Leczenie bólu w stomatologii

Ból najczęściej zmusza pacjenta do szukania pomocy lekarskiej. Zwalczanie bólu jest też jednym z podstawowych zadań lekarza. Leczenie przyczynowe nie zawsze jest możliwe, dlatego często stosowane są środki farmakologiczne – analgetyki. Należy je stosować dopiero po uprzednim ustaleniu rozpoznania, a ich podawanie ograniczyć do niezbędnego minimum.

Zalecając pacjentowi leki przeciwbólowe, pamiętajmy:

• o ograniczeniu podawania leków do niezbędnego minimum;

• dzieci, kobiety ciężarne, osoby starsze – w ich przypadku zachowajmy szczególną ostrożność;

• NLPZ to grupa najbardziej toksycznych leków.

Odczuwanie bólu jest indywidualne, subiektywne, zależne od odporności psychicznej chorego oraz przeżyć z przeszłości.

Przed wyborem leku przeciwbólowego należy ustalić przyczynę bólu, ocenić jego natężenie i przeprowadzić szczegółowy wywiad z pacjentem, jednocześnie starając się monitorować jego natężenie przez cały okres terapii. Doznania bólowe są dla lekarza stomatologa sygnałem alarmowym.

Unerwienie miazgi zębowej jest bardzo bogate. Włókna nerwowe wnikają przez kanały korzeniowe, dając początek dobrze rozwiniętej sieci. Ścisły związek, jaki istnieje między włóknami nerwowymi i naczyniami krwionośnymi, tłumaczy współistnienie procesów zapalnych z bólem.

Podział leków przeciwbólowych dokonywany jest ze względu na siłę i mechanizm działania oraz budowę chemiczną. Wydziela się dwie podstawowe grupy:

• narkotyczne leki przeciwbólowe – dla leków z tej grupy, dawniej zwanych opiatami, używa się obecnie nazwy „leki opioidowe”;

• leki przeciwbólowe obdarzone dodatkowo działaniem przeciwgorączkowym i przeciwzapalnym, popularnie zwane słabymi lub małymi analgetykami.

Do łagodzenia bólu stosowane są też leki o innych mechanizmach, takie jak nefopam lub niektóre trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne.

Istotne jest, by przy leczeniu i zwalczaniu bólu pamiętać o dość ważnych zagadnieniach farmakologii, zwłaszcza o stosowaniu kolejnych szczebli drabiny analgetycznej. Drabina analgetyczna jest schematem stosowania leków przeciwbólowych podstawowych i wspomagających.

Stopnie drabiny poziomu odczuwania bólu

Wyróżniono trzy stopnie drabiny w zależności od poziomu odczuwania bólu (jeśli po zastosowaniu jednego szczebla drabiny nie widać poprawy, przechodzi się do podania leków ze szczebla wyższego).

I stopień drabiny poziomu odczuwania bólu

Obejmuje leki przeciwbólowe (tzw. analegtyki nieopioidowe, do których zaliczamy m.in. paracetamol i NLPZ – niesteroidowe leki przeciwzapalne).

Paracetamol wykazuje działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe, po podaniu doustnym szybko wchłania się z przewodu pokarmowego. Maksymana dawka dobowa wynosi 4 g. Zazwyczaj podawany jest doustnie w ilości 300-600 mg. Paracetamol w połączeniu z barbituranami i alkoholem jest hepatotoksyczny. Lek jest mniej hepatotoksyczny u małych dzieci.

U pacjentów stosujących przeciwzakrzepową warfarynę zwiększa ryzyko krwawień, zmniejsza skuteczność leków diuretycznych, zwłaszcza furosemidu, z kolei dustne środki antykoncepcyjne mogą przyspieszać jego metabolizm, a co za tym idzie, skracać czas jego działania.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne hamują syntezę prostaglandyn i aktywność COX1. Do leków tej grupy zaliczamy:

• kwas acetylosalicylowy – ASA – może upośledzać funkcjonowanie układu krzepnięcia, przy profilaktyce chorób serca i układu krwionośnego należy odstawić leki z tej grupy na 3 dni przed planowanym zabiegiem. Łączne podawanie ASA z lekami przeciwzakrzepowymi nasila ich działanie przeciwzakrzepowe. ASA u dzieci poniżej 12 roku życia może wywoływać zespół Reya;

• diklofenak – wchłania się dość szybko z przewodu pokarmowego, a najwyższe stężenie w osoczu osiąga w ciągu 1-2 godz. Hamuje agregację płytek krwi, może uczynnić chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy. Przeciwwskazany u dzieci do 12 roku życia. Powoduje częste reakcje uczuleniowe skóry i wypadanie włosów;

• ibuprofen – działanie przeciwbólowe występuje po ok. 30 min, działa przez ok. 3-4 godz., maksymalne stężenie w osoczu osiąga 1-2 godz. po podaniu tabletki, zmniejsza obrzęk, poprawia ruchomość stawów, hamuje agregację płytek krwi;

• metamizol – bardzo skuteczny lek przeciwbólowy, przeciwgorączkowy, rozkurczowy, w wielu krajach ograniczono jego stosowanie. Może wywołać agranulocytozę, reakcję anafilaktyczną, uszkodzenie wątroby oraz nerek. Rzadko wywołuje powikłania ze strony przewodu pokarmowego;

• naproxen – pochodna kwasu naftalenooctowego, stosowany w leczeniu stanów zapalnych tkanek miękkich, mięśni, działa długofalowo do 12 godz. Często wywołuje szumy w uszach i zawroty głowy, co może stwarzać niebezpieczeństwo przy prowadzeniu pojazdów. Inne niepożądane działania, które mogą wystąpić: wymioty, nudności, bóle brzucha, reakcje skórne i przyspieszenie akcji serca;

• ketoprofen – lek dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego, maksymalne stężenie w surowicy występuje po 2 godzinach. Stosowany w stanach zapalnych, nie należy go podawać, jeśli stwierdzi się nadwrażliwość na salicylany. Często powoduje silne dolegliwości gastryczne. Jeśli podawany jest z lekami moczopędnymi, może zwiększać ryzyko uszkodzenia nerek;

• indometacyna, acemetacyna – działa nie tylko przeciwbólowo i przeciwzapalnie, ale również przeciwobrzękowo. Często stosowana w chirurgii szczękowo-twarzowej;

• piroksykam – czas działania wynosi do 86 godzin, stosowany po ekstrakcjach, zabiegach z nasilonym odczynem zapalnym.

II stopień drabiny poziomu odczuwania bólu

Tutaj znajdziemy leki przeciwbólowe o słabym działaniu narkotycznym:

• chlorowodorek tramadolu – agonista receptorów opioidowych, metabolizowany w wątrobie, hamuje wychwyt zwrotny noradrenaliny i serotoniny w synapsach zstępującego układu hamowania bólu na poziomie rdzenia, niezalecany u dzieci do 12 roku życia; działania uboczne to: euforia, uczucie zmęczenia oraz oszołomienia, nadmierne pocenie się, tolerancja i uzależnienie;

• kodeina – metylomorfina – 90 procent pojedynczej dawki jest wydalane z moczem w ciągu 24 godzin, prowadzi do uzależnienia. Znosi odczuwanie bólu. W większych dawkach wywołuje: euforię, senność, apatię, powoduje zanik odczuwania głodu. Wchodzi w skład wielu leków złożonych, często zalecana w bardzo silnych bólach po ekstrakcji zęba oraz w bólach nowotworowych.

III stopień drabiny poziomu odczuwania bólu

Na tym szczeblu drabiny znajdują się silne opioidy, czyli silne narkotyczne leki przeciwbólowe z analegtykiem nieopioidowym lub bez nich. Stosowane są przede wszystkim przez chirurgów szczękowo-twarzowych.

Główne substancje to morfina i fentanyl. Powodują uzależnienie, po długotrwałym podawaniu – 15-20 dni – wytwarza się tolerancja na działanie przeciwbólowe i euforyzujące. Powodują zwężanie źrenic, hamują perystaltykę.

Inne

Leki wspomagające stosowane na wszystkich szczeblach drabiny to leki uspokajające – głównie hydroksyzyna i diazepam; leki przeciwdepresyjne – głównie trójpierścieniowe – hamują przewodzenie bólu; leki przeciwdrgawkowe – stabilizują kanały sodowe błony komórkowej, przez co mają wpływ na próg bólu; leki do znieczulenia miejscowego – stosowane w okolicy bólu; glikokortykosteroidy – stosowane w chorobach błony śluzowej, w leczeniu rozległych stanów zapalnych jamy ustnej i zmian liszajowatych.

Stosując racjonalną farmakoterapię bólu, warto zastanowić się nad trzema grupami pacjentów: dziećmi, kobietami ciężarnymi i osobami starszymi. Te grupy pacjentów wymagają szczególnej ostrożności w aplikowaniu leków.

Zalecenia dla dzieci

• Paracetamol – p.o., p.r. – dawka 15 mg/kg, zaleca się stosowanie co 4-6 godzin, maksymalna dawka 60 mg/kg/dzień, do 4 g. UWAGA: u dzieci znacznie hepatotoksyczny przy przedawkowaniu.

• Kwas acetylosalicylowy – może być stosowany u dzieci powyżej 12 roku życia.

• Ibuprofen – p.o. – 5-10 mg/kg/dawkę, zalecany co 6-8 godz., maks. dawka 40 mg/kg/dzień.

• Naproksen – p.o. – dawka 10-
20 mg/kg/dzień, co 8-12 godz., maks. dawka 1 g/dzień.

• Diklofenak – p.o., p.r. – dawka 1 mg/kg,
zaleca się stosowanie tego preparatu co 8-12 godzin, maks. dawka 3 mg/kg/dzień. Można stosować u dzieci powyżej 10 roku życia.

• Ksylokaina – lepka – p.o. – 2-procentowa 5 ml co 3 godz., płukać jamę ustną przez 30 sek., nie jeść i nie pić przez następną godzinę.

• Midazolam i temazepam – stosowane głównie podczas sedacji.

Zalecenia dla ciężarnych

Lekiem z wyboru jest paracetamol, który może być stosowany w każdym okresie ciąży. Chociaż przenika przez łożysko, nie stwierdzono jego szkodliwego wpływu na płód. Ibuprofen zalecany jest w pierwszych dwóch trymestrach ciąży. Od 28 tygodnia ciąży przeciwwskazane są wszystkie NLPZ; badania kliniczne pokazują, że w pierwszych tygodniach ciąży mogą zwiększać ryzyko poronień. Unikać należy stosowania złożonych preparatów przeciwbólowych, głównie dlatego, że w ciąży wzrasta ryzyko powikłań.

Zalecenia dla osób starszych

Do tej grupy pacjentów należy podejść z dużą uwagą. Wśród seniorów często obserwuje się powikłania gastroenterologiczne oraz interakcje NLPZ z lekami stosowanymi w schorzeniach sercowo-naczyniowych. NLPZ mogą obniżać skuteczność leków na nadciśnienie. Wchodzą również w interakcję z lekami na cukrzycę, czego objawem są hipoglikemia i niedokrwienie mięśnia sercowego.

Bóle, z którymi najczęściej spotykamy się w codziennej pracy

Ból związany z wyrzynaniem zębów

U małych dzieci towarzyszy mu podrażnienie dziąseł, a nawet stan zapalny uszu czy nosa jako objaw zastoju i przepełnienia dziąseł krwią. Skutecznym leczeniem jest stosowanie maści anestetycznej miejscowo.

U dorosłych w okresie wyrzynania zębów trzecich trzonowych obserwujemy ból w obrębie żuchwy i bóle promieniujące do ucha, spowodowane przez zapalenie ozębnej. Zapalenie ozębnej może przywrócić i pogorszyć stan wyjściowy, zalecane jest stosowanie dezynfekujących płynów do płukania jamy ustnej. Prowadzi też do ostrych stanów zapalnych tkanki łącznej, często z towarzyszącym szczękościskiem. Wówczas wskazane jest podanie antybiotyków z grupy makrolidów, ewentualnie penicylin.

Ból związany z chorobą próchnicową

• Próchnica szkliwa – raczej mało bolesna, czasami pacjent może odczuwać wzmożoną reakcję na potrawy słodkie;

• próchnica zębiny – pacjent odczuwa ból na zimno, a sygnałem alarmowym jest ból w reakcji na bodźce ciepłe. Zalecane doraźnie: ibuprofen, paracetamol;

• ból związany z odsłonięciem szyjek zębowych – pojawia się podczas czyszczenia zębów, przy kontakcie z zimnymi potrawami i metalem – tu pomaga zastosowanie preparatów z fluorem;

• zapalenie miazgi – objawami są silne, długo utrzymujące się bóle, trudne do złagodzenia środkami takimi jak leki przeciwbólowe. W takich wypadkach potrzebne jest leczenie w trybie pilnym;

• ból związany z zapaleniem tkanek okołowierzchołkowych – objawy te są konsekwencją nieleczonego zapalenia miazgi, powodują silny ból przy zaciskaniu zębów, przy opukiwaniu dają objaw ozębnowy. Leczenie powinno uwzględnić antybiotykoterapię złożoną oraz leki przeciwbólowe.

Bóle zębów związane z zatoką szczękową

Występują w okolicy przedtrzonowców i trzonowców górnych, nasilają się przy pochylaniu głowy i schodzeniu po schodach. Leczenie zapalenia zatok powoduje ustąpienie objawów.

Bóle – zapalenia tkanki łącznej

Są to zmiany dość bolesne, często z dokuczliwym obrzękiem. Jeśli są rozlegle, mogą powodować martwicę tkanek. Leczenie należy rozpoczynać wcześnie, zaczynając obowiązkową ekstrakcją zęba. Zastosować antybiotykoterapię. Do leczenia przeciwbólowego można dołączyć agonisto-antagonistów, np. buprenorfiny.

Bóle i powikłania po usunięciu zębów

• Suchy zębodół – zębodół przez brak skrzepu lub jego rozpuszczenie pozostaje otwarty. W leczeniu łagodzącym rolę przeciwbólową spełnia zakładanie sączków z jodoformem, zmienianych co 24 godz., a także alveogyl i paracetamol z kodeiną;

• ropne zapalenie zębodołu – leczenie polega na oczyszczeniu i kontrolowaniu ścian zębodołu w znieczuleniu miejscowym z równoczesnym zastosowaniem antybiotykoterapii.

Bóle związane z ostrym i przewlekłym zapaleniem kości

Leczenie polega na długotrwałej antybiotykoterapii, rewizji zębodołu i podaniu paracetamolu z kodeiną. Lokalizacja i obrzęk determinują diagnostykę i leczenie.

Piśmiennictwo:

1. Kostkowski W. (red.): Farmakologia, PZWL, 2001.

2. Szpringier-Nodzak, Wochna-Sobańska M.: Stomatologia wieku rozwojowego, PZWL, 2003.

3. Krupiński J.: Endodoncja praktyczna, Quintessenz Verlags, GmbH, 2008.

4. Saint-Maurice C., Muller A., Meynadier J.: Ból: diagnostyka, leczenie i prewencja, Gebethner i Ska, 1998.

5. Kokot F. (red.): Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych, PZWL, 2006.

6. Malamed F.S.: Stany nagłe w gabinecie stomatologicznym, Urban&Partner, 2004.

Autor:

lek. dent. Elżbieta Grzesiak

Zdjęcie:

Dollaphotoclu

Streszczenie:
Nienarkotyczne leki są najczęściej stosowane w stomatologii jako substancje zwalczające ból. Ważne, by przed ich podaniem przeprowadzić dokładny wywiad z pacjentem, a także, by w wyborze terapii przeciwbólowej zwrócić szczególną uwagę na trzy grupy pacjentów: dzieci, kobiety ciężarne i osoby starsze.