Korona 22, czyli lekcja pokory

W marcu 2014 r. do gabinetu zgłosiła się pacjentka (M.A. – lat 46) z powodu uszkodzenia odbudowy zęba 22. W wywiadzie podała, że nie odczuwa żadnych dolegliwości bólowych (fot. 1). W przeszłości ząb był leczony kanałowo z powodu zapalenia miazgi. W roku 2003 przeprowadzono ponowne leczenie kanałowe z użyciem mikroskopu zabiegowego. Kanał wypełniono uszczelniaczem i pojedynczym ćwiekiem gutaperkowym. Dotychczas ząb był odbudowywany wypełnieniami kompozytowymi.

Badanie uszkodzenia odbudowy zęba 22

Zdjęcie punktowe RTG pokazało brak zmian okołowierzchołkowych i dobrej jakości wypełnienie w kanale korzeniowym zęba 22. Ząb był niebolesny opukowo. W badaniu pod mikroskopem w kanale korzeniowym stwierdzono obecność szczelnego wypełnienia (fot. 2 i 3). Siekacze przyśrodkowe górne charakteryzowały się nierównomiernym starciem brzegów siecznych i wyszczerbieniami w obrębie szkliwa oraz niesymetrią osi długich zębów.

Plan leczenia i odbudowy zęba 22

Ząb 22 zaplanowano odbudować wkładem korzeniowo-koronowym oraz pełnoceramiczną koroną protetyczną z dwukrzemianu litu. Pacjentce zaproponowano również wykonanie licówek ceramicznych na zęby 12, 11 i 21. Dzięki temu rozwiązaniu można było uzyskać symetrię osi przyśrodkowych i bocznych siekaczy. Pacjentka nie wyraziła jednak zgody na założenie licówek. W tej sytuacji zaplanowano wyrównanie brzegów siecznych przyśrodkowych siekaczy górnych. W kanale korzeniowym zęba 22 osadzono adhezyjnie wkład z włókna szklanego i odbudowano brakujące tkanki kompozytem (fot. 4). Czarnym markerem zaznaczono obszar na brzegach siecznych siekaczy przyśrodkowych górmych, jaki planowano skorygować szlifowaniem. Tą prostą metodą zobrazowano docelowy kształt górnych jedynek. Pacjentka zaakceptowała to rozwiązanie (fot. 5 i 6).

Korekta kształtu siekaczy 

Brzegi sieczne 11 i 21 skorygowano do zaplanowanego kształtu drobnoziarnistymi wiertłami diamentowymi i wypolerowano (fot. 7). Na zębie 22 wykonano mock-up metodą bezpośrednią za pomocą kompozytu spolimeryzowanego na brzegu siecznym. W ten sposób zaplanowano długość przyszłej korony protetycznej, znajdując kompromis pomiędzy długością bliźniaczego siekacza a niesymetrycznym przebiegiem dolnej wargi.

Szlifowanie zęba 22 i wycisk

Ząb 22 oszlifowano przy użyciu kątnicy przyspieszającej. Początkowo używano wierteł z zielonym nasypem, a do wykończenia wierteł drobnoziarnistych z czerwonym nasypem. Stopień typu shoulder opracowano wiertłem pokrytym warstwą diamentu tylko na szczycie płaskiej powierzchni pracującej. Fotografia 8 prezentuje to narzędzie, które jest przeznaczone do preparacji stopnia bez jatrogennych uszkodzeń dziąsła. Kikut wypolerowano przy użyciu krążków polerskich i gumki. Ząb zaopatrzono tymczasową koroną protetyczną z dwuskładnikowego materiału kompozytowego, przeznaczonego do wykonania odbudowy tymczasowej. Po tygodniu od szlifowania wykonano wyciski zębów szczęki i żuchwy, ustalono kolor korony i wysłano pracę do laboratorium protetycznego. Drogą mailową przekazano do pracowni fotografie pomocne przy modelowaniu ostatecznej korony.

Lekcja pokory

Po kilku dniach pacjentka zadzwoniła, informując, że korona tymczasowa uległa złamaniu. W trakcie wizyty w gabinecie okazało się, że uszkodzona była nie tylko korona tymczasowa, ale także przygotowany pod koronę kikut zęba. Odłamaniu uległ fragment zębiny na powierzchni wargowej wraz z przylegającym kompozytem (fot. 10). Pacjentka podała, że do złamania doszło po nagryzieniu fragmentu plastikowej zakrętki butelki. Ponieważ osadzony w kanale wkład z włókna szklanego wydawał się nienaruszony, kompozytem odbudowano utracony fragment zębiny. Niestety, nie było możliwości odbudowy kikuta w takim samym kształcie jak pierwotnie. Na fotografiach 9 i 11 widoczna jest różnica pomiędzy kikutem sprzed złamania i kikutem po ponownej odbudowie. W tej sytuacji szczelność korony pełnoceramicznej, która właśnie była wykonywana w laboratorium protetycznym, pozostawała wątpliwa. Podjęto decyzję o zrobieniu nowego wycisku w celu wykonania korony dopasowanej do obecnego kształtu preparacji zęba.

Korona pełnoceramiczna

Po tygodniu osadzono koronę na zębie 22. Najpierw na modelu gipsowym sprawdzono szczelność brzeżną gotowej korony, wykonanej na podstawie drugiego wycisku (fot. 12). Po przymiarce wewnątrzustnej wewnętrzną powierzchnię korony poddano wytrawieniu i silanizacji. Ząb 22 oczyszczono, a szkliwo na granicy preparacji wytrawiono – zgodnie z zaleceniami producenta stosowanego sytemu wiążącego. Powierzchnię preparacji pokryto systemem wiążącym. Dla łatwiejszego oczyszczania punktów stycznych sąsiednie zęby osłonięto teflonową taśmą. Koronę osadzono na kompozytowy cement podwójnie utwardzalny (fot. 13). Sąsiednie zęby zabezpieczono taśmą teflonową dla łatwiejszego usunięcia nadmiarów cementu w okolicy punktów stycznych. Tuż po osadzeniu korony na zębie 22 widoczna była niewielka różnica w kolorze odbudowy protetycznej i sąsiednich zębów, spowodowana ich wysuszeniem w trakcie cementowania. Ta różnica zniknęła w ciągu kilku godzin po uwodnieniu się tkanek.

PODSUMOWANIE

Mam nadzieję, że decyzja o ponownym wykonaniu struktury pod koronę pełnoceramiczną, osadzoną adhezyjnie na zębie 22, znacząco wydłuży okres jej użytkowania. W sytuacji gdyby osadzono koronę wykonaną na podstawie pierwszego wycisku, jej szczelność byłaby dobra w okolicy granicy preparacji, ale zaledwie dostateczna w okolicy wierzchołka kikuta odbudowanego kompozytem, co mogłoby spowodować powstanie naprężeń w trakcie polimeryzacji cementu. Powyższe postępowanie zmniejsza ryzyko powikłań, np. pęknięcia ceramiki.

Dziękuję pracowni Dental Art w Poznaniu (www.dentalart.pl) za wykonaną pracę.

Autor i zdjęcia:

lek. dent. Hanna Sobota
SOBOTA House of Dentistry, Poznań

Streszczenie:
W leczeniu protetycznym niezaplanowane sytuacje wymagają od operatora powtórzenia pewnych etapów pracy, co wydłuża czas leczenia. Tekst opisuje przypadek odbudowy zęba 22 koroną pełnoceramiczną. Przypadkowe złamanie przez pacjentkę kikuta zęba wraz z koroną tymczasową w okresie pomiędzy wyciskiem a osadzeniem korony ostatecznej zmusiło mnie do ponownego wycisku i wykonania nowej korony na jego podstawie. Prosta, wydawałoby się, odbudowa zęba, okazała się lekcją pokory.

Piśmiennictwo:

1. Pieger S., Salman A., Bidra A.S.: Clinical outcomes of lithium disilicate single crowns and partial fixed dental prostheses: a systematic review.
„J Prosthet Dent” 2014 Mar.

2. Baltzer A.: All-ceramic single-tooth restorations: choosing the material to match the preparation – preparing the tooth to match the material.
„Int J Comput Dent” 2008, Nov.