strony błony śluzowej jamy ustnej na „grę hormonów” towarzyszącą temu okresowi.

Pierwszym sygnałem zachodzących zmian jest tzw. „objaw różowej szczoteczki”. W pierwszym trymestrze ciąży niewielkiemu obrzękowi dziąseł towarzyszy krwawienie przy codziennym szczotkowaniu zębów i zabarwianie włosia szczoteczki oraz pasty do zębów na kolor różowy (stąd nazwa zjawiska). Początkowo zmiany dotyczą tylko brodawek dziąsłowych. Przybierają one barwę purpurową, mogą krwawić przy lekkim dotyku, nie są bolesne. Przerost może rozprzestrzenić się na brzeg dziąseł w obrębie kilku zębów lub nawet całego uzębienia. Z czasem dziąsła stają się bolesne, pojawiają się nadżerki czy owrzodzenia. Niestety, równocześnie z pojawieniem się podkrwawiania z dziąseł w trakcie szczotkowania większość kobiet zaczyna zaniedbywać higienę jamy ustnej w obawie przed zaostrzeniem stanu i „zrobieniem sobie krzywdy”. To zdecydowanie pogarsza stan miejscowy, multiplikowany przez grę hormonalną i zmiany w fizjologii dziąseł. Jeśli na domiar złego przed zajściem w ciążę kobieta nie dbała o higienę jamy ustnej, dziąsła były w stanie przewlekłego zapalenia, obecne były złogi nazębne i kamień, to objawy stają się poważnym problemem.

Leczenie zapalenia dziąseł, które towarzyszy ciąży, polega na bardzo skrupulatnym przestrzeganiu higieny (ze szczególnym uwzględnieniem przyborów międzyzębowych) i stosowaniu preparatów przeciwzapalnych (głównie z zawartością chlorheksydyny), po wcześniejszym profesjonalnym usunięciu kamienia i złogów w gabinecie stomatologa. Mimo wcześniejszego sceptycyzmu, dzisiaj dopuszcza się u kobiet w ciąży używanie urządzeń ultradźwiękowych (fale z urządzenia rozprzestrzeniają się maksymalnie do około 30 cm od źródła, więc nie powinno być obaw co do ich wpływu na przebieg ciąży). Zabieg z użyciem urządzenia mechanicznego jest znacznie krótszy i przyjemniejszy niż w przypadku stosowania narzędzi ręcznych. Warto ustalać wizyty kontrolne z częstotliwością co kilka tygodni, by kontrolować stan higieny i wzmacniać motywację pacjentki.

Nadziąslak, czyli guz ciążowy

U około 1% ciężarnych dochodzi do pojawienia się nadziąślaka, tak zwanego guza ciężarnych. Guz ten nie jest nowotworem, ale ma podobne do niego cechy kliniczne. Występuje w postaci bujającego rozrostu, żywoczerwonego, osadzonego na szerokiej podstawie. Przyczyną jego występowania jest wzrost ilości estrogenów i progesteronu, zmiany we florze bateryjnej (powstają np. sprzyjające warunki dla rozwoju gatunku Prevotella intermedia, który lubi „żywić się” sterydami). Nadziąślak częściej pojawia się u kobiet z zaniedbanym stanem uzębienia i dziąseł, nieprzestrzegających higieny, z obecnością miejscowych czynników drażniących. Nawet drobne jego urazy (np. przy jedzeniu, podczas szczotkowania zębów) mogą powodować krwawienie. Stwarza to u ciężarnej ryzyko wtórnej anemii. Zmiany przerostowe dziąseł zazwyczaj nie wymagają leczenia, gdyż znikają po porodzie (do kilku tygodni). Natomiast duże guzy, utrudniające odżywianie się, są usuwane chirurgicznie, z użyciem elektrokolagulacji, krioterapii lub lasera. Najkorzystniej jest przeprowadzać taki zabieg w drugim trymestrze ciąży.

O uzębieniu w okresie ciąży

Okresowi ciąży bardzo często towarzyszy zmiana diety kobiety. Wiele z nich zwiększa ilość zjadanych węglowodanów (głównie cukrów prostych). Posiłki bywają częstsze, niejednokrotnie zdarzają się również w porze nocnej. Pragnienie zaspokajane jest wodami gazowanymi z dużą zawartością cukru. To dodatkowe elementy, które w sposób znaczący sprzyjają pogorszeniu stanu narządu zębowego ciężarnej, ale nie tylko. Są także przyczyną nieprawidłowej struktury zębów dziecka. To obserwacje niskiego wskaźnika próchnicy u pokolenia wojennego i tuż powojennego, kiedy ograniczone spożycie cukru było następstwem restrykcji, nasunęło naukowcom teorię, potwierdzoną póżniej badaniami, że nadmierne spożycie słodyczy u matki zwiększa ryzyko wczesnej próchnicy u dziecka. Obfitość węglowodanów w diecie ciężarnej negatywnie wpływa na strukturę twardych tkanek zębów u dziecka oraz na niepełne przyswajanie przez jego organizm wapnia i fosforu.

Często obserwowane pogłębienie zaniedbań higienicznych w ciąży, zmiany w diecie i florze bakteryjnej jamy ustnej, obniżenie zdolności buforujących śliny sprzyjają rozwojowi próchnicy. Dołączyć do niej mogą ubytki erozyjne szkliwa, szczególnie na powierzchni podniebiennej górnych siekaczy i powierzchni żującej dolnych trzonowców (u tych kobiet, którym na początku ciąży towarzyszyły wymioty i nudności). Kobiety w ciąży częściej skarżą się też na nadwrażliwość szkliwa.

Wpływ stanu jamy ustnej ciężarnej na uzębienie dziecka

Ubytki próchnicze w uzębieniu kobiety w ciąży to nie tylko jej problem, mają one także związek z przyszłym uzębieniem dziecka. Jama ustna dziecka jest zaraz po urodzeniu jałowa. Osiedlające się w niej w ciągu kilku godzin bakterie pochodzą głównie od matki (z jej jamy ustnej). Bakterie próchnicotwórcze pojawiają się w jamie ustnej dziecka z reguły po wyrznięciu się pierwszych zębów mlecznych. Niejednokrotnie jednak, w związku z zaniedbanym stanem jamy ustnej matki, obecne u niej liczne bakterie chorobotwórcze trafiają do jamy ustnej dziecka wcześniej, zwiększając ryzyko próchnicy wczesnej w zębach mlecznych. U 18-godzinnego noworodka stwierdzić można obecność Streptococcus mutans o tym samym serotypie, który występuje u matki. Bakterie początkowo przylegają do błony śluzowej jamy ustnej, osiedlają się, czekają i rozmnażają, by po pojawieniu się w niej zębów mlecznych (z nie w pełni dojrzałym szkliwem) zaatakować je i stać się przyczyną wczesnej próchnicy.

Zapalenie przyzębia, a ciąża

Każdego roku szereg dzieci (około 10%) rodzi się przedwcześnie, to znaczy przed 32 tygodniem ciąży. Mimo postępów w medycynie pre- i perinatalnej, około połowa z nich umiera. Wcześniactwo to także częsty powód upośledzenia noworodków, które przeżyły (większe jest u nich ryzyko: upośledzenia umysłowego, porażenia mózgowego, niewydolności płuc, przewodu pokarmowego, wad słuchu i wzroku). Przyczyny przedwczesnego porodu nie są dobrze poznane. Dotychczas uznane za czynniki ryzyka: palenie papierosów, alkohol, infekcje, niewystarczająca waga matki, niedożywienie, wyjaśniają tylko część takich porodów. Uważa się, że dużą rolę odgrywają obecne u ciężarnej przewlekłe stany zapalne. Pośród nich wymienia się także przewlekły, nieleczony stan zapalny dziąseł i przyzębia. Prostaglandyna E2 oraz czynnik martwicy nowotworu (TNF), a także inne cytokiny i mediatory lipidowe, pojawiają się w krwiobiegu ciężarnej na skutek odpowiedzi tkanek (tu: przyzębia) na infekcję Gram-ujemnymi, beztlenowymi bakteriami: Camphylobacter rectus, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis, Bacteroides forsythus.Obarcza się je odpowiedzialnością za przedwczesne skurcze i rozpoczęcie akcji porodowej.

Również przyczyn niskiej masy urodzeniowej dziecka (poniżej 2500 gram) upatruje się w stanie zapalnym dziąseł przyszłej matki. Wspomniane wydzielane do krwiobiegu mediatory zapalne wpływają na nieprawidłową absorpcję składników odżywczych, w szczególności lipidów, na poziomie łożyska.

Dotychczasowe obserwacje skłaniają do postawienia hipotezy, że ciężarna z nieleczonym, przewlekłym stanem zapalnym dziąseł i przyzębia 7 razy częściej ryzykuje urodzenie dziecka przedwcześnie, z niską masą urodzeniową.

Program stomatologicznej opieki nad kobietą w ciąży

W związku z powyższymi, opieka nad kobietami w ciąży powinna obejmować:

• indywidualny instruktaż higieny jamy ustnej (zależny od zastanego przez ciążę stanu miejscowego i ogólnego),

• profesjonalne usunięcie złogów nazębnych,

• profilaktykę i leczenie stanu zapalnego dziąseł oraz przyzębia,

• profilaktykę i leczenie zmian próchniczych oraz erozyjnych ubytków szkliwa,

• poradnictwo w zakresie diety,

• instruktaż higieny jamy ustnej dziecka i profilaktykę w pierwszych miesiącach życia.

Ciężarna w gabinecie, UWAGA!

Często widok kobiety w ciąży wchodzącej do gabinetu stomatologicznego budzi strach u całego zespołu. Bywa, że jest ona prawdziwym wyzwaniem. Każdy ma wtedy świadomość odpowiedzialności za zdrowie nie tylko pacjentki, ale także jej dziecka.

Pierwszym napotkanym problemem jest ułożenie pacjentki w trakcie wizyty, która nie zawsze trwa krótko, choć w takiej sytuacji powinna być maksymalnie zredukowana czasowo. Typowa pozycja półleżąca nie jest korzystna dla kobiety w ciąży, gdyż macica uciska żyłę prowadzącą krew z dolnej części ciała, zatrzymując jej powrót do serca. Zmniejszona jest wtedy również pojemność wyrzutowa serca. U 95% ciężarnych mechanizmy kompensacyjne radzą sobie z tymi problemami, ale u pozostałych pozycja na wznak przy dłużej trwającej wizycie może doprowadzić do objawów tzw. zespołu żyły głównej dolnej, który manifestuje się spadkiem ciśnienia tętniczego krwi, bladością, przyspieszeniem akcji serca i osłabieniem. Podniesienie prawego biodra (pozycja lewo-boczna) za pomocą wałka lub ułożenie na lewym boku podczas zabiegu rozwiązuje ten problem.

Decyzje dotyczące wykonywania RTG u ciężarnej stwarzają problem i bywają dyskusyjne. Zasadniczo należy unikać zdjęć kontrolnych i okresowych, które mogą być odroczone do zakończenia ciąży. Bezwzględne jest stosowanie reguły ALARA, z preferowaniem RVG i cyfrowego OPG, oraz zakładanie ochronnych fartuchów i kołnierzy. Największa wrażliwość na promieniowanie przypada na 3-8 tydzień ciąży, kiedy dochodzi do organogenezy. Mimo dopuszczalności wykonywania koniecznych zdjęć u ciężarnych (do dawki maksymalnej 10 msV), zawsze należy mieć świadomość zaistnienia skutku losowego wykonania zdjęcia względem dziecka, nawet przy najmniejszej dawce.

Dylematy stwarza także farmakoterapia. Każdy lek może mieć negatywny wpływ na przebieg ciąży i dziecko. Wyodrębniono jednak grupę leków („A”) ze znikomym ryzykiem, bezpiecznych w trakcie ciąży („B”). Antybiotyki (penicyliny, cefalosporyny, linkozamidy, makrolidy należące do grupy „B”) powinny być zlecane, gdy są bezwzględnie konieczne. Z leków przeciwgrzybicznych bezpieczna jest nystatyna („A”), a z przeciwbólowych paracetamol („B”). Środki znieczulające miejscowo, używane w gabinecie stomatologa, łatwo przechodzą przez łożysko. Zalecana jest artykaina („B”) i lidokaina („B”).

Instruktaż higieny jamy ustnej u ciężarnej, prócz podstawowych, ogólnych zasad, powinien obejmować informację o specyfice zmian w jej jamie ustnej podczas ciąży. Warto, by zmiana nawyków dietetycznych skłoniła pacjentkę do szczotkowania zębów po każdym posiłku. W przypadku pojawiających się nudności i wymiotów kobieta powinna każdorazowo przepłukać jamę ustną wodą, odstępując od szczotkowania zębów przynajmniej przez pół godziny, by uniknąć ryzyka erozji szkliwa, nadwrażliwości i powstania ubytków klinowych. Szczoteczka do zębów powinna być miękka. Z jednej strony w związku z podrażnieniem zapalnym dziąseł, ewentualną obecnością nadziąślaków, z drugiej z powodu ryzyka erozji. Cenne jest stosowanie płukanek z zawartością dwuwęglanów. Gdy nie są dostępne gotowe, można przygotować roztwór sody oczyszczonej (1/4 łyżeczki na szklankę wody). Zneutralizuje on opary soku żołądkowego. Zwiększone ryzyko próchnicy i wymioty powinny skłonić do profilaktyki fluorowej (płukanki z fluorem, lakierowanie lakierami fluorowymi, okłady z żelu fluorowego z użyciem szyn nazębnych).

Dieta ciężarnej bogata w białko, wapń, fosfor, fluor i witaminy (szczególnie D) warunkuje nie tylko prawidłowy rozwój kośćca dziecka, ale również zawiązków zębów i ich mineralizację. Stąd ważna jest obecność w jadłospisie: jaj, nabiału, ryb, mięsa, roślin strączkowych, zielonych roślin liściastych oraz produktów pełnoziarnistych. Cenna jest eliminacja podjadania między posiłkami, unikanie słodyczy, szczególnie po wieczornym myciu zębów oraz nocą, a także picie wody mineralnej niegazowanej zamiast słodzonych napojów lub soków. Objadanie się słodyczami osłabia formujące się przyszłe zęby dziecka. Ma także związek z tak zwanym „programowaniem płodowym”, dotyczącym ryzyka wystąpienia u dziecka nadciśnienia, cukrzycy, otyłości oraz miażdżycy.

Podsumowanie

Okazuje się, że wbrew pozorom miejsce w „karcie ciąży” na potwierdzenie wizyt u stomatologa i kontroli stanu jamy ustnej ma swoje uzasadnienie. Niebagatelizowanie tego tak przez ginekologów położników, kobiety w ciąży, jak i stomatologów stanowi podstawę kształtowania wiedzy i postępowania profilaktycznego dla zapewnienia zdrowia jamy ustnej kobiety i jej potomstwa.

Autor:

dr n. med. Agnieszka A. Pawlik

Zdjęcie:

Fotolia

Streszczenie:
Artykuł omawia zmiany, jakie można zaobserwować w jamie ustnej kobiety w ciąży, przedstawia znaczenie higieny jamy ustnej, diety, profilaktyki dla zdrowia przyszłej mamy i jej dziecka.