Naruszenie zasad etyki lekarskiej w praktyce lekarza dentysty

Odpowiedzialność zawodowa lekarzy napotyka na szereg trudności związanych ze specyfiką tej dziedziny. W przepisach jej dotyczących nie ma bowiem, jak to ma miejsce w odpowiedzialności karnej, opisów poszczególnych czynów. Ustawowe pojęcie przewinienia zawodowego zostało celowo niedookreślone z uwagi na obiektywną niemożność stworzenia katalogu zachowań zagrażających należytemu wykonywaniu obowiązków zawodowych i zachowaniu godności zawodu¹.

Przewinienie zawodowe lekarza

Definicja przewinienia zawodowego z art. 53 ust. 1 ustawy o izbach lekarskich wskazuje, że każdy lekarz jako członek izby lekarskiej jest zobowiązany do przestrzegania zasad etyki lekarskiej oraz przepisów związanych z wykonywaniem zawodu lekarza pod rygorem odpowiedzialności zawodowej. Przesłanki odpowiedzialności zawodowej lekarzy należy podzielić na dwie grupy. Jedną można umownie nazwać prawną, gdyż obejmuje ona naruszenia prawa („przepisy związane z wykonywaniem zawodu lekarza”), a drugą – etyczną, ponieważ odnosi się ona do naruszenia norm i wartości etycznych („naruszenie zasad etyki lekarskiej”). Co do zasady przesłanki te mają charakter alternatywny, a więc do uznania czynu za przewinienie dyscyplinarne wystarczy spełnienie jednej z nich.

Przepis dotyczący przewinienia zawodowego należy odczytywać wspólnie z art. 8 ust. 1 ustawy o izbach lekarskich, który stanowi o obowiązkach członków samorządu lekarskiego. Zgodnie z nim członkowie izby lekarskiej są obowiązani: przestrzegać zasad etyki lekarskiej; przestrzegać przepisów związanych z wykonywaniem zawodu lekarza; stosować się do uchwał organów izb lekarskich. Oznacza to, iż z jednej strony odpowiedzialność zawodowa lekarzy będzie miała charakter podmiotowo węższy (gdyż dotyczy tylko członków samorządu lekarskiego), ale przedmiotowo szerszy (ponieważ nakłada na członków samorządu lekarskiego dodatkowe obowiązki). To drugie znajduje swe uzasadnienie w specyfice zawodu lekarzy, charakterze ich zadań oraz związanej z tym odpowiedzialności.

Godność zawodu

Lekarz musi dbać o zachowanie godności zawodu. Przy czym za jej naruszenie uważa się każde postępowanie lekarza, które podważa zaufanie do zawodu (art. 1 ust. 3 Kodeksu Etyki Lekarskiej). Niewątpliwie zawód lekarza jest zaliczany do zawodów zaufania publicznego. Przypisuje się nie im tylko wymóg posiadania bardzo wysokich kwalifikacji zawodowych, ale pewien etos. Dbanie o godność zawodu to wystrzeganie się tego, co podważa szacunek do lekarza ze strony otoczenia, co powoduje dezaprobatę społeczeństwa. Naruszenie godności lekarza stanowi nie tylko niewłaściwe zachowanie lekarza w relacjach z pacjentami, innymi lekarzami, członkami personelu medycznego lub pracownikami placówek, w których wykonuje swoje czynności (m.in. oczekiwanie nieuprawnionych gratyfikacji, brak szacunku wobec innych osób, brak należytej dbałości o schludny ubiór i wygląd)². Chodzi tu także o każde zachowanie, które może przynosić ujmę korporacji lekarskiej.

Okręgowy Sąd Lekarski w Warszawie³ rozpoznawał sprawę lekarza dentysty, który już czterokrotnie został ukarany karą zawieszenia prawa wykonywania zawodu na okres 5 lat, a mimo to w czasie jej obowiązywania udzielał świadczeń medycznych. W tym czasie obwiniony nieprawidłowo przeprowadził leczenie polegające na wszczepieniu implantów w szczęce. Zostało na nich wykonane wadliwie stałe uzupełnienie protetyczne, co doprowadziło do stanów zapalnych w okolicy implantów 12 i 14, a w konsekwencji do konieczności ich usunięcia. Wskazane okoliczności, a przede wszystkim wykonywanie świadczeń medycznych w okresie zawieszenia prawa wykonywania zawodu, wpłynęły na to, iż Okręgowy Sąd Lekarski wydał orzeczenie pozbawiające obwinionego lekarza dentystę prawa wykonywania zawodu.

W myśl Kodeksu Etyki Lekarskiej izba lekarska jest obowiązana do czuwania nad przestrzeganiem zasad etyki i deontologii lekarskiej oraz zachowaniem godności zawodu przez wszystkich członków samorządu lekarskiego.

Należyta staranność

Należy przyjąć, że treść artykułu 8 Kodeksu Etyki Lekarskiej oddaje najważniejszą zasadę, o jakiej lekarz nie może zapominać na żadnym etapie swojego postępowania. Zgodnie z nim powinien przeprowadzać wszelkie postępowania diagnostyczne, lecznicze i zapobiegawcze z należytą starannością, poświęcając im niezbędny czas. Warto pokreślić, że art. 8 Kodeksu Etyki Lekarskiej w zbiegu z art. 4 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty stanowi podstawę prawną sporządzanych przez rzeczników odpowiedzialności zawodowej wniosków o ukaranie lekarza. W swojej treści przepisy te zawierają wspólny termin, jakim jest „należyta staranność”.

Staranność w znaczeniu potocznym jest cechą, którą rozumiemy jako sumienność, rzetelność, troska o ogólnie pojęte dobro drugiego⁴. W przypadku lekarza wiąże się to z sumiennym przygotowaniem diagnozy, terapii i leczenia. Sumienność i obowiązkowość stanowi ważny element pracy dobrego lekarza. Niesumienność w wykonywaniu obowiązków może wyrządzić chorym, i często wyrządza, niepowetowane szkody⁵.

Występujące w obszarze prawa medycznego pojęcie postępowania z należytą starannością zostało zapożyczone z prawa cywilnego – art. 355 § 1 kodeksu cywilnego. Zgodnie z tym przepisem przy ocenie należytej staranności należy zwrócić szczególną uwagę na wiedzę, doświadczenie i umiejętności praktyczne, jakie są wymagane od profesjonalisty. Niewątpliwie wykonywanie zawodu lekarza wiąże się z pewną wiedzą teoretyczną oraz określonymi umiejętnościami praktycznymi. Wymagania stawiane lekarzowi zależą od poziomu jego wykształcenia i doświadczenia (lekarzom specjalistom z wieloletnią praktyką zawodową stawiane są wyższe wymagania)⁶. Dla osiągnięcia przez lekarza należytej staranności przy udzielaniu świadczeń ważny jest czas poświęcony pacjentowi. Korzyści są obopólne: lekarz może dokładnie zebrać wywiad i zbadać pacjenta przedmiotowo, pacjent uspokaja się, bo może opowiedzieć o swoich dolegliwościach i bólu. Czas poświęcony pacjentowi buduje zaufanie, czyli fundament relacji lekarz – pacjent.

Należyta staranność lekarzy dentystów jest przedmiotem wielu postępowań przed sądem lekarskim. Okręgowy Sąd Lekarski w Warszawie rozpatrywał sprawę lekarz dentysty, która z nienależytą starannością prowadziła leczenie protetyczne⁷. Polegało ono na wykonaniu uzupełnień protetycznych w szczęce, co doprowadziło do powstania stanów zapalnych przyzębia oraz samoistnego odcementowania się uzupełnienia stałego, powodując dolegliwości bólowe, i uniemożliwiło prawidłowe funkcjonowanie układu stomatognatycznego. W toku postępowania zwrócono się o opinię do biegłego, który po zbadaniu skarżącej ustalił, że części koronowe wkładów koronowo-korzeniowych wykonanych z kompozytu wzmocnionego wkładem szklanym są krótkie i opracowane w sposób niezapewniający wystarczającej retencji do utrzymania koron zespolonych. Ponadto biegły zauważył kolejne zaniedbania po osadzeniu koron w ustach, stwierdził wyraźne uciskanie przez korony zespolone na brodawki międzyzębowe oraz nadmierne ich rozbudowanie od strony przedsionkowej, powodujące drażnienie dziąsła brzeżnego, co przyczyniało się do powstania stanów zapalnych i utrudniało prawidłową higienę.

Kompetencje lekarza

Kompetencje zawodowe, a ostatecznie dobro pacjentów legły u podstaw art. 10 Kodeksu Etyki Lekarskiej. Zgodnie z tą normą lekarz nie powinien wykraczać poza swoje umiejętności zawodowe przy wykonywaniu czynności diagnostycznych, zapobiegawczych, leczniczych i orzeczniczych. Jeżeli zakres tych czynności przewyższa umiejętności lekarza, wówczas winien się zwrócić do bardziej kompetentnego kolegi. Nie dotyczy to nagłych wypadków i ciężkich zachorowań, gdy zwłoka może zagrażać zdrowiu lub życiu chorego. Ciągłe doskonalenie wiedzy i umiejętności zawodowych chroni lekarza przed stosowaniem metod przestarzałych lub w ogóle nieuznanych za racjonalne. Pogłębieniu wiedzy sprzyjają kontakty z innymi lekarzami, szczególnie uznanymi fachowcami. Oznacza to, że lekarz powinien zwracać się o konsultacje do specjalistów. Są bowiem przypadki skomplikowane i trudne do oceny.

Art. 10 Kodeksu Etyki Lekarskiej był przedmiotem spraw sądowych w Okręgowym Sądzie Lekarskim w Warszawie. Sąd zajął się sprawą lekarza dentysty, który nie posiadając uprawnień w tym zakresie, przeprowadził zabieg wprowadzenia implantów protetycznych w miejscu 37 i 47 w sposób niewłaściwy w zakresie doboru miejsca ze względów anatomicznych i protetycznych⁸. Według opinii biegłego plan leczenia powzięty przez obwinionego był pozastandardowy, a w istniejących u pacjentki warunkach anatomicznych – niezwykle atroficznej żuchwy – instalacja implantów w odcinkach bocznych była ryzykowna, niemal niemożliwa bez dotknięcia nerwu. W tej sytuacji doszło do porażenia i parestezji nerwu zębodołowego dolnego po stronie lewej. Tak wykonane implanty nie mogą posłużyć jako baza do jakiejkolwiek odbudowy protetycznej, a jednocześnie spowodowały u pacjentki duże, nieprzemijające dolegliwości. Ponadto dokumentacja prowadzona przez obwinionego była niepełna i nieczytelna. Nie było w niej również mowy o jakichkolwiek badaniach diagnostycznych poprzedzających ten zabieg. Obwiniony lekarz nie posiadał koniecznych uprawnień do przeprowadzonego leczenia oraz do prowadzenia tego typu zabiegów samodzielnie.

Krytyka innego lekarza

Zgodnie z art. 52 lekarz powinien zachować szczególną ostrożność w formułowaniu opinii o działalności zawodowej innego lekarza, w szczególności nie powinien publicznie dyskredytować go w jakikolwiek sposób. Wszelkie uwagi o dostrzeżonych błędach w postępowaniu innego lekarza powinien przekazać przede wszystkim jemu bądź poinformować organ izby lekarskiej.

Sprawą interpretacji tego przepisu zajmował się Trybunał Konstytucyjny⁹. W trakcie rozprawy zarysowały się dwa poglądy. Zadaniem Rzecznika Praw Obywatelskich przepis ten określa zbyt wąskie granice swobody wypowiedzi, które nie pozwalają lekarzowi na wyrażanie opinii o działalności innego lekarza, nawet jeśli jest ona oparta na faktach i wypowiedziana w interesie publicznym. Natomiast prezes Naczelnej Rady Lekarskiej stwierdził, że art. 52 Kodeksu Etyki Lekarskiej chroni interesy chorego, w tym poczucie bezpieczeństwa wynikające z zaufania do lekarza i ogółu lekarzy¹⁰. Dla Trybunału Konstytucyjnego istotne było to, czy zawarte w tym artykule ograniczenia są zgodne z konstytucyjnymi zasadami. Nie jest, zdaniem Trybunału, wystarczającym uzasadnieniem tego ograniczenia ochrona dobrego imienia i autorytetu lekarza. Sędziowie Trybunału uważają, że ograniczenie wolności słowa, w szczególności prawa do krytyki między lekarzami, jest uzasadnione potrzebą ochrony zdrowia, w tym budowania zaufania pacjentów do lekarzy¹¹.

Najistotniejsze znaczenie ma jednak sposób interpretacji art. 52 Kodeksu Etyki Lekarskiej przyjęty w orzecznictwie sądów lekarskich. Kwestia stosunków między lekarzami była przedmiotem rozprawy w Okręgowym Sądzie Lekarskim w Warszawie¹². Rzecznik odpowiedzialności zawodowej postawił lekarzowi dentyście zarzut, iż wydał zaświadczenie na prośbę pacjentki, w którym, jak stwierdził, nie mając ku temu uprawnień (brak specjalizacji), ocenił przebieg leczenia ortodontycznego u innego lekarza dentysty. W tym zaświadczeniu obwiniona opisała m.in. subiektywne odczucia pacjentki w trakcie leczenia jej przez lekarza ortodontę, zawierało ono także ocenę całego procesu leczenia ortodontycznego, podważając plan i metodę leczenia. W ten sposób obwiniona lekarz dentysta podważyła proces leczenia ortodontycznego innego lekarza w niedopuszczalny sposób, tj. z pominięciem przekazania stosownych uwag temu lekarzowi i powiadomienia właściwego organu izby lekarskiej. Wątpliwości rzecznika budzi również to, że taka krytyczna wypowiedź została przekazana pacjentce bez badania lekarskiego i bez dokumentacji medycznej.

Przypisy

¹ Wyrok TK z 27 lutego 2001 r., syng. akt K 22/00.

² Linke K., Komentarz do art. 1-5 kodeksu etyki lekarskiej, „Medyczna Wokanda” nr 7
z 2015, s. 14-15.

³ Rozprawa Okręgowego Sądu Lekarskiego w Warszawie 2 lutego 2017 r., sygn. akt OSL 630.11/16.

⁴ Muszala A., Jaranowski P., Kodeks etyki lekarskiej – odcinek 15: Z należytą starannością, poświęcając swój czas. „Medycyna Praktyczna”.

⁵ Olejnik S., „Etyka lekarska”, Wydawnictwo Unia, Katowice 1995, s. 61.

⁶ Liszewska A., „Odpowiedzialność karna za błąd w sztuce lekarskiej”. Zakamycze 1998; Zielińska E., Wzajemne relacje w zespołowym działaniu medycznym w aspekcie odpowiedzialności karnej i zawodowej. „Prawo i Medycyna” 2001, nr 9, s. 44.

⁷ Rozprawa Okręgowego Sądu Lekarskiego w Warszawie 8 września 2016 r., sygn. akt OSL 630.62/15.

⁸ Rozprawa Okręgowego Sądu Lekarskiego w Warszawie 8 stycznia 2015 r., sygn. akt OSL 630.30/15.

⁹ Wyrok TK z 23 kwietnia 2008 r. SK 16/07.

¹⁰ Szewczyk K., Kazus Zofii Szychowskiej, www.incet.uj.edu.pl/dzialy.php?l=pl&p=31&i=388&m=26&n=1&z=0&kk=103&k=486.

¹¹ Wrześniewska-Wal I., Kodeks etyki lekarskiej niezgodny z Konstytucją, PrawoiMedycyna.pl; www.prawoimedycyna.pl/index.php?str=artykul&id=129.

¹² Rozprawa Okręgowego Sądu Lekarskiego w Warszawie 26 stycznia 2017 r., sygn. akt OSL