Nagłe zagrożenia zdrowotne w praktyce lekarza dentysty, cz. II

Nagłe zagrożenia zdrowotne w praktyce lekarza dentysty, cz. II

Jak wspomniano w pierwszej części artykułu link, najczęściej stanem nagłym u pacjentów gabinetów stomatologicznych jest omdlenie, które stanowi ok. 30% wszystkich zdarzeń nieoczekiwanych [1].

Omdlenie

Pod pojęciem omdlenia należy rozumieć krótkotrwałą, samoistnie przemijającą utratę przytomności spowodowaną nagłym spadkiem przepływu mózgowego krwi, wywołaną rozmaitymi czynnikami, często o podłożu emocjonalnym, takimi jak: strach, ból, widok krwi, narzędzi chirurgicznych. Do chwilowej utraty przytomności może również dojść w wyniku zmęczenia, w okresie dojrzewania u młodzieży, przy pionizacji ciała zwłaszcza w podeszłym wieku, jak również w niedostatecznie wentylowanym pomieszczeniu [2].

Przyczyny omdleń

Najczęściej omdlenie jest wynikiem hipotonii ortostatycznej lub odruchu wazowagalnego, ale może być również objawem:

• chorób serca: stenoza aortalna, kardiomiopatia przerostowa, zator tętnicy płucnej;

• zaburzeń rytmu serca i przewodzenia;

• przyczyn pozasercowych: np. wywołanych przez leki lub spadek objętości krwi, hipoglikemię.

Wśród przyczyn pozasercowych wymienić należy:

• omdlenie wywołane nadwrażliwością zatoki szyjnej – stymulacja zatoki szyjnej przez ciasny kołnierzyk lub skręt głowy,

• omdlenie wywołane lekami – ogromna liczba leków ma działanie naczynioruchowe (np. leki hipotensyjne, fenotiazyny, antydepresyjne, antyarytmiczne, nitraty),

• drop attacks (nagłe upadki) – wynikające z niedokrwienia w zakresie krążenia kręgowo-podstawnego, prowadzące do nagłej, przejściowej utraty napięcia mięśniowego kończyn dolnych w czasie stania lub chodzenia,

• omdlenie jako konsekwencja hiperwentylacji: drętwienie, mrowienie warg i twarzy, kurcze dłoni lub stóp.

Do objawów zwiastujących omdlenie należą: uczucie osłabienia, gorąca, mroczki przed oczyma, ziewanie, szum w uszach. Powłoki ciała bledną, skóra pokrywa się zimnym potem, tętno jest wolne, słabo napięte.

W odróżnieniu od innych przyczyn utraty przytomności podczas omdlenia zachowane są własny oddech i tętno. Postępowanie z pacjentem w takiej sytuacji wymaga ułożenia go w pozycji na wznak, uniesienia kończyn, zapewnienia dostępu świeżego powietrza i rozluźnienia garderoby. Najczęściej sama pozycja leżąca przynosi natychmiastową poprawę i powrót świadomości. Nie należy cucić chorego, klepiąc go po twarzy, podawać płynów czy leków doustnie (niebezpieczeństwo zakrztuszenia się).

Jeżeli w wyniku opisanego postępowania po upływie krótkiego czasu nie następuje szybka poprawa, należy podejrzewać inną przyczynę utraty przytomności, np. udar mózgu, niewydolność serca, krwawienie wewnętrzne czy zaburzenia metaboliczne. W takiej sytuacji osobę nieprzytomną należy ułożyć w pozycji bezpiecznej, z głową zwróconą do boku w celu kontroli drożności dróg oddechowych i zabezpieczenia przed aspiracją treści pokarmowej. Następnie wezwać zespół ratownictwa medycznego pogotowia ratunkowego. Poleca się wykonanie pomiarów ciśnienia tętniczego krwi, częstości akcji serca i odnotowanie parametrów życiowych w dokumentacji chorego.

Bóle  w klatce piersiowej („atak serca”) 

Są często spotykane u osób starszych z rozpoznaną wcześniej chorobą wieńcową. Pod wpływem rozmaitych czynników, takich jak zdenerwowanie, strach, wysiłek, chory może doznać napadu bólów w klatce piersiowej również w gabinecie dentystycznym. Z tego powodu osoby z wywiadem kardiologicznym powinny być traktowane ze szczególną uwagą, a dane o schorzeniu i przyjmowanych lekach muszą być odnotowane w dokumentacji medycznej. Istotne znaczenie mają zwłaszcza leki przeciwkrzepliwe, często zalecane chorym w profilaktyce chorób układu krążenia [3].

Zabiegi stomatologiczne lepiej wyznaczyć na godziny przedpołudniowe, kiedy pacjent jest po wypoczynku nocnym, a także poprosić o towarzystwo drugiej osoby.

Należy pamiętać o tym, że pozycja podczas zabiegu powinna być jak najwygodniejsza dla pacjenta (niektórzy nie tolerują pozycji zbliżonej do leżącej), a jednocześnie zabezpieczająca go przed nagłymi wahaniami ciśnienia tętniczego.

Charakter i ustępowanie po kilku minutach mogą wskazywać na ból dławicowy, charakterystyczny dla choroby wieńcowej, zwanej także dławicą piersiową. Pacjenci opisują go jako silny, piekący, gniotący ból lub dyskomfort w okolicy zamostkowej, często promieniujący do szyi, barków, żuchwy, zębów, rąk, trwający 5-15 min. Dolegliwości te ustępują najczęściej po krótkim odpoczynku, uspokojeniu lub zażyciu nitrogliceryny. Jeżeli ból nie przechodzi w ciągu paru minut, staje się bardziej dokuczliwy lub towarzyszą mu inne objawy krążeniowe, np. oznaki wstrząsu, zachodzi potrzeba wezwania pogotowia ratunkowego, zaznaczając, że może chodzić o zawał serca. Należy przerwać zabieg stomatologiczny, ewentualnie dokończyć go po poprawie stanu chorego.

Jeżeli pacjent jest przytomny, najlepiej zapewnić mu pozycję półsiedzącą lub najbardziej dla niego komfortową, rozpiąć garderobę, zapewnić dostęp świeżego powietrza i uspokoić. Jeżeli chory ma przy sobie leki, które na ogół zażywa – może je przyjąć. O ile ciśnienie skurczowe utrzymuje się powyżej 90 mmHg, można podać podjęzykowo 1 tabletkę nitrogliceryny. W każdym przypadku wystąpienia ostrych bólów wieńcowych zaleca się podanie doustnie kwasu acetylosalicylowego w dawce 150-300 mg (np. 1 tabl. polopiryny), o ile nie ma przeciwwskazań (czynna choroba wrzodowa, skaza krwotoczna, alergia).

Oczekując na przyjazd zespołu ratownictwa medycznego, co kilka minut należy kontrolować obecność tętna, ciśnienie tętnicze krwi i stan ogólny chorego.

 Ostry zespół wieńcowy (OZW)

Tym terminem określa się trzy różne jednostki chorobowe: niestabilną dusznicę bolesną, zawał STEMI i zawał non-STEMI. Wspólną cechą wymienionych stanów kardiologicznych jest nagłe pojawienie się objawów chorobowych wywołanych gwałtownym zmniejszeniem przepływu krwi przez naczynia wieńcowe i w konsekwencji niedotlenienie mięśnia serca.

Często przyczyną OZW jest pęknięcie lub erozja blaszki miażdżycowej. W jego przebiegu może dojść do ciężkich zaburzeń rytmu serca prowadzących do nagłej śmierci sercowej. Zawał mięśnia sercowego jest natomiast następstwem zwężenia tętnic wieńcowych prowadzącym do całkowitego zamknięcia światła naczynia przez płytkę miażdżycową, co powoduje odcięcie obszaru zaopatrywanego przez to naczynie w krew oraz tlen i martwicę mięśnia sercowego. Aktualnie określenia „ostry zawał serca” należy używać w przypadku potwierdzenia martwicy mięśnia sercowego przy objawach klinicznych wskazujących na niedokrwienie mięśnia sercowego [4].

Z uwagi na możliwość wystąpienia wstrząsu kardiogennego lub zagrażających życiu zaburzeń rytmu serca (np. migotania komór) w przypadku podejrzenia OZW trzeba jak najszybciej wezwać zespół specjalistyczny pogotowia ratunkowego wyposażony w monitor EKG i defibrylator. Jak wiadomo, defibrylacja umożliwia przywrócenie prawidłowego rytmu serca, jeżeli jest zastosowana wystarczająco wcześnie od zatrzymania krążenia (w ciągu 3 min). Zainstalowanie w przychodni lub w ambulatorium przenośnego automatycznego defibrylatora zewnętrznego (AED) ma kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa personelu oraz przeżywalności pacjentów obciążonych schorzeniami kardiologicznymi.

Zawał mięśnia sercowego

Przyczyną zawału serca jest w większości przypadków pęknięcie blaszki miażdżycowej, która odkłada się przez dłuższy czas w naczyniach wieńcowych. W miejscu uszkodzonej blaszki gromadzą się płytki krwi, które powodują powstawanie zakrzepu blokującego jej przepływ. Już kilkanaście minut od momentu zawału zaczynają się nieodwracalne zmiany w niedokrwionym obszarze mięśnia serca. Krytyczna jest pierwsza tzw. „złota godzina”, w której pacjent powinien trafić do pracowni hemodynamicznej, gdzie rozpocznie się leczenie udrażniające zablokowane tętnice.

Objawy „klasyczne” zawału 

Nagły, silny ból w okolicy zamostkowej lub nadbrzuszu promieniujący do szyi, barków, ramion, trwający powyżej
20 min, któremu towarzyszą: lęk, niepokój, poczucie śmiertelnego zagrożenia, duszność, bladość, zimne poty, nudności, zawroty głowy to typowe symptomy. Podanie nitrogliceryny nie przynosi spodziewanej ulgi i nie zaleca się jej podawania, jeżeli pacjent do tej pory jej nie przyjmował.

Osoby starsze lub chorujące na cukrzycę mogą prezentować inne niespecyficzne objawy.

Objawy „nietypowe” zawału 

Występują u 30% pacjentów: bóle lub dyskomfort w okolicy nadbrzusza, w jamie brzusznej; nudności, wymioty, zawroty głowy bez bólu w klatce piersiowej; trudności w oddychaniu, niewytłumaczalny niepokój, osłabienie lub zmęczenie; kołatanie serca, zimne poty i bladość; przebieg bezbólowy, tylko uczucie dyskomfortu. Niektóre z tych objawów pojawiają się i znikają lub nawracają, może dojść do nagłego spadku ciśnienia i zapaści.

Postępowanie ratunkowe przy zawale serca

Postępowanie ratunkowe zależy od stanu pacjenta:

• Jeżeli jest przytomny – należy bezzwłocznie wezwać pogotowie ratunkowe! Chorego ułożyć w pozycji półsiedzącej i podać mu aspirynę (polopirynę, Acard), ograniczając jego aktywność i wysiłek, patrz algorytm (rys. 1) [5].

• Aktywacja i agregacja płytek krwi są głównymi procesami wyzwalającymi ostry zespół wieńcowy, z tego tytułu podawanie leków przeciwpłytkowych jest istotnym czynnikiem hamującym ten proces. Wstępna dawka aspiryny wynosi 150-325 mg doustnie. Złagodzenie bólu odgrywa bardzo ważną rolę z powodu powiązania bólu z aktywacją współczulną, która powoduje skurcz naczyń i zwiększa obciążenie serca. W tej sytuacji najczęściej stosuje się podawane dożylnie opioidowe leki przeciwbólowe (np. morfinę).

Jeżeli jest nieprzytomny – należy niezwłocznie rozpocząć resuscytację wg schematu ABC (zaczynając od uciśnięć klatki piersiowej) i prowadzić ją do czasu przybycia karetki reanimacyjnej. Zabiegi resuscytacyjne utrzymują przepływ krwi w sercu i w mózgu, dopóki nie zostanie wykonana defibrylacja. Ponieważ najczęstszą przyczyną zagrożenia życia w zawale jest hemodynamicznie niewydolna czynność serca (migotanie komór), szanse na przeżycie zależą od jak najwcześniejszego umiarowienia pracy serca za pomocą defibrylacji (część 1, „Stomatologia” 2/2013).

Warto nauczyć się rozpoznawać sygnały ostrzegawcze ostrego zespołu wieńcowego, zanim dojdzie do nagłego zatrzymania krążenia. W warunkach przedszpitalnych u chorych z bólem wieńcowym utrzymującym się ponad 20 minut najczęściej nie ma możliwości różnicowania niestabilnej choroby wieńcowej i zawału serca.

Zaburzenia rytmu serca, „kołatanie serca”

U pacjentów, często pod wpływem emocji , zdenerwowania lub stresu może dojść do nierównej, szybkiej pracy serca i zasłabnięcia.  U takich chorych należy ocenić podstawowe funkcje życiowe, ułożyć w pozycji lezącej, zapewnić dostęp świeżego powietrza i założyć wkłucie dożylne. W miarę możliwości trzeba przeprowadzić dokładny wywiad dotyczący wcześniejszego występowania objawów arytmii, bólów w klatce piersiowej, utraty przytomności, choroby serca w przeszłości, zażywanych leków. W przypadku napadowego migotania przedsionków często skuteczne są czynności zwiększające napięcie nerwu błędnego,  np. próba Valsalvy, lub przyłożenie do twarzy pojemnika plastikowego z kostkami lodu. Dalsze postępowanie jest uzależnione od samopoczucia chorego i wydolności układu krążenia.

 Napad astmy oskrzelowej

Astma to przewlekłe schorzenie dróg oddechowych o etiologii zapalnej, powodujące nawracające epizody świszczącego oddechu, napady duszności i suchego kaszlu. Są one następstwem odwracalnego zwężenia dróg oddechowych wywołanego skurczem nadwrażliwych oskrzeli. W większości przypadków astma jest chorobą alergiczną, związaną z reakcjami IGE-zależnymi. Schorzenie to dotyczy1-18% populacji, szczególnie krajów skandynawskich i Europy Zachodniej.

Pod wpływem rozmaitych czynników może dojść do nagłego zaostrzenia choroby w postaci napadu astmy (ok. 13% przypadków w gabinetach dentystycznych). Towarzyszą temu nadmierna produkcja gęstej wydzieliny śluzowej i obrzęk ściany oskrzeli, prowadzące do zwiększenia oporu w drogach oddechowych. Chorzy są zagrożeni głębokim niedotlenieniem wskutek znacznego zmniejszenia światła dróg oddechowych. Wśród czynników wyzwalających znajdują się: alergeny, stres emocjonalny, wysiłek fizyczny, zimne powietrze, ostra infekcja. W niektórych przypadkach (kaszel, duszność, złe znoszenie pozycji leżącej) istnieje konieczność przyjęcia leku wziewnego przed zabiegiem [6].

Objawy astmy:

• chory ma kłopoty z oddychaniem, skarży się na duszność;

• słyszalny przedłużony wydech ze świstem, kaszel;

• przyspieszenie tętna i oddychania;

• wysiłek oddechowy;

• niemożność dokończenia zdania na jednym oddechu.

Postępowanie przy objawach astmy:

• posadzić chorego tak, aby był nieco pochylony i ręce były podparte (fotel w pozycji siedzącej);

• rozluźnić kołnierzyk, rozpiąć ubranie;

• otworzyć okno w pomieszczeniu, zapewnić dostęp świeżego powietrza;

• podać tlen do oddychania, jeżeli jest dostępny;

• odszukać lek w aerozolu, który chory ma najczęściej przy sobie, i podać go, np. Salbutamol, Berotec – dwa wziewy;

• spokojnie mówić do chorego, próbując go uspokoić (niepokój i zdenerwowanie nasilają dolegliwości);

• w miarę możności zapewnić dostęp dożylny.

Jeżeli stan chorego nie poprawia się, istnieje konieczność wezwania pomocy specjalistycznej (pogotowia ratunkowego) i podawania leków drogą dożylną. Zestaw leków powinien zawierać:

• środki z grupy beta-agonistow, do podawania drogą wziewną, w nebulizacji lub/i dożylnie, np. Salbutamol,

• kortykosterydy: Hydrocortizon 200 mg jednorazowo lub Fenicort 25-50 mg,

• siarczan magnezu 2 g,

• teofilina 5 mg/kg.

W razie wystąpienia bardzo ciężkich objawów, zagrażających życiu, lekiem z wyboru jest adrenalina w dawce 0,3-0,5 mg domięśniowo lub podskórnie (dawkę można powtórzyć w odstępie 20 min). Nie należy podawać leków uspokajających, gdyż osłabiają odruch kaszlowy.

Napady drgawkowe 

Napady drgawkowe stanowią 36% ogółu stanów nagłych w praktyce stomatologicznej i są wynikiem nadmiernego lub chaotycznego wyładowania neuronów mózgu, manifestującego się aktywnością napadową.

Mogą przebiegać w formie napadów uogólnionych (grand mal), częściowych lub małych związanych z kilkusekundową utratą świadomości (typu absence).

Dla uogólnionych napadów charakterystyczne są utrata przytomności i drgawki, czasem z bezwiednym oddaniem moczu. Po napadzie występuje dezorientacja i tzw. senność ponapadowa [5].

Postępowanie przy napadach drgawkowych

Polega na zabezpieczeniu pacjenta przed dodatkowymi urazami, zwłaszcza głowy, utrzymywaniu drożności dróg oddechowych oraz wezwaniu pomocy (pogotowia ratunkowego). Nie zaleca się stosowania manipulacji w obrębie jamy ustnej mających na celu zapobieganie przygryzieniu języka.

Korzystne jest założenie dostępu dożylnego, przygotowanie zestawu AMBU, zestawu do intubacji (o ile dostępny), leków przeciwdrgawkowych (diazepam, midazolam). W dokumentacji pacjenta powinny znaleźć się dane z wywiadu o wcześniejszych napadach drgawkowych, rozpoznanej padaczce i stosowanych lekach, ponieważ padaczka może stanowić przeciwwskazanie do stosowania leków miejscowo znieczulających. Jeżeli napady powtarzają się i przechodzą w stan ciągły (stan drgawkowy), istnieje niebezpieczeństwo zachłyśnięcia i niedotlenienia, a w konsekwencji bezpośredniego zagrożenia życia.

Udar mózgu

Udar mózgu to nagłe wystąpienie neurologicznych objawów ogniskowych w wyniku zaburzeń przepływu krwi w naczyniach mózgowych na tle skurczu naczyń, zakrzepu, zatoru. Objawy zależą od lokalizacji i obszaru dotkniętego zaburzeniem przepływu mózgowego. Charakterystyczną oznaką udaru jest nagłość zdarzenia. W 80% przypadków spowodowany jest niedokrwieniem, a w 20% to następstwo krwotoku do mózgu bądź do przestrzeni pomiędzy mózgiem a czaszką. Objawy udaru utrzymują się powyżej 24 godzin. Do udarów nie zalicza się tzw. ataków TIA (ang. Transient Ischaemic Attack), które definiowane są jako: przemijające, ogniskowe zaburzenie funkcji neurologicznych spowodowane chwilowym, ostrym niedokrwieniem mózgu, którego obraz kliniczny jest podobny do udaru mózgu. W przypadku TIA objawy ustępują w ciągu 24 godzin. W warunkach gabinetu stomatologicznego sytuacje te są nie do odróżnienia, w każdym przypadku należy wezwać kwalifikowaną pomoc medyczną.

Sygnały ostrzegawcze udaru mózgu

Wg American Stroke Association sygnały ostrzegawcze udaru mózgu to [7]:

• nagła utrata czucia lub osłabienie kończyn, zwłaszcza po jednej stronie ciała;

• zaburzenie symetrii twarzy;

• nagłe zaburzenie, kłopoty z mówieniem lub rozumieniem mowy;

• nagłe kłopoty z widzeniem w jednym lub obu oczach;

• nagłe kłopoty z chodzeniem, zawroty głowy, utrata równowagi lub koordynacji;

• nagły silny ból głowy z nieznanej przyczyny.

Postępowanie przy udarze mózgu:

• ułożenie chorego w pozycji bocznej bezpiecznej,

• tlenoterapia,

• sprawdzanie parametrów życiowych,

• zapewnienie spokoju,

• wezwanie pogotowia.

Potwierdzenie bądź wykluczenie rozpoznania dokonywane jest w warunkach szpitalnych, najczęściej za pomocą zaawansowanych metod obrazowych. Transportu do szpitala nie należy odwlekać, ponieważ w pierwszych 3 godzinach od wystąpienia objawów można wdrożyć terapię trombolityczną uznaną obecnie za przynoszącą największe korzyści dla pacjenta [8].

Hipoglikemia

Jest to najczęstsze ostre powikłanie cukrzycy insulinozależnej. Stomatolog może spotkać się z objawami „niedocukrzenia” u pacjenta, który jest kilka godzin po posiłku lub który omyłkowo zażył zbyt dużą dawkę leku. Hipoglikemia występuje, gdy stężenie glukozy we krwi spadnie poniżej 3 mmol/l (55 mg%) Zabiegi u chorujących na cukrzycę powinny być zatem wykonywane w pierwszej kolejności, możliwie w godzinach rannych. Podkreśla się również, że do znieczulenia miejscowego nie należy stosować preparatów zawierających wysokie stężenia adrenaliny (np. 1: 80 000) [1, 10].

Przyczyny prowadzące do hipoglikemii

Najczęstsze przyczyny prowadzące do hipoglikemii to: zbyt mały posiłek lub jego brak, wysiłek fizyczny, zdenerwowanie, nieprawidłowe dawkowanie insuliny. Wrażliwe są dzieci i młodzież oraz osoby w wieku starszym.

Objawy kliniczne mogą być zmiennie nasilone, od lekkich do ciężkich, zagrażających życiu.  Początkowo występuje uczucie głodu, drżenia, pocenie się, kołatanie serca, następnie dołączają się objawy neuropochodne, takie jak: bóle głowy, brzucha, senność, osłabienie, utrudnienie mówienia. W formie ciężkiej nasilenie zaburzeń prowadzi do dezorientacji, utraty przytomności i drgawek.

Postępowanie zależy od stanu przytomności pacjenta i okoliczności:

• u pacjenta przytomnego zalecane jest podanie słodkiego napoju, posiłku, przekąski;

• u pacjenta nieprzytomnego – wykluczona jest droga doustna, zaleca się podaż drogą dożylną preparatów glukozy w postaci 20-proc. roztworu (20-100 ml) lub glukagonu w dawce 1 mg domięśniowo [8].

 Odczyny alergiczne i reakcje uczuleniowe

Wiele substancji i leków stosowanych w praktyce medycznej prowadzi do wystąpienia różnego rodzaju odczynów uczuleniowych w wyniku reakcji anafilaktycznej bądź anafilaktoidalnej. Określeń tych używa się zamiennie, chociaż nie oznaczają one tego samego. Zazwyczaj anafilaksja jest odnoszona do reakcji nadwrażliwości związanej z immunoglobuliną IgE. W wyniku reakcji zachodzącej na powierzchni błon komórkowych uwalniają się mediatory reakcji tkankowych u osób, które wcześniej zostały uczulone na określony antygen.

Reakcje anafilaktoidalne są podobne, ale niezwiązane z nadwrażliwością. Wyzwalane są przez czynniki uwalniające histaminę, bez udziału przeciwciał. Często odróżnienie tych reakcji jest niemożliwe, zwłaszcza że w ostrym stanie objawy i postępowanie są podobne. Odczyny mogą przebiegać łagodnie bądź w sposób zagrażający dla życia. Najczęściej zajmowane są: skóra, błony śluzowe, drogi oddechowe, układ krążenia [9].

Do silnych alergenów należą:

• leki – penicylina, surowica, aspiryna;

• potrawy – skorupiaki, orzechy, białko jaja kurzego;

• jad owadów – pszczół, os;

• preparaty diagnostyczne, formalina, materiały stomatologiczne, chrom, nikiel, monomery, żywice itp.

Niektórzy pacjenci zgłaszający się do stomatologa podają w wywiadzie uczulenie na środki miejscowo znieczulające. W takiej sytuacji lepiej unikać znieczulenia miejscowego i nie podejmować ryzyka w warunkach ambulatoryjnych. Rozważyć należy inny rodzaj znieczulenia w warunkach szpitalnych.

Z drugiej strony, piśmiennictwo światowe potwierdza, że termin alergia w odniesieniu do prawdziwego uczulenia na anestetyki miejscowo-znieczulające jest nadużywany. Stosowane obecnie pochodne amidowe (lidokaina, prilokaina) wyjątkowo rzadko powodują odczyny uczuleniowe. W wielu przypadkach alergenem nie jest faktycznie sam anestetyk, ale dodatek środków konserwujących lub stabilizujących, takich jak kwas para-aminobenzoesowy (PABA) lub parabeny [10].

W ostatnich latach notuje się wzrost uczulenia na lateks; ocenia się, że nadwrażliwość występuje u 1-6% populacji ogólnej i do 12% wśród pracowników  służby zdrowia. Substancję tę można znaleźć w wielu materiałach stosowanych podczas zabiegów chirurgicznych, dlatego stomatolodzy powinni używać raczej rękawiczek winylowych lub nitrylowych zamiast lateksowych [11].

Ciężkie odczyny anafilaktyczne 

Rozwijają się burzliwie w krótkim czasie od kontaktu z alergenem (w ciągu 1-2 min) na skutek masywnego uwalniania histaminy z komórek tucznych i innych mediatorów, co powoduje uogólniony wzrost przepuszczalności naczyń włosowatych. Z reguły pojawiają się: tachykardia, spadek ciśnienia, zapaść sercowo-naczyniowa, które są wyrazem rozwijającego się wstrząsu hipowolemicznego. Zaburzenia hemodynamiczne prowadzą do bezpośredniego zagrożenia życia i określane są mianem wstrząsu anafilaktycznego, np. po podaniu penicyliny, środka kontrastującego, użądleniu przez pszczołę. Równie groźne są towarzyszące objawy ze strony układu oddechowego, ponieważ rozwijający się obrzęk krtani prowadzi do niedrożności i niewydolności oddychania [12].

Postaci kliniczne anafilaksji:

• zapaść sercowo-naczyniowa,

• zatrzymanie krążenia,

• bronchospazm,

• obrzęk naczynioruchowy Quinckego,

• odczyny skórne, pokrzywka.

Objawy anafilaksji: lęk i niepokój, zaczerwienienie twarzy, szum w uszach, zmiany skórne, narastająca duszność, spadek ciśnienia. Towarzyszą im także: pokrzywka, łzawienie, kaszel, bóle brzucha, wymioty, biegunka.

Postępowanie ratunkowe przy alergii

Postępowanie ratunkowe uzależnione jest od postaci alergii i od ciężkości reakcji. W każdym przypadku należy:

• ułożyć pacjenta w najwygodniejszej pozycji,

• zmierzyć parametry życiowe i ocenić stan chorego zgodnie ze schematem ABC,

• zapewnić dostęp do tlenu i stosować tlenoterapię,

• założyć dostęp dożylny i rozpocząć wlew krystaloidów (np. 0.9-proc. NaCl 500-1000 ml) przez kaniulę o dużym świetle,

• zastosować wziewne środki rozszerzające oskrzela, beta-mimetyki, np. Salbutamol, Berotec, lub preparaty złożone (beta-mimetyk + spazmolityk), np. Berodual.

W ciężkim stanie lekiem z wyboru jest adrenalina w dawce 0,5-1,0 mg podawana domięśniowo; dożylne podanie adrenaliny rezerwowane jest raczej dla doświadczonego w resuscytacji personelu medycznego.

Uzupełnieniem terapii są:

• leki antyhistaminowe, np. ranitydyna, cymetydyna, podawane drogą pozajelitową,

• sterydy podawane dotchawiczo lub/i dożylnie, np. hydrocortizon, deksametazon, metyl-prednisolon, Fenicort,

• aminofilina dożylnie lub we wlewie kroplowym,

• Magnesium sulfuricum dożylnie.

Decydujące znaczenie w leczeniu odczynów alergicznych ma wybór właściwego leku. We wstrząsie anafilaktycznym lekiem pierwszego rzutu jest adrenalina! Jej stosowanie musi być bardzo ostrożne z powodu niepożądanych reakcji ubocznych, takich jak tachykardia i groźne zaburzenia rytmu [13].

 Krwawienie i leki przeciwkrzepliwe

Stosowanie leków przeciwkrzepliwych jest obecnie rozpowszechnione w zakresie profilaktyki pierwotnej i wtórnej chorób układu sercowo-naczyniowego. Pacjenci mogą przyjmować aspirynę oraz inne preparaty przeciwpłytkowe, takie jak klopidogrel, tiklopidyna, oraz leki przeciwkrzepliwe, pochodne kumaryny (acenokumarol i warfaryna), które wydłużają czas krwawienia. Wielu pacjentów po przebytym zawale, udarze mózgu lub w chorobie niedokrwiennej serca przyjmuje jednocześnie dwa preparaty przeciwpłytkowe. Informacja o stosowanych lekach może mieć wpływ na wybór metody leczenia i decyzję o miejscu przeprowadzenia zabiegu stomatologicznego. Przed podjęciem leczenia chory powinien wykonać oznaczenie współczynnika INR (znormalizowany współczynnik międzynarodowy), którego wartość nie powinna przekraczać 2,5 [9]. Oszacowanie ryzyka krwawienia powinno być rozważane w kontekście bezpieczeństwa pacjenta i możliwości krwawienia okołooperacyjnego. Chorzy przewlekle nadużywający alkoholu mogą mieć niedobór wszystkich czynników krzepnięcia, co może nasilać krwawienie w czasie i po zabiegu. W przypadku osób obciążonych licznymi czynnikami ryzyka zalecane jest skierowanie ich na leczenie w warunkach szpitalnych [14].

 Krwawienie z nosa

Może pojawić się samoistnie, zazwyczaj w przebiegu suchego zapalenia błony śluzowej nosa lub w czasie infekcji. Wśród innych przyczyn wymienia się: koagulopatię, stosowanie leków przeciwzakrzepowych, nadciśnienie, zaburzenia endokrynologiczne, choroby wątroby, alkoholizm.

Postępowanie przy krwawieniu z nosa

Źródło krwawień w 90% przypadków znajduje się w przednim odcinku nosa. W celu zahamowania krwawienia należy posadzić chorego z głową pochyloną ku przodowi, ucisnąć skrzydełka nosa na 10-15 minut, położyć zimny okład na karku chorego.

W razie obfitego krwawienia można użyć gąbki nasyconej fibrynogenem (spongostan, surgi-gel). Jeżeli te metody nie pomagają, należy rozważyć wykonanie u chorego tamponady przedniej nosa. Wspomagające działanie wywiera lek – Cyclonamina – w dawce 0,5-1,0 g, podawana dożylnie lub domięśniowo.

Podawanie witaminy K nie jest polecane, wskazania są ograniczone, rezerwowane tylko w razie obfitego krwawienia u pacjentów z zaburzeniami w zakresie układu krzepnięcia [13].

Podsumowanie

Nagłe zagrożenia zdrowotne mogą pojawić się nieoczekiwanie u każdego pacjenta leczonego w gabinecie stomatologicznym. Coraz częściej lekarz dentysta ma do czynienia z osobami obciążonymi chorobami układu sercowo-naczyniowego lub schorzeniami wieku podeszłego, u których zabiegi stomatologiczne mogą usposabiać do zwiększenia napięcia i niepokoju, a w efekcie do pobudzenia układu współczulnego. U pewnej grupy pacjentów może prowadzić to do zaburzenia równowagi czynnościowej ustroju. Na szczęście większości nieprzewidzianych zdarzeń można zapobiec, jeżeli przewiduje się i prawidłowo ocenia potencjalne ryzyko. Warunkiem zapewnienia bezpieczeństwa sobie, pacjentowi i personelowi medycznemu jest odpowiednie wyposażenie gabinetu w leki i sprzęt resuscytacyjny oraz systematyczne szkolenie personelu w zakresie podstawowych czynności resuscytacyjnych.

Piśmiennictwo:

1. Atherton G.J., McCaul J.A., Williams S.A.: Medical emergencies: Medical emergencies in general dental practice in Great Britain Part 1: their prevalence over a 10-year period. ”Br. Dental Journal”, 1999, 186, 72-79.

2. Protzman S. Clark J. Leeuw W.: Management of Medical Emergencies in the Dental Office, www.dentalcare.com.

3. Muller M.P., Hänsel M., Stehr S.N., Weber S., Koch T.: A state-wide survey of medical emergency management in dental practices: incidence of emergencies and training experience. “Emerg Med J”, 2008; 25:296-300.

4. Malamed S.F.: Preparation. [In:] „Medical Emergencies in the Dental Office”. 6th ed. St. Louis: Mosby; 2007:59-65.

5. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrym zawale serca z przetrwałym uniesieniem odcinka ST, „Kardiologia Polska” 2012; 70 (supl. VI).

6. Wytyczne resuscytacji 2010, Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2010, 168-169.

7. Resuscitation Council, Gabbott D.: Medical emergencies and Resuscitation, Standards for clinical practice and training, July 2006, Revised December 2012, www.resus.org.uk.

8. AHA/ASA: Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke. “Stroke” 2013; 44: 870-947

9. Zawadzki A. (red): Medycyna ratunkowa i medycyna katastrof, wyd. PZWL, Warszawa 2011; 202-204.

10. Raniszewska E.: Przedoperacyjna ocena pacjenta. „Dermatochirurgia” [red. A. Włodarkiewicz], wyd. Cornetis, Wrocław 2009.

11. Barash P., Cullen B., Stoeling R.: Podręcznik anestezjologii klinicznej. Rozdz. 16. „Środki miejscowo znieczulające”. PZWL, Warszawa 1995, 207-220.

12. Twersky R., Philips B.: Znieczulenie w warunkach ambulatoryjnych, red. [Szreter T.], Med.-media, Warszawa 2011; 94-95.

13. Girdler N.M., Smith D.G.: Prevalence of emergency events in British dental practice and emergency management skills of British dentists. “Resuscitation”, 1999; 41(2):159-67.

14. Maeglin B.: Kompendium nagłych przypadków w praktyce stomatologicznej, PZWL, Warszawa 1994.

15. Ginsberg J., Kearon C., Hirsh J.: Zakrzepica i zaburzenia hemostazy, rozstrzygające decyzje kliniczne. Alfa-medica Press, Bielsko-Biała 2000.

Medical emergencies in dental practice, part II

Autor:

dr n. med. Ewa Raniszewska
Katedra Medycyny Ratunkowej i Katastrof, Gdański Uniwersytet Medyczny
kierownik: prof. dr hab. Andrzej Basiński

Streszczenie:
Stan nagłego zagrożenia zdrowotnego może pojawić się u każdego pacjenta gabinetu stomatologicznego. Personel medyczny jest najczęściej zaskoczony sytuacją, ponieważ na co dzień nie ma styczności ze stanami zagrożenia życia. Aby uniknąć niepotrzebnego zamieszania i stresu, gabinet dentystyczny powinien być odpowiednio przygotowany, a personel przeszkolony w zakresie postępowania resuscytacyjnego niezbędnego do skutecznej pomocy, zanim dotrze wykwalifikowany zespół ratownictwa medycznego. Najważniejszym aspektem we wszystkich sytuacjach nagłych w praktyce stomatologicznej jest zapobieganie niedotlenieniu mózgu i serca.

Summary:
Medical emergency can occur in any dental office; however medical staff may be surprised by the situation because every day there is no contact with the life-threatening. To avoid unnecessary confusion and stress office should be properly prepared (equipped with equipment and resuscitation kit) and the staff trained in basic life support. The goal is to manage the patient’s care until he or she recovers fully or until help arrives. The most important aspect of almost all medical emergencies in dentistry is to prevent or correct insufficient oxygenation of the brain and/or heart.
Preparing staff members is integral to the successful management of a medical emergency in the dental office.