Młody pacjent w gabinecie stomatologicznym

W artykule przedstawiono podstawowe wymagania i propozycje – także psychologiczne – dotyczące leczenia stomatologicznego dzieci i młodzieży. Uwzględniono również akty prawne związane z omawianym tematem.

Wizyty adaptacyjne – oswajanie najmłodszych z wizytą u lekarza stomatologa

Zasady leczenia stomatologicznego dzieci i młodzieży stanowią bardzo ważne zagadnienie, któremu warto poświęcić nieco uwagi. Szczególnie istotne jest oswajanie najmłodszych z wizytą u lekarza stomatologa. Dziecko nie może być traktowane jak miniatura osoby dorosłej. Zrozumienie trudnej sytuacji najmłodszych pacjentów, jaką jest wizyta w gabinecie, i znajomość dziecięcej psychiki pozwalają na skuteczne nawiązanie współpracy nawet z dzieckiem o bardzo wysokim poziomie lęku przed dentystą.

Dzieciom należy poświęcić znacznie więcej troski i uwagi, ponieważ niemiłe wspomnienia związane z wizytą w gabinecie stomatologa mogą zakorzenić się w ich psychice, a następnie niekorzystnie wpływać na późniejszy okres rozwoju. Preferuje się więc wizyty adaptacyjne, które są najlepszą formą zaprzyjaźnienia się dziecka ze stomatologiem i umożliwiają późniejsze bezstresowe leczenie. Obecnie w ramach usług stomatologicznych oferuje się wiele rozwiązań, które pozwalają dziecku na zapoznanie się z gabinetem i zaspokojenie jego ciekawości. W trakcie takiej wizyty należy porozmawiać z dzieckiem o tym, jak prawidłowo dbać o zęby, i pokazać mu sprzęt, w tym fotel stomatologiczny. Na fotelu tym dziecko może jeździć w górę i w dół – jak w samolocie. Leżąc na fotelu, może obejrzeć własne ząbki na ekranie monitora i dotknąć wszystkich przedmiotów, których używa się w trakcie zabiegu leczniczego. Informacje o sprzęcie i o samym leczeniu należy przekazać w sposób zrozumiały dla dziecka – w zależności od jego wieku. Można używać określeń znanych mu z bajek. Należałoby się więc nieco dokształcić w zakresie literatury i filmów dziecięcych. Warto wspomnieć, że nasi milusińscy, szczególnie najmłodsze dzieci, boją się takich określeń, jak: wiertło, wiercenie, igła, zastrzyk, wyrywanie itd. Słowa te należałoby zastąpić takimi, jak: pszczółka, bączek, usypianie ząbka, wyjmowanie ząbka itd. Ślinociąg to po prostu odkurzacz. Można wykazać się pewną inwencją. Na koniec należałoby dać dziecku ciekawy upominek (może w porozumieniu z jego rodzicami), który będzie się dobrze kojarzył z wizytą u dentysty – naklejkę, kolorowankę, zabawkę itp.

Należy podkreślić to, że pierwsza (ale nie ostatnia) wizyta adaptacyjna powinna mieć miejsce wtedy, gdy dziecko nie odczuwa bólu zęba. Wydaje się też, że dobrym pomysłem jest zabieranie dziecka jako towarzysza podczas leczenia dentystycznego rodziców. Najmłodsi poznają wtedy gabinet i widzą, że nic złego nie dzieje się rodzicom. Przygotowuje to ich do jednej z kolejnych wizyt, w trakcie której to oni występują w roli pacjenta. Małe dzieci w czasie takiej wizyty siedzą na kolanach opiekuna, czują się wtedy bezpieczniej. Starsze dziecko natomiast siedzi na fotelu samodzielnie, zaś jego opiekun (rodzic, babcia, dziadek) stoi w pobliżu. Mały pacjent, jeżeli chce zrobić przerwę w zabiegu, może sygnalizować ten fakt za pomocą podniesionej ręki. Lekarz uspokaja dziecko i mówi, że za chwilę taka przerwa będzie możliwa. Dziecko ma wówczas poczucie kontroli nad sytuacją, więc problem znika. W niektórych gabinetach stomatologicznych mały pacjent może podczas zabiegu oglądać bajki na ekranie umieszczonym nad fotelem dentystycznym. Taka praktyka jest bardzo wskazana, odwraca ona bowiem uwagę dziecka od czynności stomatologa i łagodzi stres z tym związany! Metoda odwracania uwagi w leczeniu stomatologicznym jest dość popularna, sprowadza się zawsze do odciągania uwagi małego pacjenta od procedury postrzeganej jako nieprzyjemna. Przybiera ona różne formy. Oprócz prezentowania filmów, można opowiadać o znanych postaciach z bajek lub improwizować na interesujące dziecko tematy.

Kontrola głosem zachowania małego pacjenta

Jedną z metod stymulacji zachowania, którą stosuje się w trakcie leczenia małego pacjenta, jest kontrola głosem [4]. Polega ona na świadomej zmianie natężenia głosu, tonu lub tempa wypowiedzi. Celem tej metody jest pozyskanie uwagi dziecka i ustalenie odpowiedniej relacji dorosły – dziecko. Stosuje się nagłe, głośne i silne komendy (nakazy) będące bodźcami, które powodują zatrzymanie niepożądanego zachowania i ukierunkowują małego pacjenta na współpracę z lekarzem. Po takiej stymulacji głosowej powinno w nieodległym czasie dojść do pochwały. Rodzicom niezaznajomionym z tą metodą należy wyjaśnić korzyści wynikające z jej stosowania, aby uniknąć nieporozumienia, że stomatolog „krzyczy” na dziecko. Metoda ta powinna być podjęta warunkowo, gdy zachowanie dziecka prowadzi do przerwania zabiegu leczniczego. Może być ona stosowana u każdego pacjenta w wieku rozwojowym (szczególnie u młodzieży), z wyjątkiem osób z upośledzeniem słuchu.

Trochę psychologii w trakcie wizyty adaptacyjnej

W oczach dziecka proces leczenia polegać może na tym, że najpierw lekarz „usypia” ząbek – początkowo żelem, a następnie środkiem znieczulającym podawanym przez bardzo cieniutką igiełkę. Gdy ząb jest znieczulony, zostaje bezboleśnie oczyszczony i ma założone lekarstwo. Po tygodniu odbywa się kolejna, ostateczna wizyta, podczas której stomatolog zakłada plombę. Dziecko może wybrać kolor wypełnienia, co stanowi dla niego dodatkową atrakcję. Czasem, jeśli ząb jest bardzo zniszczony, a stan zapalny wkoło niego się powtarza, należy chory ząbek wyjąć – jak wcześniej łagodnie powiedzieliśmy to dziecku.

Trzeba podkreślić fakt, że w trakcie wizyty adaptacyjnej należy uświadomić rodzicom (opiekunom) dziecka, jak mają przygotować je do leczenia stomatologicznego, a przede wszystkim wskazać im, w jaki sposób powinni rozmawiać z dzieckiem o tym leczeniu. Należy dodać, że aby wizyta lecznicza u stomatologa przebiegała bezstresowo dla dziecka, trzeba umawiać to spotkanie w porze dnia, kiedy nie będzie ono zmęczone, senne lub głodne. Rodzice (opiekunowie) powinni uprzedzić dziecko, że taka wizyta się odbędzie. Nie mogą oni straszyć i używać słów, które wywołują niepokój, nawet jeżeli stosowane są one w formie zaprzeczenia. Do takich słów zaliczyć należy wspomniane już: wiercenie, zastrzyk, ból, bolało itp. Przede wszystkim jednak rodzice (opiekunowie) nie powinni w tej kwestii kłamać. Na pytanie o czynności, jakie lekarz będzie wykonywał, mogą odpowiedzieć zgodnie z prawdą, że nie wiedzą, ale na pewno lekarz umie wyleczyć ząbek. Gdy dziecko zapyta, czy będzie bolało, to opiekun (ale także lekarz) powinien na przykład odpowiedzieć: „może troszkę poszczypie, połaskocze i ząbek będzie zdrowy”.

Najczęstsze błędy popełniane przez rodziców (opiekunów), to:

• Straszenie dentystą; „Jak będziesz niegrzeczny, to pójdziesz do dentysty!”

• Ośmieszanie dziecka: „Taki duży, a płacze?!”

• Porównywanie: „Twój brat/kolega z przedszkola się nie boi, a ty?!”

• Przekupywanie: „Bądź grzeczny na foteliku, otwórz buzię, to dostaniesz ode mnie prezent!”

W odniesieniu do ostatniego przykładu trzeba stwierdzić, że czym innym jest nagradzanie, a czym innym przekupstwo. W pierwszym przypadku nagroda dawana jest po odpowiednim zachowaniu, umożliwiającym zakończenie zabiegu, bez żadnej obietnicy przed leczeniem. Przekupstwo natomiast jest obietnicą nagrodzenia, której celem jest wywołanie właściwego zachowania dziecka w trakcie zabiegu; na dłuższą metę takie postępowanie nie zdaje egzaminu.

Należy podkreślić duże znaczenie umiejętnego, psychologicznego podejścia rodziców (opiekunów) do wizyty dziecka u stomatologa, a w dalszej kolejności do leczenia zębów. Ta uwaga dotyczy także lekarzy dentystów. Trzeba zwrócić uwagę także na to, że każde dziecko wymaga indywidualnego podejścia i umiejętnego postępowania lekarskiego! Ból i uraz emocjonalny zadane dziecku w gabinecie stomatologicznym poprzez nieumiejętne postępowanie mogą być stresogenne i doprowadzić do powstania dentofobii, czyli obawy przed jakimkolwiek leczeniem w późniejszym (dojrzałym już) wieku.

Sedacja wziewna

Znieczulenie miejscowe jest bardzo ważne i rutynowo stosuje się je w leczeniu dentystycznym dzieci. Dobór odpowiedniej metody i środka znieczulającego, uwarunkowany wiekiem dziecka i stanem zdrowia, zapewnia bezpieczeństwo jego stosowania. W każdym przypadku zaleca się wcześniejsze znieczulenie powierzchniowe błony śluzowej smakowym żelem, aby aplikacja środka znieczulającego była bezbolesna. U dzieci z wysokim poziomem lęku stomatologicznego niezwykle pomocne jest zastosowanie sedacji wziewnej – przy zastosowaniu mieszaniny podtlenku azotu i tlenu – podanej w odpowiednich proporcjach, bezpiecznych dla pacjenta. Mieszaninę gazów podaje się przez specjalną maseczkę umieszczoną na nosie pacjenta.

Stosowanie sedacji wziewnej powoduje ogólne rozluźnienie osoby poddawanej zabiegowi stomatologicznemu. Zaleca się ją m.in. u pacjentów z nerwicami, padaczką i astmą. Sedacja wziewna może być stosowana także w przypadku chorób serca – brak wyraźnego wpływu podtlenku azotu na układ sercowo-naczyniowy. Pacjent otrzymuje zwiększone stężenie tlenu (ok. 60%). Więcej tlenu dociera więc do naczyń wieńcowych. Ponadto nie zwiększa się zapotrzebowanie na tlen, gdyż nie występuje stres. Jest to metoda bezpieczna i przynosząca bardzo dobre rezultaty, przy spełnieniu odpowiednich warunków wstępnych. Pozwala na podjęcie współpracy z dzieckiem, które wcześniej odmawiało leczenia. Są też pewne ograniczenia, które nie pozwalają na jej stosowanie, m.in. niedrożności górnych dróg oddechowych. Zaleca się ok. 3-godzinną przerwę pomiędzy ostatnim posiłkiem a zabiegiem z użyciem podtlenku azotu (tzw. gazu rozweselającego) oraz uczestniczenie w zabiegu osoby towarzyszącej, ze względu na stan rozluźnienia, w jakim znajduje się pacjent.

Przepisy prawne dotyczące leczenia dzieci i młodzieży w gabinetach stomatologicznych

W kwestii leczenia dzieci i młodzieży w gabinetach stomatologicznych istotne są szczególnie dwa akty prawne: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 28 sierpnia 2009 r. w sprawie organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą (Dz. U. z 2009 r., nr 139, poz. 1133) oraz Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. z 2013 r., poz. 1027). Pierwszy z nich określa organizację profilaktycznej opieki zdrowotnej nad młodzieżą oraz dziećmi objętymi obowiązkiem szkolnym i obowiązkiem nauki oraz kształcącymi się w szkołach ponadgimnazjalnych, a także zakres informacji o świadczeniodawcach sprawujących profilaktyczną opiekę nad uczniami – przekazywanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia wojewodzie. Zgodnie z podanymi w nim zapisami profilaktyczną opiekę zdrowotną nad uczniem sprawują lekarz podstawowej opieki zdrowotnej odpowiedzialny za opiekę zdrowotną nad uczniem na podstawie deklaracji wyboru; lekarz dentysta i pielęgniarka posiadająca odpowiednie uprawnienia.

Narodowy Fundusz Zdrowia, po zawarciu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w środowisku nauczania i wychowania, przekazuje do właściwego wojewody następujące dane: nazwę i adres świadczeniodawcy; miejsce udzielania uczniom profilaktycznych świadczeń opieki zdrowotnej; liczbę uczniów objętych profilaktyczną opieką zdrowotną przez świadczeniodawcę. W przypadku braku na terenie szkoły gabinetu profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej profilaktyczną opiekę zdrowotną sprawują osoby wymienione wcześniej.

Drugi akt prawny, czyli rozporządzenie ministra zdrowia z 6 listopada 2013 r., określa m.in. wymagania oraz warunki realizacji świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego. Do ważniejszych zapisów tego rozporządzenia (§ 4-9) zaliczyć należy m.in. to, iż:

• Młodzieży oraz dzieciom niepełnosprawnym do ukończenia 16 roku życia oraz młodzieży i dzieciom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym od ukończenia 16 do ukończenia 18 roku życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługują kompozytowe materiały światłoutwardzalne do wypełnień oraz znieczulenie ogólne przy wykonywaniu świadczeń gwarantowanych, z wyłączeniem procedury wizyty niepowiązanej z innymi świadczeniami gwarantowanymi (pierwszej wizyty dzieci do ukończenia 6 roku życia).

• Osobom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym, które ukończyły 18 rok życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługują znieczulenie ogólne i kompozytowe materiały światłoutwardzalne do wypełnień.

• W odniesieniu do kobiet w ciąży dokumentem potwierdzającym uprawnienia do dodatkowych świadczeń stomatologicznych finansowanych ze środków publicznych jest karta przebiegu ciąży.

• Świadczeniobiorcy zgłaszającemu się z bólem świadczenia gwarantowane są udzielane w dniu zgłoszenia.

• Świadczenia gwarantowane są udzielane zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, z wykorzystaniem metod diagnostyczno-terapeutycznych innych niż stosowane w medycynie niekonwencjonalnej, ludowej lub orientalnej.

• Świadczenia gwarantowane są udzielane w pomieszczeniach świadczeniodawcy.

• W zakresie koniecznym do udzielania świadczeń gwarantowanych świadczeniodawca zapewnia świadczeniobiorcy nieodpłatnie badania diagnostyczne, leki i wyroby medyczne.

Wykazy świadczeń gwarantowanych oraz warunki ich realizacji podane są w 11 załącznikach do rozporządzenia. Należy dodać, że załącznik nr 1 dotyczy świadczeń ogólnostomatologicznych; nr 2 świadczeń ogólnostomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 18 roku życia oraz warunków ich realizacji; nr 6 świadczeń ortodontycznych dla dzieci i młodzieży oraz warunków ich realizacji; nr 10 profilaktycznych świadczeń stomatologicznych dla dzieci i młodzieży do ukończenia 19 roku życia. Z kolei załącznik nr 11 określa wykaz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu świadczeń gwarantowanych.

Należy podkreślić także, że zgodnie z załącznikiem nr 10 do rozporządzenia ministra zdrowia z 6 listopada 2013 r. pierwsza wizyta kontrolna z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej i badaniem stomatologicznym początku ząbkowania oraz badaniem stanu jamy ustnej jest przewidziana już w 6 miesiącu życia dziecka. Terminy następnych badań profilaktycznych są we wspomnianym załączniku wyraźnie określone – początkowo co 3 miesiące, a następnie znacznie rzadziej. W 9 miesiącu życia dziecka następuje ocena stanu uzębienia mlecznego, połączona z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej oraz profilaktyka fluorkowa – przy braku przeciwwskazań. W 12 miesiącu życia dziecka ma miejsce wizyta adaptacyjna połączona z oceną uzębienia mlecznego. W trakcie tej wizyty następują także kontrola jamy ustnej i profilaktyka fluorkowa – przy braku przeciwwskazań. W wieku dwóch lat u dziecka przewidziane są m.in. następujące zabiegi: ocena stanu uzębienia za pomocą wskaźnika intensywności próchnicy – PUW dla zębów mlecznych; kontrola higieny jamy ustnej; profilaktyka profesjonalna próchnicy, w tym profilaktyka fluorkowa – przy braku przeciwwskazań; ocena stanu morfologicznego i funkcji żucia; zastosowanie działań zapobiegających wadom zgryzu – w postaci profilaktyki ortodontycznej. Następne gwarantowane badania profilaktyczne przewidziane są u dzieci i młodzieży do ukończenia dziewiętnastego roku życia (nastąpiło tutaj rozszerzenie obowiązującej opieki stomatologicznej w stosunku do poprzednio obowiązujących przepisów). Badania takie przeprowadza się jeszcze w wieku: czterech, pięciu, sześciu, siedmiu, dziesięciu, dwunastu, trzynastu, szesnastu i dziewiętnastu lat. Na takie wizyty należy zgłaszać się do wybranego gabinetu, który ma podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Piśmiennictwo:

1. Kaczmarek U. (red.): Stomatologia dziecięca; Wyd. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.

2. Schaffer R.H.: Psychologia dziecka; Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005.

3. Szpringer-Wodzak M., Wochna-Sobańska M.: Stomatologia wieku rozwojowego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005.

4. Kaczmarek U.: Metody behawioralne kształtujące zachowanie dziecka w gabinecie stomatologicznym na podstawie piśmiennictwa, „Czasopismo Stomatologiczne” 2009.62.6.456-466; Wyd. Polskie Towarzystwo Stomatologiczne, Warszawa 2009.

5. Ustawa z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2011 r., nr 112, poz. 654 ze zm.).

6. Ustawa z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. w Dz. U. z 2008 r., nr 164, poz. 1027).

7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 28 sierpnia 2009 r. w sprawie organizacji profilaktycznej opieki zdrowotnej nad dziećmi i młodzieżą (Dz. U. z 2009 r., nr 139, poz. 1133)

8. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (Dz. U. z 2013 r.,poz. 1027).

9. Strona internetowa: www.sedacja.pl.

Autor:

Józef Micuła

Zdjęcia:

Fotolia