Niehomogenne wypełnienie kanałów korzeniowych a zmiany okołowierzchołkowe

W ostatnich latach dokonał się ogromny postęp w metodach diagnostycznych, leczniczych oraz technologii materiałów, które są stosowane w endodoncji. Pomimo tego idealne opracowanie i wypełnienie systemu korzeniowego jest trudne i wymaga czasu, doświadczenia i precyzji. Osiągnięcie sukcesu w leczeniu endodontycznym zęba jest możliwe wyłącznie po prawidłowym opracowaniu i szczelnym wypełnieniu kanałów korzeniowych od ujścia do wierzchołka fizjologicznego [1].

Po dokładnym chemiczno-mechanicznym opracowaniu systemu korzeniowego leczonego zęba należy go szczelnie zamknąć materiałem wypełniającym. Liczne badania potwierdzają, że za prawidłowo wypełniony kanał korzeniowy uznaje się taki, w którym materiał sięga do wierzchołka fizjologicznego. Otworem fizjologicznym określane jest przewężenie kanału, które spowodowane jest wnikaniem cementu korzeniowego do światła kanału i znajduje się zwykle w odległości 0,5-2 mm od wierzchołka anatomicznego. Radiologicznie długość roboczą wyznacza się zwykle na odległość 0-2 mm od wierzchołka radiologicznego [4]. Należy jednak pamiętać, iż ważne jest nie tylko to, żeby kanał wypełniony został do otworu fizjologicznego, ale również to aby jego wypełnienie było homogenne. Spełnienie tych dwóch warunków jednocześnie zmniejsza ryzyko rozwoju stanu zapalnego tkanek okołowierzchołkowych. Jeśli w świetle kanału zostaną puste przestrzenie, dojdzie do zjawiska perkolacji, czyli gromadzenia się płynów tkankowych w wolnych przestrzeniach kanału, co nieuchronnie doprowadzi do rozwoju bakterii i ostatecznie do powstania zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych.

Po zakończonym leczeniu konieczna jest kontrola radiologiczna w celu sprawdzenia jego poprawności, co jest możliwe dzięki temu, że materiały stosowane w leczeniu endodontycznym są cieniujące. Każdy stosowany uszczelniacz powinien spełniać normę ISO 6876, co oznacza, że jego warstwa o grubości 1 mm powinna pochłaniać promieniowanie rentgenowskie porównywalnie z pochłanianiem promieniowania przez warstwę aluminium o grubości co najmniej 3 mm. Dzięki tej właściwości uszczelniaczy kanałowych ich niehomogenność (niejednorodność) jest widoczna na zdjęciach rentgenowskich, zwłaszcza w radiografii cyfrowej, dającej możliwość obiektywnej oceny gęstości optycznej wypełnienia [1, 2, 5].

Przewlekłe zapalenie tkanek okołowierzchołkowych jest najczęstszym powikłaniem leczenia kanałowego, może występować w formie włóknistej, ziarnistej lub ropnej [2], dlatego też lekarz dentysta powinien przykładać szczególną staranność w czasie leczenia endodonycznego.

Obecnie najlepszą i powszechnie dostępną metodą oceny prawidłowości wypełnienia kanału korzeniowego jest badanie radiologiczne. Zwykle wykonywane są zdjęcia zębowe wewnątrzustne, które w miarę możliwości powinny być wykonywane techniką kąta prostego. Zdjęcia pantomograficzne są znacznie mniej precyzyjne z powodu warstwowości badania, występowania powiększenia obrazu oraz licznych artefaktów. Jeśli zdjęcie pantomograficzne uwidacznia niehomogenne wypełnienie kanału, należy wykonać zdjęcie zębowe danego zęba celem potwierdzenia nieprawidłowości wypełnienia.

Dwuwymiarowość badania powoduje, że zdjęcia zębowe i pantomograficzne nie są idealnymi metodami diagnostyki, dlatego coraz częściej stosowane jest CBCT o małym polu obrazowania, czyli badanie tomograficzne z wiązką promieniowania w kształcie stożka [3]. Badanie CBCT powinno być stosowane przez klinicystów wyłącznie wtedy, gdy problemów diagnostycznych nie da się adekwatnie rozwiązać przy użyciu konwencjonalnej radiografii [1]. Prawidłowo skondensowany materiał wypełnieniowy jest jednorodny na całej długości kanału, bez widocznych pęcherzyków powietrza [2]. Niehomogenność wypełnienia kanałowego w badaniach obrazowych manifestuje się jako przejaśnienie w obrębie cieniującego materiału wypełniającego.

Badanie radiologiczne odgrywa znaczącą rolę podczas wszystkich etapów leczenia endodontycznego i jest jedyną metodą kontroli jego jakości. Wśród czynników mających wpływ na niepowodzenie terapii jest nieprawidłowe wypełnienie systemu korzeniowego zęba, ponieważ jego niehomogenne wypełnienie daje możliwość rozwoju drobnoustrojom, czego następstwem może być powstanie zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych.

Piśmiennictwo:

1. Różyło-Kalinowska I., Różyło K.T.: Współczesna radiologia stomatologiczna, rozdz. 31, 32, wyd. I, wyd. Czelej, Lublin.
2. Arabska-Przedpełska B., Pawlicka H.: Współczesna endodoncja w praktyce, rozdz. 2, 3, 7, 14, 17, wyd. II
poprawione, Bestom DENTOnetpl 2012.
3. Różyło-Kalinowska I., Różyło K.T.: Różne oblicza materiału wypełnieniowego wtłoczonego poza otwór wierzchołkowy korzenia zęba, „Magazyn Stomatologiczny”, nr 9/2010, 76-82.
4. Ivanovic V., Beljic-Ivanovic K.: Determining working length, or how to locate the apical terminus (Part I),
„Dental-Tribune”, 4, 2009, 30-36.
5. Krupiński J.: Metody i zasady leczenia endodontycznego. Leczenie endodontyczne na jednej wizycie. Najczestsze błędy w leczeniu endodontycznym. Część III., „Poradnik Stomatologiczny”, nr 8/2002, 5-10.

Inhomogeneous filling of root canals and periapical lesion

Autorzy:

prof. zw. dr hab. n. med. T. Katarzyna Różyło, lek. dent. Dorota Florczak, lek. dent. Magdalena Kozek
Zakład Rentgenodiagnostyki Stomatologicznej i Szczękowo-Twarzowej Uniwersytetu Medycznego w Lublinie

Streszczenie:
Sukces leczenia endodontycznego zęba jest możliwy wyłącznie po prawidłowym opracowaniu i homogennym wypełnieniu kanałów. Nieprawidłowe wypełnienie systemu korzeniowego zęba daje możliwość rozwoju drobnoustrojom, czego następstwem może być powstanie zmian zapalnych w tkankach okołowierzchołkowych. Powszechnie dostępną metodą oceny prawidłowości wypełnienia kanału korzeniowego są zdjęcia wewnątrzustne zębowe, jednak ze względu na dwuwymiarowość uzyskiwanego obrazu nie jest to metoda pozbawiona wad. Dlatego też coraz częściej stosowane jest badanie tomograficzne z wiązką promieniowania w kształcie stożka – CBCT, umożliwiające precyzyjną ocenę wypełnienia.

Summary:
Success in endodontic treatment is possible only after proper preparation and homogeneous filling of root canals. Improper filling of root canal system gives the opportunity to develop microorganisms, which may result in a rise of inflammatory lesions in the periapical tissues. Widely available method for evaluating the correctness of filling the root canal are intraoral dental radiograph, but because of the two-dimensional image is not ideal method of diagnostic. Therefore, the more often a Cone Beam Computed Tomography – CBCT is used, to allow precise evaluation of the filling.