Niechirurgiczne leczenie endodontyczne zespołu endo-perio. Opis przypadku

Wzajemna zależność między schorzeniami endodontycznymi i chorobami przyzębia przez wiele lat była przedmiotem domysłów, nieporozumień i kontrowersji. Miazga zęba i ozębna są ze sobą ściśle powiązane, są bowiem tkankami pochodzenia ektomezenchymalnego, a drogi komunikacji pomiędzy tymi strukturami często determinują przebieg procesów chorobowych rozwijających się w ich obrębie [1]. Miazga może ulec martwicy z wielu przyczyn, takich jak: głęboka próchnica, zabiegi odtwórcze i stosowane przy nich materiały, podrażnienia chemiczne lub termiczne rozdrażnienie, urazy i choroby przyzębia [2]. Gdy obecna jest martwica miazgi, produkowane tam mediatory zapalne mogą przedostawać się na zewnątrz poprzez wspomniane połączenia i inicjować lub promować odpowiedź zapalną ozębnej, powodując destrukcję włókien tkanki łącznej przyzębia, resorpcję cementu korzeniowego i przylegającej kości zębodołu. 

Charakter i rozległość uszkodzenia przyzębia zależą od rozmaitych czynników, takich jak zjadliwość mikroorganizmów, czas trwania choroby i system immunologiczny chorego. Pierwotne schorzenia endodontyczne zazwyczaj ulegają wygojeniu po leczeniu kanałowym.

Na wynik leczenia endodontycznego wpływa obecność mikroorganizmów w systemie kanałów korzeniowych. Rokowanie jest dobre, gdy leczenie jest przeprowadzone prawidłowo, z należnym naciskiem na opanowanie zakażenia [3, 4]. Przetoka prowadząca do rowka dziąsłowego lub do obszaru furkacji znika we wczesnym okresie, gdy zajęta miazga zostaje usunięta, kanały korzeniowe starannie oczyszczone, opracowane i poddane obturacji. W przypadku zębów z dużymi zmianami okołowierzchołkowymi zaleca się leczenie endodontyczne od strony komory zamiast interwencji chirurgicznej. Wprowadzanie leków wewnątrzkanałowych, takich jak wodorotlenek wapnia, okazało się bardzo skuteczne w leczeniu dużych zmian okołowierzchołkowych. W publikowanym doniesieniu opisujemy przebieg zmian typu endo-perio po niechirurgicznym leczeniu endodontycznym.

Umiarkowanie nasilony ból i obrzęk w tylnym odcinku żuchwy, w połączeniu z ropnym wyciekiem – opis przypadku

24-letni pacjent został skierowany do Kliniki Periodontologii Wydziału Stomatologii w Płowdiwie ze skargami na umiarkowanie nasilony ból i obrzęk w tylnym odcinku żuchwy, w połączeniu z ropnym wyciekiem, od ok. 1 miesiąca. Pozostały wywiad był bez znaczenia. Badanie wewnątrzustne ujawniło zmianę próchnicową na powierzchni dystalno-zgryzowej lewego pierwszego trzonowca żuchwy. W okolicy zęba 36 została wykryta przetoka. Głębokość kieszonki wynosiła 8 mm, ze zmianami odpowiadającymi furkacji klasy II (fot. 1). Stwierdzono tkliwość na opukiwanie, bez zwiększonej ruchomości zęba. Badanie radiologiczne i test witalności miazgi wskazywały na zmiany typu endo-perio w zakresie lewego pierwszego trzonowca żuchwy. Radiologicznie stwierdzono znaczną utratę kości w regionie furkacji oraz okołowierzchołkowo (fot. 2). Zasugerowano rozpoczęcie terapii od leczenia kanałowego, a następnie periodontologiczny zabieg regeneracyjny.

Ząb odizolowano koferdamem i po oczyszczeniu zmian próchnicowych przygotowano dostęp endodontyczny. Długość roboczą odnalezionych czterech kanałów ustalono radiologicznie z użyciem pilników typu K # 15. Kanał korzeniowy opracowano metodą crown-down za pomocą narzędzi rotacyjnych Ni-Ti (ProTaper, Maillefer), obficie przepłukując 2,5-proc. podchlorynem sodu i 17-proc. EDTA. Wszystkie kanały osuszono i zaopatrzono opatrunkami z wodorotlenku wapnia, po czym założono wypełnienie tymczasowe.

Dwa tygodnie później ząb nie dawał objawów klinicznych, a tkanki miękkie wyglądały prawidłowo (fot. 3, 4). W izolacji koferdamem z kanałów usunięto wodorotlenek wapnia, przepłukując 2,5-proc. podchlorynem sodu. Następnie kanały przepłukano wodą destylowaną, osuszono ćwiekami papierowymi i przeprowadzono obturację kanałów metodą pojedynczego ćwieka (ćwieki gutaperkowe dla ProTaper®) z użyciem uszczelniacza bioceramicznego (iRoot®).

Ubytek wypełniono tymczasowo cementem glasjonomerowym, kolejną wizytę w celu wykonania zabiegu regeneracyjnego przyzębia wyznaczono za tydzień.

Po 3 miesiącach ząb, nadal z wypełnieniem tymczasowym, nie dawał dolegliwości klinicznych. Głębokość kieszonek wokół całego zęba ustabilizowała się na poziomie 1 mm, a w obrębie tkanek miękkich nie było oznak stanu zapalnego (fot. 5).
Radiologicznie stwierdzono cechy zaawansowanej regeneracji kości w obszarze furkacji i okołowierzchołkowym (fot. 6).
Toteż postanowiono dokonać ostatecznej odbudowy zęba materiałem kompozytowym.

Dyskusja

Tak zwany zespół endo-perio jest kliniczną manifestacją patologicznej komunikacji pomiędzy miazgą a tkankami przyzębia. Na podstawie mechanizmu patologicznego Simon i wsp. podzielili zmiany endo-perio na: zmiany pierwotnie endodontyczne, zmiany pierwotnie endodontyczne z wtórnym zajęciem przyzębia, zmiany pierwotnie periodontalne, zmiany pierwotnie periodontalne z wtórnie zainfekowaną miazgą, zmiany prawdziwie mieszane [5]. Belk i Gutmen dodali dodatkową kategorię współistniejących zmian endodontycznych i periodontalnych [6]. Mieszane zmiany typu endo-perio są prawdziwym wyzwaniem. Postępowanie wymaga gruntownej wiedzy o procesie gojenia zarówno w zakresie kanałów korzeniowych, jak i przyzębia. Zazwyczaj leczenie zmian endo-perio wymaga zarówno leczenia kanałowego, jak i zabiegów regeneracji przyzębia. Szansę powodzenia leczenia w przypadku niezastosowania tych ostatnich oceniono na 27-37% [7].

Główne czynniki, jakie należy brać pod uwagę, to witalność miazgi oraz rodzaj i rozległość zmian w obrębie przyzębia. Brak reakcji na bodźce termiczne i brak mobilności zęba mogą wskazywać na czysto endodontyczne pochodzenie zmiany. W podobnych przypadkach należy przeprowadzić leczenie kanałowe, zaś leczenia przyzębia można uniknąć albo przynajmniej je opóźnić do 1-2 miesięcy po obturacji kanałów korzeniowych [8, 9]. Wówczas, jeśli stan miejscowy przyzębia nie ulega poprawie, podejmuje się decyzję o leczeniu przyzębia. W ustaleniu dalszego rokowania bardzo duże znaczenie mają regularne wizyty kontrolne.

Analizując serię badań retrospektywnych, Blomlof i wsp. wywnioskowali, że zakażenia endodontyczne promują tworzenie się patologicznych kieszonek i powinny być uważane za czynnik ryzyka rozwoju zapalenia przyzębia [8]. Dezynfekcja kanału korzeniowego jest niezmiernie istotna dla osiągnięcia regeneracji przyzębia [10]. W obserwowanym przez nas przypadku do dezynfekcji użyty został opatrunek tymczasowy z wodorotlenku wapnia. Ponadto stwierdzona została duża głębokość kieszonki oraz widoczna radiologicznie znaczna utrata kości wokół korzeni i w obszarze furkacji, jednakże skuteczna dezynfekcja i obturacja kanałów korzeniowych doprowadziły do regeneracji przyczepu łącznotkankowego bez dalszego leczenia periodontologicznego. Po 3 miesiącach widoczne było zaawansowane gojenie się zmian w obrębie kości w obszarze okołowierzchołkowym i furkacji.

Wnioski

Publikowany opis przypadku demonstruje możliwość skutecznego wyleczenia schorzeń endodontycznych z zajęciem przyzębia poprzez przeprowadzenie odpowiedniego leczenia kanałowego, z naciskiem na dezynfekcję kanału korzeniowego. Zęby, w których zmiany w obrębie przyzębia wydają się mieć pochodzenie endodontyczne, rokują bardzo pomyślnie, co jednak zależy od rozległości choroby przyzębia, obecności lub nieobecności przejaśnień okołowierzchołkowych, ruchomości zęba, właściwie przeprowadzonego leczenia kanałowego oraz odpowiedniego czasu leczenia.

Tłumaczenie

lek. med. Dorota Tukaj.

Piśmiennictwo:

1. Babay N.: The pathogenesis and treatment of endo-perio lesions. „Pathogenesis” 2006; 2 (3): 91-5.

2. Srinidhi G., S.R.S.: Unusual endo-perio lesion: A Case Report. „International Journal of Dental Clinics” 2011; 3 (1): 87-89.

3. Rotstein I., Simon J.H.: The Endo-perio lesion: a critical appraisal of the disease condition. „Endodontic Topics” 2006; 13 (1): 34-56.

4. Patil V.A., Despande P., T.P. S.: Endo-Perio Lesion: An Interdisciplinary Approach. „International Journal of Dental Clinics” 2009; 1(1): 32-35.

5. Simon J., Glick D., Frank A.: The relationship of endodontic-periodontic lesions. „Journal of Periodontology” 1972; 43 (4): 202-8.

6. Belk C., Gutmann J.: Perspectives, controversies and directives on pulpal-periodontal relationships. „Journal of Canadian Dental Association” 1990 56 (11): 1013.

7. Hirsch J.M. et al.: Periapical surgery. „International Journal of Oral Surgery”1979; 8 (3): 173-85.

8. Jansson L. et al.: Relationship between periapical and periodontal status. „Journal of Clinical Periodontology”1993; 20 (2): 117-23.

9. Gaikwad A.: Endodontic treatment of mandibular canine with two canals. A case report. „International Journal of Dental Clinics” 2011; 3 (1): 118-119.

10. Puri S. et al.: Mandibular first molar with multiple canals report of two cases. „International Journal of Dental Clinics” 2011; 3 (1): 94-95.

Non-surgical endodontic treatment of endo-perio lesion. A case report

prof. Georgi Tomov

Wydział Stomatologii Uniwersytetu Medycznego w Płowdiwie (Bułgaria)

Streszczenie:

Charakter i rozległość uszkodzenia przyzębia zależą od rozmaitych czynnikow, takich jak zjadliwość mikroorganizmow, czas trwania choroby i system immunologiczny chorego. Pierwotne schorzenia endodontyczne zazwyczaj ulegają wygojeniu po leczeniu kanałowym. W publikowanym doniesieniu opisujemy przebieg zmian typu endo-perio po niechirurgicznym leczeniu endodontycznym.

Summary:

Nature and extent of periodontal destruction depends on various factors such as virulence of microorganisms, duration of the disease and the host defense mechanism.Primary endodontic diseases usually heal following root canal therapy. This paper reports the management of endo-perio lesion after non-surgical endodontic management.