Kompromisowe siekacze

Pacjentka (K.K.), lat 32, w listopadzie 2011 r. została skierowana przez lekarza prowadzącego z powodu zaniku brodawki dziąsłowej w okolicy zębów 21/22. W wywiadzie podała, że zęby te były w przeszłości leczone kanałowo i pokryte licówkami kompozytowymi w celu zamaskowania ciemnego koloru. Pacjentka nie odczuwała żadnych dolegliwości bólowych. Nie akceptowała jednak „czarnego trójkąta” pojawiającego się w okolicy dziąsła.

Badanie

W badaniu stwierdzono brak zęba 12, obustronny zgryz krzyżowy boczny, zaburzenie płaszczyzny zwarcia, przesunięcie linii pośrodkowej i wysoką linię uśmiechu. Badanie okolicy 21/22 wykazało gładkie powierzchnie licówek kompozytowych, brak nawisów i nieszczelności, widoczny zanik brodawki dziąsłowej – fot. 1, 2, 3. Na pantomografie stwierdzono brak zawiązka 
zęba 12, dobrej jakości wypełnienia kanałowe siekaczy lewych górnych. W okolicy wierzchołka 22 widoczna była niewielka ilość przepchniętego materiału wypełniającego, brak stanu zapalnego tkanek okołowierzchołkowych. Na tej samej wizycie wykonano fotografie portretowe i wewnątrzustne oraz wyciski pod modele diagnostyczne.

Diagnoza

Wobec braku innych czynników patogennych jako prawdopodobną przyczynę zaniku brodawki dziąsłowej 21/22 uznano położenie punktu stycznego między licówkami kompozytowymi w odległości większej niż 5 mm od poziomu wyrostka zębodołowego. Denis W. Tarnow w swoim badaniu wykazał, że obecność brodawki dziąsłowej jest skorelowana z odległością punktu stycznego od szczytu wyrostka zębodołowego. Brodawka dziąsłowa między własnymi zębami jest obecna w 98%, jeśli ta odległość wynosi mniej niż 5 mm, w 56%, jeśli ta odległość wynosi 5-6 mm i tylko w 27%, gdy ta odległość wynosi 6-7 mm. Późniejsze badanie śródzabiegowe potwierdziło to przypuszczenie. Na skutek zrotowania i bliskiego ustawienia korzeni siekaczy lewych górnych krawędź wyrostka zębodołowego była w tym odcinku przesunięta dowierzchołkowo.

Planowanie leczenia

Pacjentka nie wyraziła zgody na leczenie ortodontyczne. Zaplanowano więc chirurgiczne wydłużenie koron klinicznych, pełnoceramiczne korony na zęby 21 i 22 oraz korektę kształtu zębów 13, 11, 23. Planowanie rozpoczęto od narysowania na zdjęciu przewidywanej linii dziąseł i brzegów siecznych (fot. 4, 5). Celem zobrazowania przyszłego efektu leczenia wykonano mock-up metodą bezpośrednią za pomocą kompozytu spolimeryzowanego na powierzchni wargowej siekaczy górnych. Czarnym markerem zakreślono powierzchnie zębów planowane do korekty. Zęby 11 i 23 zaplanowano skorygować drobnoziarnistymi wiertłami diamentowymi w obrębie szkliwa. Wyjaśniono pacjentce kompromisy wynikające z tego sposobu postępowania. Plan leczenia zakładał ewentualne wykonanie licówki na ząb 11 po zabiegu wydłużenia koron klinicznych. Pacjentka nie wyraziła zgody na licówki, więc odstąpiono od zabiegu ostektomii w obrębie zęba 11.

Leczenie przyzębia

W grudniu 2011 r. przeprowadzono zabieg wydłużenia chirurgicznego koron klinicznych 21/22. Po 10 dniach zdjęto szwy. Na fot. 6 widoczny jest stan miesiąc po zabiegu. Na tej samej wizycie oszlifowano zęby pod korony tymczasowe. Zaplanowano je jako dodziąsłowe (fot. 7, 8).

W styczniu 2012 r. osadzono tymczasowe korony kompozytowe na cement tymczasowy. Pacjentka co 2 miesiące przychodziła na kontrolę. W tym czasie drobnoziarnistym wiertłem diamentowym wykonano korektę guzka zęba 23 i krawędzi dystalnej zęba 11. Krążkami ściernymi opracowano i wypolerowano korygowane powierzchnie. Kompozytem zmieniono kształt zęba 13, nadając mu cechy siekacza bocznego, i tą samą techniką – wyłącznie adhezyjnie – skorygowano kształt ściany mezjalnej zęba 11, nadając mu korzystniejszą oś.

Ostateczna odbudowa zębów

W czerwcu 2012 r. wykonano końcowe szlifowanie zębów 21 i 22. Granicę preparacji umiejscowiono ok. 0,5 mm poddziąsłowo i sporządzono wycisk. Ostateczne korony wykonano z ceramiki na podbudowie cerkonowej. Nieprzezierność tlenku cyrkonu pozwoliła na zamaskowanie przebarwionych kikutów siekaczy. Punkt styczny 21/22 przesunięto w kierunku szczytu wyrostka zębodołowego (fot. 9, 10).

Recall

Badanie kontrolne miało miejsce w listopadzie 2013 r. Zdjęcia 11, 12, 13 pokazują stan z tego dnia. Mimo pewnych kompromisów uśmiech pacjentki odzyskał harmonię, a brodawka dziąsłowa 21/22 całkowicie się zregenerowała.

Podsumowanie

Dokładne zaplanowanie ostatecznego efektu już na etapie korekty girlandy dziąsłowej miało fundamentalne znaczenie dla powodzenia leczenia. Regeneracja tkanek miękkich wymagała czasu. Sporządzenie koron tymczasowych pomogło wykonać ostateczne uzupełnienie zgodnie z oczekiwaniami pacjentki. Gojenie wspomagane było precyzją wykonania koron ostatecznych.

Kompromisowe w tym przypadku rozwiązanie okazało się wystarczające dla poprawy uśmiechu. Aby osiągnąć idealny efekt, konieczne byłoby zintegrowane leczenie ortodontyczne i implantoprotetyczne. Jednak pacjentka oczekiwała efektu bez tak rozległej i czasochłonnej interwencji.

Serdecznie dziękuję doktorowi Przemysławowi Stankowskiemu za przeprowadzenie zabiegu wydłużenia chirurgicznego koron klinicznych.

Fot. 1 Początkowy stan uzębienia.
Fot. 2 Zanik brodawki dziąsłowej w okolicy 21,22.
Fot. 3 Pantomogram.
Fot. 4 Uśmiech pacjentki z wyraźną dysharmonią.
Fot. 5 Wstępne planowanie przebiegu girlandy dziąsłowej i kształtu koron.
Fot. 6 Stan dziąseł miesiąc po wydłużeniu chirurgicznym koron klinicznych.
Fot. 7 Zęby 21,22 oszlifowane pod korony tymczasowe.
Fot. 8 Korony tymczasowe.
Fot. 9 Korony ostateczne w dniu osadzenia.
Fot. 10 Brodawka dziąsłowa okolicy 21,22 w dniu osadzenia koron.
Fot. 11 Girlanda dziąsłowa półtora roku po osadzeniu koron.
Fot. 12 Brodawka dziąsłowa całkowicie wypełnia  styczną przestrzeń.
Fot. 13 Ostateczny efekt leczenia.

Piśmiennictwo:

1.            Tarnow D.P., Wagner A.W., Fletcher P.: The effect of the distance from the contact point to the crest of bone on the presence or absence of the interproximal dental papilla. “J Periodontol.”, 1992 Dec, 63(12).

AUTOR i zdjęcia:

lek. dent. Hanna Sobota
Prywatna Praktyka Stomatologiczna w Poznaniu
SOBOTA House of Dentistry

Streszczenie: Rozwiązanie problemu w zakresie czerwonej estetyki wymaga niekiedy podejścia interdyscyplinarnego. Ważne jest znalezienie kompromisu między możliwościami terapeutycznymi a oczekiwaniami pacjenta. Istotnym etapem jest dokładne zaplanowanie leczenia przed wykonaniem nieodwracalnych zabiegów. W artykule przedstawiono przypadek pacjentki, która zgłosiła się z powodu zaniku brodawki dziąsłowej pomiędzy siekaczami lewymi górnymi.