Naczyniak starczy warg – opis leczenia 35 przypadków metodą fotokoagulacji laserem diodowym

W praktyce stomatologicznej często obserwuje się zlokalizowane w obrębie wargi jeziorko żylne (venous lake, VL), niekiedy zwane naczyniakiem starczym¹. Ma ono postać sinej lub sinofioletowej, podatnej na ucisk grudki, a spowodowane jest poszerzeniem drobnych naczyń żylnych. Pierwszy raz zostało opisane w 1956 przez Beana i Walsha [1], którzy zauważyli podatność zmian na ucisk oraz skłonność do pojawiania się na skórze eksponowanej na słońce, szczególnie na płatkach uszu pacjentów w starszym wieku. Choć z biologicznego punktu widzenia jeziorka żylne można uznać za mało istotne klinicznie, mają one pewne znaczenie z powodu swojego podobieństwa do bardziej złowieszczych zmian, takich jak czerniak złośliwy i rak podstawnokomórkowy pigmentowany. Lekarz winien zatem przed zaplanowaniem leczenia przeprowadzić rozpoznanie różnicowe.

Uważa się, że rozwój jeziorek żylnych pobudzany jest przez nasłonecznienie i uszkodzenia posłoneczne. Jedna z teorii głosi, że przewlekłe uszkodzenie posłoneczne narusza przydankę naczyń i włókna sprężyste w skórze właściwej, umożliwiając poszerzenie powierzchownych struktur żylnych [2]. W rozwoju tych zmian mogą odgrywać rolę również procesy zakrzepowe, ponieważ histopatologicznie powszechnie stwierdza się w nich cechy zakrzepicy. Jednak niejasne jest, czy jest ona zjawiskiem pierwotnym, czy wtórnym.

Choć zazwyczaj są bezobjawowe, w przypadku urazu – np. przygryzienia wargi – mogą pojawić się ból, wrażliwość na dotyk i krwawienie. Bean i Walsh podali, że 95% jeziorek żylnych obserwowali u mężczyzn, a średni wiek ich wystąpienia wynosił 65 lat. Sugerowali oni, że za tak dużą dysproporcję płci może odpowiadać zawodowa ekspozycja na czynniki klimatyczne (słońce, wiatr, mróz).
W dwóch badaniach na umiarkowanych grupach [3, 4], gdzie stosowano laseroterapię jako metodę leczenia jeziorek żylnych, większość pacjentów stanowiły kobiety, jednakże może to być związane raczej z większą wagą, jaką przywiązują one do kwestii wyglądu, niż z realną zapadalnością. Nie wykazano istnienia predyspozycji rasowych.

W badaniu fizykalnym zazwyczaj stwierdza się miękką, podatną na ucisk grudkę barwy purpurowej/fioletowej o średnicy do 1 cm. Zmiana zazwyczaj jest dobrze odgraniczona, o gładkiej powierzchni i często znika lub spłaszcza się pod uciskiem. Znajduje się zwykle na eksponowanych na słońce obszarach twarzy, szyi lub uszu. Inną pospolitą lokalizacją jest granica czerwieni wargowej.

Leczenie podejmowane jest głównie z powodu problemów estetycznych, krwawień albo – w przypadku lokalizacji wargowej – dyskomfortu odczuwanego przez pacjenta przy mówieniu czy jedzeniu. Jeziorko żylne wargi może być leczone różnymi metodami, jak wycięcie chirurgiczne, laseroterapia, krioterapia, koagulacja podczerwienią lub elektrokoagulacja [3, 4].

Jedną z opcji terapii jest zastosowanie laserów wysokoenergetycznych [4]. Światło lasera diodowego 810-980 nm jest wybiórczo pochłaniane przez hemoglobinę (głębokość penetracji waha się od 4 do 5 mm). Przechodząc przez tkanki, wiązka laserowa podczas pochłaniania przez hemoglobinę generuje ciepło i w ten sposób koaguluje tkankę (na głębokość około 7-10 mm), co nazywamy fotokoagulacją. Jest to metoda niekontaktowa, aplikowana za pomocą wygodnej w użyciu końcówki fiberoptycznej.

Z tego powodu wykorzystanie diodowych laserów wysokoenergetycznych w leczeniu zmian naczyniowych zyskuje coraz większą popularność w ostatnich dekadach. Celem tego badania była ocena skuteczności lasera diodowego w leczeniu jeziorek żylnych.

Materiał i metoda

Do badania włączono ogółem 35 pacjentów (28 mężczyzn i 7 kobiet) w wieku 37-71 lat ze zmianami o typie VL zlokalizowanymi na wargach (4 na wardze górnej i 31 na wardze dolnej); rozpoznanie ustalono na podstawie badania klinicznego, czasami z pomocą diaskopii. U wszystkich badanych zmiany były niewielkie, o średnicy od ok. 0,5 do 1,5 cm. W leczeniu posłużono się laserem diodowym 980 nm (LiteMedics, Włochy) o mocy wyjściowej 2-3 W pracującym w trybie fali ciągłej; światło aplikowano przez 10 s za pomocą końcówki fiberoptycznej śr. 300 μm, trzymanej w odległości 2-3 mm od zmiany i przemieszczanej szybkimi ruchami kolistymi. Zabieg przeprowadzano w znieczuleniu miejscowym.

Jako punkty końcowe przyjęto zblednięcie i widoczne obkurczenie się zmiany. W razie potrzeby powtarzano zabieg po przerwie 60 s, aby nie dopuścić do uszkodzenia termicznego tkanek. Pacjenci otrzymali polecenie, by unieść rękę, jeśli podczas zabiegu będą odczuwali dyskomfort. Zmiany udokumentowano na wszystkich etapach leczenia i gojenia (fot. 1-4).

Wyniki

Pacjenci otrzymali jednorazowe napromieniowanie laserem. U żadnego z nich nie obserwowano krwawienia. Złuszczenie się skoagulowanej tkanki następowało w ciągu 2-3 dni, a całkowite zagojenie z reepitelizacją w ciągu 2-4 tygodni po zabiegu. Po zagojeniu nie odnotowano żadnych typowych objawów ubocznych (widoczne blizny, hiper- lub hipopigmentacja, zanik, pomarszczenie skóry).

Dyskusja

Dostępne są różne metody leczenia łagodnych schorzeń na tle naczyniowym, w zależności od ich rodzaju i lokalizacji, głębokości zmian i szybkości progresji. Stwierdzono, że w tym zastosowaniu klinicznym bezpieczne i skuteczne są różne rodzaje laseroterapii, np. laser Nd:YAG [6], laser CO2 [7] i laser diodowy [5, 13 i 14].

Do leczenia VL najlepiej nadaje się wysokoenergetyczny laser diodowy, ponieważ wiązka penetruje głębiej niż w przypadku większości innych laserów. Ponadto po zastosowaniu tego rodzaju lasera nie powstają zmiany barwnikowe ani zmiany faktury tkanek w leczonych obszarach, co jest powszechnie widywane podczas użycia lasera CO2 z wiązką ciągłą rozogniskowaną. Wykorzystanie kriochirurgii jako alternatywnej metody leczenia VL może skutkować nieestetycznym bliznowaceniem, zwłaszcza w przypadku zmian zlokalizowanych na granicy czerwieni wargowej [3, 15]. Poważne zbliznowacenia w tej lokalizacji może powodować także elektrokoagulacja, w której do wywołania koagulacji tkanki stosuje się niedrogie urządzenie. W publikowanym badaniu metoda fotokoagulacji przy użyciu lasera diodowego okazała się skuteczna w leczeniu VL, wymagając tylko jednej sesji naświetlania. Ponadto zastosowanie tej nieinwazyjnej i bezkrwawej metody ograniczyło problemy pozabiegowe do minimalnego dyskomfortu. Metoda ta jest też praktyczna, ponieważ lasery diodowe są przenośne i znacznie tańsze niż inne lasery wysokoenergetyczne, jak Nd:YAG i CO2.

Wnioski

Fotokoagulacja laserowa jest skuteczną metodą leczenia VL. Korzyści dla pacjentów to mniejsza chorobowość, minimalny dyskomfort subiektywny i zadowalające wyniki estetyczne. Jednakże lekarze powinni zachować ostrożność, używając wysokoenergetycznego lasera diodowego, by nie spowodować nadmiernej koagulacji i poważnego uszkodzenia termicznego otaczających tkanek. Jak zwykle w przypadku chirurgii laserowej, dla optymalizacji wyników i redukcji ryzyka niezbędne jest opanowanie wiedzy o zasadach pracy urządzeń laserowych i interakcjach laser –tkanka.

Tłumaczenie

lek. med. Dorota Tukaj

Przypisy:

1 Istnieje pewna niedokładność w nomenklaturze: jeziorko żylne bywa nazywane naczyniakiem starczym ze względu na występowanie głównie u osób w starszym wieku, lecz nie jest tożsame z naczyniakiem starczym (haemangioma senilis), inaczej punktem rubinowym, występującym na skórze zwłaszcza tułowia, rzadziej kończyn i mającym odmienną patogenezę [przyp. tłum.].

Piśmiennictwo:

1. Bean W.B., Walsh J.R.: Venous lakes. „AMA Arch Derm” 1956; 74 (5): 459-463.
2. Alcalay J., Sandbank M.: The ultrastructure of cutaneous venous lakes. „Int. J. Dermatol.” 1987; 26: 645-646.
3. Suhonen R., Kuflik E.G.: Venous lakes treated by liquid nitrogen cryosurgery. „Br. J. Dermatol.” 1997; 137:1018-1019.
4. Bu J.K., Shi H.Y., Hu M., Liu H.C.: Oral venous lakes: a clinicopathologic analysis of 20 cases. „Zhonghua Kou Qiang Yi Xue Za Zhi” [Ch. J. Dermatol.] 2002; 37: 33-35.
5. Burt D.: Noncontact venous lake treatment using a 980nm diode laser. „J Laser Dent” 2008; 16 (3): 126-129.
6. Bekhor P.S.: Long-pulsed Nd:YAG laser treatment of venous lakes: report of a series of 34 cases. „Dermatol. Surg.” 2006; 32: 1151-1154.
7. del Pozo J., Peña C., Garcia Silva J. et al.: Venous lakes: a report of 32 cases treated by carbon dioxide laser vaporization. „Dermatol. Surg.” 2003; 29: 308-310.
8. Colver G.B.: The infrared coagulator in dermatology. „Dermatol. Clin.” 1989; 7: 155-167.
9. Ah-Weng A., Natarajan S., Velangi S., Langtry J.A.: Venous lakes of the vermillion lip treated by infrared coagulation. „Br. J. Oral Maxillofac. Surg.” 2004; 4: 251-253.
10. Kuo H.W., Yang C.H.: Venous lake of the lip treated with a sclerosing agent: report of two cases. „Dermatol. Surg.” 2003; 29: 425-428.
11. Niccoli-Filho W., Americo M.G., Guimarães-Filho R., Rodrigues N.A.S.: Lip hemangioma removed with CO2 laser: a case report. „Braz. J. Oral Sci.” 2002; 1: 89-91.
12. Azevedo L.H., Galletta V.C., Eduardo Cde P., Migliari D.A.: Venous lake of the lips treated using photocoagulation with high-intensity diode laser. „Photomed Laser Surg.” 2010 Apr; 28 (2): 263-5. doi:10.1089/pho.2009.2564.
13. Angiero F., Benedicenti S., Romanos G.E., Crippa R.: Treatment of hemangioma of the head and neck with diode laser and forced dehydration with induced photocoagulation. „Photomed. Laser Surg.” 2008; 26: 113-118.
14. Mott A.: Using an 810-nm diode laser to remove a venous lake. „J Laser Dent” 2010; 18 (1): 17-18.
15. Cecchi R., Giomi A.: Pyogenic granuloma as a complication of cryosurgery for venous lake. „Br J Dermatol.” 1999 Feb; 140(2): 373-4.

Senile hemangioma of the lips – a report of 35 cases treated by diode laser photocoagulation

Autorzy:
Parvan Voynov, Alexander Gontar, Georgi Tomov, Nonka Mateva
Faculty of Dental Medicine, Oral Pathology Department, Plovdiv, Bulgaria

Streszczenie:
W praktyce stomatologicznej często obserwuje się zlokalizowane w obrębie wargi jeziorko żylne (venous lake, VL), niekiedy zwane naczyniakiem starczym. Ma ono postać sinej lub sinofioletowej,
podatnej na ucisk grudki, a spowodowane jest poszerzeniem drobnych naczyń żylnych.

Summary:
A senile hemangioma (or venous lakes; VL) of the lips is a common occurrence in many dental patients and manifests as a dark blue-to violet compressible papule caused by dilation of venules.