Kamica przewodu ślinianki podżuchwowej – opis przypadku

Do jamy ustnej uchodzą przewody licznych gruczołów ślinowych: drobnych (wargowych, policzkowych, podniebiennych, trzonowych i językowych) i trzech par gruczołów dużych (przyusznych, podżuchwowych i podjęzykowych). Zdrowe i prawidłowo funkcjonujące ślinianki produkują wydzielinę surowiczą, śluzową lub mieszaną śluzowo-surowiczą. Odpowiednia ilość i skład śliny zapewniają właściwe środowisko jamy ustnej, warunkując jej prawidłowe funkcjonowanie. Do najczęściej spotykanych schorzeń gruczołów ślinowych należą stany zapalne (nieswoiste, swoiste), kamica, sialopatie, torbiele oraz guzy nowotworowe. W praktyce stomatologicznej, szczególnie u pacjenta dorosłego, najczęściej spotykanymi i leczonymi schorzeniami są kamica, torbiele zastoinowe i guzy. 

Kamica ślinowa jest częstym schorzeniem dużych gruczołów ślinowych. Rzadko występuje u dzieci, dotyczy głównie dorosłych, może występować rodzinnie. Do tworzenia kamieni mogą usposabiać: otyłość, nadciśnienie tętnicze, choroby przytarczyc, wady enzymatyczne i zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej. U tych chorych może wystąpić osobnicza skłonność do kamic (ślinowej, nerkowej czy dróg żółciowych). Miejscowo tworzeniu się kamieni sprzyjają stany zapalne ślinianek i schorzenia przebiegające z zastojem, zagęszczeniem i zmniejszeniem wydzielania śliny. Kamień powstaje w wyniku wytrącania się i odkładania złogów mineralnych (głównie fosforanu i węglanu wapnia), często wokół jądra organicznego, które mogą stanowić złuszczony nabłonek, konglomeraty bakterii lub ciało obce. Kamica ślinianek dotyczy przede wszystkim gruczołów dużych, znacznie rzadziej spotyka się kamienie w drobnych śliniankach. Zwykle jest jednostronna, a kamienie mogą być pojedyncze, rzadziej mnogie, w jednym gruczole.

Kamień może powstać w miąższu lub częściej w przewodach wyprowadzających ślinianek. W procesie ich tworzenia dużą rolę odgrywają uwarunkowania anatomiczne, a szczególnie budowa i przebieg przewodów wyprowadzających ślinianek. Potwierdza to najczęstsze występowanie kamieni w śliniance podżuchwowej (około 80% zachorowań), której przewód wyprowadzający Whartona ma długi i kręty przebieg z ostrym zagięciem na tylnym brzegu mięśnia żuchwowo-gnykowego. Ponadto sama lokalizacja ślinianki podżuchwowej, niskie położenie w stosunku do ujścia przewodu, sprzyja zastojowi śliny i gromadzeniu się złuszczonych nabłonków i bakterii, co może zapoczątkować proces osadzania się minerałów. Od ich składu, a także od czasu tworzenia się złogu zależą również jego wielkość, kształt, zabarwienie i powierzchnia (gładka lub ostra, chropowata). Wielkość kamieni ślinowych waha się od milimetra (piasek ślinowy) do kilku centymetrów. Mogą być okrągłe, owalne, mniej lub bardziej regularne, przypominając odlew przewodu, w którym narastały. Powierzchnia kamieni może być gładka lub ostra i chropowata, co podczas przesuwania w przewodzie może w skrajnych przypadkach doprowadzić do zranienia tkanek, z perforacją dna jamy ustnej.

Kamienie ślinianek mogą powodować charakterystyczne objawy, co sprawia, że sam wywiad odgrywa istotną rolę w dalszej diagnostyce kamicy. Pacjenci skarżą się na uczucie ciała obcego i ból. W przypadku kamicy przewodowej charakterystycznym objawem jest utrudniony odpływ śliny aż do całkowitej obturacji przewodu, co daje obraz kolki ślinowej. Pacjent podczas spożywania posiłków uskarża się na silny, kłujący ból z równoczesnym narastaniem obrzęku okolicy podżuchwowej, który ustępuje wolno po posiłku, nieraz do kilku godzin. Duże kamienie ślinianek można stosunkowo łatwo zbadać palpacyjnie oburęcznie. Szczególnie łatwo stwierdzić obecność kamieni w przewodach wyprowadzających, gdy znajdują się blisko ujść, powodując widoczne twarde uwypuklenie pod błoną śluzową. W trakcie badania ślinianki stwierdza się również mniejszą ilość lub brak wydzieliny ślinowej. Obecność kamienia w przewodzie można stwierdzić także za pomocą zgłębnika wprowadzonego do przewodu. Podejrzenie kamicy ślinianki wymaga potwierdzenia badaniami dodatkowymi. W przypadku dobrze wysyconych kamieni decydujące jest badanie radiologiczne: kamienie w przewodach wykrywane są na zdjęciach zgryzowych dolnych (w przypadku przewodu Whartona) lub celowanych na policzek (przewód Stenona). W przypadku kamieni mniej wysyconych (niecieniodajnych) należy wykonać USG lub sialografię [1-6].

Leczenie kamicy ślinianek zależy od lokalizacji kamienia: w przypadku kamicy miąższowej leczenie chirurgiczne polega na usunięciu całego (w przypadku ślinianki podżuchwowej) lub części (w przypadku przyusznej) gruczołu. W przypadku kamicy przewodowej przy niewielkich rozmiarach kamieni leczenie można rozpocząć od procedur zachowawczych: podawania środków ślinopędnych, rozkurczających i przeciwzapalnych, co może doprowadzić, przy dodatkowym poszerzaniu ujścia przewodu, do wydalenia kamienia lub kamieni. Przy złogach większych rozmiarów niezbędne jest wydobycie ich z przewodu po ich lokalizacji, unieruchomieniu i nacięciu ściany przewodu. W lokalizacji i usuwaniu drobnych kamieni ślinowych znajduje zastosowanie także laser CO₂ (litotrypsja laserowa), w wybranych przypadkach klasyczną diagnostykę i leczenie może zastąpić lub uzupełnić endoskop [1, 2, 3, 4].

Opis przypadku kamicy przewodu ślinianki

Pacjentka zgłosiła się do poradni chirurgii stomatologicznej z powodu bólu i uczucia ciała obcego w okolicy podjęzykowej. Dolegliwości pojawiły się około 10 dni wcześniej z różnym nasileniem, w ostatnich 3 dniach towarzyszył im stan zapalny. W wywiadzie ogólnym podała miernego stopnia nadciśnienie tętnicze, leczone od kilkunastu lat, obecnie w normie, kamicy nerkowej lub dróg żółciowych nie podawała. W badaniu zewnątrzustnym stwierdzono zachowaną symetrię twarzy, węzły chłonne podżuchwowe i podbródkowe niepowiększone. Wewnątrzustnie bezzębie całkowite, błona śluzowa jamy ustnej bladoróżowa, wilgotna, lśniąca, bez zmian chorobowych. Na dnie jamy ustnej, w okolicy mięska podjęzykowego po stronie lewej widoczne twarde wygórowanie, owalne, o długości około 1 cm, pokryte lekko zaczerwienioną błoną śluzową (fot. 1, 2). Palpacyjnie wyczuwalny był twardy złóg, o wyraźnym kształcie i granicach, sugerujący obecność kamienia w przewodzie wyprowadzającym ślinianki podżuchwowej. Podczas badania przy ucisku z przewodu wydobyła się niewielka ilość mlecznobiałej wydzieliny. Pacjentkę skierowano na badanie RTG: wykonano pantomogram i zdjęcie zgryzowe dolne. Na obu projekcjach uwidoczniono pojedynczy, dobrze wysycony cień kształtu owalnego, o lokalizacji odpowiadającej przebiegowi przewodu Whartona po stronie lewej. Ponadto na pantomogramie uwidoczniono obecność zęba zatrzymanego w okolicy przedtrzonowców żuchwy po stronie prawej, o którym pacjentka nie wiedziała (fot. 3, 4). Zakwalifikowano go do operacyjnego usunięcia w trybie planowym.

W znieczuleniu nasiękowym 2-proc. lidokainą po unieruchomieniu złogu w kanale poprzez uchwycenie go pęsetą (fot. 5) nacięto błonę śluzową i ścianę przewodu nad kamieniem i usunięto go w całości (fot. 6, 7). Brzegi rany zaopatrzono chirurgicznie z zabezpieczeniem drożności przewodu. Usunięty kamień o wymiarach 7 mm x 3 mm, w kształcie soczewki, barwy żółtej, był twardy i nie kruszył się (fot. 8). Badanie histopatologiczne potwierdziło obecność zwapniałego złogu.

Przebieg gojenia był niepowikłany, drożność przewodu wyprowadzającego ślinianki została zachowana, wydzielanie śliny w przebiegu pooperacyjnym i odległej kontroli było prawidłowe.

OMÓWIENIE

Rozpoznanie kamicy ślinowej ustala się na podstawie danych z wywiadu, badania palpacyjnego i radiologicznego. W opisanym przypadku nie napotkano na trudności diagnostyczne. Wymiary i kształt złogu mineralnego nie spowodowały całkowitej niedrożności przewodu wyprowadzającego ślinianki podżuchwowej, toteż pacjentka nie podawała objawów kolki ślinowej, a jedynie uczucie obecności ciała obcego w okolicy podjęzykowej. W dniu zgłoszenia się chorej do poradni kamień zlokalizowany był już przy samym ujściu, tuż przy mięsku podjęzykowym, i był łatwo dostępny badaniu palpacyjnemu. Obraz na pantomogramie był jednoznaczny i uwidaczniał cień poza kością żuchwy (ze względu na braki zębowe i zanik części zębodołowej żuchwy nie doszło do nałożenia się kamienia na kość żuchwy). Projekcja zgryzowa dolna potwierdziła położenie, kształt i rozmiar kamienia.

W piśmiennictwie pojawiają się doniesienia o kamieniach o różnych, nieraz zaskakujących kształtach i rozmiarach dochodzących do 37 mm długości w śliniance podżuchwowej i nawet 50 mm w przyusznej. Kamienie te na zdjęciach pantomograficznych lub skośno-bocznym żuchwy przypominały pozostawione korzenie, zatrzymany ząb lub guz (cementoblastoma, odontoma) okolicy kąta żuchwy. Decydującym o rozpoznaniu w tych przypadkach było uzupełnienie badania radiologicznego o projekcję zgryzową dolną, sialografię, a także TK [3-10]. W piśmiennictwie spotyka się opinię, że w diagnostyce kamicy ślinianek w pierwszej kolejności wykonywane powinno być USG, jednak w praktyce większa dostępność badania radiologicznego i możliwość natychmiastowej diagnostyki sprawiają, że staje się ono badaniem z wyboru. USG jest konieczne w przypadkach trudnych i niejednoznacznych diagnostycznie, szczególnie w kamieniach bezcieniowych [2, 11].

Autor i zdjęcia:

dr n. med. Jadwiga Waśkowska
Poradnia Chirurgii Stomatologicznej i Implantologii Akademickiego Centrum Stomatologii w Bytomiu

Streszczenie:
Kamica jest częstym schorzeniem dużych gruczołów ślinowych. Kamienie najczęściej występują w śliniance podżuchwowej. Autorka przedstawiła przypadek 68-letniej pacjentki z kamicą przewodu ślinianki podżuchwowej lewej. Opisano kliniczno-radiologiczną diagnostykę różnicową i leczenie chirurgiczne. Stwierdzono, że rozpoznanie kamicy ślinowej wymaga zestawienia obrazu klinicznego, radiologicznego z oceną śródoperacyjną i obrazem mikroskopowym.

Piśmiennictwo:

1. Gawęda A., Rahnama M.: Kamica ślinowa. Opis przypadków. „Czas. Stomat.”, 1996, XLIX, 1, 66-68.

2. Wyszumirski M., Grzesiak-Janas G.: Zastosowanie nowoczesnych technik w leczeniu kamicy ślinianek. „Magazyn Stomatologiczny”, 2001, 11, 46-48.

3. Waśkowska J., Koszowski R., Pająk J., Wąsek A.: Nietypowy kształt kamienia ślinowego – opis przypadku. „Dent. Med. Probl.” 2005, 42, 1, 195-198.

4. Siddiqui S.J.: Sialolithiasis: an unusually large submandibular salivary stone. „British Dental Journal”, 2002, 13, 2, 89-91.

5. Rahnama M., Tomaszewski T.: The case of the submandibular gland sialolith. „Annales Universitatis Mariae Curie-Skłodowska Lublin-Polonia”, 2001, LVI,72,437-440.

6. Goncalves M., Hochuli-Vieira E., Lugao C.E.B.,
Monnazzi M.S., Goncalves A.: Sialolith of unusual size and shape. „Dentomaxillofacial Radiology” 2002, 31, 209-210.

7. Atanasov D.T.: Sialolithiasis or complex odontoma? „Folia Medica” 2003, 45, 46-47.

8. Keese W.K., Shehab Z.P., Courteney-Harris R.: A megalith of the parotid salivary gland. „The Journal of Laryngology and Otology” 1998, 112, 784-785.

9. Rutkowski P., Pietras M., Kheirallah M.: Kamica ślinianki podżuchwowej – trudności rozpoznawcze. „Czas. Stomat.”, 1993, XLVI, 5, 386-390.

10. Sutay S., Erdag T.K., Ikiz A.O., Guneri E.A.: Large submandibular gland calculus with perforation of the floor of the mouth. „Otolaryngol Head Neck Surg” 2003, 128: 587-588.

11. Markiewicz H., Thun-Szretter K., Łakomiec B., Mańkowska E., Mikliński P.: Skuteczność diagnostyczna współczesnych metod obrazowania radiologicznego schorzeń dużych gruczołów ślinowych. „Pol. Przegl. Radiol.”, 1996, 61, 1, 39-42.