Karcinogeneza mediowana przez wirusa brodawczaka ludzkiego a rak kolczystokomórkowy jamy ustnej i gardła związany z zakażeniem HPV. Część I

Onkoproteiny E6 i E7 to istotne czynniki biorące udział w karcinogenezie indukowanej przez onkogenne szczepy wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) i w stymulowaniu rozrostu nowotworu. Transformacja komórek zachodzi na skutek złożonej interakcji tych onkogenów z kilkoma czynnikami regulacji cyklu komórkowego, jak: p53, Rb, kompleks cyklina-CDK, p21 i p27. Zarówno przetrwałe zakażenie onkogennymi genotypami HPV, jak i dysregulacja układu odpornościowego niosą ze sobą zwiększone ryzyko wystąpienia raka kolczystokomórkowego indukowanego zakażeniem HPV.

Rak jest chorobą pierwotnie powodowaną przez zmiany cytogenetyczne, których progresja wyraża się występowaniem kolejnych mutacji somatycznych określonych genów, co skutkuje nieopanowanym namnażaniem się komórek [1, 2]. Przyczyną tego stanu rzeczy może być ekspozycja na jeden lub więcej czynników chemicznych albo fizycznych, przypadkowe błędy w replikacji lub procesach naprawczych DNA. Prawie wszystkie nowotwory wywodzą się z karcinogennych mutacji pojedynczej komórki (mają naturę monoklonalną), co odróżnia je od rozrostów nienowotworowych, które są natury poliklonalnej [1].

Mutacje genów kontrolujących cykl komórkowy (stróżów genomu, gatekeeper genes) i ścieżki naprawy DNA (opiekunów genomu, caretaker genes) to główne zdarzenia inicjujące transformację nowotworową. Zarówno onkogeny, jak i geny supresji wzrostu nowotworowego działają jako stróże. Po mutacji niektóre geny mogą zyskać nowe funkcje, prowadząc do wzmożonego namnażania się komórek; geny te nazywamy onkogenami. Taki incydent mutacji zachodzi typowo w pojedynczym allelu późniejszego onkogenu, a ten allel wpływa wówczas bezpośrednio na dysregulację molekularnych mechanizmów kontrolujących cykl komórkowy. Z kolei geny supresji wzrostu nowotworowego, gdy zostają inaktywowane oba ich allele, tracą zdolność hamowania proliferacji komórek, a zatem tracą swą funkcję [1-7].

Geny opiekunowie warunkują naprawę DNA, służą zachowaniu integralności i stabilności genomu. Ich mutacje nie przyczyniają się bezpośrednio do nieopanowanego namnażania się komórek, lecz zwiększają prawdopodobieństwo mutacji genów stróżów i w ten sposób mogą pośrednio promować nowotworową transformację komórek [ 1, 4, 5, 7].

Termin „modyfikacja epigenetyczna” odnosi się do zmian w ekspresji genu (fenotypie) bez zmiany w strukturze DNA (genotypie). Zmiany strukturalne określonych genów razem ze zdarzeniami epigenetycznymi determinują zezłośliwienie. Do znaczących zdarzeń epigenetycznych zalicza się metylację zasad cytozynowych DNA i modyfikację histonów poprzez acetylację albo metylację, co wiąże się z uciszaniem genów supresji wzrostu nowotworowego [1-3, 8-11].

Karcinogeneza może być postrzegana jako proces darwinowski, obejmujący kolejne mutacje, dający zmutowanym komórkom przewagę nad normalnymi sąsiadującymi komórkami, co z kolei skutkuje zwiększoną reprezentacją zmutowanych komórek w danej tkance [12-15]. Generalnie przyjmujemy, że pięć do dziesięciu zdarzeń mutacyjnych w tyluż różnych genach przekształci prawidłowy fenotyp komórki w złośliwy [1, 2].

Rola ludzkiego papillomawirusa (HPV) w procesach karcinogenezy okolic narządów płciowych i odbytu została obszernie zbadana i udokumentowana, toteż część 1 niniejszej pracy jest w dużej mierze oparta na tym materiale.

Sekwencja zdarzeń patobiologicznych przedstawiona została szczegółowo w części 2 jako punkt wyjścia do dyskusji o roli HPV w patogenezie raka kolczystokomórkowego jamy ustnej i gardzieli.

Karcinogeneza indukowana wirusem brodawczaka ludzkiego

Wskazuje się, że ekspresja onkoprotein E6 i E7 w komórkach nabłonkowych zakażonych wysoce onkogennymi szczepami HPV ma związek z nasileniem proliferacji i nieprawidłowego różnicowania tych komórek [16, 17]. Kiedy białka te stanowią wyraz zakażenia komórki szczepami HPV o niewielkim potencjale onkogennym, mogą indukować powstanie nowotworów niezłośliwych, zaś kiedy dotyczy to szczepów HPV o dużym ryzyku onkogenności, przyjmują rolę onkoprotein i mają zdolność indukowania zmian dysplastycznych i złośliwych w komórkach nabłonkowych [18, 19].

Związek między rakiem szyjki macicy i zakażeniem szczepami HPV wysokiego ryzyka jest dobrze poznany. Oczywiste jest, że HPV to istotny czynnik sprawczy, ale sam w sobie nie jest wystarczający do spowodowania raka kolczystokomórkowego szyjki macicy. DNA HPV wykrywa się w > 99% próbek z biopsji tego nowotworu, a w > 70% z tych pozytywnych, DNA pochodzi ze szczepów wysokiego ryzyka: HPV-16 i HPV-18 [20].

Wykrywalność HPV w nabłonku szyjki macicy jest wysoka, ale u zakażonych pacjentek zapadalność na raka szyjki macicy jest stosunkowo niska [21]. Dlatego uważa się, że poza przetrwałym zakażeniem HPV czynnikami ważnymi dla rozwoju raka mogą być: genotyp HPV, zakażenie różnymi genotypami HPV, całkowity ładunek wirusa w komórkach, a także fakt, czy DNA wirusa obecny jest w postaci episomalnej, czy zintegrowany z genomem komórki. Równie ważne mogą być czynniki współistniejące, wykazujące zmienność osobniczą, np. wydolność układu odpornościowego, stan odżywienia, palenie tytoniu i równoczesne zakażenie innymi wirusami przenoszonymi drogą płciową (HIV, opryszczki zwykłej) [20].

Onkoproteiny E6 i E7 mogą inaktywować mechanizmy genetyczne kontrolujące cykl komórkowy i apoptozę [16, 17]. E6 HPV wysokiego ryzyka powoduje degradację białka p53 działającego jako supresor (strażnik genomu). Funkcja p53 w cyklu komórkowym to m.in. kontrola przejścia z fazy G1 do fazy S cyklu komórkowego poprzez indukowanie ekspresji inhibitorów cyklin p16, p21 i p27, blokujących aktywność kompleksów cykliny – CDK (kinazy zależne od cyklin), wpływając w ten sposób na zatrzymanie cyklu komórkowego w fazie G1/S [17].

Inne mechanizmy działania p53 to: pośredniczenie w proliferacji komórek w odpowiedzi na stymulację mitogenami; wpływ na zatrzymanie cyklu komórkowego w punkcie G1 po uszkodzeniu DNA, co pozwala na naprawę uszkodzonego DNA, zanim komórka wejdzie w fazę syntezy DNA; udział w indukowaniu apoptozy komórek, w których uszkodzenie DNA jest nie do naprawienia [22, 23]. Toteż inaktywacja, degradacja albo mutacja genu kodującego p53 mogą doprowadzić do dysregulacji jego funkcji, co skutkuje wzrostem proliferacji komórek, akumulacją uszkodzonego DNA, rozrostem komórek z uszkodzonym genomem i przedłużeniem przeżycia komórek. Jednak sama utrata funkcji p53 nie jest wystarczająca dla rozwoju nowotworu – transformacja nowotworowa wymaga współistnienia innych zmian cytogenetycznych [22, 23].

Prócz tych właściwości, onkoproteina E6 szczepów HPV wysokiego ryzyka może też pośredniczyć w stymulowaniu proliferacji komórek za pośrednictwem domen PDZ [16]. Domeny PDZ zlokalizowane są w obszarach połączeń międzykomórkowych, takich jak połączenia ścisłe (tight junctions) komórek nabłonkowych, i mają związek ze szlakami transdukcji sygnału. Wiązanie onkoproteiny E6 szczepów HPV wysokiego ryzyka z białkiem z rodziny PDZ może skutkować degradacją domeny PDZ [24, 25], co prowadzi do dysregulacji organizacji, różnicowania i integralności chromosomalnej komórek nabłonkowych zainfekowanych HPV [18]. To z kolei może przyczynić się do morfologicznej transformacji zakażonych keratynocytów [26] i do indukowania hiperplazji nabłonka rozrostu [27].

Telomeraza to enzym dobudowujący powtarzające się sekwencje heksanukleotydów na końcowych odcinkach chromosomów [3]. Aktywność telomerazy jest zwykle ograniczona do komórek embrionalnych, a nie występuje w normalnych komórkach somatycznych [25]. Jeśli brak telomerazy, zachodzi stopniowe skracanie się telomerów przy kolejnych podziałach komórki, ostatecznie skutkując starzeniem się tych komórek [3, 25, 28]. Aktywacja telomerazy indukowana HPV zapobiega skracaniu się telomerów, co prowadzi do przedłużenia czasu przeżycia zakażonych komórek [24, 25, 28].

Onkoproteina E7 szczepów HPV wysokiego ryzyka ma zdolność inicjowania syntezy DNA w zróżnicowanych komórkach nabłonkowych głównie przez wiązanie i inaktywację białka supresorowego Rb. Rodzina białek Rb odgrywa zasadniczą rolę w kontrolowaniu cyklu komórkowego przez regulowanie przejścia przez punkt kontrolny pomiędzy fazą G1 do S. W postaci nieufosforylowanej Rb tworzy kompleks z czynnikiem transkrypcyjnym E2F, Rb-E2F, co czyni E2F niedostępnym dla transkrypcji genów związanych z syntezą DNA. Po ufosforylowaniu Rb za pośrednictwem kompleksów cykliny – CDK E2F zostaje uwolniony, co indukuje transkrypcję genów fazy S [16, 18, 23, 25, 29].

Onkoproteina E7 szczepów HPV wysokiego ryzyka prowadzi do czynnościowej inaktywacji białek z rodziny Rb, co skutkuje nadmierną ekspresją czynnika transkrypcyjnego E2F z regulacją w górę (up-regulation) genów cyklu komórkowego, to z kolei prowadzi do replikacji DNA, przejścia komórek z fazy G1 do S i ich zwiększonej proliferacji [16, 18, 25].

Opisywana onkoproteina może też wykazywać interakcje z innymi czynnikami kontrolującymi cykl komórkowy, jak deacetylazy histonowe, inhibitory CDK i kompleksu transkrypcyjnego AP-1, a także białka p21 i p27 [16]. Ponadto E7 szczepów HPV-16 i 18 mogą zmniejszać ekspresję cząsteczek głównego układu zgodności tkankowej (MHC) klasy I, zakłócając w ten sposób zdolność do prezentacji antygenu i skutkując regulacją w dół (down-regulation) komórkowej odpowiedzi immunologicznej, co pozwala przetrwać wirusowi HPV w zakażonych komórkach nabłonka [17].

Oprócz tych właściwości, onkoproteina E7 może indukować błędy chromosomalne typu duplikacji, co prowadzi do dysregulacji tworzenia się i funkcji wrzeciona mitotycznego, przyczyniając się do niestabilności genomowej komórki [30].

Rys. 1. Schemat patogenezy raka kolczystokomórkowego związanego z zakażeniem HPV wysokiego ryzyka.
Poprzez inaktywację p53 onkoproteina E6 HPV wysokiego ryzyka wpływa na dłuższe przeżycie komórki i opóźnienie apoptozy, a onkoproteina E7 na drodze inaktywacji genu Rb stymuluje syntezę komórkowego DNA i patologiczny wzrost komórek. Odmienne wpływy patogenetyczne E6 i E7 na cykl komórkowy uzupełniają się, pośrednicząc w transformacji komórek nabłonkowych indukowanej przez HPV.

Odmienne wpływy patogenetyczne E6 i E7 na cykl komórkowy uzupełniają się nawzajem, toteż obie onkoproteiny łącznie pośredniczą w transformacji komórek nabłonkowych indukowanej przez HPV i wyzwalają niestabilność genomową komórek, usposabiającą zakażone komórki do transformacji nowotworowej. E7 szczepów HPV wysokiego ryzyka aktywuje syntezę DNA i mechanizmy replikacji komórek, które normalnie nie są aktywne w dojrzałych komórkach nabłonka, inicjując w ten sposób patologiczny wzrost komórek. Indukując dłuższy czas przeżycia komórek i opóźniając apoptozę komórek z defektami DNA, E6 umożliwia E7 wywarcie i utrzymanie jej patologicznych efektów [18].

Zazwyczaj w komórkach nabłonka ze zmian niezłośliwych indukowanych przez HPV wykrywa się HPV w jądrach komórkowych w postaci episomalnej. W nowotworach związanych z zakażeniem HPV wysokiego ryzyka DNA wirusa może być zintegrowane z genomem komórkowym lub pozostawać w jądrach zezłośliwiałych komórek w postaci episomalnej [31]. Nie jest jasne, w jaki sposób genom HPV, czy to w postaci episomalnej, czy zintegrowanej z genomem komórki, powoduje ten sam efekt zezłośliwienia [32].

Integracja DNA HPV sprzyja inaktywacji genów supresorów p53 i Rb, przyczyniając się do wzrostu niestabilności chromosomalnej komórki i przedłużając czas życia komórki, zasadniczych elementów wielostopniowego procesu karcinogenezy związanej z zakażeniem HPV [11, 25, 28, 33]. Prawdopodobne jest, że po tej początkowej transformacji komórek indukowanej przez HPV interakcje z dodatkowymi karcinogenami chemicznymi dostarczają bodźców koniecznych dla bezpośredniego rozwoju procesu nowotworowego (rys. 1) [32].

Integracja HPV w obrębie genomu, w przeciwieństwie do obecności HPV w postaci episomalnej, związana jest z większą częstotliwością powstawania neoplazji śródnabłonkowej (CIN) 3 stopnia i inwazyjnego raka kolczystokomórkowego szyjki macicy [11, 28, 34]. Patologiczne znaczenie integracji nie jest do końca jasne, ponieważ HPV często jest obecny jednocześnie w postaci episomalnej i zintegrowanej. Chromosomalna lokalizacja zintegrowanego HPV jest bardzo zmienna i brakuje danych co do częstotliwości i lokalizacji różnych genotypów HPV [11, 35].

Onkoproteiny HPV mogą współdziałać z wewnątrzjądrowymi protoonkogenami, z cytokinami wiążącymi i aktywującymi promotora E6/E7, z czynnikami egzogennymi (karcinogenami zawartymi w dymie tytoniowym i środkach spożywczych, steroidami, promieniowaniem ultrafioletowym i rentgenowskim), promując transformację nowotworową indukowaną przez HPV (rys. 1) [31].

Zdarzenia genetyczne i epigenetyczne związane z zakażeniem HPV

Integralność genomu komórki podtrzymywana jest przez różne systemy nadzoru komórkowego, jak enzymy służące monitorowaniu i naprawie DNA, punkty kontrolne regulujące cykl komórkowy i geny zapewniające dokładność replikacji podczas podziału mitotycznego. Wadliwe działanie tych systemów powoduje niestabilność genomową, którą wiąże się ze zwiększonym ryzykiem kumulujących się uszkodzeń genomu, mogących ostatecznie zaowocować karcinogenezą. Niestabilność genomowa spowodowana przez wadliwe działanie genu supresora p53 indukowane zakażeniem HPV skutkuje przekazywaniem nieprawidłowego DNA przez komórki, które nie tylko rozmnażają się obficiej, ale też żyją dłużej, co w konsekwencji zwiększa ryzyko transformacji nowotworowej [3].

Guzy, które mają stać się złośliwe, wydaje się cechować niestabilność chromosomalna w sensie nadmiaru albo utraty materiału genetycznego [36]. Większość takich zaburzeń zachodzi w dużych regionach genomu, zawierających wiele genów, czego konsekwencje funkcjonalne są nieznane. Nadmiar albo utrata materiału genetycznego prowadzi do zmian liczebności kopii DNA [37]. Nadmiar może wyniknąć z amplifikacji sekwencji DNA, prowadzącej do nadmiernej ekspresji onkogenów, zaś utrata może zachodzić na drodze delecji pojedynczego genu lub jego fragmentu, skutkując zmniejszoną produkcją czynnika supresorowego [1, 36].

Nadmiar albo utrata materiału genetycznego na dużą skalę, obejmujące liczne geny i manifestujące się zmianami liczebności kopii DNA, często obserwuje się w przypadkach nowotworów, lecz identyfikacja konkretnego utraconego lub pozyskanego materiału genetycznego, który promuje karcinogenezę, jest trudna, a w większości wypadków niemożliwa [36].

Śródnabłonkowa neoplazja odbytu zależna od zakażenia HPV związana jest z nieprawidłową liczebnością kopii DNA, a ciężkość zmian jest wprost proporcjonalna do skali wzrostu liczby tych kopii [33].

W nowotworach indukowanych przez zakażenie HPV zachodzą dwa odmienne zdarzenia epigenetyczne. Pierwsze z nich to metylacja genów wirusa związanych ze wzrostem potencjału onkogennego, druga to stłumienie komórkowych genów supresorowych przez hipermetylację regionu promotora [11]. Na przestrzeni odpowiedniego czasu akumulacja zmian epigenetycznych i genetycznych może ostatecznie spowodować transformację nowotworową [33].

Wnioski

Jak w przypadku wielu innych nowotworów, karcinogeneza indukowana zakażeniem HPV to złożony proces, cechujący się zmianami w obrębie genów kodujących geny supresorowe oraz modyfikacjami epigenetycznymi. Charakterystyczną cechą nowotworów indukowanych zakażeniem HPV o genotypie wysokiego ryzyka jest inaktywacja genu supresora p53 przez onkoproteinę E6, a genu apoptozy/supresji Rb przez E7. Zaburzenie funkcji tych genów i wynikająca stąd niestabilność genomowa w połączeniu z działaniem jednego lub więcej czynników współistniejących preferencyjnie stymuluje wzrostu nieprawidłowych komórek, co jest typowe dla progresywnego i nieopanowanego rozrostu nowotworowego.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

Wkład autorów

L.F. i R.A.G.K. dokonali przeglądu piśmiennictwa. L.F., J.L. i N.H.W. opracowali koncepcję artykułu. Wszyscy autorzy wzięli udział w pisaniu pracy, każdy z nich sprawdził fragmenty tekstu przygotowane przez pozostałych, przeczytał i zaakceptował ostateczną wersję.

Autorzy:

Liviu Feller, Neil H. Wood, Razi A.G. Khammissa, Johan Lemmer

Katedra Periodontologii i Schorzeń Jamy Ustnej Uniwersytetu Limpopo w Mankweng (RPA)

TŁUMACZENIE:

lek. med. Dorota Tukaj.
Za zgodą redakcji portalu BioMed-Central
(www.biomedcentral.com/about/reprintsandperm).

„Head & Face Medicine” 2010, 6:14

Piśmiennictwo:

1. Morin P.J., Trent J.M., Collins F.S., Vogelstein B.:  Cancer genetics. “Harrisons principles of internal medicine”, 16th edition. New York: Graw-Hill; 2005:447-453.

2. Fenton R.G., Longo D.L.:  Cancer cell biology and angiogenesis.  “Harrisons principles of internal medicine”, 16th edition. New York: Graw-Hill; 2005:453-464.

3. Hanahan D., Weinberg R.A.:  The hallmarks of cancer.  „Cell”, 2000; 100:57-70.

4. Vogelstein B, Kinzler K.W.:  Cancer genes and the pathway they control.

5. “Nat Med”, 2004; 10:789-799.

6. Kinzler K.W., Vogelstein B.:  Cancer-susceptibility genes. Gatekeepers and caretakers. „Nature” ,1997; 386:761-763.

7. Lengauer C., Kinzler K.W., Vogelstein B.:  Genetic instabilities in human cancers. “Nature”, 1998; 396:643-649.

8. Levitt N.C., Hickson I.D.:  Caretaker tumour suppressor genes that defend genome integrity. „Trends Mol Med”, 2002; 8:179-186.

9. Bernstein B.E., Meissner A., Lander E.S.:  The mammalian epigenome. “Cell”, 2007; 128:669-681.

10. Burstein H.J., Schwartz R.S.: Molecular origins of cancer. “N Engl J Med”, 2008; 358:527-511.

11. Jones P.A., Baylin S.B.:  The epigenomics of cancer. „Cell”, 2007; 128:683-692.

12. Wang S.S., Hildesheim A.:  Viral and host factors in human papillomavirus persistence and progression. „J Natl Cancer Inst Monogr”, 2003; 31:35-40.

13. Cahill D.P., Kinzler K.W., Vogelstein B., Lengauer C.:  Genetic instability and Darwinian selection in tumours. „Trends Cell Biol”, 1999; 9:M57-60.

14. Vinies P.:  Cancer as an evolutionary process at the cell level: an epidemiological perspective. „Carcinogenesis”, 2003: 24:1-6.

15. Breivic J.:  The evolutionary origin of genetic instability in cancer development. “Semin Cancer Biol”, 2005; 15:51-60.

16. Gatenby R.A., Vincent T.L.:  An evolutionary model of carcinogenesis.

17. “Cancer Res”, 2003; 63:6212-6220.

18. Doorbar J.:  The papillomavirus life cycle. „J Clin Virol”, 2005; 32S:S7-S15.

19. Miller C.S.:  Pleiotrophic mechanisms of virus survival and persistence. “Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod”, 2005; 100:527-536.

20. von Knebel Doeberitz M.:  New markers for cervical dysplasia to visualize the genomic chaos created by aberrant oncogenic papillomavirus infections. “Eur J Cancer”, 2002; 38:2229-2242.

21. Jastreboff A.M., Cymet T.:  Role of the human papilloma virus in the development of cervical intraepithelial neoplasia and malignancy. “Postgrad Med J”, 2002; 78:225-228.

22. Steben M., Duarte-Franco E.:  Human papillomavirus infection: epidemiology and pathophysiology. „Gynecol Oncol”, 2007; 107:S2-S5.

23. Martin M.P., Carrington M.:  Immunogenetics of viral infections. „Curr Opin Immunol”, 2005; 17:510-516.

24. Nghiem P., Kupper T.S.: Basal and squamous cell carcinomas. “ Principles of molecular medicine”, 1st edition. Edited by Jameson JL. Totowa New Jersey: Humana Press Inc; 1998::65-72.

25. Nguyen L.Q., Jameson J.L.:  The cell cycle. “Principles of molecular medicine”, 1st edition. Edited by Jameson JL. Totowa New Jersey: Humana Press Inc; 1998:65-72.

26. Elgui de Oliveira D.:  DNA viruses in human cancer: An integral overview of fundamental mechanisms of viral oncogenesis. „Cancer letters”, 2007; 247:182-196.

27. Longworth MS, Laminis L.A.:  Pathogenesis of human papillomavirus in differentiating epithelia. “MicrobiolMolBiol Rev”, 2004; 68:362-372.

28. Watson R.A., Thomas M., Banks L., Roberts S.:  Activity of the human papillomavirus E6 PDZ-binding motif correlates with an enhanced morphological transformation of immortalized human keratinocytes. “J Cell Sci”, 2003; 116:4925-4934.

29. Nguyen M.L., Nguyen M.M., Lee D., Griep A.E., Lambert P.F.:  The PDZ ligand domain of the human papillomavirus type 16 E6 protein is required for E6’s induction of epithelial hyperplasia in vivo. “J Virol”, 2003; 77:6957-6964.

30. Angeletti P.C., Zhang L., Wood C.:  The viral etiology of AIDS-associated malignancies. “AdvPharmacol”, 2008; 56:509-557.

31. Jameson J.L.:  Oncogenes and tumour suppressor genes. “In Principles of molecular medicine.”, 1st edition. Totowa New Jersey, Humana Press Inc; 1998:73-82.

32. Duensing S., Münger K.:  Human papillomavirus type 16 E7 oncoprotein can induce abnormal centrosome duplication through a mechanism independent of inactivation of retinoblastoma protein family members.  „J Virol”, 2003; 77:12331-12335.

33. Bonnez W.:  Papillomavirus. „In Clinical virology”, 2nd edition. Washington D.C., ASM Press; 2002:557-596.

34. Campo M.S.:  Animal models of papillomavirus pathogenesis. „Virus Res”, 2002; 89:249-261.

35. Palefsky J.:  Biology of HPV in HIV. „Adv Dent Res”, 2006; 19:99-105.

36. Del Mistro A., Chieco Bianchi L.: HPV related neoplasias in HIV-infected individuals. „Eur J Cancer”, 2001; 37:1227-1235.

37. Gillison M.L.:  Human papillomavirus and prognosis of oropharyngealsquamous cell carcinoma: Implication for clinical research in head and neck cancer. „J Clin Oncol”, 2006; 24:5623-5625.

38. Fröhling S., Döjner H.:  Chromosomal abnormalities in cancer. „N Engl J Med”, 2008; 359:722-734.

39. Albertson D.C., Pinkel D.:  Genomic microarrays in human genetic disease and cancer. „Hum Mol Genet”, 2003; 12(rev issue 2):R145-R152.