Keratoza brzegu wyrostka zębodołowego – retrospektywne studium kliniczno-patologiczne

Keratoza brzegu wyrostka zębodołowego (ARK) to zmiana uważana za odrębną, łagodną jednostkę kliniczno-patologiczną [1, 2], niekiedy zwana jest łagodną keratozą brzegu wyrostka zębodołowego (benign alveolar ridge keratosis, BARK) [3, 4]. Klinicznie przedstawia się jako hiperkeratotyczna plama lub płytka na błonie śluzowej brzegu bezzębnego wyrostka zębodołowego lub trójkąta zatrzonowcowego, którą, jak się uważa, wywołuje przewlekły uraz o charakterze tarcia (np. podczas gryzienia i żucia). Można ją porównać do modzelu na skórze [1], może ona także przypominać liszaj zwykły przewlekły (lichen simplex chronicus, LSC) skóry [3], zmianę powodowaną przez przewlekły uraz o charakterze tarcia. W badaniu histologicznym nabłonek zmiany wykazuje hiperortokeratozę, akantozę i klinowate pogrubienie warstwy ziarnistej, a powierzchnia może być nieco brodawkowata lub pofałdowana. Cechy zapalenia są skąpe albo nieobecne. Choć ARK jest jednostką łagodną, mogą ją klinicznie przypominać pewne potencjalnie złośliwe schorzenia, takie jak leukoplakia idiopatyczna lub związana z paleniem tytoniu [2].

W publikowanej pracy przedstawiamy cechy kliniczno-patologiczne 23 kolejnych przypadków ARK zebranych w naszej dokumentacji.

Materiał i metoda

Bioptaty zostały wybrane z archiwum Laboratorium Patologii Ustnej i Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu w Genewie. Jako że praca miała charakter retrospektywny, nie była wymagana aprobata uczelnianej komisji etycznej.

23 przypadki prezentowały się klinicznie jako leukoplakia albo biała płytka (keratoza) bez rumienia czy owrzodzenia, o lokalizacji ograniczonej do trójkąta zatrzonowcowego albo brzegu wyrostka zębodołowego. W każdym przypadku odnotowano: płeć i wiek pacjenta, lokalizację anatomiczną, dane z wywiadu dotyczące palenia tytoniu i picia alkoholu. Przeanalizowano cechy patomorfologiczne, obejmujące: obecność keratozy i/lub akantozy, cech zapalenia, architekturę powierzchni.

Wyniki

Spośród 23 przypadków 16 dotyczyło mężczyzn, a 7 kobiet (tab. 1). Średni wiek pacjenta wynosił 55,05 roku (zakres 17-88); w 19 przypadkach (82,6%) zmiany zlokalizowane były w trójkącie zatrzonowcowym (fot. 1), a w 4 (17,4%) na brzegu bezzębnego wyrostka zębodołowego. We wszystkich przypadkach zmiany były jednostronne. W 13 przypadkach (56,5%) w wywiadzie odnotowany był nałóg tytoniowy, a u 4 spośród tych pacjentów (17,4%) również nadmierne spożycie alkoholu. Tylko w 1 przypadku brak było danych co do palenia tytoniu (tab. 1).

Histologicznie w 22 z 23 bioptatów stwierdzono hiperortokeratozę o nasileniu umiarkowanym do dużego, z klinowatym pogrubieniem warstwy ziarnistej (fot. 2A); w jednym przypadku stwierdzono hiperparakeratozę (fot. 2B). Ponadto obserwowano zmiennego stopnia akantozę z obecnością pewnej liczby anastomoz pomiędzy rąbkami nabłonkowymi (fot. 2A, B). W żadnym z przypadków nie wykryto cech dysplazji nabłonka. Cechy zapalenia były skąpe albo nieobecne. W czterech przypadkach wykryto obecność złogów melaniny lub melanofagów w powierzchownej warstwie nabłonka (fot. 2C).

Dyskusja

ARK jest łagodną zmianą wywołaną przewlekłym urazem, często włączaną do kategorii leukoplakii [1-4]. Woo i Natarajan zaproponowali termin BARK (benign alveolar ridge keratosis), by podkreślić całkowicie łagodną naturę zmiany [3]. Chi i wsp. znaleźli cechy dysplazji w 10 z 477 przypadków ARK, diagnozując je jako prawdziwą leukoplakię błony śluzowej jamy ustnej, imitującą ARK [2].

W roku 2005 na konferencji warsztatowej poświęconej nowotworom i stanom przedrakowym jamy ustnej, koordynowanej przez ośrodek współpracujący z WHO, zrewidowano definicję leukoplakii [5]. Obecnie jest ona opisywana jako „biała plama o problematycznym ryzyku, po wykluczeniu (innych) znanych chorób albo zaburzeń, nieniosących ze sobą zwiększonego ryzyka raka”. Jej etiologia może mieć związek z paleniem tytoniu lub żuciem betelu (orzechów areka), może być też idiopatyczna.

Leukoplakia może prezentować pewien stopień dysplazji, a także może wykazywać progresję w kierunku raka brodawczakowatego lub płaskonabłonkowego (SCC). W piśmiennictwie częstotliwość transformacji nowotworowej leukoplakii jamy ustnej wykazuje rozrzut od 0,13% do 17,5% [6].

Fot. 1. Wygląd kliniczny zmian w ARK: biała plama z pofałdowaną powierzchnią w obrębie trójkąta zatrzonowcowego.

Fot. 2. Prezentacja histopatologiczna ARK: (A1) wyraźna hiperortokeratoza bez dysplazji, zaznaczona brodawkowatość powierzchni, niewielka akantoza z wydłużeniem rąbków nabłonkowych, pomiędzy niektórymi z nich widoczne anastomozy (HES x 10). (A2) W dużym powiększeniu widoczne klinowate pogrubienie warstwy ziarnistej (HES x 40). (B) Nabłonek wielowarstwowy płaski jamy ustnej z obecnością umiarkowanej do znacznej akantozy i hiperparakeratozy oraz pewnej liczby anastomoz pomiędzy rąbkami nabłonkowymi, łagodne ogniskowe zapalenie w obrębie leżącej poniżej tkanki łącznej (HES x 10). (C) Melanina w nabłonku, wolna i w cytoplazmie makrofagów (HES x 40).

Fot. 3. (A) Kliniczna prezentacja SCC w trójkącie zatrzonowcowym. (B) Histopatologiczny wygląd SCC (HES x10).

W opisywanym badaniu większość zmian ARK wykazała hiperortokeratozę, klinowate pogrubienie warstwy ziarnistej i zmiennego stopnia akantozę, bez zmian dysplastycznych. We wszystkich przypadkach cechy zapalenia były skąpe albo nieobecne. Dlatego zgadzamy się, że BARK jako zmiana pourazowa powinna być uważana za odrębną jednostkę i wskutek tego być wyłączana z badań epidemiologicznych nad leukoplakią. Niemniej jednak ARK mogą przypominać inne zmiany, zwłaszcza gdy w wywiadzie odnotowywany jest nałóg tytoniowy [2]. Wśród obserwowanych przez nas przypadków stwierdziliśmy wysoką częstotliwość tego nałogu (56,5%, patrz tab. 1), co sugeruje, że ARK i leukoplakia związana z paleniem tytoniu (keratoza palaczy) mogą wykazywać takie same cechy kliniczne (i być może nawet histologiczne). Ponadto w 4 z 13 przypadków nałóg tytoniowy wiązał się ze spożyciem alkoholu. Natarajan i Woo [4] również wykryli wysoką częstotliwość palenia i spożywania alkoholu w łagodnej ARK: 13 z 27 badanych było palaczami, a 6 z 27 nadużywało alkoholu. W innej pracy w przypadkach ARK wykorzystanych jako grupa kontrolna stwierdzono 17% zakażonych HPV i 20% z pozytywną ekspresją p16INK4a. Czynniki te są potencjalnymi markerami diagnostycznymi dysplazji i zmian proliferacyjnych nabłonka [7]. Ostatnio opisano serię 14 przypadków keratozy wywołanej tarciem, o cechach podobnych do obecnych w ARK, lecz zlokalizowanej wyłącznie na błonie śluzowej dziąseł od strony przedsionka jamy ustnej [8]. Wśród nich tylko 1 pacjent miał w wywiadzie palenie fajki, które rzucił 10 lat przed pojawieniem się zmiany, a żaden nie nadużywał alkoholu, natomiast u wszystkich obecny był przewlekły uraz dziąseł.

W niektórych przypadkach palenie tytoniu może wywoływać przebarwienia błony śluzowej jamy ustnej (melanoza palaczy), w których melanina może lokalizować się w komórkach warstwy podstawnej nabłonka albo występować jako wolna w powierzchownej warstwie nabłonka lub w makrofagach [9]. W naszym materiale u 4 z 13 pacjentów będących palaczami stwierdziliśmy obecność złogów tego barwnika w powierzchownej warstwie nabłonka (fot. 2C).Wiadomo że wzrost zawartości melaniny u palaczy jest powiązany z pobudzaniem melanocytów, a stopień przebarwienia jest większy u palących bardzo dużo [9, 10].

Tytoń wykazuje silny związek z SCC, a nałogowi palacze narażeni są na siedmiokrotnie większe ryzyko zachorowania na raka niż niepalący. Skojarzenie palenia z nadużywaniem alkoholu jest odpowiedzialne za dalszy wzrost odsetka zachorowań na raka jamy ustnej [1, 11, 12]. SCC może występować w obszarze zatrzonowcowym (fot. 3) albo na śluzówce bezzębnego wyrostka zębodołowego. Z 225 przypadków SCC jamy ustnej, zbadanych przez Kademaniego i wsp. [13], 27 (12,4%) zlokalizowanych było w trójkącie zatrzonowcowym. Ponieważ wczesne stadium SCC może prezentować się jako biała plama, możliwe jest również, że niektóre zmiany (tj. leukoplakia) mogą mieć taki sam obraz kliniczny jak ARK.

ARK jest łagodną zmianą reaktywną związaną z przewlekłym urazem, w niektórych przypadkach trudną do odróżnienia od zmian związanych z paleniem tytoniu, zwłaszcza jeżeli jest zlokalizowana w obszarze zatrzonowcowym. Jest więc możliwe, że leukoplakia związana z paleniem tytoniu (keratoza palaczy) może być postrzegana jako ARK. U pacjentów z ARK należy zebrać wywiad pod kątem nałogu tytoniowego i alkoholowego oraz wykonać biopsję dla potwierdzenia rozpoznania. Zgadzamy się z opinią, że łagodna ARK nie powinna być włączana w badania epidemiologiczne nad leukoplakią.

Konflikt interesów

Autorzy oświadczają, iż nie zachodzi żaden konflikt interesów.

Udział autorów

C.P.M.K. i T.L. obmyślili projekt pracy, L.B. i C.P.M.K. zgromadzili dane, T.L. i C.P.M.K. wykonali badanie histopatologiczne. C.P.M.K. i T.L. zanalizowali i zinterpretowali dane. LB, C.P.M.K, C.R.M. i T.L. napisali pracę. Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili ostatnią wersję pracy.

Tłumaczenie:
lek. med. Dorota Tukaj
„Head & Face Medicine” 2013, 9:12

Piśmiennictwo:

1. Neville B.W., Day T.A.: Oral cancer and precancerous lesions. „CA Cancer J Clin” 2002, 52:195-215.

2. Chi A.C., Lambert P.R. 3rd, Pan Y. i wsp.: Is alveolar ridge keratosis a true leukoplakia? A clinicopathologic comparison of 2,153 lesions. „J Am Dent Assoc” 2007, 138:641-651.

3. Woo S.B., Natarajan E.: Alveolar ridge keratosis. „J Am Dent Assoc” 2007, 138:1306-1307.

4. Natarajan E., Woo S.B.: Benign alveolar ridge keratosis (oral lichen simplex chronicus): a distinct clinicopathologic entity. „J Am Acad Dermatol” 2008, 58:151-157.

5. Warnakulasuriya S., Johnson N.W., van der Waal I.: Nomenclature and classification of potentially malignant disorders of the oral mucosa. „J Oral Pathol Med” 2007, 36:575-580.

6. Amagasa T., Yamashiro M., Uzawa N.: Oral premalignant lesions: from a clinical perspective. „Int J Clin Oncol” 2011, 16:5-14.

7. Greer R.O. Jr, Meyers A., Said S.M., Shroyer K.R.: Is p16INK4a protein expression in oral ST lesions a reliable precancerous marker? „Int J Oral Maxillofac Surg” 2008, 37:840-846.

8. Mignogna M.D., Fortuna G., Leuci S. i wsp.: Frictional keratoses on the facial attached gingival are rare clinical findings and do not belong to the category of leukoplakia. „J Oral Maxillofac Surg” 2011, 69:1367-1374.

9. Taybos G: Oral changes associated with tobacco use. „Am J Med Sci” 2003, 326:179-182.

10. Neville B.W., Damm D.D., Allen C.M., Bouquot J.E.: Oral and maxillofacial pathology. Philadelphia, W.B. Saunders; 1995:228-229.

11. Baykul T., Yilmaz H.H., Aydin U. i wsp.: Early diagnosis of oral cancer. „J Int Med Res” 2010, 38:737-749.

12. McCullough M.J., Prasad G., Farah C.S.: Oral mucosal malignancy and potentially malignant lesions: an update on the epidemiology, risk factors, diagnosis and management. „Aust Dent J” 2010, 55 (Suppl 1):61-65.

13. Kademani D., Bell R.B., Bagheri S. i wsp.: Prognostic factors in intraoral squamous cell carcinoma: the influence of histologic grade. „J Oral Maxillofac Surg” 2005, 63:1599-1605.

Autorzy i zdjęcia:
Lorenzo Bellato, Tommaso Lombardi – Laboratorium Patologii Ustnej i Szczękowo-Twarzowej, Klinika Stomatologii i Chirurgii Jamy Ustnej, Oddział Stomatologii Wydziału Medycznego Uniwersytetu w Genewie (Szwajcaria)
Carla P. Martinelli-Kläy – Laboratorium Patologii Ustnej i Szczękowo-Twarzowej, Klinika Stomatologii i Chirurgii Jamy Ustnej, Oddział Stomatologii Wydziału Medycznego Uniwersytetu w Genewie (Szwajcaria), Ośrodek Diagnostyki i Leczenia Chorób Jamy Ustnej w Ribeirão Preto (Brazylia)
Celso R. Martinelli – Ośrodek Diagnostyki i Leczenia Chorób Jamy Ustnej w Ribeirão Preto (Brazylia)

Streszczenie:
Keratoza brzegu wyrostka zębodołowego (alveolar ridge keratosis, ARK) jest odrębną, łagodną jednostką kliniczno-patologiczną, charakteryzującą się pojawieniem się hiperkeratotycznej plamy lub płytki na błonie śluzowej brzegu bezzębnego wyrostka zębodołowego lub trójkąta zatrzonowcowego, spowodowaną, jak się uważa, przewlekłym urazem o charakterze tarcia. Celem opisywanego badania retrospektywnego było przedstawienie cech kliniczno-patologicznych 23 kolejnych przypadków ARK.