Kontrola praktyki dentystycznej

Prowadzenie indywidualnej lub grupowej praktyki dentystycznej to działalność gospodarcza, z którą wiąże się kontrola. Polega ona na sprawdzeniu, czy działanie kontrolowanego podmiotu jest zgodne z ustalonymi w przepisach prawa wymaganiami, sformułowaniu wniosków oraz przekazaniu ich organowi, który zarządził daną kontrolę, w celu podjęcia przez niego odpowiednich działań pokontrolnych. Lista podmiotów, które mogą kontrolować praktykę dentystyczną, jest długa. 

ORGAN PROWADZĄCY REJESTR

Do kontroli i nadzoru praktyk lekarskich uprawniony jest organ prowadzący rejestr podmiotów wykonujących działalność leczniczą, którym w odniesieniu do praktyk lekarskich jest okręgowa rada lekarska. Czynności sprawdzające mogą być prowadzone, tak jak w przypadku podmiotów leczniczych, w oparciu o ustawę o działalności leczniczej – art. 106 ust. 1 pkt 2 i art. 111 ustawy o działalności leczniczej [1] – oraz o ustawę o zawodzie lekarza i lekarza dentysty [2] – art. 52 b. Te dwa akty prawne umożliwiają organowi prowadzącemu rejestr bieżące nadzorowanie spełniania przez praktykę lekarską odpowiednich wymogów oraz przyznają temu organowi kompetencje do podejmowania działań w razie stwierdzenia nieprawidłowości w tym zakresie.

Każda praktyka lekarska jest wpisywana do rejestru prowadzonego przez radę okręgowej izby lekarskiej, na terenie której praktyka ma być prowadzona, i ta sama rada jest właściwa do przeprowadzania kontroli tej praktyki. Przepisy ustawy o działalności leczniczej oraz Uchwały Naczelnej Rady Lekarskiej z 26 listopada 1999 r. w sprawie obszarów, siedzib i nazw okręgowych izb lekarskich  [3] nie dają możliwości dokonywania wpisu praktyk lekarskich do rejestru, który jest prowadzony przez inną okręgową radę niż terytorialnie właściwa. Oznacza to, że lekarz, który chce prowadzić praktykę w Warszawie, nie może zostać wpisany do rejestru prowadzonego przez Okręgową Radę Lekarską w Krakowie, nawet jeżeli jest członkiem Okręgowej Izby Lekarskiej w Krakowie.

WIZYTACJA

Zgodnie z ustawą o zawodzie lekarza – art. 52 b – okręgowa rada lekarska prowadząca rejestr praktyk lekarskich jest uprawniona do wizytacji w celu oceny lekarzy wykonujących zawód w ramach tych praktyk. Wizytacja to weryfikacja zgodności prowadzonej przez lekarzy dentystów działalności z obowiązującymi zasadami etyki lekarskiej oraz przepisami dotyczącymi zasad wykonywania zawodu lekarza, w tym wykonywania przez lekarza działalności leczniczej. Przeprowadzając wizytację, rada lekarska kieruje się wytycznymi uchwały XI Nadzwyczajnego Krajowego Zjazdu Lekarzy w sprawie szczegółowego sposobu przeprowadzania wizytacji praktyki zawodowej lekarza i lekarza dentysty oraz sposobu wyboru osób wykonujących czynności wizytacyjne [4], wydanej na podstawie ustawowego upoważnienia, zawartego w przepisie art. 38 pkt 9a Ustawy z 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich [5]. Inne organy izby niż rada lekarska (np. okręgowy rzecznik odpowiedzialności zawodowej, okręgowy sąd lekarski, okręgowa komisja rewizyjna) są powołane do wykonywania zadań niezwiązanych z kontrolą. Jeżeli jednak w postanowieniu powizytacyjnym stwierdzono postępowanie sprzeczne z zasadami etyki lekarskiej lub przepisami związanymi z wykonywaniem zawodu lekarza, okręgowa rada lekarska powiadamia okręgowego rzecznika odpowiedzialności zawodowej.

Wizytacja przeprowadzana jest przez zespół wizytacyjny powołany przez okręgową radę lekarską w drodze uchwały. Uchwała podejmowana jest w przypadku uzyskania wiarygodnej informacji o wykonywaniu zawodu przez lekarza niezgodnie z wymogami określonymi w przepisach ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, w szczególności w sytuacji stwierdzenia zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta, oraz na wniosek właściwego rzecznika odpowiedzialności zawodowej, sądu lekarskiego, konsultanta wojewódzkiego lub krajowego. Zespół powoływany jest odrębnie do każdej przeprowadzanej wizytacji. W skład zespołu powołuje się nie mniej niż dwóch lekarzy dentystów, z których co najmniej jeden powinien posiadać specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty we właściwej dziedzinie medycyny lub w dziedzinie pokrewnej. Okręgowa rada lekarska może powołać w skład zespołu właściwego konsultanta wojewódzkiego lub wskazanego przez niego przedstawiciela. Do członków zespołu wizytacyjnego stosuje się przepisy kodeksu postępowania administracyjnego [6] dotyczące wyłączenia pracownika. Prezes okręgowej rady lekarskiej wystawia zespołowi upoważnienie do przeprowadzenia wizytacji.

Przed rozpoczęciem wizytacji konieczne jest zawiadomienie o takim zamiarze lekarza. Dla lekarza, u którego ma być przeprowadzona wizytacja, istotna jest treść takiego zawiadomienia. Zawiadomienie o zamiarze wszczęcia wizytacji zawiera: oznaczenie okręgowej rady lekarskiej; datę i miejsce wystawienia; oznaczenie lekarza lub lekarza dentysty, którego dotyczy wizytacja, oraz podpis prezesa okręgowej rady lekarskiej.

Wizytacja dokonywana jest bezzwłocznie, bez zawiadomienia, w przypadku otrzymania informacji o zagrożeniu życia i zdrowia pacjenta lub też gdy doręczanie pism na adres do korespondencji wpisany do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą było bezskuteczne lub utrudnione.

Wizytację rozpoczyna się nie wcześniej niż po upływie 7 dni i nie później niż przed upływem 30 dni od dnia doręczenia lekarzowi zawiadomienia o zamiarze jej przeprowadzenia. Jeżeli nie zostanie wszczęta w terminie 30 dni od dnia doręczenia zawiadomienia, przeprowadzenie wizytacji wymaga wysłania kolejnego zawiadomienia.

Zespół wizytacyjny może rozpocząć czynności wyłącznie za uprzednim okazaniem upoważnienia. Dodatkowo czynności wizytacyjne mogą być wykonywane po okazaniu lekarzowi dentyście dokumentu „Prawo wykonywania zawodu lekarza dentysty” osoby przeprowadzającej wizytację oraz upoważnienia do przeprowadzenia wizytacji. Nieokazanie wizytowanemu przed rozpoczęciem wizytacji któregokolwiek z powyższych dokumentów uprawnia go do odmowy zgody na przeprowadzenie u niego wizytacji. Czynności wizytacyjnych dokonuje się w obecności wizytowanego lekarza lub lekarza dentysty. Tym samym wykluczono możliwość prowadzenia wizytacji w obecności osoby innej niż wizytowany lekarz (np. osoby upoważnionej przez lekarza). Wizytację przeprowadza się w miejscu wykonywania działalności leczniczej i w godzinach pracy lub w czasie faktycznego wykonywania działalności leczniczej przez wizytowanego, a w przypadku lekarza wykonującego praktykę zawodową w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego – w porozumieniu z kierownikiem przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego i kierownikiem jednostki lub komórki organizacyjnej przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego. Poszczególne czynności wizytacyjne na wniosek wizytowanego lekarza mogą być przeprowadzane również w siedzibie okręgowej rady lekarskiej. Osoby przeprowadzające wizytację są upoważnione do: żądania informacji i dokumentacji, wstępu do pomieszczeń praktyki lub pomieszczeń przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego, udziału w czynnościach związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, wglądu do dokumentacji medycznej oraz żądania ustnych i pisemnych wyjaśnień.

WYSTĄPIENIE POWIZYTACYJNE

Po przeprowadzeniu czynności wizytacyjnych zespół sporządza i przekazuje okręgowej radzie lekarskiej wystąpienie powizytacyjne, o którym mowa w art. 52 b ust. 4 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty. Prócz danych identyfikacyjnych wizytowanego i wizytujących wystąpienie zawiera m.in.: opis stanu faktycznego, opis ewentualnych nieprawidłowości oraz wnioski osób wykonujących czynności wizytacyjne. W przypadku stwierdzenia w trakcie wizytacji, że lekarz wykonujący zawód w ramach praktyki zawodowej wpisanej do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą rażąco narusza warunki wykonywania działalności objętej wpisem, okręgowa rada lekarska wykreśla tę praktykę z rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą (art. 52 b ust. 6 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty i art. 110 ust. 2 ustawy o działalności leczniczej). Lekarz, którego praktykę wykreślono z rejestru ze względu na okoliczności, o których mowa powyżej, może uzyskać ponowny wpis do rejestru nie wcześniej niż po upływie 3 lat od dnia wykreślenia z rejestru (art. 108 ust. 1 pkt 2 ustawy o działalności leczniczej) [7]. Do decyzji w sprawie odmowy wpisu i wykreślenia wpisu z rejestru stosuje się przepisy kodeksu postępowania administracyjnego (k.p.a.). Od decyzji organu prowadzącego rejestr przysługuje odwołanie do ministra zdrowia, a potem skarga do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego i Naczelnego Sądu Administracyjnego [8].

PRZEBIEG KONTROLI W ZAKRESIE ZGODNOŚCI WYKONYWANIA DZIAŁALNOŚCI LECZNICZEJ

Ponadto zgodnie przepisami okręgowa rada lekarska prowadząca rejestr jest uprawniona do kontroli praktyki lekarskiej w zakresie zgodności wykonywania działalności leczniczej z przepisami ustawy – art. 111 ustawy o działalności leczniczej. Organ rejestrowy wszczyna w tym przypadku postępowanie z urzędu lub może powziąć samodzielnie informacje stanowiące przesłankę wszczęcia takiego postępowania – w szczególności w związku z postępowaniem nadzorczym – albo uzyskać je od innych podmiotów (np. pacjentów lub innych podmiotów prowadzących kontrolę). Osoby wykonujące czynności kontrolne mają prawo, za okazaniem upoważnienia, żądać ustnych i pisemnych wyjaśnień. Wymienione w ustawie czynności kontrolne mogą być realizowane wyłącznie przez osobę wykonującą zawód medyczny. Osoby te realizują swoje zadania m.in. poprzez ocenę realizacji zadań określonych w regulaminie organizacyjnym praktyki lekarskiej. Kontrolerzy wykonujący zawód medyczny mogą żądać informacji oraz wglądu do dokumentacji medycznej. Mają także prawo wstępu do pomieszczeń, w których prowadzona jest praktyka, w tym również prawo do obserwacji czynności związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. 

Z przeprowadzonych czynności kontrolnych zostaje sporządzony protokół, który zawiera opis stanu faktycznego stwierdzonego w toku postępowania, w tym także wykryte nieprawidłowości, ich przyczyny, zakres, skutki i osoby odpowiedzialne. Dokument ten powinien być podpisany przez osoby kontrolujące i lekarza prowadzącego praktykę. Jeśli lekarz prowadzący praktykę nie zgadza się z opisem kontrolera, w ciągu 14 dni od daty otrzymania protokołu może zgłaszać zastrzeżenia. Jeżeli uchybienia nie zostaną usunięte we właściwym terminie, to tak jak w przypadku postępowania wizytacyjnego postępowanie kończy się wydaniem przez organ prowadzący rejestr decyzji o wykreśleniu wpisu podmiotu z rejestru.

UPRAWNIENIA MINISTRA ZDROWIA

W dalszych przepisach ustawy o działalności leczniczej określono uprawnienia kontrolne ministra zdrowia, któremu przyznaje się prawo do przeprowadzania kontroli wszystkich podmiotów wykonujących działalność leczniczą pod względem zgodności z prawem i pod względem medycznym. Minister zdrowia może zlecić przeprowadzenie kontroli wojewodom, konsultantom krajowym i jednostkom organizacyjnym podległym lub nadzorowanym. W zakresie zagadnień związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, ich jakością lub dostępnością minister zdrowia może zlecić przeprowadzenie kontroli, między innymi, organom samorządów zawodowych, medycznym towarzystwom naukowym oraz specjalistom z poszczególnych dziedzin medycyny.

Lekarze, którzy zawarli umowy o udzielanie świadczeń z dyrektorem oddziału NFZ-etu, również podlegają nadzorowi ze strony ministra zdrowia w zakresie realizacji ww. umów (art. 163 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Nadzór ten przejawia się w żądaniu udostępnienia przez świadczeniodawcę informacji, dokumentów i wyjaśnień (art. 165 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Minister zdrowia może również za pośrednictwem wyznaczonej osoby przeprowadzić kontrolę świadczeniodawców w zakresie zgodności ich działalności z umową o udzielanie świadczeń zdrowotnych oraz z interesem świadczeniobiorców (art. 173 ust. 1 pkt 2 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).

KONTROLA NFZ-etu

Narodowy Fundusz Zdrowia posiada ustawowe kompetencje do kontroli realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (art. 107 ust. 5 pkt 12 lit. b ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Ponadto kontrolerów z NFZ-etu obowiązują akty wykonawcze, m.in.: Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych [9] oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej [10]. Aktem wewnętrznym, w oparciu o który realizowane są kontrole świadczeniodawców, jest Zarządzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 13 maja 2009 r. w sprawie planowania, przygotowywania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli [11].

Warto podkreślić, że kontrole NFZ-etu, jeżeli dotyczą działalności gospodarczej przedsiębiorcy, muszą być przeprowadzane według wymogów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej [12]. Jednak do tej pory NFZ stał na stanowisku, że nie ma obowiązku przeprowadzać kontroli zgodnie z wymogami ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, bowiem jego działalność w tym zakresie określają przepisy szczególne, przede wszystkim wspomniane rozporządzenie ministra zdrowia w sprawie szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Jedna z tego typu spraw trafiła do sądu [13]. Przedsiębiorca dochodził zwrotu kary umownej, którą NFZ nałożył po przeprowadzeniu kontroli niezgodnej z przepisami ustawy o swobodzie działalności gospodarczej. Sąd rejonowy stwierdził, że NFZ ma obowiązek przeprowadzać kontrolę zgodnie z owymi przepisami w sytuacji, gdy podmiotem kontrolowanym jest przedsiębiorca i orzekł zwrot kary umownej wraz z odsetkami. Pozwany NFZ wniósł apelację. Jednakże sąd drugiej instancji apelację oddalił, podzielając zapatrywania i oceny prawne sądu pierwszej instancji. Wyrok jest prawomocny. Sądy obu instancji potwierdziły, iż kontrole działalności przedsiębiorców prowadzone przez NFZ muszą przebiegać zgodnie z wymogami ustawy o swobodzie działalności gospodarczej [14].

ZAKRES KONTROLI

Zakres kontroli NFZ-etu jest bardzo szeroki. Zgodnie z art. 64 ust. 1 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych kontrola obejmuje w szczególności:

• organizację i sposób udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ich dostępność;

• udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej pod względem zgodności z wymaganiami określonymi w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej;

• zasadność wyboru leków i wyrobów medycznych, w tym przedmiotów ortopedycznych i środków pomocniczych stosowanych w leczeniu, rehabilitacji i badaniach diagnostycznych;

• przestrzeganie zasad wystawiania recept;

• dokumentację medyczną dotyczącą świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Odrębnie uregulowano możliwość przeprowadzenia kontroli w przypadku uzasadnionego podejrzenia niewykonywania lub niewłaściwego wykonywania przez świadczeniodawcę obowiązków dotyczących kolejności przyjmowania pacjentów, a w przypadku braku możliwości udzielenia świadczenia w dniu zgłoszenia się pacjenta – prowadzenia i weryfikowania list oczekujących na udzielenie świadczenia.

Kontrola realizacji umów zawartych przez NFZ ze świadczeniodawcami należy do zadań dyrektorów oddziałów wojewódzkich NFZ-etu. Do ich kompetencji należą m.in.: kontrola i monitorowanie – ordynacji lekarskich, realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej; realizacja prawa do świadczeń dla niektórych ubezpieczonych. Natomiast prezes NFZ-etu, zgodnie z art. 102 ust. 5 pkt 21 ww. ustawy o świadczeniach, pełni nadzór nad realizacją tych zadań.

Zgodnie z rozporządzeniem w sprawie szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych (§ 4), świadczeniodawca, który ma być kontrolowany, musi zostać o tym poinformowany. Informacja taka musi dotrzeć do niego najpóźniej w chwili rozpoczęcia czynności kontrolnych. Nie wyklucza to możliwości poinformowania świadczeniodawcy z wyprzedzeniem o planowanej kontroli, zwłaszcza gdy zachodzi konieczność przygotowania dokumentów, zestawień czy obliczeń. Kontrola lub poszczególne jej czynności mogą być przeprowadzane również w siedzibie podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.

Rozpoczynając kontrolę, kontroler NFZ-etu zobowiązany jest do okazania świadczeniodawcy lub osobie przez niego upoważnionej imiennego upoważnienia do przeprowadzenia kontroli, wraz z legitymacją służbową. Zgodnie z postanowieniami art. 64 ust. 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych kontrolę dokumentacji medycznej, jakości i zasadności udzielanych świadczeń przeprowadzać mogą tylko pracownicy NFZ-etu mający wykształcenie medyczne. Przepisy rozporządzenia nakładają na świadczeniodawcę obowiązek udostępnienia kontrolerom żądanej dokumentacji oraz udzielania w wyznaczonym terminie pomocy i informacji, ustnych lub pisemnych, niezbędnych w związku z prowadzoną kontrolą, odpisów lub wyciągów z dokumentów, a także zestawień i obliczeń sporządzonych na podstawie dokumentów.

W trakcie kontroli każda osoba może złożyć ustne lub pisemne oświadczenie dotyczące przedmiotu kontroli, natomiast kontrolujący nie może odmówić przyjęcia takiego oświadczenia, o ile ma ono związek z przedmiotem kontroli. Zgodność odpisów i wyciągów z oryginałami dokumentów oraz prawidłowość zestawień i obliczeń potwierdza świadczeniodawca lub osoba przez niego upoważniona. Osoba przeprowadzająca kontrolę dokonuje ustaleń stanu faktycznego na podstawie zebranych w toku kontroli dowodów. Dowodami są w szczególności: dokumenty, wyniki oględzin, opinie biegłych, wyjaśnienia i oświadczenia. W praktyce najczęściej jest to dokumentacja medyczna (zbiorcza i indywidualna), wizytacja pomieszczeń, sprawdzenie sprzętu i aparatury medycznej (wraz z dokumentacją techniczną), sprawdzenie wykazu pracowników udzielających świadczenia i zgodności osób wykonujących świadczenia ze zgłoszeniem do NFZ-etu (również w ujęciu dni i godzin udzielanych świadczeń).

W toku czynności kontrolnych kontroler NFZ-etu ma prawo wstępu do obiektów i pomieszczeń kontrowanej placówki, związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych objętych kontrolą, i dokonywania oględzin obiektów lub innych składników majątkowych albo przebiegu określonych czynności związanych z przedmiotem kontroli. Oględziny przeprowadza się w obecności świadczeniodawcy lub osoby przez niego upoważnionej, zaś z przebiegu i wyniku oględzin sporządza się niezwłocznie protokół, który podpisują osoba przeprowadzająca kontrolę i osoba obecna przy oględzinach. W razie podejrzenia, że zachodzi niebezpieczeństwo utraty dowodów, osoba przeprowadzająca kontrolę zabezpiecza je poprzez: zamknięcie i opieczętowanie w oddzielnym pomieszczeniu w miejscu prowadzenia działalności przez świadczeniodawcę; opieczętowanie i oddanie na przechowanie, za pokwitowaniem, świadczeniodawcy lub osobie przez niego upoważnionej oraz zabranie, za pokwitowaniem, dowodów przez osobę przeprowadzającą kontrolę i przechowywanie ich w siedzibie podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych. Kontroler NFZ-etu decyduje również o zwolnieniu dowodów spod zabezpieczenia. Osoba przeprowadzająca kontrolę jest zobowiązana do informowania świadczeniodawcy w toku kontroli o stwierdzonych nieprawidłowościach, a także występujących uchybieniach, które utrudniają sprawne przeprowadzenie kontroli. W razie ujawnienia w toku kontroli okoliczności wskazujących na popełnienie przestępstwa osoba przeprowadzająca kontrolę niezwłocznie zawiadamia o tym na piśmie podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych.

CZYNNOŚCI POKONTROLNE

Po przeprowadzeniu kontroli osoba przeprowadzająca kontrolę sporządza protokół. Zawiera on opis stanu faktycznego stwierdzonego w toku kontroli działalności świadczeniodawcy oraz ustalenia kontroli, w tym nieprawidłowości, z uwzględnieniem przyczyn ich powstania, zakresu i skutków tych nieprawidłowości oraz osób za nie odpowiedzialnych, a także wnioski wynikające z kontroli. Kontrolerzy NFZ-etu podpisują ten protokół oraz przekazują do podpisu kierownikowi podmiotu kontrolowanego (osobie upoważnionej do reprezentowania podmiotu kontrolowanego), który może podpisać lub odmówić podpisania protokołu oraz zgłosić zastrzeżenia do protokołu i nie podpisywać protokołu do czasu ich rozpatrzenia przez kontrolerów.

Zgodnie z art. 64 ust. 6 a ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych świadczeniodawca może, w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu kontroli, zgłosić na piśmie zastrzeżenia co do ustaleń zawartych w nim przez kontrolerów NFZ-etu. Zastrzeżenia te rozpatrywane są w terminie 14 dni przez kontrolera (który przeprowadzał dane postępowanie kontrolne). W przypadku nieuwzględnienia zastrzeżeń kontroler niezwłocznie przekazuje na piśmie swoje stanowisko świadczeniodawcy zgłaszającemu zastrzeżenia. Podkreślenia wymaga fakt, że wprawdzie zgłaszanie zastrzeżeń do protokołu i ewentualne podpisanie lub niepodpisanie nie ma wpływu na dalszy tok postępowania kontrolnego, może mieć jednak wpływ na dalsze postępowanie odwoławcze [15].

Następnie NFZ przesyła kontrolowanemu podmiotowi leczniczemu wystąpienie pokontrolne, w którym nie tylko wskazuje szczegółowo uchybienia, które zostały wykryte w czasie postępowania kontrolnego, ale przede wszystkim wskazuje zalecenia pokontrolne, a także w wielu przypadkach nakłada karę umowną na świadczeniodawcę za nieprawidłowe wykonywanie umowy. Od otrzymania takiego wystąpienia pokontrolnego świadczeniodawcy przysługuje, w terminie 7 dni, zgłoszenie zastrzeżeń, w tym przypadku co do wystąpienia pokontrolnego. Jeżeli zastrzeżenia te nie są uwzględniane przez NFZ, świadczeniodawcy pozostaje jedynie złożenie zażalenia na czynność dyrektora określonego oddziału wojewódzkiego NFZ-etu do prezesa NFZ-etu (zgodnie z art. 160 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych). Istotne jest to, że takie zażalenie wnosi się w terminie 14 dni od dnia otrzymania wystąpienia pokontrolnego, za pośrednictwem danego dyrektora oddziału wojewódzkiego. Na rozpatrzenie takiego zażalenia prezes NFZ-etu ma 14 dni. Prezes funduszu, uwzględniając zażalenie w części lub w całości, nakłada na dyrektora oddziału wojewódzkiego funduszu obowiązek usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości, w szczególności poprzez uchylenie czynności, której dotyczy zażalenie, i zawiadamia świadczeniodawcę w terminie 7 dni o uwzględnieniu zażalenia. W przypadku nieuwzględnienia zażalenia przez prezesa NFZ-etu, w części lub całości, świadczeniodawcy przysługuje wniosek o ponowne rozpatrzenie w terminie 14 dni od dnia otrzymania stanowiska prezesa na złożone przez świadczeniodawcę zażalenie. Wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy to kontrola, która następuje w ramach tej samej instytucji, która kontrolę przeprowadzała, tj. NFZ-etu. W związku z tym istotne jest prawne uzasadnienie wnoszonych do NFZ-etu środków odwoławczych. Powyższy wniosek rozpatrywany jest przez prezesa NFZ-etu znów w terminie 14 dni od dnia jego otrzymania. Natomiast zażalenie na ponowne rozpatrzenie wniosku nie przysługuje.

Autor:

dr nauk prawnych Iwona Wrześniewska-Wal
adiunkt, kierownik Zakładu Ekonomiki, Prawa i Zarządzania Szkoły Zdrowia Publicznego w Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Zdjęcie:

Shutterstock

Piśmiennictwo:

1. Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. nr 112, poz. 654 z późn. zm.).

2. Ustawa z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tj. Dz. U. z 2005 r. nr 226, poz. 1943 ze zm.).

3. Uchwała Naczelnej Rady Lekarskiej z 26 listopada 1999 r., nr 80/99/III, w sprawie obszarów, siedzib i nazw okręgowych izb lekarskich (www.nil.org.pl/_data/assets/pdf…/Nrl3u00080.pdf).

4. Uchwała nr 7 Nadzwyczajnego XI Krajowego Zjazdu Lekarzy z 25 lutego 2012 r. w sprawie szczegółowego sposobu przeprowadzania wizytacji praktyki zawodowej lekarza i lekarza dentysty oraz sposobu wyboru osób wykonujących czynności wizytacyjne dostępna na stronie internetowej NIL: http://www.nil.org.pl/aktualnosci/uchwaly-podjete-podczas-nadzwyczajnego-xi-krajowego-zjazdu-lekarzy.

5. Ustawa z 2 grudnia 2009 r. o izbach lekarskich (Dz. U. 219, poz. 1708 z późn. zm.).

6. Ustawa z 4 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. nr 98, poz. 1071 z późn. zm.).

7. Barcikowska-Szydło E.: Komentarz do art. 52(b) ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, 31 stycznia 2014 r., komentarz elektroniczny LEX, dostęp 10 sierpnia 2014 r.

8. Ustawa z 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. nr 153, poz. 1270 z późn. zm.).

9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 15 grudnia 2004 r. w sprawie szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych (Dz. U. z 2004 r., nr 274, poz. 2723).

10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2008 r., nr 81, poz. 484).

11. Zarządzenie nr 23/2009/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 13 maja 2009 r. w sprawie planowania, przygotowywania i prowadzenia postępowania kontrolnego oraz realizacji wyników kontroli (Dz. Urz. NFZ z 2009 r., nr 4, poz. 23 z późn. zm.).

12. Ustawa z 2 sierpnia 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2004 r., nr 173, poz. 1807 z późn. zm).

13. Sygn. akt I C 1129/10 za R. Rotaub: Jaka jest moc wizytacji?, „Rynek Zdrowia” z 12 czerwca 2013 r.

14. Kamela P.: Kontrole działalności przedsiębiorców prowadzone przez Narodowy Fundusz Zdrowia winny przebiegać zgodnie z wymogami ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, http://kamela-kancelaria.pl/publikacje/.

15. Pietraszewska-Macheta A.: Komentarz do art. 64 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, stan prawny 2010.01.01, publikacja elektroniczna LEX, dostęp 13 maja 2014 r.