Koronektomia – alternatywna metoda chirurgiczna usuwania zatrzymanych trzecich trzonowców żuchwy

Przegląd systematyczny⬇

Ekstrakcja zatrzymanego trzeciego trzonowca żuchwowy niesie ze sobą potencjalne ryzyko spowodowania przejściowego albo trwałego uszkodzenia nerwu zębodołowego dolnego (NZD) [1]. Częstość tego powikłania wg danych z piśmiennictwa waha się od 1,3% do 5,3% [2-6]. Ryzyko jego wystąpienia zależy głównie od położenia zatrzymanego zęba w stosunku do NZD. [3]. Jeśli odległość między nerwem a korzeniami jest bardzo mała, częstość uszkodzenia może sięgać aż 19% [7]. 

Uszkodzenie NZD

Uszkodzenie NZD może nastąpić wskutek ucisku nerwu, czy to pośrednio poprzez siły wywierane na korzeń podczas podważania dźwignią, czy też bezpośrednio przez dźwignię. Nerw może również zostać przecięty przez narzędzia rotacyjne lub przerwany podczas ekstrakcji zęba, którego korzeń jest wyżłobiony lub sperforowany przez NZD. W kilku badaniach próbowano korelować markery radiologiczne z zależnościami anatomicznymi pomiędzy NZD a korzeniem zęba [8-10]. Te jednak tylko wskazują chirurgom, że istnieje zwiększone ryzyko uszkodzenia nerwu podczas ekstrakcji zęba, lecz nie zaradzą powikłaniom, które mogą powstać, gdy ząb znajduje się zbyt blisko nerwu.

Jeśli zaistnieją jasne wskazania do chirurgicznego usunięcia zatrzymanego trzeciego trzonowca, którego korzenie pozostają w bliskim kontakcie z NZD, należy skupić usiłowania na zminimalizowaniu ryzyka nieuleczalnych powikłań neurologicznych.

Zaproponowano kilka różnych metod mających to na względzie. Checchi i wsp. [11] oraz Alessandri Bonetti i wsp. [12] przedstawili wspomaganą ortodontycznie metodę usuwania zatrzymanych trzecich trzonowców, która została zaakceptowana również przez innych [13]. Może ona korzystnie wpłynąć na gojenie się przyzębia dystalnie od drugiego trzonowca, lecz jest również czasochłonna i kosztowna.

Również koronektomia jest przedstawiana w piśmiennictwie jako sposób na zredukowanie ryzyka powikłań neurologicznych. Ta alternatywna metoda chirurgiczna została po raz pierwszy zaproponowana w 1984 roku, a badania nad nią trwają do dziś [7, 14-25].

Koronektomia

Koronektomia na celu usunięcia jedynie korony zatrzymanego trzeciego trzonowca żuchwy z pozostawieniem nienaruszonych korzeni, tym samym unikając bezpośredniego albo pośredniego uszkodzenia NZD. Do skrócenia pozostawionych korzeni na długość co najmniej 3 mm od brzegu kostnego blaszki językowej i policzkowej używa się wierteł szczelinowych. Miazga pozostaje nienaruszona. Korzeń jest sprawdzany pod względem ruchomości. Następnie ranę oczyszcza się dokładnie, przepłukuje roztworem soli fizjologicznej i ostatecznie zamyka szwami pierwotnymi [14].

Wiadomo że złamane fragmenty żywotnych zębów generalnie goją się bez powikłań; jeśli podczas ekstrakcji zdrowego niezakażonego zęba korzeń ulegnie złamaniu, może bezpiecznie zostać pozostawiony in situ [15, 26]. Koronektomia opiera się na tymże założeniu. Ale nie każdy trzeci trzonowiec nadaje się do przeprowadzenia koronektomii. Nie mogą jej być poddane zęby z ostrym stanem zapalnym ani ruchome, gdyż korzenie tych zębów mogą zachowywać się jak ciała obce. Również zęby zatrzymane poziomo, ułożone wzdłuż przebiegu nerwu zębodołowego dolnego, nastręczają problemów, gdyż przecinanie zęba może zagrozić nerwowi [14].

Podejmując decyzję o koronektomii, trzeba ocenić relacje anatomiczne pomiędzy wierzchołkami korzeni a kanałem nerwu zębodołowego dolnego. Do tego celu mogą być używane różne metody obrazowania. Najlepszym wyborem wydaje się tomografia komputerowa, mogąca dostarczyć bardzo precyzyjnych informacji o położeniu zęba w stosunku do kanału nerwu.

Do 31 stycznia 2014 roku dostępny był tylko 1 przegląd systematyczny z tego zakresu, w dodatku zawierający zaledwie 4 badania kliniczno-kontrolne [27]. Toteż celem tego przeglądu systematycznego była obszerniejsza ocena klinicznych wyników koronektomii w przypadkach, gdy istnieje wysokie ryzyko uszkodzenia nerwu zębodołowego dolnego, z ekstrapolacją wyników również badań dotąd nieanalizowanych, porównujących tę metodę z całkowitym usunięciem zatrzymanych trzecich trzonowców żuchwy.

Materiał i metoda

Przeglądy systematyczne syntetyzują dowody z badań naukowych, by za pomocą wyczerpującego podsumowania tych dowodów dostarczyć pouczających odpowiedzi na pytania stawiane przez naukę [18].

Strategia przeszukiwania i wyboru

Zamieszczony przegląd systematyczny pozostaje w zgodzie z deklaracją PRISMA i nie używa wcześniej opublikowanych przeglądów systematycznych jako szablonu [28]. W celu jego przeprowadzenia wyszukano wszystkie prace, w których badano wyniki kliniczne koronektomii, przeszukując piśmiennictwo z baz PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed webcite), SCOPUS (www.scopus.com webcite) i Cochrane Library (www.thecochranelibrary.com webcite) od ich powstania do 31 stycznia 2014 roku. W algorytmie wyszukiwania użyto frazy „(Koronektomia) LUB (Odontektomia)”. Przeszukiwanie prowadzono bez ograniczeń językowych. Na końcu przeprowadzono także przeszukiwanie ręczne, wykorzystując pozycje referencyjne podane w przeglądanych pracach. Uwzględniane badania musiały być randomizowanymi badaniami klinicznymi (RCT), kontrolowanymi badaniami klinicznymi (CCT), prospektywnymi badaniami kohortowymi (PCS) lub badaniami retrospektywnymi (RS) z grupą kontrolną lub bez. Wykluczono opisy przypadków i serie przypadków, komentarze, opinie ekspertów, listy do redakcji, przeglądy, a także badania obejmujące mniej niż 10 pacjentów lub analizujące tę samą próbę co inne, wcześniej opublikowane badanie.

Wzięto pod uwagę badania, w których pacjenci wykazywali wysokie ryzyko uszkodzenia nerwu zębodołowego dolnego, oszacowane radiologicznie (RTG panoramiczne albo tomografia wiązki stożkowej). Kryteria wysokiego ryzyka uszkodzenia nerwu obejmowały: przemieszczenie kanału nerwu zębodołowego dolnego przez korzenie; zwężenie kanału nerwu zębodołowego dolnego; przejaśnienie w obszarze okołowierzchołkowym; zwężenie, niecałkowitą widoczność lub zakrzywienie korzeni trzeciego trzonowca żuchwy; przerwanie lub ubytek blaszki zbitej sklepienia kanału nerwu.

Uwzględniono badania obejmujące koronektomię jako jedyne leczenie chirurgiczne albo porównujące ją z całkowitym usunięciem zatrzymanego trzeciego trzonowca dolnego z wysokim ryzykiem uszkodzenia NZD. Jak opisali Pogrel i wsp. [14], koronektomia jest techniką usunięcia korony zęba z pozostawieniem nienaruszonej większej części jego korzeni (metodykę podano we wstępie). Natomiast całkowite usunięcie zatrzymanego trzeciego trzonowca dolnego jest konwencjonalną metodą chirurgiczną, w której ząb jest usuwany w całości.

Brano pod uwagę prace, w których w obrębie trzecich trzonowców żuchwy stwierdzano następujące stany: ostre zapalenie okołokoronowe, choroba przyzębia w okolicy sąsiedniego trzonowca, inne choroby niewpływające na żywotność zęba, jak próchnica, zmiany w obrębie kanału korzeniowego, zmiany okołowierzchołkowe (np. torbielowate lub nowotworowe). Wykluczono natomiast prace, w których pacjenci wykazywali którykolwiek z poniższych stanów i schorzeń: kliniczne objawy zakażeń układowych, zły ogólny stan zdrowia z powodu cukrzycy, chemioterapii czy radioterapii, zaburzenia immunologiczne, choroby kości (osteoporoza, osteoskleroza, osteopetroza); czynne schorzenia neurologiczne; wady rozwojowe/choroby twarzoczaszki z istniejącym już uszkodzeniem NZD; planowany zabieg z zakresu chirurgii ortognatycznej; ciąża; wiek poniżej 16 lat (niedojrzałe korzenie).

Wybrano tylko badania, w których obserwacja kliniczna po zabiegu była dłuższa niż dwa miesiące.

Zbieranie danych

Zebrane dane obejmowały następujące elementy: rodzaj badania (randomizowane, kontrolowane, prospektywne kohortowe, retrospektywne z lub bez grupy kontrolnej); rozmiar próby; dystrybucja wieku i płci; liczba objętych analizą zębów; pomocnicze leczenie farmakologiczne (wskaźniki behawioralne i możliwa farmakoterapia); niepowodzenie zabiegu, stwierdzane, gdy usunięcie korony spowodowało mobilizację korzeni, prowadząc do pełnego usunięcia zęba z dalszym ryzykiem uszkodzenia NZD (decyzja o ekstrakcji ruchomych korzeni była oparta na założeniu, że utraciły swoją żywotność i wykazują zwiększoną podatność na zakażenie) [7]; uszkodzenie NZD podzielone na przejściowe i trwałe; uszkodzenie nerwu językowego podzielone na przejściowe i trwałe; dolegliwości/powikłania pooperacyjne (ból definiowany jako poinformowanie o odczuwaniu bólu w ciągu 1 tyg. po zabiegu; obrzęk definiowany jako obrzęk skóry po stronie zabiegu; suchy zębodół definiowany jako obecność silnego bólu, zniknięcie skrzepu z zębodołu i rozejście się rany; zakażenie definiowane jako obecność ropy, gorączki i bólu); schorzenia miazgi definiowane jako obecność klinicznych cech zapalenia miazgi albo pojawienie się przejaśnienia okołowierzchołkowego na radiogramach pooperacyjnych; przemieszczanie się korzeni wyrażone na radiogramach jako odległość pomiędzy punktem przecięcia się górnej białej linii kanału NZD i długiej osi korzenia a wierzchołkiem korzenia, wzdłuż jego długiej osi; konieczność ponownego zabiegu (w celu usunięcia zachowanych korzeni w razie ich odsłonięcia, zakażenia albo zapalenia miazgi); długość obserwacji; implikacje kliniczne podane przez autorów.

Ocena jakości naukowej i ryzyka zafałszowania

Ocena metodologicznej jakości opublikowanych prac dostarcza wskazówek co do siły dowodów. Jednakże żaden pojedynczy sposób oceny dobrej jakości metodologicznej nie musi być odpowiedni dla wszystkich przeglądów systematycznych. Dlatego bierze się pod uwagę przesłanki kontekstowe, pragmatyczne i metodologiczne. W publikowanym przeglądzie wykorzystano zmodyfikowaną metodę oceny jakości wg Antczaka i wsp. [29], gdzie zgodnie z określonymi wcześniej cechami poszczególnym artykułom przypisywano punktację:

• projekt badania: randomizowane – 3 pkt, kontrolowane – 2 pkt, prospektywne lub retrospektywne – 1 pkt;

• odpowiedni opis doboru próby w oparciu o cztery kryteria: rozmiar próby, wiek i płeć, choroby ogólnoustrojowe; pełny opis – 2 pkt, częściowy opis – 1 pkt;

• odpowiednia ocena przedoperacyjna relacji anatomicznych pomiędzy zębem a NZD: za pomocą CBCT – 2 pkt, za pomocą radiogramu panoramicznego – 1 pkt;

• odpowiedni opis leczenia w oparciu o trzy kryteria: opis metodyki chirurgicznej, opis zespołu chirurgicznego, opis pomocniczego leczenia farmakologicznego (wskaźniki behawioralne i możliwa farmakoterapia): pełny opis – 2 pkt, częściowy opis – 1 pkt;

• odpowiednie zaplanowanie okresu obserwacji: pełny opis – 2 pkt, częściowy opis – 1 pkt;

• odpowiedni opis wyników klinicznych z odpowiednią liczbą punktów końcowych, jak: uszkodzenie NZD lub nerwu językowego, ocena bólu, suchy zębodół, zakażenie, schorzenia miazgi, przemieszczanie się korzeni, konieczność ponownego zabiegu: pełny opis (≥ 6 punktów końcowych) – 3 pkt; częściowy opis (3 do 5 punktów końcowych) – 2 pkt, ubogi opis
(≤ 2 punkty końcowe) – 1 pkt;

• odpowiednia analiza statystyczna: statystyka konkluzyjna – 2 pkt, statystyka opisowa – 1 pkt;

• wcześniejsza szacunkowa ocena liczebności próby: 1 punkt.

Jakość badań wg tej punktacji oceniano jak następuje: słaba (całkowity wynik
≤ 11 pkt), średnia (całkowity wynik 12-13 pkt), średnio wysoka (całkowity wynik 14-15 pkt), wysoka (całkowity wynik ≥ 16 pkt).

Wyniki

Spośród odnalezionych rekordów 76 pochodziło z PubMed, 54 ze SCOPUS, z Cochrane Library 2; po odrzuceniu duplikatów pozostały ogółem
84 rekordy, na podstawie których wybrano 43 pełne teksty.

33 z 43 pełnotekstowych prac wykluczono, gdyż okazały się:

• artykułami przeglądowymi (n = 2) [27, 30];

• opisami przypadków (n = 3) [18, 31, 32];

• opisami serii przypadków (n = 1) [19];

• opiniami ekspertów (n = 9) [33-41];

• listami do redakcji (n = 6) [42-47];

• artykułami na inny temat (n = 10) [23, 48-56];

• badaniami wykorzystującymi odmienną technikę chirurgiczną (n = 1) [57];

• badaniami przeprowadzonymi na tej samej próbie co wcześniejsze (n = 1) [58].

Pozostało 10 prac zakwalifikowanych do analizy zgodnie z kryteriami wykluczającymi i włączającymi [7, 14, 16, 17, 22, 24, 25, 59-61]. Za pomocą przeszukiwania ręcznego nie znaleziono już więcej znaczących publikacji. Wszystkie szczegóły objętych analizą prac podajemy w tab. 1.

Rodzaj badań i materiał

Wśród 10 prac objętych analizą były 2 randomizowane [7, 17], 2 kontrolowane [16, 24], 4 prospektywne kohortowe [14, 25, 59, 61] i 2 retrospektywne [22, 60].

Liczba pacjentów poddawanych koronektomii wahała się od 21 [60] do 171 [17], a średni wiek od 27,2 lat [17] do 41,3 lat [60]. Tylko 4 badania uwzględniały grupę kontrolną [7, 16, 17, 24]. W 7 pracach opisywano pacjentów obu płci [16, 17, 25, 59-61], w 3 nie podano informacji na ten temat [14, 22, 24]. Pogrel i wsp. jako jedyni nie podali danych zarówno co do wieku, jak i płci pacjentów [14]. W materiale wszystkich badaczy pacjenci byli ogólnie zdrowi.

Liczba zębów, na których przeprowadzono koronektomię, wahała się od 21 [60] do 171 [17].

Zalecenia i farmakoterapia

Tylko w kilku pracach opisano, jakie zalecenia i jaką farmakoterapię otrzymali pacjenci. W 6 badaniach [14, 22, 24, 25, 59, 60] przepisano pacjentom po zabiegu antybiotyk, a w 2 ponadto [24, 59] chlorheksydynę do płukania ust; profilaktycznie przed zabiegiem zastosowano te leki odpowiednio w 2 [14, 59] i w 1 [7] badaniu. Leki przeciwzapalne otrzymali po zabiegu pacjenci 2 zespołów badaczy [17, 59]. 2 prace nie wspominały o żadnych zaleceniach pozabiegowych [6, 16].

Niepowodzenia koronektomii

Kryteria wykorzystane do oceny niepowodzenia terapii zostały precyzyjnie zdefiniowane w 6 badaniach [7, 16, 17, 24, 25, 59]. W 5 z nich jako niepowodzenie określono konieczność całkowitej ekstrakcji zęba z powodu mobilizacji korzeni podczas usuwania korony (kryterium chirurgiczne) [7, 17, 24, 25, 59]. W 1 – konieczność późniejszego usunięcia pozostawionych korzeni z powodu infekcji [16]. Niezależnie od kryteriów wykorzystanych do ocenienia niepowodzenia (jeśli takowe podano) odsetek niepowodzeń wynosił od 0% [14, 59, 61] do 38,3% [7].

Wyniki kliniczne

W 5 pracach [14, 24, 59, 61] podano, że odsetek przejściowych uszkodzeń NZD wynosił od 0% [59] do 9,5% [60], a w 2 [25, 60] doniesiono o trwałych uszkodzeniach NZD występujących z częstością od 2,2% [25] do 4,8% [60]. Renton i wsp. [7]. stwierdzili 19 przypadków uszkodzeń NZD (19%) w grupie kontrolnej (n = 102) ani jednego po udanej koronektomii (n = 58) i 3 (8%) po koronektomii zakończonej niepowodzeniem (n = 36) (p = 0,01). W badaniu Hatano i wsp. [16] uszkodzenie NZD stwierdzono u 6 pacjentów (5%) z grupy kontrolnej (n = 118), z czego w 3 przypadkach (2,5%) było ono trwałe. Spośród pacjentów poddanych koronektomii tylko 1 (1%) doświadczył przejściowego uszkodzenia NZD, różnica pomiędzy grupami nie była jednak statystycznie znamienna (p = 0,126). Leung i Cheung [17] stwierdzili uszkodzenie NZD po usunięciu 9 zębów z grupy kontrolnej (9/178; 5,10%,), w tym w 6 przypadkach przejściowe i w 3 (33,3%) trwałe, a tylko w 1 po koronektomii (1/155; 0,6%; był to jeden z 16 przypadków {6,2%}, w których koronektomia zakończyła się niepowodzeniem). Różnica była statystycznie znamienna (p = 0,023). Cilasun i wsp. [24] zaobserwowali przejściowe uszkodzenie NZD w 2 przypadkach (2.8%) w grupie kontrolnej (87 zębów) i w żadnym (0%) z grupy poddanych koronektomii (88 zębów). W 2 pracach [14, 22] podano występowanie przejściowych uszkodzeń nerwu językowego z częstością 1,1% [22] do 2% [14], bez oznak uszkodzeń trwałych. W 3 kolejnych nie odnotowano tego powikłania ani w grupach kontrolnych, ani poddanych koronektomii [7, 16, 17], a w 3 innych [24, 25, 60] nie wspomniano o ocenie pod jego kątem.

Pięć prac [7, 16, 17, 59, 61] podało, że pacjenci zgłaszali po zabiegu ból z częstością od 1,1% [24] do 41,9% [17]. Renton i wsp. [7] stwierdzili występowanie bólu u 22 pacjentów (21,6%) z grupy kontrolnej (n = 102) w porównaniu z 8 pacjentami (13,8%) po udanej i 4 pacjentami (11,1%) po nieudanej koronektomii. Różnica nie była statystycznie znamienna. Wśród pacjentów Leunga i Cheunga [17] z grupy kontrolnej ból w tydzień po zabiegu odczuwało 57,3% (102/178), a w grupie po koronektomii – 41,9% (65/155) i różnica ta była statystycznie znamienna (p = 0,005). Jednakże nie odnotowano jej już w ciągu od 1 do 24 miesięcy po zabiegu. Również Hatano i wsp. [16] stwierdzili znamienną różnicę w występowaniu bólu po zabiegu pomiędzy grupą kontrolną (8/118; 6,78%) a poddaną koronektomii (19/102; 18,6%; p= 0,012). Cilasun i wsp. [24] nie obserwowali bólu (0%) w grupie kontrolnej (n = 87), a tylko u 1 pacjenta z 88 po koronektomii (1,1%). W jednej pracy [59] doniesiono o występowaniu obrzęku w 4,6% przypadków po udanej koronektomii. W 5 [7, 16, 59-61] podano występowanie powikłania w postaci suchego zębodołu z częstością od 2% [16] do 11,1% [7]. W materiale Rentona i wsp. [7] miało ono podobną częstość w grupie kontrolnej (10/102, 9,6%,) jak po udanej (7/58, 12%) lub nieudanej koronektomii (4/36; 11,1%). Za to Hatano i wsp. [16] zauważyli jego większą częstość w grupie kontrolnej (10/118; 8,5%) niż po koronektomii (2/102, 2%). Różnica ta była znamienna (p = 0,039). Analogiczną różnicę między grupą kontrolną (5/178; 2,8%) i po koronektomii (0/171, 0%; p = 0,036) stwierdzili Leung i Cheung [17]. Cilasun i wsp. obserwowali tylko 1 przypadek suchego zębodołu (1,1%) w grupie kontrolnej i żadnego po koronektomii [24]. W 5 pracach [16, 17, 22, 24, 60] doniesiono o występowaniu zakażeń z częstością od 1% [16] do 9,5% [60]. Renton i wsp. [7] stwierdzili 1 przypadek infekcji w grupie kontrolnej (1/102, 1%), 3 po udanej (3/58; 5,2%) i żadnego po nieudanej koronektomii, bez znamienności statystycznej. W badaniu Hatano i wsp. [16] odsetek ten wynosił 3,4% (4/188) w grupie kontrolnej i 1% (1/102) u pacjentów po koronektomii (p = 0,376), zaś u Leunga i Cheunga odpowiednio 6,7% w grupie kontrolnej (n = 178) i 5,8% po koronektomii (n = 155), bez znamienności statystycznej [17]. Cilasun i wsp. [24] nie stwierdzili żadnych przypadków zakażeń w grupie kontrolnej (n = 87) i 1 przypadek po koronektomii (1/88; 1,1%). W 2 badaniach [14, 25] nie brano pod uwagę tego parametru w analizie wyników klinicznych. W 1 pracy [61] doniesiono o 1 przypadku zapalenia miazgi (odsetek 0,9%), zaś w 4 innych [14, 16, 59, 60] nie brano pod uwagę tego parametru w analizie wyników klinicznych.

Pięć zespołów autorów [7, 14, 16, 17, 60] podało występowanie w swoim materiale pewnej liczby przypadków przemieszczania się korzeni, występujących z częstością od 2% [17] do 85,3% [16]. W 6 pracach [7, 14, 17, 25, 59, 61] podano odległość migracji korzeni w milimetrach w odniesieniu do określonego czasu, jednak nie wszyscy autorzy brali pod uwagę te same punkty czasowe. Średnia wartość przemieszczenia pozostawionych korzeni wahała się od 1,6 mm [59] do 1,9 mm [17] w ciągu 3 miesięcy, od 2 mm [59] do 3,4 mm [25] w ciągu 6 miesięcy, od 2 mm [59] do 3,8 mm [25] w ciągu 12 miesięcy i od 3,1 mm [17] do 4 mm [25] w ciągu 2 lat. W 2 pracach [22, 24] nie brano pod uwagę tego parametru w analizie wyników klinicznych.

W 8 doniesieniach [14, 16, 17, 22, 24, 59-61] podano, że potrzeba ponownego zabiegu z usunięciem zachowanych korzeni wynosiła od 0,6% [17] do 6,9% [61].

Średni okres obserwacji po zabiegu wynosił od 9,3 miesięcy [25] do 25 miesięcy [7]; tylko w jednym badaniu wahał się on pomiędzy 2 a 40 miesiącami [60].

Całość wyników klinicznych podsumowano w tab. 1.

Wnioski i implikacje kliniczne

W podsumowaniu 6 prac podano, iż koronektomia może być uważana za wiarygodną i skuteczną alternatywę dla całkowitego usunięcia trzeciego trzonowca w przypadku, gdy jest on usytuowany w bardzo małej odległości od NZD [14, 22, 24, 25, 59, 60]. Autorzy 3 publikacji stwierdzili, że koronektomia jest zabiegiem niosącym ze sobą mniejsze ryzyko powikłań niż całkowite usunięcie zatrzymanych trzecich trzonowców żuchwy [7, 16, 17], a 1 – że jest to metoda bezpieczna, co potwierdza obserwacja przez 12 miesięcy [61].

Analiza jakości i ryzyka zafałszowania

Wyniki analizy jakości przedstawia tab. 2. Jako wysokiej jakości oceniono 1 pracę [17], średnio wysokiej – 3 [7, 16, 59], średniej – 2 [24, 61] i niskiej – pozostałe 4 [14, 22, 25, 60].

Opis próby został sklasyfikowany jako należyty w 6 pracach [7, 16, 17, 25, 59, 61], a jako nieodpowiedni w 4 [14, 22, 24, 60]. Wszyscy autorzy podali wielkość próby, ale tylko w 6 dokładnie podano wiek, płeć i ogólny stan zdrowia pacjentów [7, 16, 17, 25, 59, 61].

Przedoperacyjną ocenę relacji anatomicznych pomiędzy zębem a NZD oparto na CBCT tylko w 5 badaniach [16, 24, 59-61], podczas gdy w pozostałych 5 na radiogramach panoramicznych [7, 14, 17, 22, 25].

Opis leczenia był należyty w 6 pracach [7, 17, 24, 25, 59, 60], zaś w pozostałych uznano go za niewystarczający z powodu braku informacji o zespole operującym i farmakoterapii pomocniczej [14, 16, 22, 61].

Obserwacja po zabiegu została poprawnie przeprowadzona i opisana przez 9 zespołów [7, 14, 16, 17, 22, 24, 25, 59, 61]; 1 z prac nie była pod tym względem dokładna [60].

Informacje o wynikach klinicznych zostały wystarczająco zebrane i opisane w 5 pracach [7, 16, 17, 24, 59], a tylko częściowo w 4 [22, 25, 60, 61]. W 1 pracy sklasyfikowanej jako słabej jakości zabrakło informacji na temat oceny bólu, występowania suchego zębodołu, zakażenia i schorzeń miazgi [14].

Metodykę obliczeń statystycznych uznano za odpowiednią w 5 doniesieniach prezentujących statystykę konkluzyjną [7, 16, 17, 59, 61]; natomiast pozostałych 5 posłużyło się tylko statystyką opisową [14, 22, 24, 25, 60]. Jedynie dwa zespoły autorów wyliczyły a priori należną wielkość próby [17, 59].

Dyskusja

Koronektomia jako procedura kliniczna została zaproponowana ponad 20 lat temu, ale nie była powszechnie wykonywana w dużej mierze z powodu braku dobrze zaprojektowanych badań klinicznych wspierających jej stosowanie [39].

Publikowany przegląd systematyczny miał na celu ocenę skuteczności klinicznej i niezawodności tej techniki chirurgicznej w przypadku ekstrakcji trzecich trzonowców usytuowanych w bardzo małej odległości od nerwu zębodołowego dolnego. Procedura chirurgiczna, jaką opisali Pogrel i wsp. [14], a wykorzystali również inni autorzy, których prace objęto analizą, wydaje się niezawodna i odtwarzalna. Odpowiednio dobrane skany CBCT mogą lepiej przedstawiać relacje anatomiczne pomiędzy korzeniami a NZD niż radiogramy panoramiczne, ukazując położenie korzeni i NZD w projekcji trójwymiarowej.

Wyniki badań wskazują, że koronektomia zatrzymanych „zębów mądrości” stanowi bezpieczną technikę operacyjną w przypadkach, gdy ich korzenie wykazują radiograficzne oznaki usytuowania w bezpośredniej bliskości nerwu zębodołowego dolnego.

Odsetek niepowodzeń pooperacyjnych po koronektomii wydaje się niski, przeciętnie <10%; Renton i wsp. uzyskali wskaźnik niepowodzeń aż 38,8%, a biorąc pod uwagę średnio wysoką jakość badania, ich dane są warte uwagi [7]. Przejściowe uszkodzenie nerwu zębodołowego dolnego również występowało nieczęsto, z reguły w mniej niż 8% przypadków; tylko Patel i wsp. [60] ocenili jego występowanie na 9,5% przypadków, również tylko oni oraz Dolanmaz i wsp. [25] donieśli o trwałym uszkodzeniu NZD nawet w 4,8% przypadków. Jednakże nie podali, czy przejściowe lub trwałe uszkodzenie NZD nastąpiło po udanej koronektomii, czy też w przypadku jej niepowodzenia i następowej całkowitej ekstrakcji zęba; badania te uzyskały niski score przy ocenie jakości, zatem ich wyniki mogą mieć mniejszą wagę. Uszkodzenie nerwu językowego okazało się niezwykle rzadkie, będąc zgłaszane jedynie w 2% przypadków leczonych przez Pogrela i wsp., których praca była również niskiej jakości [14].

Objawy uboczne po koronektomii są problemem dla lekarzy. Obecność bólu wydaje się być stałą cechą w 10-20% przypadków koronektomii, a znacznie wyższy odsetek jego występowania – aż 41,9% – podali Leung i Cheung, jedyni autorzy, których praca została oceniona jako wysokiej jakości i równocześnie wykazywała bardzo dużą liczebność próby [17].

Obrzęk jest rzadkim powikłaniem, zgłoszonym tylko przez 1 zespół autorów [59] w 4,6% przypadków. Choć suchy zębodół rozwija się u mniejszego odsetka pacjentów po koronektomii, to powikłanie pojawiło się aż u 12% chorych w materiale Rentona i wsp., których praca została oceniona jako średnio wysokiej jakości [7]. Mimo że w okresie bezpośrednio po zabiegu może pojawiać się zakażenie, jest to zjawisko bardzo rzadkie, zwłaszcza jeśli stosowane są antybiotyki i zamknięcie rany szwem pierwotnym; jedynie Patel i wsp. stwierdzili odsetek zakażeń 9,5%, ale jest to praca niskiej jakości [60].

Jeśli chodzi o konieczność antybiotykoterapii u pacjentów poddawanych koronektomii, Pogrel i wsp. wyjaśnili, że ich pacjenci otrzymali ją przed zabiegiem, uważa się bowiem, że antybiotyk powinien dotrzeć do komory miazgi, zanim ząb zostanie przecięty [14]. To powinno poprawić wyniki kliniczne zabiegu. Jednak inne doniesienia nie wskazywały na potrzebę profilaktycznej antybiotykoterapii [7, 47].

Renton i wsp., Leung i Cheung oraz Hatano i wsp. zgłosili najwyższe odsetki powikłań, a właśnie te badania wykazują najwyższą jakość [7, 16, 17]. Przyjmuje się, że niezastosowanie po zabiegu antybiotykoterapii sprzyja wystąpieniu większej liczby powikłań. Przeciwnie, tam, gdzie zgłoszono najmniej powikłań, antybiotykoterapia po zabiegu była rutynowo zalecana. Co więcej, jedyni badacze, którzy zastosowali profilaktykę antybiotykową przed koronektomią i przedłużoną antybiotykoterapię po tym zabiegu – Monako i wsp. [59] – uzyskali w swoim materiale bardzo małą częstość infekcji.

Jedyny przypadek zapalenia miazgi, który doprowadził do ponownego zabiegu z ekstrakcją pozostawionych korzeni, wykryli Goto i wsp. [61].

Według wyników badań na zwierzętach nie trzeba zaopatrywać miazgi w pozostawionych korzeniach [62-64]. Sencimen i wsp. [23] podali, że lepsze wyniki uzyskano u pacjentów, u których po koronektomii nie przeprowadzano leczenia kanałowego z zastosowaniem mineralnych agregatów trójtlenkowych [62, 64-66].

Migracja korzeni w kierunku dokoronowym po koronektomii była zjawiskiem dość pospolitym. Leung i Cheung oraz Hatano i wsp. odkryli, że więcej niż połowa korzeni przemieszczała się stosunkowo szybko przez pierwsze 3-6 miesięcy po zabiegu, a następnie proces ten się stopniowo zatrzymywał w ciągu kolejnych 12-24 miesięcy [16, 17].

We wszystkich pracach, w których analizowano migrację korzeni, wykryto obecność tego zjawiska i we wszystkich sugerowano, że największe jego nasilenie ma miejsce w pierwszych 6 miesiącach po zabiegu, z przemieszczaniem się średnio o 2-3 mm. Goto i wsp. [61] stwierdzili, że korelują z nim znamiennie takie czynniki, jak wiek, płeć i morfologia korzeni. Migracja korzeni była bardziej nasilona u płci żeńskiej niż męskiej, u pacjentów w młodszym wieku niż u starszych i w przypadku stożkowatego niż wydłużonego lub kolbowatego kształtu korzeni. Ulegała ona stopniowemu zwolnieniu i powoli się zatrzymywała, w miarę jak kość ulegała regeneracji i reorganizacji, będąc jednak zjawiskiem nieprzewidywalnym. Odsetek reoperacji z powodu migracji lub zakażenia pozostawionych korzeni wynosił 0,6-6,8%.

Średni okres obserwacji w analizowanych badaniach wystarczał dla oszacowania punktów końcowych, takich jak: uszkodzenie nerwu zębodołowego dolnego lub językowego, ból, obrzęk, suchy zębodół, zapalenie miazgi, ale za krótki dla właściwej oceny migracji korzeni.

Zdaniem Pogrela i wsp. [14] wizyta kontrolna po 6 miesiącach nie jest niezbędna, chyba że pacjent zgłasza dolegliwości. Niektórzy [21] zapewniają, że okres obserwacji 25 miesięcy jest konieczny, by ocenić występowanie uszkodzeń nerwu, ale nie późnego wyrzynania się korzeni, które może zaistnieć do 10 lat po zabiegu. Dłuższy okres obserwacji może zatem ujawnić, jaki odsetek tych zachowanych korzeni ostatecznie będzie się wyrzynać, stanie się przyczyną zakażenia albo będzie wymagać usunięcia [7].

Publikowane wyniki skłaniają do dalszych badań na większym materiale i z dłuższym okresem obserwacji, by móc w pełni określić długoterminowe wyniki wybiórczego zachowania korzeni. Ponadto ponieważ niektóre prace uwzględnione w tym przeglądzie nie zawierały opisu procedury, warto byłoby, aby autorzy przyszłych publikacji zwracali uwagę na technikę stosowaną przez operatora – bardzo ważną zmienną mogącą wpływać na ostateczny sukces kliniczny.

Wnioski

Koronektomia wydaje się procedurą bezpieczną, przynajmniej z krótkiej perspektywy czasowej, ze zmniejszoną częstością powikłań pooperacyjnych i zmniejszonym ryzykiem uszkodzenia nerwu zębodołowego dolnego. Jej powodzenie wymaga odpowiedniego doboru zarówno przypadku, jak i techniki zabiegu. Dlatego też koronektomia może być wskazana w przypadku zębów położonych w bezpośredniej bliskości NZD. Jeśli później potrzebny jest drugi zabieg w celu ekstrakcji pozostawionych korzeni, mogą one być usunięte z niewielkim ryzykiem powikłania w postaci parestezji, jako że najpewniej nastąpi ich odsunięcie się od kanału nerwu zębodołowego dolnego.

Konflikt interesów

Wszyscy autorzy oświadczają, że nie zachodzi żaden konflikt interesów.

Udział autorów

A.M. wyszukał artykuły do przeglądu, sporządził szkic pracy i napisał tekst. G.P. zaprojektował badanie i uczestniczył w pisaniu pracy. F.C. uczestniczyła w sporządzaniu szkicu pracy i dokonała analizy krytycznej. M.M. przeglądał i poprawiał wersję ostateczną. Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili wersję ostateczną.

Tłumaczenie:

lek. med. Dorota Tukaj

„Head & Face Medicine” 2015, 11:9.

Piśmiennictwo:

1. Libersa P., Savignat M., Tonnel A.: Neurosensory disturbances of the inferior alveolar nerve: a retrospective study of complaints in a 10-year period. „J Oral Maxillofac Surg.” 2007; 65:1486-9.

2. Bataineh A.B.: Sensory nerve impairment following mandibular third molar surgery. „J Oral Maxillofac Surg.” 2001; 59:1012-7.

3. Bui C.H., Seldin E.B., Dodson T.B.: Types, frequencies, and risk factors for complications after third molar extraction. „J Oral Maxillofac Surg.” 2003; 61:1379-89.

4. Goldberg M.H., Nemarich A.N., Marco W.P.: Complications after mandibular third molar surgery: a statistical analysis of 500 consecutive procedures in private practice. „J Am Dent Assoc.” 1985; 111:277-9.

5. Kipp D.P., Goldstein B.H., Weiss W.W.: Dysesthesia after mandibular third molar surgery: a retrospective study and analysis of 1,377 surgical procedures. „J Am Dent Assoc.” 1980; 100:185-92.

6. Smith A.C., Barry S.E., Chiong A.Y. et al.: Inferior alveolar nerve damage following removal of mandibular third molar teeth. A prospective study using panoramic radiography. „Aust Dent J.” 1997; 42:149-52.

7. Renton T., Hankins M., Sproate C., McGurk M.: A randomised controlled clinical trial to compare the incidence of injury to the inferior alveolar nerve as a result of coronectomy and removal of mandibular third molars. „Br J Oral Maxillofac Surg.” 2005; 43:7-12.

8. Gulicher D., Gerlach K.L.: Sensory impairment of the lingual and inferior alveolar nerves following removal of impacted mandibular third molars. „Int J Oral Maxillofac Surg.” 2001; 30:306-12.

9. Rood J.P., Shehab B.A.: The radiological prediction of inferior alveolar nerve injury during third molar surgery. „Br J Oral Maxillofac Surg.” 1990; 28:20-5.

10. Sedaghatfar M., August M.A., Dodson T.B.: Panoramic radiographic findings as predictors of inferior alveolar nerve exposure following third molar extraction.
„J Oral Maxillofac Surg.” 2005; 63:3-7.

11. Checchi L., Alessandri Bonetti G., Pelliccioni G.A.: Removing high-risk impacted mandibular third molars: a surgical-orthodontic approach. „J Am Dent Assoc.” 1996; 127:1214-7.

12. Alessandri Bonetti G., Bendandi M. et al.: Orthodontic extraction: riskless extraction of impacted lower third molars close to the mandibular canal. „J Oral Maxillofac Surg.” 2007; 65:2580-6.

13. Hirsch A., Shteiman S., Boyan B.D., Schwartz Z.: Use of orthodontic treatment as an aid to third molar extraction: a method for prevention of mandibular nerve injury and improved periodontal status. „J Periodontol.” 2003; 74:887-92.

14. Pogrel M.A., Lee J.S., Muff D.F.: Coronectomy: a technique to protect the inferior alveolar nerve. „J Oral Maxillofac Surg.” 2004; 62:1447-52.

15. Knutsson K., Lysell L., Rohlin M.: Postoperative status after partial removal of the mandibular third molar. „Swed Dent J.” 1989; 13:15-22.

16. Hatano Y., Kurita K., Kuroiwa Y. et al.: Clinical evaluations of coronectomy (intentional partial odontectomy) for mandibular third molars using dental computed tomography: a case-control study. „J Oral Maxillofac Surg.” 2009; 67:1806-14.

17. Leung Y.Y., Cheung L.K.: Safety of coronectomy versus excision of wisdom teeth: a randomized controlled trial. „Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.” 2009; 108:821-7.

18. Freedman G.L.: Intentional partial odontectomy: report of case. „J Oral Maxillofac Surg.” 1992; 50:419-21.

19. Freedman G.L.: Intentional partial odontectomy: review of cases. „J Oral Maxillofac Surg.” 1997; 55:524-6.

20. Pogrel M.A.: Partial odontectomy. „Oral Maxillofac Surg Clin North Am.” 2007; 19:85-91.

21. Zola M.B.: Avoiding anesthesia by root retention. „J Oral Maxillofac Surg.” 1993; 51:954.

22. O’Riordan B.C.: Coronectomy (intentional partial odontectomy of lower third molars). „Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.” 2004; 98:274-80.

23. Sencimen M., Ortakoglu K., Aydin C. et al.: Is endodontic treatment necessary during coronectomy procedure? „J Oral Maxillofac Surg.” 2010; 68:2385-90.

24. Cilasun U., Yildirim T., Guzeldemir E., Pektas Z.O.: Coronectomy in patients with high risk of inferior alveolar nerve injury diagnosed by computed tomography.
„J Oral Maxillofac Surg.” 2011; 69:1557-61.

25. Dolanmaz D., Yildirim G., Isik K. et al.: A preferable technique for protecting the inferior alveolar nerve: coronectomy. „J Oral Maxillofac Surg.” 2009; 67:1234-8.

26. Fareed K., Khayat R. Salins: Vital root retention: a clinical procedure. „J Prosthet Dent.” 1989; 62:430-4.

27. Long H., Zhou Y., Liao L. et al.: Coronectomy vs. total removal for third molar extraction: a systematic review. „J Dent Res.” 2012; 91:659-65.

28. Liberati A., Altman D.G., Tetzlaff J. et al.: The PRISMA statement for reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care interventions: explanation and elaboration. „J Clin Epidemiol.” 2009; 62:e1-34.

29. Antczak A.A., Tang J., Chalmers T.C.: Quality assessment of randomized control trials in dental research. „I Methods. J Periodontal Res.” 1986; 21:305-14.

30. Frafjord R., Renton T.: A review of coronectomy. „Oral Surgery”. 2010; 3:1-7.

31. Leizerovitz M., Leizerovitz O.: Modified and grafted coronectomy: a new technique and a case report with two-year followup. „Case Rep Dent.” 2013; 2013:914173.

32. Chalmers E., Goodall C., Gardner A.: Coronectomy for infraoccluded lower first permanent molars: a report of two cases. „J Orthod.” 2012; 39:117-21.

33. Patel V., Gleeson C.F., Kwok J., Sproat C.: Coronectomy practice. Paper 2: complications and long term management. „Br J Oral Maxillofac Surg.” 2013; 51:347-52.

34. Renton T.: Notes on coronectomy. „Br Dent J.” 2012; 212:323-6.

35. Gleeson C.F., Patel V., Kwok J., Sproat C.: Coronectomy practice. Paper 1. Technique and trouble-shooting. „Br J Oral Maxillofac Surg.” 2012; 50:739-44.

36. Ahmed C., Wafae El W., Bouchra T.: Coronectomy of third molar: a reduced risk technique for inferior alveolar nerve damage. „Dent Update.” 2011; 38:267-8.

37. Patel V., Moore S., Sproat C.: Coronectomy – oral surgery’s answer to modern day conservative dentistry. „Br Dent J.” 2010; 209:111-4.

38. Pogrel M.A.: Coronectomy to prevent damage to the inferior alveolar nerve. „Alpha Omegan.” 2009; 102:61-7.

39. Assael L.A.: Coronectomy: a time to ponder or a time to act? „J Oral Maxillofac Surg.” 2004; 62:1445-6.

40. Geisler S.: Coronectomy is an effective strategy for treating impacted third molars in close proximity to the inferior alveolar nerve. „J Am Dent Assoc.” 2013; 144:1172-3.

41. Recio Lora C., Torres Lagares D., De Maeztu Martinez M. et al.: Empleo racional de la coronectomia en la extracciòn de terceros molares incluidos. „Revista Espanola de Cirugia Oral y Maxilofacial.” 2009; 31:250-6.

42. Wood G.D.: Extraction or coronectomy for third molars. „Br J Oral Maxillofac Surg.” 2013; 51:277.

43. Re: Sencimen M. et al.: Is endodontic treatment necessary during coronectomy procedure? „J Oral Maxillofac Surg” 68, 2010. J Oral Maxillofac Surg. 2011; 69:1269.

44. Pogrel M.A.: An update on coronectomy. „J Oral Maxillofac Surg.” 2009; 67:1782-3.

45. Meek M.F., Coert J.H., de Visscher J.G., Re: Renton T., Hankins M., Sproate C., McGurk M.: A randomised controlled clinical trial to compare the incidence of injury to the inferior alveolar nerve as a result of coronectomy and removal of mandibular third molars. „Br J Oral Maxillofac Surg” 2005; 43(4): 7-12. „Br J Oral Maxillofac Surg.” 2006; 44:75-6.

46. Garcia-Garcia A.: Coronectomy: a questionable procedure. „J Oral Maxillofac Surg.” 2005; 63:723-4.

47. Zallen R.D., Massoth N.A.: Antibiotic usage for coronectomy: is it necessary? „J Oral Maxillofac Surg.” 2005; 63:572.

48. Bowers G., Chadroff B., Carnevale R. et al.: Histologic evaluation of new attachment apparatus formation in humans. Part I. „J Periodontol.” 1989; 60:664-74.

49. Tay A.B., Zuniga J.R.: Clinical characteristics of trigeminal nerve injury referrals to a university centre. „Int J Oral Maxillofac Surg.” 2007; 36:922-7.

50. Rinaggio J., Kewitt G.F., McGuff H.S.: Epithelioid osteosarcoma presenting as a rapidly expanding maxillary mass. „Head Neck.” 2007; 29:705-9.

51. Kurihashi T., Iwata H., Nasu M., Yosue T.: Experimental study on wound healing of alveolar bone sockets in the rat maxilla after X-ray irradiation. „Odontology”. 2002; 90:35-42.

52. Meyer B., Vieweg U., Rao J.G. et al.: Surgery for upper cervical spine instabilities in children. „Acta Neurochir” (Wien). 2001; 143:759-65.

53. Marton E., Billeci D., Carteri A.: Therapeutic indications in upper cervical spine instability. Considerations on 58 cases. „J Neurosurg Sci.” 2000; 44:192-202.

54. Masutani M., Ikeoka K., Sasaki R. et al.: Post transplanted infective endocarditis. „Jpn J Med.” 1991; 30:458-63.

55. Wofford D.T., Miller R.I.: Prospective study of dysesthesia following odontectomy of impacted mandibular third molars. „J Oral Maxillofac Surg.” 1987; 45:15-9.

56. Verunac J.J., Lindsay J.S.: Treatment of persistent paresthesia after third molar odontectomy; report of case. „J Am Dent Assoc.” 1971; 83:364-6.

57. Tolstunov L., Javid B., Keyes L., Nattestad A.: Pericoronal ostectomy: an alternative surgical technique for management of mandibular third molars in close proximity to the inferior alveolar nerve. „J Oral Maxillofac Surg.” 2011; 69:1858-66.

58. Leung Y.Y., Cheung L.K.: Coronectomy of the lower third molar is safe within the first 3 years. „J Oral Maxillofac Surg.” 2012; 70:1515-22.

59. Monaco G., de Santis G., Gatto M.R. et al.: Coronectomy: a surgical option for impacted third molars in close proximity to the inferior alveolar nerve. „J Am Dent Assoc.” 2012; 143:363-9.

60. Patel V., Sproat C., Samani M. et al.: Unerupted teeth associated with dentigerous cysts and treated with coronectomy: mini case series. „Br J Oral Maxillofac Surg.” 2013; 51:644-9.

61. Goto S., Kurita K., Kuroiwa Y. et al.: Clinical and dental computed tomographic evaluation 1 year after coronectomy. „J Oral Maxillofac Surg.” 2012; 70:1023-9.

62. Plata R.L., Kelln E.E., Linda L.: Intentional retention of vital submerged roots in dogs. „Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1976; 42:100-8.

63. Gongloff R.K.: Vital root retention. A 5-year experience. „Int J Oral Maxillofac Surg.” 1986; 15:33-8.

64. Johnson D.L., Kelly J.F., Flinton R.J., Cornell M.T.: Histologic evaluation of vital root retention. „J Oral Surg.” 1974; 32:829-33.

65. Cook R.T., Hutchens L.H., Burkes E.J.: Periodontal osseous defects associated with vitally submerged roots. „J Periodontol.” 1977; 48:249-60.

66. Whitaker D.D., Shankle R.J.: A study of the histologic reaction of submerged root segments. „Oral Surg Oral Med Oral Pathol.” 1974; 37:919-35.

Coronectomy as a surgical approach to impacted mandibular third molars – a systematic review

Autorzy:

Andrea Martin, Giuseppe Perinetti, Fulvia Costantinides, Michele Maglione
Klinika Chirurgii Jamy Ustnej, Wydział Stomatologii Uniwersytetu w Trieście (Włochy)

Streszczenie:
Celem publikowanego przeglądu systematycznego była ocena klinicznej skuteczności techniki chirurgicznej, zwanej koronektomią, w przypadkach ekstrakcji zatrzymanych trzecich trzonowców żuchwy, pozostających w bliskości nerwu zębodołowego dolnego. (…) Koronektomia wydaje się zabiegiem bezpiecznym, przynajmniej z krótkiej perspektywy czasowej, ze zmniejszoną częstością powikłań pooperacyjnych. Dlatego jest ona procedurą wskazaną dla zębów położonych bardzo blisko nerwu zębodołowego dolnego. Jeśli potrzebny jest drugi zabieg w celu ekstrakcji pozostałych korzeni, mogą one być usunięte z niewielkim ryzykiem parestezji, ponieważ korzenie na ogół oddalają się od nerwu.

Summary:
The aim of this systematic review was to evaluate the clinical effectiveness of the surgical technique of coronectomy for third molars extraction in close proximity with the inferior alveolar nerve. (…) Coronectomy appears to be a safe procedure at least in the short term, with a reduced incidence of postoperative complications. Therefore, a coronectomy can be indicated for teeth that are very close to the inferior alveolar nerve. If a second operation is needed for the remnant roots, they can be removed with a low risk of paresthesia, because the roots are generally receded from the mandubular nerve.